CC BY
65
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ
A.JI. ЧЕСКИС, В.И. ВИНОГРАДОВ, Л.В. ЛЕОНОВА,
К.М. АЛЬКАДИ, М.Р. БАЧУ
Морозовская детская клиническая больница, кафедра.
117049, Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1
Оперированы 426 больных в возрасте от 4 мес. до 14 лет с гидронефрозом. Произведена резекция 457 лоханочно-мочеточниковых сегментов (двустороннее поражение у 31 больного) с пластикой анастомоза по Anderson, Hynes преимущественно в модификации Кисега. Длительность наблюдения за больными после операции от 1 до 25 лет. Хорошие результаты получены в 97,8 % (447 наблюдений- почечных единиц). Вторичная нефрэктомия выполнена 10 больным (2,2%). Гистологические исследования выявили необратимые структурные изменения стенки прилоханочного отдела мочеточника, преимущественно врожденного генеза. При операции удалялся порочно сформированный сегмент мочеточника и формировался анастомоз за счет полноценных в морфофункциональном отношении тканей. Это обеспечивало эффективность оперативной коррекции гидронефроза
Гидронефроз является одной из наиболее часто встречающихся форм обструк-тивной уропатии у детей. Многие аспекты этой проблемы не нашли еще окончательного решения, что отражено в материалах IX Всероссийского съезда урологов, который состоялся в сентябре 1997 года. Одним из дискутабельных остается вопрос о тактике оперативного лечения. Многие исследователи [2,4,6,12,16,18] отдают предпочтение резекции лоханочно-мочеточникового сегмента [ЛМС] с пластикой анастомоза по Anderson, Hynes [19] в модификации [или без] Кисега [5]. Однако ряд авторов используют методики операции без резекции ЛМС и выполняют лоскутные пластики по Foley [7,9,13,16,20] или Culp, Deweerd [3,10,21], используют также урете-ролиз [1,13], резекцию или пересечение нижнеполярного сосуда [8,10,15], производят антевазальную пиелопиелопластику [8,9].
Результаты оперативного лечения гидронефроза оставляют желать лучшего, о чем сообщалось в программном докладе А.Г.Пугачева и соавт. [12] - неудовлетворительными признаны 17,1 % наблюдений.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 426 больных с гидронефрозом в возрасте от 4 мес. до 14 лет (до 1 года - 41; от 1 до 3 лет - 69; от 4 до 7-112; от 8 до 12-138; от13 до 14-66 больных), которым произведена резекция 457 ЛМС с пластикой анастомоза по Anderson, Hynes, преимущественно в модификации Кисега. Двустороннее поражение у 31 больного. Длительность наблюдения за больными после операции от 1 года до 25 лет (табл.1). Оперативное вмешательство осуществляли по следующей методике. Поперечным разрезом в поясничной области вскрывали забрюшин-ное пространство. Высвобождали из окружающей клетчатки лоханку и мочеточник на протяжении 5,0-7,0 см. При необходимости осуществляли мобилизацию и ревизию почки. Резецировали лоханку и 5,0-7,0 см. мочеточника с тем, чтобы при выполнении анастомоза создавалось его некоторое натяжение, что предупреждало возможные перегибы. Устанавливали нефростомический дренаж на 10-12 дней (и более). Пиелоуретеральный анастомоз формировали узловататыми швами. В качестве шовного материала использовали кетгут или викрил 4-5/0 на атравматической игле. Лоханочно-мочеточниковый анастомоз, за редким исключением, не шинировали. При наличии нижнеполярных сосудов пластику анастомоза осуществляли над сосудами. В забрюшинном пространстве устанавливали на 4-5 дней страховой дренаж. При двустороннем гидронефрозе операции производили с интервалом 6-7 мес., начинали вмешательство на стороне наибольшего поражения. В ближайшем послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибактериальную и витаминотерапию, при необходимости - иммунокоррекцию. На 10-16 день после операции выполняли экскреторную урографию. При хорошей проходимости анастомоза и отсутствии "затека" контрастного вещества нефростомический дренаж удаляли. Больного выписывали на амбулаторное наблюдение с рекомендацией проводить
антибактериальную терапию уросептиками со сменой препаратов каждые две недели на протяжении полугода с последующей фитотерапией под еженедельным контролем анализов мочи.
Больные находились под наблюдением уролога консультативной поликлиники при Морозовской ДГКБ. Первый рентгенологический контроль осуществляли через 8-10 мес. после операции, в последующем через 1,0-1,5 и далее через 2-3 года. Выполняли также радиологические и ультразвуковые исследования почек. Гистологически изучены резецированные ЛМС. Биоптаты почечной паренхимы исследованы с помощью светооптической и в ряде случаев - электронно-микроскопической методик.
