CC BY
10Таким образом, наименее дорогостоящей технологией является изготовление искусственной коронки из заготовки, полученной с помощью 3D принтера Asiga Max UV, стоимость затрат на изготовление искусственной коронки по традиционной технологии прессования на 1,7% дороже. Технология изготовления искусственной коронки с помощью CAD/CAM системы KaVo ARCTICA из материала E.max CAD на 67,6% дороже метода изготовления с помощью 3D принтера Asiga Max UV. Наиболее дорогостоящим из рассмотренных в данной статье оказался метод изготовления искусственной коронки из дисиликата лития с помощью CAD/CAM системы KaVo ARCTICA из материала материал C-CAST, что объясняется затратами на два вида материала, необходимых для изготовления несъемного протеза - дорогостоящего блока беззольного полимера C-CAST для создания заготовки искусственной коронки и заготовки IPS e.max® Press для последующего процесса прессования в печи для обжига Programat EP5010. Среди цифровых технологий стоимость затрат при изготовлении несъемного протеза с помощью CAD/CAM системы KaVo ARCTICA больше, чем с помощью 3D принтера Asiga Max UV. Это объясняется высокой стоимостью CAD/CAM системы и необходимых расходных материалов (блоки и фрезы).
Заключение
Цифровая технология изготовления искусственной коронки из дисиликата лития с применением 3D принтера Asiga Max UV наименее затратная и экономически выгодная по сравнению с методом изготовления с помощью CAD/CAM системы KaVo ARCTICA и традиционным методом прессования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Вокулова Ю. А., Жулев Е. Н. Оценка точности получения оттисков зубных рядов с примене-
нием технологии лазерного сканирования // Современные проблемы науки и образования. - 2016. -№5; URL: http://www.science-
education.ru/ru/article/view?id=25447.
2. «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)» (утв. Минздравом РФ N 01-23/4-10, РАМН N 01-02/41 10.11.1999).
3. Карякин Н.Н., Горбатов Р.О. 3D-печать в медицине. Москва: ГЭОТАР - Медиа; 2019. 240 с.
4. Маркскорс, Р. Несъемные стоматологические реставрации. Москва: Информационное агентство Newdent; 2007. - 368 с.
5. Постановление Правительства РФ от 01.01.2002 N 1 (ред. от 27.12.2019) «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы».
6. Приказ Минздрава РФ от 15.11.2001 N 408 «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей».
7. Путеводитель по стоматологии ортопедической (Стоматологическая поликлиника) / В. Д. Вагнер, В. М. Семенюк, О. В. Чекунков. - М. : Мед. кн. ; Н. Новгород: НГМА, 2004 (ПИК ВИНИТИ). -579
8. Розенштиль, С.Ф. Ортопедическое лечение несъемными протезами. Москва: Медпресс; 2010. -940 с.
9. Тихонов А.И. Клинико-биомеханический анализ эффективности керамических штифтовых вкладок при восстановлении разрушенной коронки зуба: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.14. - Москва, 2017. - 24 с.
10. Шустова В. А., Шустов М. А. Применение 3D-технологий в ортопедической стоматологии. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2016. 159 с.
11. e-Stomatology.ru. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России.
RESULTS OF RECONSTRUCTION OF THE UPPER THIRD OF THE URETER WITH A
TUBULARIZED PELVIS FLAP
Demchenko V.
Candidate of medical science, associate professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. A. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University Shchukin D.
Doctor of medical sciences, professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. A. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University Khareba G.
Candidate of medical science, associate professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. a. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University
Antonyan I.
Doctor of medical science, head of the Department of general, pediatric and oncological urology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
Maltsev A.
Doctor of medical science, professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. a. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА ТУБУЛЯРНЫМ
ЛОСКУТОМ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
Демченко В.Н.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Щукин Д.В. доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза,
Харьковский национальный медицинский университет
Хареба Г.Г. кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Антонян И.М.
