CC BY
11робою, змшами показникiв гемостазу, холестерине-мieю й гiперглiкемieю, встановлет бiльш сутгeвi гемодинамiчнi змiни зниження швидкостi кровотоку, наростання асиметри кровотоку й частоти та вираження стенозу в магiстральних судинах мозку.
3. Встановленно зб№шення кореляцiйних зв'язшв мгж нейропсихологiчним станом i гемоди-намiчними показниками в окремих судинах кароти-дного басейну, особливо СМА(р=0,79). Легкий сту-пiнь нейропсихологiчних розладiв за шкалами MМSE, NIHSS i Бартела поеднуються з меншими порушеннями як в середнiй, так i лiнiйнiй систоль чнiй шидкостi кровотоку на бощ ураження в серед-нiй соннiй, внутрiшнiй соннiй i переднiй соннiй ар-терiях, шж у пацiентiв з виявленими помiрними нейропсихiчними порушеннями, у тому числ й ко-гнiтивними.
4. Виявлено, що церебральнi неврологiчнi роз-лади прямо пов'язанi з тими, чи шшими порушеннями церебрально! гемодинамiки.
5. Встановлено негативний вплив на щ про-цеси гшертензп, змши гомеостазу, зсувiв холестеринового обмшу в бiк збiльшення холестеринiв ни-зько! щiльностi й пвдвищеного вмюту в кровi цукру.
6. Доведено, що церебральна гемодинашка у хворих на iшемiчний iнсульт, у виновному перiодi, шд впливом реабiлiтацiйних заходiв мала виражену тенденцш до нормалiзацi! параметрiв середньо! си-столiчно! й максимально! систолiчно! лiнiйно! шви-дкосл кровотоку, а також коефiцiента асиметри кровотоку з боку уражено! пiвкулi за умови повно-цiнно! корекцп супутнiх основному захворюванню факторiв ризику (артерiального тиску, змiненого гомеостазу, порушень лiпiдного й вуглеводного обмшу).
7. Доведено, що досягнений ефект мав позити-вний вплив на динамiку змш нейропсихологiчного
статусу даного контингенту дослщжуваних: шве-лювання когштивних розладiв i нeврологiчного де-фщиту в цiлому вiдзначали у б№шо! кiлькостi oci6 i i в менший часовий тeрмiн.
Лiтература
1. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга/ Е.И. Гусев, В.И. Скворцова.- М.Медицина, 2001. - С. 1727.
2. Малахов В.О. Iшeмiчний шсульт. Обраш сторiнки патогенезу та л^вання: монографiя (В.О. Малахов, В.О. Монастирський, В.С. Личко, Г.М. Загородня, 1.Р. Скрипченко, А.В. Гетьманенко. Х: ТОВ "ЕДЕНА", 2010.-154с.
3. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Клин. Геронтология. 2005. №11. С. 38-39.
4. Мельник В.С. Когштивш розлади тсля гос-трого шфаркту мозку / Мельник В.С., Куц К.В., По-тапович П.В.// Укра!нський нeврологiчний журнал, - 2009. - №3 (12). - С.16-20.
5. Яворская В.А. Сравнительная характеристика диагностических инструментов для оценки когнитивных нарушений в постинсультном периоде / В.А. Яворская, А.В. Гребенюк, Т.Х. Михаелян // Матeрiали Третього науково-освинього форуму "Акадeмiя шсульту" (Ки!в, 1-2 листопада 2012р.). -Ки!в, 2012.- С.40.
6. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин // М., 2009.- 352с.
7. Мисула М.С. Особливосп мeтаболiчних процeсiв у хворих шсля перенесеного iшeмiчного пiвкульного iнсульту / М.С. Мисула // Медична хiмiя.- 2013.-№2.-С. 64-67.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ УРЕТЕРАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ТУБУЛЯРНОГО ЛОСКУТА ЛОХАНКИ
Демченко В.Н.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Щукин Д.В.
доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Гарагатый А.И. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г.Подреза, Харьковский национальный медицинский университет
Шусь A.B.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей, детской и онкологической урологии Харьковская медицинская академия последипломного образования FEATURES OF SURGICAL TECHNIQUE OF URETERAL RECONSTRUCTION USING A
TUBULARIZED PELVIS FLAP
Demchenko V.
candidate of medical science, associate professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. A. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University Shchukin D.
doctor of medical sciences, professor of the Department of urology, nephrology and andrology n. A. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University Harahatyi A.
candidate of medical sciences, assistant of the department of urology, nephrology and andrology n. A. prof. AG Podrez,
Kharkiv National Medical University
Shus A.
candidate of medical science associate professor of the department of general, pediatric and oncological urology,
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
АННОТАЦИЯ
Пластика мочеточника тубуляризованным лоханочным лоскутом является редкой и недостаточно изученной опцией уретеральной реконструкции. Данная операция требует модернизации с созданием унифицированного варианта хирургической техники ее выполнения. Предложенная модификация лоханочной тубулопластики позволяет создать лоскут оптимальной длины и ширины за счет первоначального выкраивания максимально широкого лоскута с его последующим формированием за счет множественных поперечных надрезов. Главное преимущество представленного хирургического подхода заключается в возможности дозированного влияния на геометрические параметры лоскута без уменьшения ширины его основания.
ABSTRACT
Ureteroplasty with a tubularized pelvis flap is a rare and poorly studied option for ureteral reconstruction. This operation requires modernization with the creation of a unified version of the surgical technique. The proposed modification of the pelvic tubuloplasty allows to create a flap of optimal length and width due to the initial cutting of the wide flap with its subsequent formation by multiple transverse incisions. The main advantage of the presented surgical approach is the ability to change the geometric parameters of the flap without reducing the width of its base.
Ключевые слова: реконструкция мочеточника, реконструкция ЛМС, пиелопластика тубулярным лоскутом.
Keywords: ureteral reconstruction, UPJ reconstruction, dismembered tubularized flap pyeloplasty.
Введение
Арсенал реконструктивных вмешательств, которые могут применяться у пациентов со сложной патологией лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника, включает использование тканей желудочно-кишечного тракта, интерпозиции аутологичных тканей без питающей ножки (расширяющие пластики слизистой щеки, слизистой препуциального мешка, брюшиной) или применение тканей, содержащих уротелий (урете-рокаликоанастомоз, замещение верхней трети мочеточника тубулярным лоскутом лоханки).
Восстановление верхней трети мочеточника за счет лоханки имеет определенные приоритеты перед другими методами уретеральной реконструкции. Во-первых, замещение мочеточника производится гистологически идентичным материалом. Во-вторых, используемый лоскут полностью не отсекается от лоханки, а имеет питающую ножку. Еще одной из особенностей тубулопластики лоханки является возможность перемещения пиело-уретерального анастомоза ниже добавочного сосуда к нижнему полюсу почки, что позволяет избежать в дальнейшем уретеровазального конфликта. Именно эти обстоятельства определяют высокий интерес к данной хирургической методике.
Исторические аспекты
Применение тубулярных лоханочных лоскутов началось во второй половине прошлого столетия. Culp Q.S. и de Weerd J.H. в 1951 году описали спиралевидный лоскут, который разворачивается вниз и пришивается к продольно рассеченному в верхней трети мочеточнику [1]. Сходную операцию в 1953 году предложили Scardino P.L. и Prince C.L. [2]. Их модификация отличалась формированием вертикального или прямого лоскута лоханки. Оба хирургических вмешательства используют аналогичный принцип и фактически представляют собой вариант расширяющей пластики ЛМС и верхней трети мочеточника с помощью лоскута лоханки [36]. Основным отличием этих методик является возможность создания более длинного лоскута при использовании операции Culp de Weerd. Однако, главной проблемой такого хирургического подхода являются остающиеся рубцовые ткани в зоне реконструкции, так как ЛМС и верхняя треть мочеточника не иссекаются, а производится лишь их продольное рассечение. Поэтому в дальнейшем лоскутные методики уретеропластики претерпели существенные изменения за счет радикального иссечения участков рубцовой ткани и формирования тубулярных лоскутов лоханки. Наиболее подробно
этот вариант выполнения тубулярной пластики почечной лоханки был описан Кучера Я. [7]. Для формирования тубулярного лоскута автор рекомендовал пересечение лоханки сверху вниз на % ее ширины с последующей тубуляризацией и отворачиванием вниз.
В настоящее время подробно не изучены различные способы формирования лоханочных лоскутов и еще не описаны особенности их выкраивания в различных клинических ситуациях.
Технические особенности тубулярной пластики лоханки
Общий принцип реконструкции верхних мочевых путей с помощью тубулярной пластики лоханки включает герметичное ушивание раны лоханки после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника, максимально полную мобилизацию лоханки и выкраивание прямоугольного лоханочного лоскута с его по-
следующей ротацией вниз и тубуляризацией. Главными условиями успешного выполнения данных операций являются большие размеры почечной лоханки, а также ее экстраренальное расположение. Считается, что ширина лоскута должна быть не менее 2 см.
