CC BY
7
Vol. 21, № 2. 2023
PRACTICAL MEDICINE_^__33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.379-008.64: 578.834.11
Т.П. ДЕМИЧЕВА
Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера МЗ РФ, г. Пермь
Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа, выживших и умерших от COVID-19
Контактная информация:
Демичева Татьяна Петровна —доцент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии Адрес: Пермь, 614990, ул. Петропавловская, 26, тел.: +7-912-582-19-50, e-mail: demich-perm@mail.ru
Цель исследования — дать клинико-метаболическую характеристику пациентов с СД 2-го типа, выживших и умерших от новой короновирусной инфекции (НКВИ).
Материал и методы. Объект наблюдения: пациенты (159 больных в возрасте от 40 до 90 лет), госпитализированные в перепрофилированный инфекционный стационар для лечения больных COVID-19. Выделены 2 группы: пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, выжившие (1 группа) и умершие от COVID-19 (2 группа). Дизайн работы предполагал сравнительную оценку исходных клинико-метаболических показателей у пациентов обеих групп.
Результаты. Статистически значимых различий по возрасту, ИМТ, длительности амбулаторного этапа, показателям холестерина, тропонина, АПТВ, ПТВ, фибриногена между исследуемыми группами установлено не было. У пациентов с СД 2-го типа, умерших от НКВИ, в 1,3 раза выше уровень гликемии и в 3 раза больше площадь поражения легких, более выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся в повышении ферритина сыворотки крови (в 2,7 раза), С-реактивного белка — в 1,5 раза, ЛДГ — 2 раза, прокальцитонина — 2,3 раза, лейкоцитоза. Уровень Д-димера был выше в 2,7раза, активность печеночных ферментов — 1,5 раза, количество лимфоцитов снижено в 2 раза.
Выводы. Высокой уровень летальности на фоне максимального показателя выполнения требований, предъявляемых к качеству диагностики и лечения, указывают на тяжесть сочетанной патологии и необходимость доработки тактики введения такой категории больных.
Ключевые слова: больные сахарным диабетом 2-го типа, выжившие, умершие, новая коронавирусная инфекция, клини-ко-метаболическая характеристика.
(Для цитирования: Демичева Т.П. Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа, выживших и умерших от COVID-19. Практическая медицина. 2023. Т. 21, № 2, С. 33-36)
DOI: 10.32000/2072-1757-2023-2-33-36
T.P. DEMICHEVA
Perm State Medical Academy named after E.A. Wagner, Perm
Comparative characteristics of patients with type 2 diabetes who survived and died from COVID-19
Contact details:
Demicheva T.P. — Associate Professor of the Department of Endocrinology and Clinical Pharmacology
Address: 26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614990, tel.: +7-912-582-19-50, e-mail: demich-perm@mail.ru
The purpose — to give clinical and metabolic characteristics of patients with type 2 diabetes who survived and died from COVID-19. Material and methods. The object of observation: patients (159 patients aged 40 to 90 years old) hospitalized in a repurposed infectious diseases hospital for the treating patients with COVID-19. Two groups were distinguished: patients with type 2 diabetes mellitus who survived and died from COVID-19. The design of the work involved a comparative assessment of the initial clinical and metabolic parameters in patients of both groups.
Results. There were no statistically significant differences in age, BMI, duration of the outpatient phase, cholesterol, troponin, APTT, PTT, fibrinogen between the study groups. Patients with type 2 diabetes who died from COVID-19 showed a higher level of glycemia, a three times higher area of lung damage, reduced saturation, a more pronounced inflammatory reaction, manifested as an increase in serum ferritin (2.7 times), C-reactive protein — 1.5 times and immune suppression. The level of D-dimer was 2.7 times higher, the aaactivity of liver enzymes was 1.5 times higher, the number of lymphocytes was reduced 2 times.
Conclusion. A high level of mortality under the maximum fulfillment of the requirements for the quality of diagnosis and treatment indicates the comorbidity severity and the need to refine the treatment tactics of this category of patients.
Key words: patients with type 2 diabetes mellitus, survivors, deceased, new coronavirus infection, clinical and metabolic characteristics.
(For citation: Demicheva T.P. Comparative characteristics of patients with type 2 diabetes who survived and died from COVID-19. Practical medicine. Vol. 21, № 2, P. 33-36)
Эра новой коронавирусной инфекции (НКВИ, SARS COV-2) показала, что наиболее уязвимой группой людей, подверженных данному заболеванию, являются пациенты с тяжелыми хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), к которым относится сахарный диабет 2-го типа (СД). Пациенты данной категории составляют особую группу риска, поскольку имеют особенности иммунного статуса и ответа на появление вируса в организме, его активности в условиях гипергликемии, сопутствующую патологию и прежде всего ожирение, являющегося самостоятельным фактором риска тяжелого течения COVID-19. По данным французских исследователей, 47,6% от всех госпитализированных больных с диагнозом COVID-19 имели ожирение, что в 2 раза выше официальной распространенности ожирения во Франции [1].