доктор медицинских наук, заведующий кафедры общей, детской и онкологической урологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Мальцев А.В. доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза,
Харьковский национальный медицинский университет
Abstract
There are few reports on using dismembered tubularized flap pyeloplasty in literature. At present, indications for this type of surgical technique have not yet been developed, and the results of its application to various groups of patients requiring reconstruction of the pelvis and ureteropelvic junction and / or the upper third of the ureter have not been studied. The study included 73 patients who underwent ureteropelvic junction reconstruction and / or upper third of the ureter reconstruction using a tubularized pelvis flap.
Surgical correction of the upper third of the ureter with a tubularized pelvis flap is a highly effective and safe method of reconstruction of the upper urinary tract. We recommend its usage not only for patients with prolonged strictures of the upper third of the ureter, but also for patients with hydronephrosis associated with ureterovascular conflict.
Аннотация
В литературе присутствуют лишь единичные отчеты об использовании тубулярной пиелоуретераль-ной пластики. В настоящее время еще не разработаны показания к этому виду хирургической техники, а также не изучены результаты ее применения у различных групп пациентов, нуждающихся в реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и/или верхней трети мочеточника. В исследование включены 73 пациента, которым была выполнена реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и/или верхней трети мочеточника с помощью тубуляризованного лоханочного лоскута. Хирургическая коррекция верхней трети мочеточника тубулярным лоскутом лоханки является высокоэффективным и безопасным методом реконструкции верхних мочевых путей. Мы рекомендуем его использование не только у пациентов с протяженными стриктурами верхней трети мочеточника, но и у больных с гидронефрозом, связанным с уретеровазальным конфликтом.
Keywords: ureteral reconstruction, ureteropelvic junction reconstruction, dismembered tubularized flap py-eloplasty
Ключевые слова: реконструкция мочеточника, реконструкция ЛМС, пиелопластика тубулярным лоскутом.
Введение. Пластика мочеточника тубуляризо-ванным лоханочным лоскутом является относительно редкой опцией уретеральной реконструкции. Данный хирургический подход позволяет заместить протяженные дефекты верхней трети мочеточника, а в отдельных случаях и весь мочеточник. Тубулопластика лоханки может использоваться для коррекции гидронефроза, связанного с добавочными сосудами к нижнему полюсу почки, так как позволяет ликвидировать уретеровазальный конфликт без почечной вазопексии. Восстановление верхней трети мочеточника за счет лоханки
имеет определенные приоритеты перед другими методами уретеральной реконструкции. Во-первых, уретеральное замещение производится гистологически идентичным материалом. Во-вторых, используемый лоскут полностью не отсекается от лоханки, а имеет питающую ножку. Именно эти обстоятельства определяют потенциальные приоритеты данной хирургической методики и объясняют высокий интерес к ней.
В литературе присутствуют лишь единичные отчеты об использовании тубулярной пиелоурете-
ральной пластики. В настоящее время еще не разработаны показания к этому виду хирургической техники, а также не изучены результаты ее применения у различных групп пациентов, нуждающихся в реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и/или верхней трети мочеточника. Мы представляем ретроспективную оценку опыта данной хирургической техники в одном специализированном центре.
Материал и методы.
Характеристики пациентов В исследование включены 73 пациента, которым была выполнена реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и/или верхней трети мочеточника с помощью тубуляризованного лоханочного лоскута с 2013 по 2020 годы.
Среднее значение возраста 31 мужчины (42,5%; 41,4±3,1 года) и 42 женщин (57,5%; 38,7±2,4 года) составило 39,8±1,9 лет (min=18; max = 76) (p>0,614). Правосторонние и левосторонние операции были проведены в 47 (64,4%) и 26 (35,6%) случаях соответственно (p<0,001). Единственная почка имела место у 1 (1,4%) пациента. Еще у 2
почка. Тубулярная пластика выполнялась в качестве первичной операции в 50 (68,5%) наблюдениях. У 23 (31,5%) пациентов данная реконструкция осуществлялась, как вторичное или «сальваж-ное» хирургическое вмешательство.