Результаты и обсуждение.
Результаты оперативной коррекции гидронефроза изучены у всех 426 больных, оперированных на 457 ЛМС (табл.1).Анализ таблицы показал, что хорошие результаты получены в 97,8%, неудовлетворительные-2,2%.
Таблица 1
Отдаленные результаты оперативной коррекции гидронефроза у 426 больных [457 ЛМС].
Длительность наблюдения после операции [годы] Число Результаты операции
больных ЛМС хорошие неудовлет- ворительные
1-5 241 250 240 10
6-10 97 105 105 -
11-15 59 68 68 -
16-19 14 17 17 -
20-25 15 17 17 -
ВСЕГО 426 457 447 10
Результаты операции признаны хорошими на основании следующих критериев: хорошая проходимость анастомоза с улучшением его эвакуаторной функции и уменьшением степени эктазии чашечно-лоханочной системы, улучшение почечных функций, ликвидация болевого синдрома и признаков хронической интоксикации, достижение клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита.
Хорошие результаты получены в 447 наблюдениях, в том числе у 11 после повторной резекции ЛМС с пластикой пиелоуретрального анастомоза по описанной выше методике, которую выполнили через 1-2 года после первой операции.
Неудовлетворительные результаты получены в 10 наблюдениях, что послужило основанием для проведения вторичной нефрэктомии. У 4 больных на 7-9 день послеоперационное течение осложнилось инфарктом почки и кровотечением; у 6 возникли осложнения в виде длительного мочевого затека с последующим рубцеванием и облитерацией мочеточника на большом протяжении. Повторные оперативные вмешательства неэффективны.
Необходимо отметить, что успешная операция, как правило, в разной степени улучшает эвакуаторную функцию ЛМС, однако нормализация уродинамики достигается редко, о чем свидетельствует анализ результатов рентгенологических и радиологических исследований. Хорошие результаты оперативной коррекции гидронефроза сохранялись, как правило, на протяжении всего периода наблюдения за больными. Однако у 3 больных через несколько лет после эффективной операции зарегистрировано ухудшение эвакуаторной функции лоханочно-мочеточникового анастомоза без его стенозирования. У 2 из них ухудшение функции анастомоза кон-
статировано через 3 и 7 лет соответственно. Проводится терапия, направленная на улучшение функции анастомоза. У одной больной хорошие результаты операции сохранялись на протяжении 10 лет, затем эвакуаторная функция анастомоза стала ухудшаться, нарастала степень эктазии чашечно-лоханочной системы со снижением почечных функций. Это явилось основанием для оперативного вмешательства, которое осуществлено через 13 лет после первой операции. При операционной ревизии: анастомоз широкий, проходимость его не нарушена, однако стенки мочеточника белесоватого цвета, плотные. Произведена резекция лоханки и 3,0 см. мочеточника с уретеропиелопластикой по описанной выше методике. Результаты операции изучены через 3 года и признаны хорошими. Гистологические исследования мочеточника и лоханки выявили тотальный склероз стенки с единичными включениями мышечных элементов.
Высокие результаты выполняемой нами оперативной коррекции гидронефроза указывают на ее патогенетическую обоснованность. Об этом также свидетельствует анализ результатов гистологических исследований резецированных JIMC. Во всех наблюдениях выявлены необратимые структурные изменения стенки прилоханоч-ного отдела мочеточника, преимущественно врожденного генеза, в виде гипоплазии и дезориентации мышечных волокон, склероза стенки с преимущественной локализацией в подслизистой и, частично, мышечной оболочке. Стенка мочеточника в зоне резекции представлена нормальными соотношениями мышечных и соединитель-но-тканных элементов. Структурные изменения стенки мочеточника выявлены на протяжении 3,0 - 5,0 см, что послужило основанием для определения зоны резекции и обеспечило высокую эффективность выполняемой нами операции.
Описанные деструктивные изменения стенки прилоханочного отдела мочеточника обнаружены нами как при фиксированном его перегибе, так и при высоком отхождении, сужении или визуально неизмененном мочеточнике, сдавлении его нижнеполярными сосудами или эмбриональными тяжами.