Можно выделить три основных варианта формирования лоханочного лоскута:
- выкраивание прямоугольного лоскута, как при операциях Culp de Weerd или Scardino Prince;
- поперечное пересечение лоханки;
- пересечение лоханки сверху вниз по Кучера.
Выкраивание прямоугольного лоскута представляет собой наиболее редкую опцию тубулопла-стики лоханки. Сформировать длинный и широкий лоскут с помощью этой техники удается только у пациентов с очень большой лоханкой при отсутствии тяжелых рубцовых и воспалительных изменений в ее стенке (Рис 1).
Рис 1. Тубулярная лоханочная пластика за счет прямоугольного лоскута, который выкраивается
из передней или задней стенки лоханки.
У больных, перенесших ранее несколько хирургических вмешательств на лоханочно-мочеточ-никовом сегменте, с наличием выраженного пе-ринефрита и педункулита, а также предварительно установленной нефростомы, создать длинный лоскут шириной 2,0 см крайне затруднительно. Лоскуты меньшей ширины сложно тубуляризировать.
Нужно также учитывать одно очень важное условие: чем меньше ширина лоскута, тем беднее его кровоснабжение и хуже отдаленные функциональные результаты. Поэтому с нашей точки зрения выкраивание прямоугольного лоскута целесообразно использовать при непротяженных стриктурах верхней трети мочеточника в варианте расширяющей пластики (Рис 2).
Рис 2. Расширяющая пластика нетубуляризованнът прямоугольным лоскутом, имеющим
небольшую длину.
Среди преимуществ прямоугольного лоскута необходимо отметить, что в зону лоскута не попадает пересеченный лоханочно-мочеточниковый сегмент, лоскут после отворачивания и тубуляриза-ции имеет идеально правильную форму и не сопровождается какими-либо перегибами и деформациями.
Поперечное пересечение лоханки с ее продольным ушиванием - наиболее легкий и надежный вариант тубулярной реконструкции (Рис 3).
Главный позитивный момент данной операции -формирование широкого лоскута с хорошим кровоснабжением. Однако, эта методика как правило не позволяет создать лоскуты большой длины, что серьезно ограничивает ее широкое применение. Нужно также принять во внимание, что в зону лоскута попадает пересеченный и ушитый лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Рис 3. Формирование лоскута путем поперечного пересечения лоханки
Формирование лоскута лоханки путем ее пересечения сверху вниз по методике Кучера является наиболее часто используемым вариантом тубуляр-ной лоханочной реконструкции (рис 4). Это объясняется возможностью создания лоскутов достаточной длины и ширины даже в условиях тяжелых рубцовых или воспалительных изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента или верхней трети мочеточника. У пациентов с большой и вне-почечной лоханкой, которые перенесли несколько неэффективных операций на предварительном этапе, такая методика с нашей точки зрения является наиболее оптимальной. Мы аргументируем это
тем, что рубцовые и воспалительные изменения лоханки локализуются преимущественно в зоне лоха-ночно-мочеточникового сегмента. В более высоких отделах лоханки, в частности, в зоне контакта с основными почечными сосудами ее ткани как правило не изменены. Поэтому в результате тубуляр-ной пластики лоханочного лоскута анастомоз накладывается между мочеточником и здоровыми тканями верхней половины лоханки, а не между мочеточником и измененными тканями, расположенными около лоханочно-мочеточникового сегмента.
Рис 4 Формирование лоскута путем пересечения лоханки сверху вниз
Однако данные операции имеют определенные недостатки. Одним из самых важных вопросов при использовании таких тубулярных лоскутов является адекватность их кровоснабжения, особенно в условиях длительно существующего гидронефроза. Рассматривая вопрос кровоснабжения лоханочных лоскутов, необходимо учитывать два основных фактора, влияющих на этот параметр. Во-первых, в основание лоскута попадает зона пересеченного и ушитого лоханочно-мочеточникового сегмента. Поэтому мы рекомендуем пересекать ЛМС ниже лоханки для максимального сохранения ее целостности.