Все пациенты были разделены на две группы: I - протяженные стриктуры верхней трети мочеточника (п=14/19,2%) и II - патология лоханочно-моче-точникового сегмента, связанная с уретеро-вазаль-ным конфликтом (п=59/80,8%). Распределение пациентов по отношению к первичным и вторичным операциям демонстрирует схема 1.
В I группе преобладали вторичные операции, связанные с ятрогенными причинами (85,7%; 12 из 14 случаев). Одна предшествующая операция имела место у 7 (58,3%), две - у 3 (25%) и три у 2 (16,7%) пациентов. В 8 (66,7%) наблюдениях формирование стриктур было связано с операциями по поводу гидронефроза, в 4 (33,3%) - с хирургическим лечением мочекаменной болезни, включая нефролитолапаксии, уретеролитотрипсии, открытые пиелолитотомии. Протяженность стриктур варьировала от 3,0 см до 10,0 см и составляла в сред-
(2,7%) больных обнаружена подковообразная нем 5,1±0,49 см.
Все пациенты n=73
I группа n=14
II группа n=59
Первичные I Вторичные ■ Первичные I Вторичные операции I операции В операции I операции п=2 I п=12 I п=48 I п=11
Схема 1. Распределение пациентов в отношении первичных и вторичных операций.
У 2 (14,3%) пациентов I группы показанием к выполнению первичной пластики мочеточника ту-булярным лоскутом лоханки служили врожденные сужения мочеточника длиной 6 см и 10 см. Камни в просвете полостной системы почки имели место у 4 (28,6%) из 14 больных.
Во II группе вторичные операции выполнялись достоверно реже, чем в I группе (18,6% по сравнению с 85,7%; р<0,001) и были связаны исключительно с неудовлетворительными результатами операций по Андерсен-Хайнсу у пациентов с урете-ровазальным конфликтом в области лоханочно-мо-четочникового сегмента.
Пункционная нефростома до операции была установлена у 8 (57,1%) пациентов I группы и у 5 (8,5%) II группы (р<0,001). В 3 (21,4%) наблюдениях у больных I группы зафиксированы поясничные мочевые свищи, возникшие после предварительных хирургических вмешательств. Признаки острого пиелонефрита при поступлении в клинику отмечались у 6 (42,9%) больных I группы и у 8 (13,6%) II группы (р<0,015).
Толщина почечной паренхимы во всей исследованной выборке варьировала от 10 до 20 мм (в среднем 16,0±0,32 мм) и достоверно отличалась в I и II группе (14,4±0,54 мм по сравнению с 16,4±0,35 мм; р<0,012). Среднее значение креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации составляли 90,4±2,0 мкмоль/л (min=60; max = 126) и 75,3±1,9 мл/мин (min=40; max = 120) соответственно. Эти показатели имели достоверные различия в обеих исследованных группах (100,4±5,1 мкмоль/л и 88,1±2,0 мкмоль/л; р<0,020) для среднего значения креатинина крови; 69,1±3,1 мл/мин и 76,7±2,0 мл/мин; р<0,047 для скорости клубочковой фильтрации).
Характеристики хирургических вмешательств. Все операции были проведены открытым путем. В группе пациентов с гидронефрозом, связанным с уретеровазальным конфликтом, техника операции заключалась в перемещении зоны анастомоза ниже его перекреста с нижнеполярными сосудами. Операция выполнялась через тораколюмбо-
томический доступ в Х1 межреберье. После выделения почки и лоханки выполнялось отсечение мочеточника от ЛМС. Рана лоханки в этой зоне ушивалась несколькими обвивными викриловыми швами. ЛМС резерцировали на уровне нормальных тканей мочеточника и осуществляли уретеральную спатуляцию. Верхние почечные сосуды с помощью васкулярных подъемников смещали вверх и выполняли максимально возможную мобилизацию лоханки. Далее приступали к формированию трапециевидного лоскута путем продольного пересечения лоханки по направлению сверху вниз Рис 1. При этом придерживались нескольких условий:
- верхняя часть лоскута должна была иметь ширину не менее 10 мм;
- нижний край разреза лоханки должен был находиться на расстоянии не менее 7-10 мм от нижнего края лоханки;
- ширина основания лоскута должна была составлять не менее 20 мм.