Необходимо подчеркнуть, что после успещной коррекции гидронефроза решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита, который диагностирован у 87% оперированных нами детей. Гистологические исследования почечных биоптатов выявили во всех наблюдениях признаки нефросклероза, хронический пиелонефрит констатирован в 71,5% дисплазия паренхимы - в 20%. Вне очагов воспаления отмечалась выраженная картина нефрогидроза с атрофией паренхимы, расширением экстракапиллярного пространства клубочков и просвета канальцев. Выявленный нефросклероз являлся следствием не только повышенного гидростатического давления, но и исходом воспалительного процесса.
Заключение
Оперативная коррекция гидронефроза по Anderson - Hynes - Kucera высокоэффективна (97,8% хороших результатов), что подчеркивает ее патогенетическую обоснованность. При этой операции удаляется порочно сформированный сегмент мочеточника и создается полноценный в морфофункциональном отношении лоха-ночо-мочеточниковый анастомоз, который обеспечивает существенное улучшение уродинамики.
После устранения обструкции решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита и весь комплекс мероприятий, направленных на улучшение уродинамики и стабилизацию склеротического процесса почечной паренхимы. Больные нуждаются в многолетних наблюдениях и совершенствовании методов терапии.
Литература
1. Волков Г.А.,Репина Е.В.,Пучко А.В. //Всероссийский съезд урологов ,9-й; Материалы.-М.,1997.-С .38-39.
2. Гпадкое. В. А.,Ловцов В. В. II Там же С.46-46.
3. Горленко В. Н. Гарленко О. В. ЛештаевД. Б. и др..1ГТш же -С .42-43
4.Красовская Т. В.,Врублевский С. Г. Коварский CJ1. и др. //Там же.-С 55-55 й
5.Лоран О. Б.,Ка н Я. Д., Годунов Б..Н.и др.. II Там же .-С .62-
6.Лядов А. А..КлимовБ.Н., ПетруняевА. И.идр. //Там же.-С .64-65
7.Мазин В. В..Баков В.И..Гусарова И.В. II Там же-С.66-67.
Я. Мунгалов Н. П.,Куликова И. А., Гробова М. Л.. //Там же .-С .65-66
9.Новиков И.Ф.,Михайличенко В. В., Учваткин Г. В. //Там же .-С .71-71.
Ю.Павловская 3. А..Броиер В. Р., Павловский С.В.и др. //Там же .-С .77-78
Л.Пугачев А. Г., Кудрявцев Ю. В., Ларионов И. И. и др. II Там же .-С .20-34
12.Ремникова А. В., Бабкина Н. Р., Жилкина Л.И. //Там же,С.84-85
13.Румянцева!’.Н.,КарташовВ.И., Аврасин А. Л. //Там же .-С .84-85.
14.Ситдыков Э. Н.,Ситдыкова М. Э. //Там же .-С .90-91.
15.Тыналиев М. Т.Евсюков В. Н. //Там же .-С .96-97.
16.Ческис А. Л..Виноградов В. И., Леонова Л. В. и др.. II Там же .-С .103-104
17. Ширяев Н. Д.. ОшурковА. А., Марков Н. В. идрЛ Там же .-С .107-107.
18.Anderson J., Hynes W. //Brit. J. Urol. -1949.- Vol.21.-P.209-214.
19.Foley F. К В. II. J. Urol. ( Baltimore ) . -1937,- Vol. 38. - P 643-672.
20.Culp О .S.. DeWeerdJ.H. II. J. Urol. ( Baltimore) -1954,-Vol .71 .- P .523 -529 .
21.Кучера Ян. Н Хирургия гидронефроза и уретеро- гидронефроза: Пер.с чеш.-Прага, 1963 г. -С 99-109.
HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN: LONG-TERM FOLLOW-UP POST- OPERATIVE RESULTS
A.L.CHESKIS, V. I. VINOGRADOV, L. V. LEONOVA, M. R. BACHOO,
К. M. AI-QADI
Department of Urology..Morozovskaya Children Hospital. RPFU Moscow. 117049. 4-th Dobryninsky per. 1.
426 patients aged between 4 months and 14 years with hydronephrosis were operated. 457 resections of pyelo-ureteric segment and plastic-anastomosis using methods of Anderson-Hynes with modification by Kucera was performed.^ 1 patients with bilateral hydronephrosis).Long-term monitoring of post-operative patients, from 1 year to 25 years .Good results were obtained in 97,8%.(447 renal units monitored). 10 patients (2,2%) were re-operated and nephrectomy was performed. Better outcome of the operation depends on the pathogenicity of the disease. Histological findings of the resected pyelo-ureteric segment showed irreversible process on the walls of the segment, mainly of a congenital origin. During operation-anastomosis was performed on healthy morphologically and functionally segments. This resulted in effectiveness of the operation.
