CC BY
12additional diagnostic criteria with a detailed algorithm intended for doctors of different specialties to be subsequently developed for differential diagnostics of CC in children.
Conclusions
1. Chronic constipation in children against the background of CESC, is accompanied by changes in the microbiocenosis of the large intestine lumen and tissue immunity, reflecting the stages in 94.5%.
2. Children with CESC show a decrease in sIg A levels (102.6 ± 50.0 mg /l) in coprofiltrates by 1.3 times as compared to the generally healthy children, which indicates the deficiency of mucosal immunity and contributes to the persistence and development of dysbiotic disorders in the bowels, progression of decompensation, and is directly and closely connected (r = + 72) with the severity of constipation in children with CESC.
References
1. Belousova O.Yu. Anomalies of the development of the colon in pediatric gastroenterological practice. Medical practice. 2004. No. 3. P.14-17.
2. Belousova O.Yu. Dolichosigma in children, frequency, clinical symptoms, principle of conservative therapy. Pediatrics, obstetrics, gynecology. 2003. No. 6. P. 17-19.
3. Fomenko O.Yu., Ryzhov E.A., Fedorov A.K. Character of blood supply and functional state of direct
gut in children and adolescents with chronic constipation and possibilities of angiotropic therapy. Magazine them. G.N. Speransky. 2016. Vol. 95, No. 6. P. 32-39.
4. Korolev R.A., Lenyushkin A.I. On the pathogenesis of chronic colostasis. Questions of modern pediatrics. 2003. No. 2 (2). P. 72-76.
5. Lenyushkin A.I. Surgical coloproctology of childhood. M.: Medicine, 1999. 366 p.
6. Minushkin O.N. Constipation and principles of their treatment. Therapeutic Archive. 2003. No. 1. P. 19-23.
7. Osipenko M.F. Mega- and dolichocolon: clinical manifestations, risk factors, pathogenesis, diagnostics. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2005. T. 15, No. 4. P. 74-81.
8. Peregoedova V.N., Bogomolova I.K., Bryzgalin M.P. The level of yy peptide in the blood serum of children with chronic constipation: a simultaneous study. Questions of modern pediatrics. 2018. Vol. 17. No. 5. P. 389-393.
9.Polukhov R.S. The effectiveness of comprehensive treatment of chronic constipation in children. Medical Bulletin of the North Caucasus. 2016. Vol. 11, No. 4. P. 580-582.
10. Khavkin A.I. The use of osmotic laxatives in children. Vopr. lie. pediatrics. 2008. Vol. 7, No. 3. P. 99 - 102.
12. Zimmerman Ya.S., Kunstman T.G., Mikha-leva E.N. Chronic constipation: a modern view of the problem. Clinical medicine. 2008. - No. 8. P. 21-28.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА ЗА СЧЕТ ТУБУЛЯРИЗОВАННЫХ ЛОСКУТОВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЫ
Демченко В.Н.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Щукин Д.В. доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза,
Харьковский национальный медицинский университет
Хареба Г.Г. кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Гарагатый А.И. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза,
Харьковский национальный медицинский университет
Мальцев А.В. доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза,
Харьковский национальный медицинский университет
Страховецкий В.С. доктор медицинских наук, профессор кафедры общей, детской и онкологической урологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования
COMPARISON OF RESULTS OF URETERAL RECONSTRUCTION WITH TUBULARIZED BLADDER FLAPS OF DIFFERENT LENGTH
Demchenko V.
Candidate of medical science, associate professor of the Department of urology, nephrology and andrology named. prof. A.G. Podrez,
Kharkiv National Medical University Shchukin D.
Doctor of medical sciences, professor of the Department of urology, nephrology and andrology named. prof. A.G. Podrez,
Kharkiv National Medical University Khareba G.
Candidate of medical science, associate professor of the Department of urology, nephrology and andrology named. prof. A.G. Podrez,
Kharkiv National Medical University Harahatyi A.
candidate of medical sciences, assistant of the Department of urology, nephrology and andrology named. prof. A.G. Podrez,
Kharkiv National Medical University Maltsev A.