После отворачивания лоскута вниз над нижнеполярными сосудами его дистальная часть захватывалась пинцетом и натягивалась. Лоханку продольно ушивали и формировали тубулярный лоскут обвивными викриловыми швами. Далее на стенте накладывали анастомоз между лоханочным лоскутом и мочеточником примерно на 2 см ниже нижнеполярных сосудов. Мочеточниковый стент удаляли через 2 месяца.
Рис 1. Формирование лоскута путем пересечения лоханки сверху вниз
В группе с протяженными дефектами верхней трети мочеточника применялась сходная хирургическая техника. Однако, в связи с тем, что у всех этих пациентов было необходимо формирование лоскутов максимальной протяженности использовали модифицированную технику лоханочной ту-
булопластики. Она заключалась в проведении 3 неглубоких поперечных надрезов ножницами с каждой стороны лоскута с интервалом 5-7 мм, отступя на 5 мм от его основания (Рис 2). Этот маневр позволял удлинить лоскут на 2 см. При наличии натяжения в зоне анастомоза в дополнение к удлинению лоскута использовали полную мобилизацию почки.
Рис 2. Удлинение лоскута за счет множественных поперечных надрезов
Кроме вышепредставленной хирургической еще один вариант тубулопластики, который заклю-техники у 7 (9,6%) больных (1 из 14 (7,1%) I группы чался в поперечном пересечении лоханки с ее про-и 6 из 59 (10,2%) II группы (р>0,725) использовали дольным ушиванием (Рис 3).
Рис 3. Формирование лоскута путем поперечного пересечения лоханки
Средний период наблюдения составил 19,4±1,2 (от 10 до 60) месяца. Результаты оценивали через 3, 6, 12 месяцев после операции и при дальнейших ежегодных визитах на основании анализа жалоб пациентов, клинической картины, уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации, данных ультрасонографии, МСКТ или экскреторной урографии. Функциональные результаты разделяли на три вида: хорошие (отсутствие жалоб и обструктивных изменений при визуальных методах исследования, отчетливая визуализация просвета анастомоза, почечная функция хорошая); удовлетворительные (отсутствие жалоб, хорошая почечная функция, умеренные обструктивные изменения, просвет анастомоза визуализируется нечетко) и плохие (обструктивные изменения, просвет анастомоза не визуализируется, ухудшение почечной функции, частые обострения пиелонефрита, жалобы на боли в области почки). Статистический анализ проводился с использованием стандартных методов дескриптивной статистики с помощью программного обеспечения «Statistica 8.0».
Результаты. Общие результаты исследования представлены в таблице 1. Средняя продолжитель-
Таблица 1
Результаты использования тубулярной пластики почечной лоханки при реконструкции ЛМС и
ность хирургических вмешательств во всей выборке составляла 106,3 ± 2,7 минут и была значительно больше в I группе (141,4 ± 4,9 по сравнению с 97,9 ± 1,9 минут соответственно для I и II групп; р<0,001). Длина лоханочного лоскута варьировала от 2,5 до 10,0 см и достигала в среднем 4,0 ± 0,2 см. Этот параметр существенно отличался в обеих группах (6,0 ± 0,45 и 3,5 ± 0,11 см соответственно для I и II групп; р<0,001).
Общая частота интраоперационных осложнений не превышала 5,5% (4 пациента из 73). Во всех случаях они были связаны с тяжелыми рубцовыми и воспалительными изменениями в забрюшинном пространстве после предшествующих неоднократных операций и заключались в повреждении почечных сосудов при мобилизации лоханки. Данное осложнение отмечалось у 3 (21,4%) пациентов первой группы и только у 1 (1,7%) во второй группе (р <0,005). Все дефекты сосудов были успешно ушиты проленовыми швами, при этом клинически значимые кровотечения (более 500 мл) зафиксированы только у 2 (14,3%) больных первой группы (р<0,004).