По данным китайских авторов, частота регистрации сахарного диабета у лиц, заболевших новой коронавирусной инфекцией, колебалась от 5,3 до 16,2% [2, 3]. Проблема актуальна и для России, где каждый четвертый переболевший COVID-19 имел сахарный диабет [4]. Установлено, что больные сахарным диабетом более восприимчивы к инфекциям, особенно к гриппу и пневмониям [5]. Выявление клинико-метаболических особенностей у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с новой коронавирусной инфекцией представляет собой актуальную научную проблему.
Цель исследования — дать клинико-метаболи-ческую характеристику пациентов с СД 2-го типа, выживших и умерших от НКВИ.
Материал и методы
Объектом наблюдения явились пациенты, госпитализированные в перепрофилированный инфекционный стационар г. Перми для лечения больных COVID-19. Отобранный в пиковый период контингент (159 больных в возрасте от 40 до 90 лет) включал 45,6% мужчин и 54,4% — женщин. Среди умерших вследствие НКВИ 54,1% имели СД 2-го типа (женщины — 61,5%).
Критериями включения в исследование были больные СД 2-го типа с положительным анализом на COVID-19 по мазку из носоглотки и ротоглотки, наличием вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии (КТ) и госпитализация их в перепрофилированный инфекционный стационар для лечения больных COVID-19.
Все пациенты были разделены на две группы: в 1 группу вошли больные СД 2-го типа, которые перенесли COVID-19 и выписались из отделения,
во вторую группу — пациенты с СД 2-го типа, умершие от COVID-19. Дизайн работы предполагал сравнительную оценку исходных клинических и метаболических показателей у пациентов обеих групп. Объем повреждения легочной ткани оценивался с помощью КТ органов грудной клетки, сатурация — посредством пульсоксиметрии. Стандартными методами исследовали гематологические показатели и маркеры системного воспаления.
Статистическая обработка собранной информации осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. Статистический анализ проводился по методикам, рекомендуемым в медико-биологической статистике. При описании выборок результаты представляли в виде Ме [МКИ], где Ме — медиана, МКИ — межквартильный интервал. Различия при р < 0,05 считали статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
По результатам проведенного исследования возрастная характеристика больных первой и второй групп идентична, статистически значимых различий не установлено (табл. 1). Некоторые исследователи подчеркивают связь демографических показателей с тяжестью COVID-19 [6]. Полученные нами результаты не совпадают с данными этих авторов, что возможно по причине разнородности отобранных групп. Клинико-метаболическая характеристика пациентов с СД 2-го типа, переболевших и умерших от новой короновирусной инфекции, представлена в табл. 1.
При оценке клинических данных выявлены более низкие показатели индекса массы тела (ИМТ) во второй группе, но различия не были статистически значимыми. Ряд авторов также не установили существенных различий по индексу массы тела (ИМТ) Средний показатель ИМТ выписанных пациентов составил 32,9. (30,9; 34,9) кг/м2, у умерших без СД2 — 30,9 [24,3; 37,0] кг/м2 и у умерших с СД2 — 31,2 [29,4; 31,9] кг/м2 [7].
В сопоставляемых группах отсутствовали различия по длительности течения COVID-19 до госпитализации, в среднем больные лечились амбулаторно в течение недели.
В первый день поступления в стационар у больных 2 группы зарегистрированы более выраженные проявления, отражающие тяжесть течения COVID-19: сниженная сатурация (SpO2), повышенные маркеры воспаления, объем повреждения легочной ткани.