Doctor of medical science, professor of the Department of urology, nephrology and andrology named. prof. A.G. Podrez,
Kharkiv National Medical University
Strakhovetskyi V.
Doctor of medical science, Professor of the department of endoscopy and surgery, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
АННОТАЦИЯ
Хирургическая коррекция патологии средней и нижней трети мочеточника в большинстве случаев представляет собой сложную техническую задачу, особенно в ситуации протяженных ятрогенных дефектов данного органа. Целью работы являлось определение эффективности операции Боари для коррекции дефектов мочеточника различной протяженности у 73 пациентов. Операция Боари позволяет восстановить проходимость не только нижней и средней трети мочеточника, но и у отдельных пациентов осуществить тотальную уретеральную реконструкцию с хорошими функциональными результатами. Главными преимуществами такого хирургического подхода являются хорошее кровоснабжение тубуляризованного пузырного лоскута и возможность формирования протяженных лоскутов (более 15 см). Эффективность данной операции не зависит от протяженности пузырного лоскута.
ABSTRACT
Surgical correction of the pathology of the middle and lower third of the ureter in most cases is a difficult technical task, especially in the situation of prolonged iatrogenic defects of this organ. The purpose of the study was to determine the effectiveness of Boari bladder flap for the correction of ureteral defects of different length in 73 patients. Boari bladder flap allows not only restoration of the patency of the lower and middle thirds of the ureter, but also performing the total ureteral reconstruction with good functional results in some patients. The main advantages of this surgical approach are the good blood supply to the tubularized bladder flap and the ability to form extended flaps (more than 15 cm). The effectiveness of this operation does not depend on the length of the bladder flap.
Ключевые слова: операция Боари, реконструктивная хирургия мочеточника, травма мочеточника
Keywords: Boari bladder flap, reconstructive surgery of the ureter, trauma of the ureter.
Введение
Хирургическая коррекция патологии средней и нижней трети мочеточника в большинстве случаев представляет собой сложную техническую задачу, особенно в ситуации протяженных ятроген-ных дефектов данного органа. При этом хирург располагает ограниченным арсеналом вариантов выхода из этой ситуации, которые включают простую уретероцистонеостомию, psoas hitch, транс-уретеро-уретероанастомоз, операцию Боари, кишечную пластику мочеточника или аутотрансплан-тацию почки [1-3]. Каждый из упомянутых методов
имеет отчетливые недостатки. В частности, необходимо учитывать высокий риск повреждения кон-тралатерального мочеточника при уретеро-урете-ростомии, интестинальных осложнений при иле-альной пластике мочеточника и потерю почки при аутотрансплантации из-за проблем васкулярных анастомозов или длительной ишемии [4-6].
Операция Боари была впервые выполнена более 100 лет назад, однако к настоящему времени в литературе имеются лишь единичные отчеты об использовании этой хирургической техники, которые включают небольшие серии пациентов [7-10]. В последние годы операцию Боари начали использовать
для коррекции протяженных дефектов мочеточника, включая его реконструкцию до средней и верхней трети [11-16]. Тем не менее, объективные результаты такого подхода еще не ясны.
Мы провели ретроспективную оценку результатов операций по методике Боари, выполненных в одном специализированном центре. Материал и методы Характеристики пациентов В исследование вошли 73 пациентов (63 женщины и 10 мужчин), которые были оперированы в
клинике с 2011 по 2019 годы. Их средний возраст составлял 46,2±12,1 лет. Спектр патологии мочеточника у данных больных представлен в таблице 1. Во всей группе преобладали ятрогенные проблемы (98,6%). Правосторонние изменения имели место в 33 (45,2%) случаях, левосторонние - в 40 (54,8%) наблюдениях. Пациенты с двусторонними повреждениями в данное исследование включены не были.