Все пациенты I группа II группа Р
Длина лоскута, см 4,0±0,17 6,0±0,45 3,5±0,11 <0,001
Среднее время операции, мин 106,3±2,7 141,4±4,9 97,9±1,9 <0,001
Кровопотеря более 500 мл 2 (2,7%) 2 (14,3%) 0 <0,004
Повреждение почечных сосудов 4 (5,5%) 3 (21,4%) 1 (1,7%) <0,005
Ранние п/о осложнения (п пациентов) 14 (19,2%) 6 (42,9%) 8 (13,6%) <0,015
Обострение инфекции МП 13 (17,8%) 5 (35,7%) 8 (13,6%) >0,056
Забрюшинные гематомы 5 (6,8%) 3 (21,4%) 2 (3,4%) <0,019
Мочевой свищ 3 (4,1%) 3 (21,4%) 0 <0,001
Плохой результат 2 (2,7%) 2 (14,3%) 0 <0,004
Удовлетворительный результат 5 (6,9%) 2 (14,3%) 3 (5,1%) >0,225
Хороший результат 66 (90,4%) 10 (71,4%) 56 (94,9%) <0,009
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (19,2%) из 73 больных и преобладали в первой группе - 42,9% (13,6% во второй группе; р<0,015). Зарегистрированные осложнения
не являлись тяжелыми, разрешались консервативно и не требовали хирургической коррекции (градация по С1ау1еп-Б1Мо<3). Наиболее частой проблемой было обострение пиелонефрита. Подтекание мочи
из раны имело место у 3 (4,1%) пациентов и купировалось самостоятельно в среднем через 14 суток.
Общее число позитивных отдаленных результатов (хороший + удовлетворительный результат) составило 97,3% (Рис 4,5). Два плохих результата были зафиксированы только у пациентов первой
группы с протяженными рецидивными стриктурами. Один из них перенес нефрэктомию, у второго выполняется периодическая замена мочеточнико-вого стента. Во второй группе в 3 (5,1%) случаях отмечены удовлетворительные результаты.
ьч
а б в
Рис 4 Фронтальные МДКТреконструкции пациентки I группы демонстрируют: а -стриктуру всей верхней трети мочеточника после нескольких хирургических вмешательств; б - через 2 месяца после реконструкции верхней трети мочеточника тубулярным лоскутом лоханки;
в - через год после операции.
а б
Рис 5. Фронтальные МДКТ реконструкции пациентки II группы демонстрируют: а - резко увеличенную лоханку и стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента справа; б - хорошую проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента через 12 месяцев после тубулярной
пластики лоханки.
Специфическая деформация тубулярного лоханочного лоскута лоханки, которая заключалась в неравномерном расширении этого участка мочевых путей была отмечена у 13 (17,8%) пациентов (Рис 6). В 7 (53,8%) из этих 13 наблюдений во время опе-
рации использовалась методика формирования лоскута путем поперечного пересечения лоханки. Плохих результатов у данных больных выявлено не было, тогда как удовлетворительные результаты имели место в 2 (15,4%) наблюдениях.
а б в
Рис 6. Фронтальные МДКТреконструкции, а, б - у пациентов со специфической деформацией после ту-булопластики лоханки путем ее поперечного пересечения; в - у пациента с двусторонней лоханочной ту-
булопластикой.
Дискуссия. Восстановление верхней трети мо- почечной лоханки, а также экстраренальное распо-
четочника за счет лоханки имеет определенные приоритеты перед другими методами уретеральной реконструкции. Во-первых, замещение мочеточника производится гистологически идентичным материалом. Во-вторых, используемый лоскут полностью не отсекается от лоханки, а имеет питающую ножку. Эти обстоятельства определяют низкую частоту осложнений и высокий уровень позитивных результатов при использовании данной хирургической методики.