Vol. 21, № 2. 2023 PRACTICAL MEDICINE Ь__35
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с НКВИ (Ме [25; 75]) Table 1. Clinical characteristics of patients with COVID-19 (Ме [25; 75])
Показатель, единица измерения Значение медианы [25; 75%] р
Больные, перенесшие НКВИ (1-я группа) Больные, умершие вследствие НКВИ (2-я группа)
Возраст, лет 72 [69;77,5] 73,5 [67; 81] 0,465
Количество дней на амбулаторном этапе 7 [5; 10] 7 [4; 10] 0,465
ИМТ, кг/м2 29 [26,5; 33] 27 [25; 32,75] 0,174
Сатурация, % 95 [93 ;96] 90 [81; 93] 0,0001
Сахар крови, ммоль/л 7,3 [5,4; 9,5] 9,15 [7; 12,8] 0,0001
Мочевина, ммоль/л 6 [4,8; 8,9] 12,3 [7,67; 17] 0,0001
Креатинин, мкмоль/л 77,5 [66; 102] 124 [94; 146] 0,0001
Билирубин, ммоль/л 12,1 [10; 15] 13 [10; 16,8] 0,639
АЛТ, Ед/л 24 [17,3; 31,1] 31 [25; 43,075] 0,001
АСАТ, Ед/л 29 [21,9; 37] 43 [30,5; 68,4] 0,0001
СРП, мг/л 33,6 [9,7; 78] 50,5 [30,75; 107,5] 0,007
ОХС, ммоль/л 4,4 [3,5; 5,6] 4 [2,85; 5,5] 0,361
Гемоглобин, г/л 127,5 [11; 138] 123,5 [107; 137] 0,230
Тромбоциты, Ед/мкл 175 [139; 247] 176 [141,5; 232] 0,790
Лейкоциты, х 109/л 6 [4,5; 8,7] 8,7 [5,975; 14,675] 0,0001
Лимфоциты, х 109/л 20 [15; 31] 11 [7,5; 18] 0,0001
СОЭ, мм/ч 28 [20; 38] 34 [23,25; 50,75] 0,024
АПТВ, сек 31 [29-35] 31,7 [28,4-36] 0,434
ПТВ, сек 14,7 [14; 15,75] 15 [14; 16,7] 0,430
Фибриноген, г/л 3,4 [3; 4,15] 3,7 [2,8; 5,4] 0,282
Прокальцитонин, нг/мл 0,15 [0,07; 0,3] 0,34 [0,2; 1,205] 0,007
Ферритин, мкг/л 165,5 [112; 248] 375 [166; 846,5] 0,003
Д-димер, нг/л 242 [122; 266] 652,5 [330,5; 1625] 0,0001
ЛДГ, Ед/л 429 [298; 588] 827 [561,5; 1041,5] 0,0001
Тропонин, нг/мл 0 [0; 0,02] 0,0195 [0; 0,045] 0,089
Из данных в табл. 1 видно, что у пациентов, умерших от НКВИ, имелись статистически значимые различия по ряду показателей. У них в 3 раза больше была площадь поражения легких, уровень мочевины — в 2 раза, показатели креатинина — в 1,6 раза.
Во второй группе лейкоцитоз был более выражен (выше в 1,5 раза). Некоторые исследователи связывают более высокий уровень лейкоцитов и низкий уровень лимфоцитов с повреждением миокарда [8].
Выявленная активность печеночных ферментов АЛТ и АСТ может быть обусловлена наличием тканевой гипоксии, токсическим влиянием лекарственных препаратов, прямым повреждающим действием вируса на печень. Показатель АЛТ был выше во второй группе в 1,3 раза и АСТ — в 1,5 раза.
На тяжесть течения COVID-19 влияет степень компенсации углеводного обмена. Уровень гликемии является диагностическим и прогностическим
фактором неблагоприятных исходов COVID-19. Каждые 2 ммоль/л гликемии на 15% увеличивают тяжесть течения заболевания и продолжительность госпитализации на сутки [9]. Результаты исследования показали, что во второй группе больных уровень гликемии натощак был достоверно выше в 1,3 раза, по сравнению с 1 группой.
Достоверных различий в уровне общего холестерина (ОХС) между умершими и выписанными пациентами выявлено не было.
Одним из патогенетических звеньев для COVID-19 и СД является системное воспаление. Найдены статистически значимые различия в изучаемых группах по показателям маркеров воспаления. У больных, умерших от НКВИ, показатели маркеров воспаления выше, по сравнению с выздоровевшими пациентами: лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — в 2 раза, про-кальцитонин — в 2,3 раза и ферритин — в 2,7 раза.
С-реактивный белок (СРБ) — чувствительный маркер воспаления и тканевого повреждения, был повышен в обеих группах больных, однако более существенно — в группе больных СД 2-го типа, умерших от НКВИ (медиана составила 50,5 [30,75; 107,5] мг/л против 33,6 [9,7; 78] мг/л у пациентов, перенесших НКВИ и выживших (р = 0,007). То есть в условиях инфицирования вирусом у больных СД 2-го типа активность маркеров воспалительных реакций (СРБ, ферритин, фибриноген, D-димер) значительно выше у умерших от НКВИ, выброс цито-кинов в ответ на вирусную инфекцию происходит более интенсивно, чем у выживших пациентов.