Таблица 1
Спектр патологии мочеточника
Патология мочеточника N (%)
Забрюшинный фиброз 1 (1,4%)
Акушерско-гинекологическая травма 51 (69,9%)
Травма при уретероскопии 4 (5,5%)
Травма при удалении прямой кишки 4 (5,5%)
Травма при аорто-бедренном шунтировании 2 (2,7%)
Постлучевая стриктура 6 (8,2%)
Резекция мочевого пузыря по поводу опухоли 5 (6,8%)
В соответствии с протяженностью тубуляризо-ванного пузырного лоскута все пациенты были распределены на три группы:
1 группа (короткий лоскут) - реконструкция нижней трети мочеточника до уровня его перекреста с подвздошными сосудами (31/42,5% пациента);
2 группа (длинный лоскут) - реконструкция нижней и средней трети мочеточника до уровня на
Основные особенности
3 см выше его перекреста с подвздошными сосудами (33/45,2% пациента);
3 группа (очень длинный лоскут) - реконструкция нижней и средней трети мочеточника до уровня его верхней трети (9/12,3% пациентов).
Особенности исследованных пациентов демонстрирует таблица 2.
Таблица 2
исследованных пациентов_
Группа 1 (П=31) Группа 2 (П=33) Группа 3 (П=9) Всего (П=73)
Травма выявлена при операции 2 (6,5%) # 2 (6,1%) * 3 (33,3%) 7 (9,6%)
Травма выявлена после операции, сут 7,5±4,9# 7,6±4,7* 13,0±6,4 7,3±5,1
Мочеточниково-влагалищный свищ 6 (19,4%) 8 (24,2%) 2 (22,2%) 16 (21,9%)
Уринома 4 (12,9%) # 4 (12,1%) 3 (33,3%) 11 (15,1%)
Мочевой перитонит 0# 1 (3,0%) 1 (11,1%) 2 (2,7%)
Объем МП, мл 329,0±111,6# 324,2±85,8* 427,8±71,2 339,0±100,1
Пункционная нефростома 13 (41,9%) 12 (36,4%) 5 (55,6%) 30 (41,1%)
а - при р <0,05 между 1 и 2 группами; # - при р <0,05 между 1 и 3 группами; *- р <0,05 между 2 и 3 группами
Дефекты мочеточника были выявлены при операции только в 9,6% случаев. Достоверно чаще интраоперационно идентифицировались протяженные уретеральные повреждения. В остальных наблюдениях (90,4%) уретеральные дефекты были диагностированы в различные сроки послеоперационного периода - в среднем через 7,3±5,1 суток. В 3 группе этот показатель был значительно выше и составлял 13,0±6,4 суток. У 11 (15,1%) пациентов при установлении диагноза ятрогенной травмы мочеточника обнаружены массивные уриномы забрю-шинного пространства, которые достоверно чаще наблюдались у пациенток с протяженными урете-ральными дефектами (2 и 3 группы). В двух случаях (у больных из 2 и 3 группы) забрюшинная уринома сочеталась с мочевым перитонитом. Мочеточни-ково-влагалищные свищи были диагностированы у
16 (21,9%) пациенток. Их частота была сходной во всех исследованных выборках. Пункционная или открытая нефростомия перед выполнением реконструктивной операции использовалась в 30 (41,1%) наблюдениях. Средний объем мочевого пузыря у пациентов составлял 339,0±100,1мл и был достоверно большим у пациентов 3 группы по сравнению с больными из 1 и 2 группы.
Диагностический алгоритм включал изучение жалоб и анамнеза пациентов, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, электролиты), ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением, цистоскопию и гинекологическое обследование.
Характеристики хирургических вмешательств
Техника выполненных хирургических вмешательств несколько отличалась от классической операции Боари за счет использования минимального количества швов для соединения мочеточника с пузырным лоскутом и отсутствия фиксации лоскута к поясничной мышце. Она включала введение в пузырь 250-300 мл физиологического раствора, мобилизацию верхушки и боковых поверхностей мочевого пузыря. Объем мобилизации пузыря зависел от протяженности лоскута. При необходимости выкраивания лоскута длиной более 5 см выделяли контралатеральную и заднюю часть мочевого пузыря. Ширина дистальной части лоскута составляла не менее 2,0 см, ширина основания лоскута -не менее 4,0 см. В большинстве случаев (69 больных - 94,5%) в дистальной части лоскута создавали подслизистый тоннель длиной не менее 10 мм. Мочеточник со стентом проводили через тоннель и фиксировали к слизистой мочевого пузыря с помощью одного узлового шва. После этого лоскут ту-буляризировали и четырьмя узловыми швами фиксировали к адвентиции мочеточника. В 4 (5,5%) наблюдениях использовался простой анастомоз между лоскутом и мочеточником без формирования подслизистого тоннеля. Мобилизация почки выполнялась у 26 (35,6%) больных. Для реконструкции мочеточника до уровня его средней или верхней трети использовали оригинальную модификацию операции Boari, которая заключается в формировании лоскута оптимальной длины и ширины за счет его множественных поперечных надрезов.
