CC BY
213
Значения параметров С/" (С), / (Ь2) характеризуют равномерность распределения напряжений на варьируемой границе - чем меньше значения этих параметров, тем более равномерно напряжения распределены на границе. Видно, что значения указанных параметров существенно меньше (почти в два раза) для формы, изображенной на рис. 4.
Клиническое наблюдение за реставрациями, выполненными с учетом математических расчетов, проводящееся уже на протяжении 6 лет, свидетельствует о достаточно успешных результатах: частичный откол произошел у 4 человек (в 5 % случаев), 2 микропротеза утрачены (2 % случаев).
Список использованной литературы
1. Баничук Н. В., Иванова С. Ю., Шаранюк А. В. Динамика конструкций. Анализ и оптимизация. М.: Наука. 1989.
2. Баничук Н. В. Оптимизация форм упругих тел. М.: Наука, 1980.
3. Беляев Н. М. Сопротивление материалов. М.: Гос. изд-во физ.-мат. лит., 1962.
4. Бенерджи П., Баттерфилд Р. Методы граничных элементов в прикладных науках. М.: Мир, 1984.
5. Биргер И. А., Мавлютов Р. Р. Сопротивление материалов. М.: Наука, 1986.
6. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.: АО «Стоматология», 2001.
7. Воложин А. И., Чумаченко Е. Н., Барер Г. М., Вадеев А. И. Математическое моделирование и расчет напряженно-деформированного состояния системы зуб - челюсть после депульпирования II Стоматология. 2002. № 3. С. 35-38.
8. Михаэль А. Бауманн. Керамические вкладки II Клин. стоматология. 1999. № 1. С. 64 - 71.
9. Рогожников. Г. И., Асташина Н. Б., Щербаков А. С. и др. Титановые вкладки для реставрации зубов. Пермь,1997. С. 3 - 27.
Сравнительная характеристика
эффективности купирования психоэмоционального напряжения у больных на амбулаторном стоматологическом приеме препаратами Атаракс и Тенотен
И. В. Струев, доктор медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
В. М. Семенюк, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии, Заслуженный врач РФ
П И. Зиновьев, клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
А. В. Артюхов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
Как показывают многочисленные исследования, при подготовке пациента к стоматологическому лечению врачи-стоматологи не всегда придерживаются требований к проведению диагностических мероприятий достаточного количества и качества. Особенно неблагополучно в этом отношении выглядит оценка психоэмоционального состояния больного [3, 6, 7]. Известно, что пренебрежение данным методом диагностического исследования лишает врача возможности уверенного
прогнозирования течения и результата лечения, а также может стать причиной возникновения неотложных медицинских состояний в процессе терапии (обморок, гипертонический криз, судорожный компонент и др.) [2].
Эффективность оказания стоматологической помощи в значительной мере определяется адекватными методами и средствами обезболивания [1, 5]. Недостаточность обезболивания нередко обусловлена психоэмоциональным напряжением больного, спровоцированным стоматофобией, присущей большинству пациентов стоматологических клиник [6, 7, 10]. В настоящее время диагностика степени стоматофобии пациентов в обычной практике врача-стоматолога проводится только методами клинического обследования. И хотя внешние проявления не всегда объективно выявляют эмоциональное состояние, именно на них полагается стоматолог при построении своей психотерапевтической практики. Таким образом, очевидна необходимость методологической основы для своевременной диагностики уровня напряжения, тревоги, страха пациентов и индивидуальной их подготовки к предстоящему стоматологическому лечению с приоритетным применением тех или иных средств премедикации.
Для этой цели, а также для оценки эффективности премедикации используется метод сенсометрии (изучения порогов болевой чувствительности). Преимуществом данного метода является возможность количественной оценки реакции больного на внешние раздражители различной интенсивности. Сенсометрия предполагает получение результатов при условии сознательного участия пациента в оценке собственных ощущений, т. е. при сохраненном сознании [3, 7, 8].