Другим не менее важным патогенетическим звеном является нарушение процессов коагуляции. Пациентам с СД свойственна гиперкоагуляция за счет повышенной экспрессии рецепторов фибриногена и фактора фон Виллебранда на мембране тромбоцитов, за счет более высоких уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, которые способствуют гиперактивации тромбоцитов и ускоряют время образования тромбов ввиду более быстрого превращение фибриногена в фибрин [10]. У пациентов с COVID-19 и СД 2-го типа резко увеличивается риск развития тром-ботических осложнений, влияющих на исходы заболевания.
Повышенный уровень Д-димера (являющийся маркером наличия диссеминированной внутрисо-судистой коагулопатии) у пациентов 2 группы (в 2,7 раза выше по сравнению с 1 группой) можно рассматривать в качестве предиктора тромботиче-ских осложнений. Кроме повышенного содержания Д-димера, СРП, ферритина риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) ассоциируется со снижением количества лимфоцитов. У больных, умерших от НКВИ, показатель был ниже (в 2 раза) по сравнению с выжившими пациентами. Снижение количества лимфоцитов также указывало на повреждающее действие вирусной инфекции на иммунную систему. Гипергликемия и инсулино-резистентность, метаболические нарушения при СД 2-го типа оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку через окислительный стресс, эн-дотелиальную дисфункцию, воспаление и способствуют вазоконстрикции, тромбообразованию, увеличению сердечно-сосудистых катастроф.
Выводы
1. Статистически значимых различий по возрасту, ИМТ, длительности амбулаторного этапа, показателям ОХС, тропонина, АПТВ, ПТВ, фибриногена между исследуемыми группами установлено не было.
2. У пациентов с СД 2-го типа, умерших от НКВИ, зарегистрирован более высокий уровень гликемии, в 3 раза выше площадь поражения легких.
3. У пациентов, умерших от НКВИ, более выраженная воспалительная реакция, по сравнению с пациентами выжившими, проявляющаяся в повышении ферритина сыворотки крови в 2,7 раза, С-реактивного белка — 1,5 раза, ЛДГ — 2 раза, прокальцитонина — 2,3 раза, лейкоцитоза. Уровень Д-димера был выше в 2,7 раза, активность печеночных ферментов — 1,5 раза, количество лимфоцитов снижено (в 2 раза).
4. Высокой уровень летальности на фоне максимального показателя выполнения требований, предъявляемых к качеству диагностики и лечения, указывают, с одной стороны, на тяжесть сочетанной патологии, а с другой — на необходимость доработки тактики введения такой категории больных.
Демичева Т.П.
http://orcid.com/0000-0002-5422-8700
Литература
1. Simmonet A., Chetboun M., Poissy J. et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. — Obesity (SilverSpring), 2020. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ epdf/10.1002/oby.22831
2. Epidemiology Working Group for Ncip Epidemic Response. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. — 2020. — Vol. 41 (2). — Р. 145-151. DOI: 10.3760/ cmaj.issn.0254-6450.2020.02.003
3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. China medical treatment expert group for COVID-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N Engl J Med. — 2020. — Vol. 382 (18). — P. 17081720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
4. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н., Моисеев С.В., Яво-ровский А.Г. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-COV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке // Клиническая фармакология и терапия. — 2020. — Т. 29, № 2. — С. 21-29. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-2-21-29
5. Gupta R., Ghosh A., Singh A.K., Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic // Diabetes Metab Syndr. — 2020. — Vol. 14 (3). — P. 211-212. DOI: 10.1016/j. dsx.2020.03.002
6. Беликина Д.В., Некрасова Т.А., Малышева Е.С. и др. COVID-19 и сахарный диабет: особенности течения, исходы, роль воспалительных и гликемических нарушений // Медицинский альманах. — 2021. — № 2. — С. 67. — URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/covid-19-i-saharnyy-diabet-osobennosti-techeniya-ishody-rol-vospalitelnyh-i-glikemicheskih-narusheniy (дата обращения: 17.03.2023).
7. Демидова Т.Ю., Лобанова К.Г., Переходов С.Н., Анциферов М.Б., Ойноткинова О.Ш. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с COVID-19 и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2021. — Т. 20, № 1. — С. 2750. DOI: 10.15829/1728-8800-2021-2750
8. Shi S. et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China // JAMA Cardiol. — 2020.
9. Bode B., Garrett V., Messler J. et al. Glycemic characteristics and clinical outcomes of COVID-19 patients hospitalized in the United States // J. Diabetes Sci. Technol. — 2020. — Vol. 14 (4). — P. 813-821. DOI: 10.1177/1932296820924469
10. Pretorius L., Thomson G.J.A., Adams R.C.M. et al. Platelet activity and hypercoagulation in type 2 diabetes // Cardiovasc Dia-betol. — 2018. — Vol. 17. — P. 141. DOI: 10.1186/s12933-018-0783