Уретральный катетер удаляли через 2 недели, а мочеточниковый стент через 2 месяца с момента операции. Средний период наблюдения за пациентами составил 16,5±5,6 месяца. Результаты оцени_Основные результаты у
вали через 3, 6 и 12 месяцев после операции на основании анализа жалоб пациентов, клинической картины, данных ультрасонографии, МСКТ или экскреторной урографии.
Из-за выраженного фиброза забрюшинного пространства анастомоз между мочеточником и ту-булярным лоскутом мочевого пузыря осуществляли через брюшную полость в 6 (8,2%) наблюдениях. Для коррекции пузырно-мочеточниково-вла-галищных свищей реимплантацию мочеточника по Боари сочетали с ушиванием пузырно-влагалищ-ного свища по O'Connor в 3 (4,1%) наблюдениях. У одной пациентки была выполнена двухэтапная реконструкция всего мочеточника с помощью пластики его верхней трети тубулярным лоскутом лоханки и реконструкции нижней и средней трети мочеточника тубулярным лоскутом мочевого пузыря. У 1 больной с единственной почкой операция Боари проводилась на фоне предварительно проведенного кольпоклейзиса из-за гигантского пу-зырно-влагалищного свища и микроциста. В 6 (8,2%) случаях был осуществлен анастомоз между тубуляризованным лоскутом мочевого пузыря и удвоенными мочеточниками.
Функциональные результаты разделяли на три вида: хорошие (отсутствие жалоб и обструктивных изменений при визуальных методах исследования, почечная функция хорошая), удовлетворительные (отсутствие жалоб, хорошая почечная функция, умеренные обструктивные изменения) и плохие (обструктивные изменения, ухудшение почечной функции, частые обострения пиелонефрита, жалобы на боли в области почки, выраженная дизури-ческая симптоматика).
Результаты. Основные результаты у пациентов трех групп представлены в таблице 3. Длина пузырного лоскута варьировала от 4 до 21 см и составляла в среднем 11,3±5,1 см.
Таблица 3
пациентов трех групп
Группа 1 (n=31)
Группа 2 (n=33)
Группа 3 (n=6)
Всего (n=70)
Длина лоскута, см
6,4±1,7a#
13,5±2,6*
20,2±1,3
11,3±5,1
Интраоперационные осложнения
- травма аорты или подвзд. артерии
- травма НПВ
- кровотечение более 500 мл
3 (9,7%) 0 0
3 (9,7%)
4 (12,1%) 1 (3,0%) 1 (3,0) 3 (9,1%)
3
(33,3%) 1
(11,1%) 1
(11,1%) 1
(11,1%)
10
(13,7%) 2 (2,7%) 2 (2,7%) 7 (10%)
Ранние послеоперационные осложнения
- подтекание мочи из п/о раны
- обострение пиелонефрита
- стойкий парез кишечника
- выраженная дизурия
- хроническая задержка мочи
13
(41,9%) 3 (9,7%) 9 (29,0%) 6 (19,4%) 1 (3,2%) 1 (3,2%)
15
(45,5%)
4 (12,1%) 9 (27,3%)
5 (15,2%) 2 (6,1%)
1 (3,0%)
4
(44,4%) 2
(22,2%) 3
(33,3%) 3
(33,3%) 2
(22,2%) 0
32
(43,8%) 9 (12,3%) 21 (28,8%) 14
(19,2%) 5 (6,8%) 2 (2,7%)
Отдаленный функциональный результат - хороший - удовлетворительный - плохой 26 (83,9%) 3 (9,7%) 2 (6,5%) 27 (81,8%) 2 (6,1%) 4 (12,1%) 7 (77,8%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 60 (82,2%) 6 (8,2%) 7 (9,6%)
Уменьшение емкости мочевого пузыря со стойкой гиперактивностью 0 2 (6,1%) 1 (11,1%) 3 (4,1%)
Повторная операция Боари 2 (6,5%) 3 (9,1%) 0 5 (6,8%)
Нефрэктомия 0 1 (3,0%) 1 (11,1%) 2 (2,7%)
а - при р <0,05 между 1 и 2 группами; # - при р <0,05 между 1 и 3 группами; *- р <0,05 между 2 и 3 группами