Применяемые в настоящее время на амбулаторном стоматологическом приеме стресс-протекторные средства (анксиолитики) оказывают недостаточное фармакологическое действие и дают многочисленные побочные эффекты. В связи с этим поиск современных эффективных и не оказывающих побочных действий стресс-протекторных препаратов для премедикации в стоматологической практике остается задачей актуальной. В последние годы в качестве препаратов для купирования тревоги, психомоторного возбуждения, чувства внутреннего напряжения, невралгических и психических расстройств в общей медицинской практике, и в стоматологии в том числе, используются Ата-ракс (гидроксизин) (регистрационный номер П 011405/ 01 - 03 - 1999) и Тенотен (регистрационный номер ЛС-005 542) [3, 4, 9, 11 - 13].
Краткая характеристика препарата Атаракс. Ата-ракс (hydroxyzine) - 2-[2-[4-п-хлор-а-фенилбензил)-1-пиперазинил]-этокси] этанол. Наиболее часто используемая лекарственная форма - таблетки (активное вещество - гидроксизин гидрохлорид 25 мг, неактивные компоненты - моногидрат лактозы, микрокристаллическая целлюлоза, коллоидный ангидрид кремния, стеарат магния, диоксид титана, гидроксипропилме-тилцеллюлоза макрогель 400). Оказывает выраженное седативное и умеренное анксиолитическое действие (влияет на субкортикальные структуры). Используется в основном как мягкое транквилизирующее средство при психомоторном возбуждении, чувстве внутреннего напряжения, страха, хроническом алкоголизме, алкогольном абстинентном синдроме и др. Обладает антихолинергическим, спазмолитическим, симпатолитическим, антигистаминным, бронхорас-ширяющим и противорвотным свойствами. Имеются сведения о вегетостабилизирующем эффекте препарата. Для врача-стоматолога, несомненно, представляют интерес следующие свойства Атаракса:
- оригинальный механизм действия (препарат ин-гибирует передачу гистамина, выступая в роли антагониста гистаминовых рецепторов Н1 в подкорковых структурах головного мозга);
- высокая эффективность (седативный и анксиоли-тический эффект наблюдается спустя 30 - 40 минут после перорального употребления препарата [11]);
- препарат быстро восстанавливает когнитивную функцию и работоспособность, не угнетая память [13];
- он может успешно сочетаться с антидепрессантами, не противодействует эффективности антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата серо-тонина [12];
- у этого препарата спектр лекарственных взаимодействий уже и меньше противопоказаний, чем, например, у средств бензодиазепинового ряда;
- при прекращении приема препарата не наблюдается феномен «обратного действия» и не возникают симптомы зависимости;
- препарат не включен в списки сильнодействующих веществ и при рекомендации врача может быть выписан на обычном рецептурном бланке.
Краткая характеристика транквилизатора Тенотен. Лекарственная форма - таблетки гомеопатические. Одна таблетка содержит активные вещества -антитела к мозгоспецифическому белку S-100 аффинно очищенные (смесь гомеопатических разведений С12, С30, С200 - 0,003 г) и вспомогательные вещества (лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния сте-арат). Препарат оказывает анксиолитическое, антидепрессивное, ноотропное, стресс-протекторное, антиастеническое, антиамнестическое, противогипокси-ческое, нейропротекторное действие. Модифицирует функциональную активность белка S-100, осуществляющего в мозге сопряжение синаптических и метаболических процессов. Оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, повышает активность стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности. Не вызывает седативного, миорелаксирующего, холи-нолитического эффектов. Ингибирует процессы пере-кисного окисления липидов.
Нами выполнено исследование эффективности препаратов Атаракс и Тенотен, используемых для премеди-кации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Количественную оценку препаратов проводили методом сенсометрии с использованием разработанного на кафедре ортопедической стоматологии эстезиометра (Семенюк В. М. и соавт. Эстезиометр. Патент РФ на изобретение № 217900 от 20.01.2002 г.). Оценивали порог тактильной чувствительности (ПТЧ), порог болевой чувствительности (ПБЧ) и порог выносливости (ПВ). Эффективность премедикации оценивали по шкале тревоги Гамильтона (НАМ-А). В целях изучения вегетативного статуса измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). В качестве препаратов сравнения использовали диа-зепам и феназепам. Статистическую обработку осуществляли с помощью статистического пакета «Био-стат» для Windows.