Во-вторых, для получения лоскута максимальной длины пересечение лоханки необходимо проводить максимально низко. При этом в погоне за длиной лоскута хирург рискует столкнуться с проблемой узкого основания лоскута и с его плохим кровоснабжением в дальнейшем. Таким образом, ширина основания лоскута является наиболее важным техническим аспектом данной операции. Кучера Я. рекомендует пересекать лоханку на % ее ширины. С нашей точки зрения расстояние между нижним краем лоханки и краем ее разреза должно составлять не менее 7 мм (Рис 4). Нужно учитывать, что нижний край разреза лоханки представляет собой самую узкую часть тубуляризованного лоскута. Поэтому при расстоянии между нижним краем лоханки и краем ее разреза 5 мм общая ширина лоскута будет составлять всего лишь 10 мм. При ригидных стенках лоханки эту зону будет очень сложно герметично ушить во время тубуляризации лоскута, что неминуемо приведет к его сужению в данной точке. Мы должны помнить о том, что в основании лоскута присутствует зона пересечения и ушивания лоханочно-мочеточникового сегмента, что также влияет на уровень кровоснабжения лоханочной ткани. Существует еще один проблемный фактор, который необходимо учитывать при выполнении тубулопластики лоханки - натяжение
лоскута во время наложения анастомоза с мочеточником в случае протяженных уретеральных стриктур. При ротации лоскута вниз может возникать гофрирование и перегиб лоханочной ткани, что в свою очередь может привести к нарушению ее трофики.
Все вышеперечисленное демонстрирует, что реконструкция верхней трети мочеточника с помощью тубулярной пластики лоханки относится к технически сложным хирургическим вмешательствам, ее результаты во многом зависят от опыта или субъективных предпочтений хирурга, а сама операция требует модернизации с созданием унифицированного варианта хирургической техники ее выполнения. С этой целью мы разработали оригинальную модификацию лоханочной тубулопла-стики, которая заключается в формировании лоскута оптимальной длины и ширины за счет его множественных поперечных надрезов.
После максимально полной мобилизации лоханки производится пересечение мочеточника чуть ниже ЛМС. Рана лоханки в этой зоне ушивается несколькими обвивными викриловыми швами. Почечные сосуды с помощью васкулярных подъемников смещаются вверх. Далее производится продольное пересечение лоханки по направлению сверху вниз. Верхняя часть лоскута имеет ширину не менее 10 мм. Нижний край разреза лоханки находится на расстоянии 7-10 мм от нижнего края лоханки. При этом ширина основания лоскута составляет 14-20 мм. Лоскут отворачивается вниз. Ди-стальная часть лоскута захватывается пинцетом и натягивается. Ножницами производятся 2 или 3 неглубоких поперечных надреза с каждой стороны лоскута с интервалом 5-7 мм (в зависимости от длины лоскута) и отступя на 5 мм от его основания (Рис 5). Далее продольно ушивается лоханка, тубу-ляризуется сформированный лоскут и накладывается анастомоз с мочеточником на стенте. В случае наличия натяжения в зоне анастомоза выполняется мобилизация почки.
Данная модификация лоханочной тубулопла-стики позволяет создать лоскут оптимальной длины и ширины за счет первоначального выкраивания максимально широкого лоскута с его последующим формированием за счет множественных поперечных надрезов. При этом сохраняется широкое основание лоскута, а его удлинение происходит за счет незначительного уменьшения ширины на нескольких участках. Такая хирургическая техника позволяет увеличить длину лоскута на 1.0-2,0 см. Главное преимущество нашей модификации мы видим в возможности дозированного влияния на геометрические параметры лоскута без уменьшения ширины его основания.
Заключение
Пластика мочеточника тубуляризованным лоханочным лоскутом является редкой и недостаточно изученной опцией уретеральной реконструкции. Данная операция требует модернизации с созданием унифицированного варианта хирургической техники ее выполнения. Предложенная модификация лоханочной тубулопластики позволяет создать лоскут оптимальной длины и ширины за счет первоначального выкраивания максимально широкого лоскута с его последующим формированием за счет множественных поперечных надрезов.
Литература
1. Culp O.S., DeWeerd J.H.: A pelvic flap operation for certain types of UPJ obstruction: Preliminary report. Mayo Clin Proc. 1951; 26:483-88.
2. Scardino P.L., Prince C.L.: Vertical flap ureteropelvioplasty: Preliminary report. South Med J. 1953; 46:325-31.
3. Adam A., Smith G.H. Anderson-Hynes pyelo-plasty: are we all really on the same page? ANZ J. Surg. 2016;86 (3):143-147.
4. Nouralizadeh A., Lashay A., Radfar M.H. Laparoscopic redo-pyeloplasty using vertical flap technique. Urol J. 2014;11(2):1532-1533.
5. Basiri A., Mehrabi S., Karami H. Laparo-scopic flap pyeloplasty in a child with ectopic pelvic kidney. J. Urol. 2010;7(2):125-127.
6. Poulakis V., Witzsch U., Schultheiss D. History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyelo-plasty). From Trendelenburg (1886) to the present. Urologe A. 2004;43(12):1544-1559.
7. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и гидро-уретеронефроза. Прага: Гос. изд. мед. лит., 1963. 221 с.