Общая частота интраоперационных осложнений не превышала 13,7%. В большинстве случаев они были связаны с рубцовыми и воспалительными изменениями в забрюшинном пространстве после лучевой терапии, мочевых затеков или предшествующих операций и носили тяжелый характер. Одно из таких осложнений, повреждение общей подвздошной артерии, было зафиксировано у пациента, перенесшего до этого две уретероцистоне-остомии. Данная травма сопровождалась массивным кровотечением (около 1500 мл) и потребовала протезирования подвздошной артерии. Еще у двух пациентов при выделении мочеточника из массивных рубцовых сращений отмечалось повреждение аорты и нижней полой вены. Число интраопераци-онных осложнений было достоверно выше в третьей группе, тогда как статистических различий между 1 и 2 группами отмечено не было.
Хотя ранние послеоперационные осложнения встречались достаточно часто (43,8%), они не являлись тяжелыми, разрешались консервативно и не
требовали хирургической коррекции только в одном случае (1,4% - пункционная цистостомия по поводу хронической задержкой мочи). Уровень послеоперационных осложнений достоверно не зависел от протяженности пузырного лоскута. Наиболее частой проблемой было обострение пиелонефрита, которое с одинаковой частотой наблюдалось во всех трех группах. Среди специфических осложнений необходимо выделить выраженную дизурию, которая чаще встречалась у пациентов 3 группы с очень длинными пузырными лоскутами. Однако, различия между группами по этому параметру не были статистически достоверными. Симптомы дизурии исчезали в среднем через неделю после операции. Подтекание мочи из раны имело место у 9 из 73 (12,3%) пациентов и купировалось самостоятельно в среднем через 10 суток.
Общее число позитивных отдаленных результатов (хороший + удовлетворительный результат) составило 90,4%. Распределение позитивных и негативных результатов статистически не различа-
лось среди пациентов всех трех групп (Рис 1).
Рис 1. Фронтальные МДКТ сканы демонстрируют хорошие отдаленные результаты операции Боари
при реконструкции мочеточника до уровня его: а - нижней; б - средней; в - верхней трети
Среди 7 (9,6%) пациентов с плохими результатами в 5 (6,8%) случаях были проведены повторные операции Боари. Их отдаленные результаты были оценены, как хорошие в 4 наблюдениях и как удо-
влетворительные - в одном. К нефрэктомии пришлось прибегнуть только в 2 (2,3%) случаях. Таким образом, окончательный уровень позитивных и хороших результатов соответственно составил 97,3%
и 87,7%. Главной проблемой у пациентов с негатив- выше анастомоза, что было связано с неадекватно-ными результатами являлось формирование стрик- стью макроскопической оценки жизнеспособности тур мочеточника либо в зоне анастомоза между мочеточника (Рис 2). лоскутом мочевого пузыря и мочеточником, либо
Рис 2. Интраоперационные фото демонстрируют некротические изменения средней трети правого мочеточника на протяжении 2,5 см через 2 месяца после первичной операции Боари. Пузырный лоскут имеет хорошее кровоснабжение, внешне не изменен.
Стойкое уменьшение емкости мочевого пузыря отмечено лишь у 3 из 73 (4,1%) больных, но с нашей точки зрения оно было связано не с выполнением лоскутной пластики, а с лучевой терапией в одном случае и длительными воспалительными изменениями в мочевом пузыре в двух других наблюдениях.
Дискуссия.