Клиническое исследование выполнено с привлечением 176 пациентов (мужчин и женщин поровну) в возрасте от 25 до 60 лет, ожидавших приема у врача стоматолога-ортопеда. У всех испытуемых получено информированное согласие на участие в исследовании (ни одного случая отказа не было). По шкале тревоги Гамильтона у пациентов определялись проявления эмоционального стресса (беспокойство, напряжение, тревога, страх).
Далее пациентов мы распределили на 7 групп.
Группа 1 (контрольная) получала плацебо (кальция глицерофосфат по 0,2 г) - 24 человека.
Группа 2 получала Атаракс в дозе 25 мг - 26 человек.
Группа 3 получала Атаракс в дозе 50 мг - 24 человека.
Группа 4 получала Тенотен (2 таблетки: 1 + 1 c интервалом в 5 минут) - 26 человек.
Группа 5 получала также тенотен (4 таблетки: 2 + 2 c интервалом в 5 минут) - 28 человек.
Группа 6 получала диазепам (5 мг) - 24 человека.
Группа 7 получала феназепам (1 мг) - 24 человека.
24
Проблемы стоматологии. 2007. № 5
Препараты принимались per os за 40 минут до лечения (Тенотен - сублингвально). Все показатели определяли перед стоматологическим лечением, через 30 и 60 минут после приема препарата.
Установлено, что Атаракс, Тенотен, диазепам и фе-назепам оказывают практически одинаковое антитревожное действие (pU > 0,05). Эффект препаратов достоверно регистрировался через 30 минут и усиливался через 60 минут. Оценка эффективности премедикации Атараксом и Тенотеном по шкале Гамильтона показала, что достоверное прекращение тревоги, страха, беспокойства, а также стабилизация вегетативных показателей АД и ЧСС происходили через 30 - 40 минут. Средние количественные показатели для Атаракса составили 1,54 балла (группа 2) и 1,24 балла (группа 3); для Тенотена - 1,65 балла (группа 4) и 1,48 балла (группа 5); для диазепама - 1,20 балла; для феназе-пама - 1,18 балла. Отсюда следует, что эффективность Атаракса возрастает с увеличением его дозы и не уступает эффективности диазепама и феназепама. Аналогичная динамика наблюдалась и в группах 4 и 5 (у пациентов, принимавших Тенотен). Однако более высокие дозы Тенотена (4 таблетки) вызывали практически такой же терапевтический эффект, как и более низкие дозы Атаракса (25 мг). В ходе обследования пациентов отмечено, что на фоне стабилизации АД и ЧСС у лиц с премедикацией Атараксом и Тенотеном в группах 6 и 7 наблюдалось снижение систолического АД и увеличение ЧСС.
По данным сенсометрии ни один из препаратов достоверного влияния на ПТЧ не оказывал. Интервал во всех группах составлял 67 - 250 мг/мм2 (pU > 0,05). ПБЧ все используемые препараты повышали в среднем на 10 % (при данных контроля 21 - 33 г/мм2). Атаракс в группах 2 и 3 повышал ПБЧ до значений 23 - 38 г/мм2, Тенотен в группах 4 и 5 - до 22 - 36 г/мм2, диазепам и феназепам в группах 6 и 7 - до 24 - 40 г/мм2. Однако ПВ в группе 2 составил 76 - 87 г/мм2, в группе 3 -84- 98 г/мм2, в группах 4 и 5 - 76 - 85 г/мм2, а в группах 6 и 7 - 85 - 95 г/мм2 (pU < 0,001; контрольные данные -55 - 65 г/мм2).
После применения диазепама и феназепама у 51 % пациентов наблюдались побочные эффекты - сонливость, слабость, замедление речи. На фоне приема Атаракса такие эффекты отмечались в 25 % случаев, причем в большинстве случаев - в группе 3, и их манифестация носила менее выраженный характер. При использовании Тенотена побочные эффекты возникали не более чем в 15 % случаев.
