CC BY
35
в возрасте до года и двое до трех лет. Во всех указанных случаях у них имелся полный комплекс пороков развития связочного аппарата яичка. Алгоритм хирургической тактики при завороте яичка приведен на рис. 2.
Выводы
1. В основе заворота яичка лежит анатомический дефект связочного аппарата органов мошонки, что делает орхопексию патогенетически обоснованным вмешательством.
1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
Современная хирургия стеноза лоха-ночно-мочеточникового сегмента (ЛМС) гидронефроза включает: традиционные «открытые» реконструктивно-пластические вмешательства; эндоурологические коррекции с использованием трансуретральных и перкутан-ных доступов; лапароскопические вмешатель-
2. Предлагаемая методика проста в практическом применении, неинвазивна и обеспечивает безрецидивную фиксацию гонады.
3. Наиболее часто сочетание пороков связочного аппарата яичка отмечается в раннем возрасте.
4. Фиксация страдающего яичка после деторсии обоснована во всех случаях его сохранения, контралатерального - только при наличии клинических предпосылок к завороту.
ства с использованием трансабдоминального и ретроперитонеоскопического доступов.
«Золотым стандартом» при оперативном лечении больных гидронефрозом по сей день является операция Андерсона-Хайнса [6], заключающаяся в удалении измененной части лоханки со стенозированным участком
Сведения об авторах статьи:
Шорманов Игорь Сергеевич - д.м.н., доцент, зав. кафедрой урологии с нефрологий ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5. E-mail: kafuro@mail.ru.
Щедров Дмитрий Николаевич - к.м.н., врач детский уролог-андролог ГБУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница». Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, 27. E-mail: shedrov.dmitry@yandex.ru. Ворчалов Михаил Михайлович - к.м.н., ассистент кафедры урологии с нефрологий ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5. E-mail: docvorchalov@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
Шорманов, И.С. Заворот яичка у детей / И.С. Шорманов, Д.Н. Щедров, М.М. Ворчалов. - Ярославль: Аверс Плюс, 2013. - 46 с. W.T.Snodgrass. Pediatric urology. New York. Springer. 2013.
Soccorso G. Acute scrotum: is scrotal exploration the best management /Soccorso G., Ninan G.K., Rajimwale A., Nour S. // Eur. J. Pediatr Surg. 2010.20 (5): 312-315.
Sessions A.E. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation / Sessions A.E., Rabinowitz R., Hulbert W.C., Goldstein M.M., Mevorach R.A. // J.Urol. 2003; 169 (2):663.
Figueroa V. Comparative analysis of detorsion alone versus detorsion and tunica albuginea decompression (fasciotomy) with tunica vaginalis flap coverage in the surdgical management of prolonges redticular ischemia/ Figueroa V, Pippi Salle J.L., Braga L.H., Romao R., Koule M.A., Bagli D. // J.Urol. 2012; 188: 1414-1423.
Острые заболевания органов мошонки у детей / Я.Б. Юдин [и др.]. - М.: Медицина, 1987. - 144 с.
Чименге, Ж. Применение современных технологий в диагностике и лечении острых заболеваний органов мошонки: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Тверь, 2003. - 17 с.
Morse T.S. The «window» orchidopexy for prevention of testicular torsion/ Morse T.S., Hollabaugh R.S.//J.Pediatr surg. 1977; 12:237. Bollin C. Operative management of testicular torsion: current practice within the UK and Ireland/ Bollin C., Driver C.P., Youngson G.G.// J.Pediatr.Urol. 2006; 2 (3):1190-193.
УДК 617-089.844
© М.Э. Еникеев, Д.А. Кисляков, М.В. Лобанов, 2015
М.Э. Еникеев, Д.А. Кисляков, М.В. Лобанов ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
В статье приведены особенности реконструкции верхних мочевых путей у больных гидронефрозом при различном структурно-конституциональном строении чашечно-лоханочной системы.
Ключевые слова: гидронефроз, лапароскопическая пиелопластика, операция Андерсона-Хайнса в модификации Кучеры.
M.E. Enikeev, D.A. Kisliakov, M.V. Lobanov LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY AT DIFFERENT STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES OF THE UPPER URINARY TRACT
The paper presents the features of the reconstruction of the upper urinary tract in patients with hydronephrosis with different structural and constitutional structure of pyelocaliceal system.
Key words: hydronephrosis, laparoscopic pyeloplasty, operation of Andersen-Hines in Kuchera modification.