Основываясь на имеющемся опыте использования операции Боари, мы считаем ее наиболее приоритетной техникой реконструкции нижней и средней трети мочеточника в ситуации ятрогенной уретеральной травмы. В настоящее время мы полностью отказались от снятия лигатур с мочеточника и выделения его из инфильтратов или рубцовых конгломератов. С нашей точки зрения не нужно стремиться сохранить максимальную длину мочеточника в ущерб кровоснабжению его ди-стальной части. Необходимо полностью заместить поврежденный или имеющий сомнительное кровоснабжение участок данного органа. Этим требованиям полностью удовлетворяет уретеральная реконструкция с помощью тубулярного лоскута мочевого пузыря. Среди всех 7 (9,6%) пациентов с негативными результатами операции основной проблемой явилось плохое кровоснабжение ди-стальной части мочеточника, которое не было корректно оценено при первичной реконструкции. Непосредственно пузырный лоскут ни в одном из этих наблюдений не имел признаков некроза или склерозирования. Уровень успеха операции Боари в нашем исследовании, которое большей частью включало пациентов с необходимостью формирования протяженных лоскутов на фоне тяжелых рубцовых и воспалительных изменений в забрюшин-ном пространстве, составил 97,3%. К нефрэктомии пришлось прибегнуть только в 2 (2,3%) случаях.
Данная работа продемонстрировала высокую эффективность использования тубуляризованного лоскута мочевого пузыря даже при выполнении
субтотальной или тотальной реконструкции мочеточника. Сравнительный анализ представил сходные отдаленные результаты у пациентов с различной длиной пузырных лоскутов. В последние годы отмечается значительный рост интереса именно к использованию максимально длинных лоскутов при операции Боари. В литературе имеются лишь единичные работы и клинические сообщения о применении такого хирургического подхода [1116]. Хотя третья группа (замещение мочеточника до его верхней трети) в данном исследовании не являлась репрезентативной, мы выделили ее отдельно, чтобы продемонстрировать возможности операции Боари при "экстремально протяженном" замещении мочеточника. Оценка уровня интраопе-рационных осложнений показала, что они в основном были представлены геморрагическими проблемами и достоверно чаще встречались у пациентов третьей группы. Это объясняется необходимостью мобилизации почки и всего мочеточника из массивных рубцовых конгломератов и воспалительных инфильтратов, что сопровождается высокой вероятностью сосудистой травмы.
Ранние послеоперационные осложнения были одинаково выражены у пациентов всех трех групп за исключением дизурического синдрома, который чаще выявлялся у пациентов с реконструкцией мочеточника до его верхней трети. Однако эти различия не являлись статистически значимыми. Мы связываем более частое возникновение дизурии со значительным уменьшением объема мочевого пузыря при создании лоскута максимальной длины. Тем не менее, в большинстве случаев дизурические явления исчезали в течение недели после операции, а объем мочевого пузыря восстанавливался в течение двух месяцев. Стойкое уменьшение объема мочевого пузыря через один год имело место только у 3 из 73 (4,1%) больных. С нашей точки зрения оно было связано не с выполнением лоскутной пластики, а с лучевой терапией и с уже имевшимися
воспалительными и дистрофическими изменениями в стенке мочевого пузыря.
В своей работе в большинстве случаев мы использовали технику операции Боари с созданием подслизистого тоннеля в качестве антирефлюксной защиты. Хотя, некоторые авторы рекомендуют наложение простого анастомоза по типу "конец в конец" между лоскутом и мочеточником во всех случаях, мы оправдываем применение такой техники только при наличии натяжения в зоне анастомоза [11]. Среди наших пациентов, вошедших в исследование, признаков пиелонефрита, связанного с пузырномочеточниковым рефлюксом, не было выявлено ни в одном из наблюдений.
Наиболее ответственным моментом при планировании операции Боари является оценка состояния мочевого пузыря. При объеме мочевого пузыря менее 200 мл использование данного хирургического подхода может быть сложно выполнимо или привести к значительному снижению его емкости. Особенно это касается случаев субтотальной или тотальной реконструкции мочеточника или синхронной двусторонней операции Боари. Не меньшее значение при выборе этой хирургической техники имеет и состояние детрузора. В частности, ухудшение эластичности и кровоснабжения стенки мочевого пузыря вследствие лучевой терапии, хронической обструкции или нейрогенных расстройств может серьезно затруднить выполнение операции и крайне негативно сказаться на ее результатах. В нашей работе объем мочевого пузыря в среднем составлял 339,0±100,1 и был достоверно большим в 3 группе - 427,8±71,2. Поэтому при планировании данного вида хирургической реконструкции с нашей точки зрения наиболее важным шагом является тщательный отбор пациентов на основании анализа функциональных показателей мочевого пузыря.