Итак, в ходе клинического исследования установлено, что Атаракс и Тенотен оказывают выраженное антистрессорное действие при стрессе, обусловленном стоматофобией. Данные препараты имеют такое важное по сравнению с диазепамом и феназепамом (средствами бензодиазепинового ряда) преимущество, как отсутствие ярко выраженных побочных эффектов (сонливости, слабости, замедления речи). Возникавшая в ряде случаев сонливость была более слабо выраженной и проходила через 30 - 40 минут. Атаракс и Тенотен почти на 100 % повышают порог болевой вынос-
ливости, в то время как применение бензодиазепинов дает только 50 - 60 % эффект. Тенотен, по сравнению с Атараксом, обладает более мягким анксиолити-ческим и антистрессорным действием (pU < 0,05) и характеризуется минимальными побочными эффектами.
Атаракс в дозировке 50 мг за 30 - 40 минут до стоматологического лечения показан пациентам с высоким уровнем эмоциональной напряженности (по данным сенсометрии). Этот же препарат в дозировке 25 мг или Тенотен в дозировке 4 таблетки (2 + 2 таблетки с интервалом в 5 минут) за 30 - 40 минут до вмешательства показаны пациентам со средними порогами психоэмоционального напряжения. По нашим наблюдениям, использование Тенотена в дозе 2 - 8 таблеток в день в течение 2 - 3 недель позволяет также купировать приступы стоматофобии и у пациентов с высоким уровнем эмоциональной напряженности. Таким образом, нами обоснована перспективность использования Атаракса и Тенотена для премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Список использованной литературы
1. Зорян E. В., Рабинович С. А. Обзор X конгресса Eвропейской ассоциации по обезболиванию в стоматологии II Клин. стоматология. 2003. № 3. С. 52 - 53.
2. Ивасенко П. И., Вагнер В. Д., Скальский С. В., Митина E. А. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.
3. Максимовский Ю. М., Ларенцова Л. И. Диагностика эмоционального состояния пациентов - профилактика рисков в стоматологии II Маэстро стоматологии. 2006. № 2. С. 74 - 78.
4. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 т. Т. 1. М., 2000.
5. Рабинович С. А. О перспективах местного обезболивания в стоматологии II Маэстро стоматологии. 2000. № 3. С. 21 - 26.
6. Семенова Н. Д., Кудрявая Н. В., Журули Н. Б. Психологические исследования в стоматологии II Стоматология. 1999. № 6. С. 57-64.
7. Семенюк В. М., Струев И. В., Попов С. С. Обследование больных с патологией зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии: Руководство для врачей стоматологов-ортопедов и студентов. Омск, 1999.
8. Семенюк В. М., Жеребцов В. В. Особенности тактильной чувствительности десневых сосочков у человека с различным уровнем здоровья и состоянием зубочелюстной системы II Омский научный вестник. 2002. № 4. С. 177-179.
9. Струев И. В., Семенюк В. М., Высокогорский В. E. Коррекция тревожного компонента психоэмоциональной сферы у опиоид-зависимых больных на амбулаторном стоматологическом приеме транквилизатором Атаракс (hydroxyzine) II Проблемы стоматологии. 2005. № 3. С. 13 - 14.
10. Струев И. В. Распространенность стоматофобии II Копейкинские байкальские чтения 2001: Сб. тез. междунар. конф. Иркутск; Ангарск, 2001. С. 154-155.
11. Lloorca P. M., Spadone С., Sol 0. Efficacy and safety of Hydroxyzine in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A 3-month Double-Blind studu II J. Clin. Psychiatry. 2002. Vol. 63. P. 1020 - 1027.
12. Martin P. Coprescrlptions, antidepresseurs et anxiolytiqques: consequences pratiques de la meilleure connals-sance des mechanisms d action putatives des anxiolytiqques II Les actuaires en Psychiatrie. 2001. Vol. 19 (1/2). P. 2 - 7.
13. Samuellan J. C., Billardon M., Gulllou N. Retentissement sur les functions cognitives de deux treitements anxlly-tlques chez patients souffrant d anxiete generalisee H L'Encephale. 1995. Vol. 21. P. 147-153.