Применение тубулярных лоханочных лоскутов началось во второй половине прошлого столетия. Culp Q.S. и de Weerd J.H. в 1951 году описали спиралевидный лоскут, который разворачивается вниз и пришивается к продольно рассеченному в верхней трети мочеточнику [1]. Сходную операцию в 1953 году предложили Scardino P.L. и Prince C.L. [2]. Их модификация отличалась формированием вертикального или прямого лоскута лоханки. Оба хирургических вмешательства используют аналогичный принцип и фактически представляют собой вариант расширяющей пластики ЛМС и верхней трети мочеточника с помощью лоскута лоханки [36]. Основным отличием этих методик является возможность создания более длинного лоскута при использовании операции Culp de Weerd. Однако, главной проблемой такого хирургического подхода являются остающиеся рубцовые ткани в зоне реконструкции, так как ЛМС и верхняя треть мочеточника не иссекаются, а производится лишь их продольное рассечение. Поэтому в дальнейшем лоскутные методики уретеропластики претерпели существенные изменения за счет радикального иссечения участков рубцовой ткани и формирования тубулярных лоскутов лоханки. Общий принцип подобных вмешательств включает герметичное ушивание раны лоханки после резекции лоханочно-мо-четочникового сегмента и верхней трети мочеточника, максимально полную мобилизацию лоханки и выкраивание прямоугольного лоханочного лоскута с его последующей ротацией вниз и тубуляри-зацией. Главными условиями успешного выполнения данных операций являются большие размеры
ложение лоханки. Считается, что ширина лоскута должна быть не менее 2 см [7].
Один из вариантов выполнения тубулярной пластики почечной лоханки был предложен Кучера Я. [8]. Для формирования тубулярного лоскута автор рекомендует пересечение лоханки сверху вниз на % ее ширины.
К настоящему времени в литературе присутствуют лишь единичные отчеты об использовании тубулярной пиелоуретеральной пластики. Kaouk JH и соавт. сообщили о возможности осуществления данной операции с помощью лапароскопической технологии [9]. Примечательно, что транспе-ритонеальная реконструкция была выполнена пациентке с единственной почкой, которая ранее перенесла множество хирургических вмешательств (открытая пиелопластика, баллонная эндопиелото-мия, ретроградная баллонная дилятация и перку-танная эндопиелотомия). При этом удалось заместить дефект верхней трети мочеточника длиной 3 см. Авторы заключают, что уретеропластика тубу-ляризованым лоскутом лоханки может успешно применяться для лапароскопической коррекции протяженных дефектов верхней трети мочеточника даже у пациентов с неоднократными предварительными операциями.
Salehipour M. И соавт. в 2006 году представили результаты лечения обструкции ЛМС с помощью тубулярной пластики лоханки у 15 пациентов [10]. У всех больных кроме стентирования мочеточника также выполнялась нефростомия. Стент удаляли через 4 недели после операции и сразу же производили антеградную пиелоуретерографию, которая подтвердила нормальную проходимость мочеточника в 12 (80%) наблюдениях. В дальнейшем стриктура ЛМС развилась у одного больного. Таким образом, общий уровень успеха такого хирургического подхода составил 93%.
Возможности замещения всего мочеточника лоханочным лоскутом у детей в двух клинических наблюдениях были продемонстрированы El-Asmar и соавт. в 2014 году [11]. В недавней работе Kumar S. и соавт. был представлен хороший результат ро-
бот-ассистированной реконструкции всего мочеточника c помощью тубуляризованной пиеловези-костомии у 17-летней пациентки с единственной функционирующей почкой [12]. Авторы использовали прием psoas hitch с тубулопластикой лоханки. Лоханочный лоскут достигал в длину 7 см, а ширина его основания и дистальной части - соответственно 5 см и 3 см.
Результаты нашего исследования продемонстрировали, что пластика лоханочно-мочеточнико-вого сегмента и верхней трети мочеточника за счет тубулярного лоскута лоханки является безопасным и эффективным методом реконструкции верхних мочевых путей.
Одним из самых важных вопросов при использовании тубулярных лоскутов лоханки является адекватность их кровоснабжения, особенно в условиях длительно существующего гидронефроза. При ротации лоскута вниз может возникать гофрирование и перегиб лоханочной ткани, что в свою очередь может привести к нарушению ее трофики.