Заключение
Операция Боари позволяет восстановить проходимость не только нижней и средней трети мочеточника, но и у отдельных пациентов осуществить тотальную уретеральную реконструкцию с хорошими функциональными результатами. Главными преимуществами такого хирургического подхода являются хорошее кровоснабжение тубуляризован-ного пузырного лоскута и возможность формирования протяженных лоскутов (более 15 см). Эффективность данной операции не зависит от протяженности пузырного лоскута.
Литература
1. Pereira B.M.T., Gomez-Rodriguez J.C., Ryan M.L, Peña D, Marttos A.C., Pizano L.R., and McKen-ney M.G. A review of ureteral injuries after external trauma Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2010;18:6.
2. Benoit L., Spie R., Favoulet P., Cheynel N., Kretz B., Gouy S., Dubruille T., Fraisse J., Cuisenier J. Management of ureteral injuries. Ann Chir. 2005; 130(8): 451-457.
3. Ordorica R., Wiegand L.R., Webster J.C., Lockhart J.L. Ureteral replacement and onlay repair with reconfigured intestinal segments. J Urol. 2014; 191(5): 1301-1306.
4. Ehrlich R.M. and Skinner D.G.: Complications of transureteroureterostomy. J Urol 1975; 113: 467.
5. Bodie B., Novick A.C., Rose M. et al: Long-term results with renal autotransplantation for ureteral replacement. J Urol 1986; 136: 1187.
6. Armatys S.A., Mellon M.J., Beck S.D.W. et al: Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. J Urol 2009; 181: 177.
7. Boari A.: Contribute sperementale alla plastica delle uretere. Atti Accad Med Ferrara 1894; 14:444.
8. Bowsher W.G., Shah P.J., Costello A.J. et al: Acritical appraisal of the Boari flap. BJU Int 1982;54: 682.
9. Sutherland R.S., Pfister R.R., Koyle M.A. En-dopyelotomy associated ureteral necrosis: complete ureteral replacement using the Boari flap. J Urol 1992; 148: 1490.
10. Thompson I.M. and Ross G.Jr: Long-term results of bladder flap repair of ureteral injuries. J Urol 1974; 111: 483.
11. Mauck R.J., Hudak S.J., Terlecki R.P. and Morey A.F. Central Role of Boari Bladder Flap and Downward Nephropexy in Upper Ureteral Reconstruction. J. Urol. Vol. 2011;186:1345-1349.
12. Grzegolkowski P., Leminski A., Slojewski M. Extended Boari-flap technique as a reconstruction method of total ureteric avulsion. Eur J Urol. 2017;70(2):188-191.
13. de Andrade Junior G.F., Barroso F.M.D.S., Alves R.A.D.C., Marinho J.G., Rodriguez J.E.R., Mancini A.L.C. Boari-Flap reconstrution due to a total ureteral avulsion in a patient with ipslateral ureterolithi-asis and contralateral renal nodule. Urol Case Rep. 2020;30:101118.
14. Babbar P., Yerram N., Sun A., et al. Robot-assisted ureteral reconstruction - current status and future directions. Urology Annals. 2018;10(1):7-14.
15. Щукин Д.В. Отдаленные результаты операции Боари / Д.В. Щукин, И.А. Гарагатый, П.В. Мозжаков, В.Н. Демченко, А.И. Гарагатый, В.А. Лийченко // Уролог1я, андролопя, нефролопя -2017: матер1али ювшейно! науково-практично! кон-ференцп / Харшв, 2017. - С. 171-174.
16. Stein R., Rubenwolf P., Ziesel C., Kamal M.M., Thuroff J.W. Psoas hitch and Boari flap uretero-neocystostomy. BJU Int 2013;112: 137e55