прилоханочного отдела мочеточника и установкой стента в верхние мочевые пути (ВМП) с последующим формированием пиелоурете-рального анастомоза. Классически данное оперативное пособие выполняют через экстраплевральный разрез длиной приблизительно 10 см в X или XI межреберьях. Однако в настоящее время - время высоких малоинва-зивных технологий - данное хирургическое пособие имеет ряд недостатков, таких как относительно высокая травматичность и продолжительная госпитализация в стационаре с последующей длительной нетрудоспособностью больных после выписки.
Эндоурологические методы коррекции гидронефроза, заключающиеся в тех или иных расширениях или рассечениях суженного ЛМС, не являются приоритетными. Это обусловлено противоречием вышеупомянутых методик основным принципам рекон-структивно-пластической хирургии - ликвидации рубцово-измененных и нежизнеспособных тканей [1]. Пособия, как правило, применяют для коррекции стенозов уретеропиело-анастомозов [3].
В последние годы в клиническую практику прочно внедряется лапароскопическая хирургия гидронефроза, вытесняя традиционную «открытую» операцию [7-10].
Преимущества данного метода: значительный косметический эффект; лучшая ин-траоперационная визуализация; высокая прецизионность; низкий уровень травматизации; быстрая послеоперационная реабилитация; короткий послеоперационный койко-день.
Несмотря на принципиальное изменение характера доступа к мочевым путям, основы этапа реконструкции по-прежнему соответствуют тем, которые были разработаны на протяжении многолетней истории «традиционной» хирургии гидронефроза. Функциональный результат лапароскопической пиело-пластики напрямую зависит от соблюдения основных положений и требований к оперативной реконструктивной технике:
1. Обязательное иссечение рубцово-измененных, афункциональных тканей.
2. Формирование анастомоза без натяжения и без избытка длины мочевых путей.
3. Формирование широкого анастомоза.
Тем не менее, несмотря на единые
принципы пиелопластики, существуют определенные различия в хирургической технике у больных в зависимости от структурно-функционального и конституционального состояния мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Понимание и соблюдение этих особенностей становится залогом восстановления нормальной уродинамики ВМП и успеха хирургического лечения больных.
Материал и методы
Проведен анализ 23 лапароскопических пиелопластик.
Сначала приведем описание операций у больных гидронефрозом с небольшими лоханками (п=8), сохранившими сократительную способность и располагающимися преимущественно в воротах почки (рис.1). В подобных обстоятельствах целесообразно минимальное удаление измененных тканей.
а б
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма почек с внутривенным контрастированием: а - экскреторная фаза; б - ЭБ-реконструкция
У таких пациентов не следует выполнять расширенные резекции ВМП. Избежать дефицита мочевых путей или натяжения анастомоза возможно путем минимального удаления измененных тканей. Важным этапом является мобилизация ВМП, которая должна выполняться прецизионно и сопровождаться тщательным гемостазом. У подобных больных достаточная мобилизация лоханки (рис. 2 а), верхней и обязательно частично средней трети мочеточника (рис. 2 б) позволяет без-
ошибочно наметить объем резекции. Мочеточник отсекают непосредственно по линии суженного ЛМС (рис. 2 в, г). Отсечение мочеточника в верхней трети с последующим удалением 5-7 мм суженного ЛМС вместе с участком резецированной лоханки может сопровождаться либо дефицитом мочевых путей, либо неоправданным формированием анастомоза с натяжением. Спатуляция мочеточника по передне-латеральной поверхности не должна превышать 12-14 мм (рис. 2 д).
Формированию анастомоза предшествует этап антеградного проведения моче-точникового стента (рис. 2 е, ж). С этой целью субкостально в брюшную полость, предварительно надрезав кожу, проводим многоразовую полую иглу Вереша. По игле в мочевой пузырь устанавливаем гидрофильную струну-проводник, по которой продвигаем стент с формированием дистального завитка в мочевом пузыре. Предпочитаем мягкие тонкостен-
ные стенты из полиуретана, позволяющие легко сформировать атравматичный и в то же время упругий завиток. Следующий ответственный этап операции - резекция мочевых путей. Резекция лоханки должна быть экономной и планироваться после ее опорожнения. Сокращение лоханки после ее опорожнения свидетельствует о возможности дальнейшего ее уменьшения в размерах после формирования уретеропиелоанастомоза.