В нашей работе тубулярная реконструкция лоханки использовалась с двумя целями: для замещения верхней трети мочеточника у неоднократно оперированных больных, а также для коррекции уретеро-вазального конфликта у пациентов с гидронефрозом. В первой группе удалось достигнуть уровня позитивных 85,7%, несмотря на наличие тяжелых рубцовых и воспалительных изменений в почке и забрюшинном пространстве. Нужно отметить, что протяженность лоскутов, которые удалось сформировать у этих пациентов, варьировала от 3,5 до 10 см и составляла в среднем 6,0±0,45 см. Два негативных результата мы объясняем тяжелыми атрофическими изменениями лоханки в одном случае и излишним натяжением тканей в зоне анастомоза из-за недостаточной длины лоскута в другом наблюдении. Специфическая деформация лоскута из-за особенностей его выкраивания имелась у 17,8% больных и была в основном связана с техникой создания лоскута за счет поперечного пересечения лоханки. Этот хирургический подход хотя и позволяет сохранить хорошее кровоснабжение лоханочного лоскута, к сожалению, не обеспечивает формирование лоскута максимальной длины. Какой-либо ассоциации между наличием лоскутной деформации и негативными результатами лечения обнаружено не было.
Оценивая эффективность тубулопластики лоханки у пациентов с гидронефрозом на почве уре-теровазального конфликта, необходимо отметить, что позитивные результаты лечения были зафиксированы у всех больных, включая 94,9% с хорошими результатами. В связи с этим мы считаем, что перемещение зоны лоханочно-мочеточникового анастомоза ниже добавочного сосуда к нижнему полюсу
почки за счет тубулопластики лоханки, является обоснованным и эффективным методом хирургической коррекции данной патологии.
Заключение. Хирургическая коррекция верхней трети мочеточника тубулярным лоскутом лоханки является высокоэффективным и безопасным методом реконструкции верхних мочевых путей. Мы рекомендуем его использование не только у пациентов с протяженными стриктурами верхней трети мочеточника, но и у больных с гидронефрозом, связанным с уретеровазальным конфликтом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Culp OS, DeWeerd JH: A pelvic flap operation for certain types of UPJ obstruction: Preliminary report. Mayo Clin Proc. 1951; 26:483-88
2. Scardino PL, Prince CL: Vertical flap uretero-pelvioplasty: Preliminary report. South Med J. 1953; 46:325-31.
3. Adam A, Smith GH. Anderson-Hynes pyelo-plasty: are we all really on the same page? ANZ J. Surg. 2016;(3):143-147.
4. Nouralizadeh A, Lashay A, Radfar MH. Lap-aroscopic redo-pyeloplasty using vertical flap technique. Urol J. 2014;11(2);1532-1533.
5. Basin A, Mehrabi S, Karami H. Laparoscopic flap pyeloplasty in a child with ectopic pelvic kidney. J. Urol. 2010;7(2):125-127.
6. Poulakis V, Witzsch U, Schultheiss D. History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. Urologe A. 2004; 43(12):1544-1559.
7. Ramani A.P.and Gill I.S. in Operative urology at the Cleveland Clinic 2008 Humana Press; Laparoscopic pyeloplasty: 176-184
8. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и гидро-уретеронефроза. Прага: Гос. изд. мед. лит.. 1963. 221 с.
9. Kaouk JH, Kuang W, Gill IS. Laparoscopic dismembered tubularized flap pyeloplasty: a novel technique. J Urol. 2002 Jan;167(1):229-31
10. Salehipour M, Khezri A, Azizi V, Kroup M. Open dismembered tubularized flap pyeloplasty: an effective and simple operation for treatment of uretero-pelvic junction obstruction. Urol Int. 2006;76(4):345-7.
11. El-Asmar Kh. M., El-Shafei E. A. and Abdel-Hay S. Using the renal pelvis flap to replace the whole hypoplastic ureter: a preliminary report. Annals of Pediatric Surgery 2014, 10:68-71
12. Kumar S, Singh S., Kumar N. Robot-assisted "Santosh-Post Graduate Institute tubularized flap pye-lovesicostomy" in a solitary functioning kidney with giant hydronephrosis: A minimally invasive salvage procedure. Innovative Surgical Techniques. ICUrology 2016;57:141-145