к в.1
■уЛ.-'А
Рис. 2. Этапы операции: а,б - прецизионное выделение лоханки, верхней и частично средней трети мочеточника; в,г - отсечение мочеточника непосредственно по линии суженного ЛМС; д - спатуляция мочеточника по переднелатеральной поверхности; е,ж -проведение стента в ВМП; з - резекция лоханки после ее опорожнения; и,к,л - формирование пиелоуретерального анастомоза
л
Резекцию лоханки необходимо осуществлять с максимальным сохранением ее нижней поверхности для формирования так называемой мочевой дорожки и воронки в зоне анастомоза. При правильном исполнении резекции площадь анастомозируемых поверхностей лоханки и спатулированного мочеточника, как правило, сопоставима (рис. 2з). Формирование анастомоза осуществляем одиночными узловыми швами викрилом 5/0, иглами 1\2 или 3\8. Исключением является нижняя точка анастомоза. Предпочтение отдаем нити 4/0. Объясняем это повышенной нагрузкой, которую некоторое время испытывают мочевые пути до накладывания дополнительных швов. Шов начинаем с прошивания стенки лоханки. Вначале формируем заднюю стенку анастомоза, так как в отличие от операций при больших гидронефрозах при интраси-нусных пластиках формирование сразу и нижней, и верхней точек анастомоза может сопро-
вождаться затруднениями при последующем формировании задней губы анастомоза. Швы не накладываем часто во избежание ишемии тканей. Расстояние между вколами приблизительно 2-3 мм. Необходимо избегать грубого манипулирования с анастомозируемыми участками мочевых путей, удерживая их атравма-тичными зажимами путем захватывания пери-адвентициальной ткани по наружной поверхности, чтобы предотвратить раздавливание (рис. 2 и,к). Перед завершением анастомоза целесообразно промывание ЧЛС для удаления мелких сгустков крови, что обеспечит более стабильную работу стента.
Далее будут описаны случаи выраженного гидронефроза, характеризующиеся большими, атоничными лоханками (п=15) (рис. 3). При подобных обстоятельствах необходима расширенная резекция большей части экстра-ренального гидронефротического мешка.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма почек с внутривенным контрастированием: а - фронтальная реформация; б - ЭБ-реконструкция
В данных случаях выполняем расширенную резекцию лоханки, преследуя цель максимально удалить нежизнеспособные рубцово-измененные ткани. Расширенная резекция лоханки у подобных пациентов позволяет создать функциональный анастомоз и восстановить нормальную уродинамику. Операцию начинаем с прецизионного выделения лоханки до уровня ворот почки, верхней и частично средней трети мочеточника (рис. 4а). Отсекаем мочеточник от лоханки в косо-поперечном направлении в пределах сохранных тканей ниже ЛМС (рис. 4б). Рассекаем (спатулируем) мочеточник по пе-реднелатеральной поверхности на протяжении 18-20 мм (рис. 4в). Устанавливаем в ВМП стент (рис. 4г). Резекцию лоханки производим параллельно воротам с оставлением небольшого клиновидного участка нижней поверхности - удаляем значительный участок нежизнеспособных мочевых путей. Иссекаем гидронефротический мешок почти полностью, оставляя узкую полоску лоханки (рис. 4 д,е). При больших гидронефрозах площадь анастомотической поверхности лоханки всегда превалирует над спатулиро-ванным фрагментом мочеточника. Формиро-
вать анастомоз начинаем с создания нижней и верхней точек (рис. 4ж). Адаптируя стенку мочеточника к стенке лоханки, стремимся, чтобы передний и задний края раны лоханки располагались параллельно переднему и заднему краям раны мочеточника. Формируем заднюю губу анастомоза, помещаем стент в лоханку, затем в переднюю губу анастомоза. Дефект лоханки выше анастомоза зашиваем викрилом 5/0 непрерывным швом (рис. 4з).
Операцию завершаем восстановлением целостности паранефральной клетчатки и дренированием брюшной полости. Интра- и послеоперационных осложнений не выявлено.
Результаты и обсуждение
Результаты контрольного обследования показали высокую эффективность в восстановлении адекватной уродинамики у пациентов с различной степенью изменений ВМП. Максимальный срок наблюдений составляет 15 месяцев. Стент удаляли в среднем через месяц после оперативного лечения. Восстановление адекватного пассажа мочи по ВМП, зарегистрированное по данным УЗИ, отмечали в сроки от 1-го до 2-х месяцев после удаления стента.
б
а
ж з
Рис. 4. Этапы операции: а - выделение лоханки, верхней и частично средней трети мочеточника; б - отсечение мочеточника в пределах неизмененных тканей; в - спатуляция мочеточника по переднелатеральной поверхности; г - проведение стента в ВМП; д -маркировка границ резекции лоханки; е - резекция лоханки параллельно воротам с оставлением небольшого клиновидного участка нижней поверхности; ж,з - формирование пиелоуретерального анастомоза
Выводы
Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность лапароскопических пластических пособий в восстановлении уродинамики у больных гидронефрозом с различной степенью структурно-функциональных
изменений ВМП. Достигнутые результаты лечения, на наш взгляд, обусловлены большим опытом хирургов и соблюдением принципов реконструктивной хирургии, «выстраданных» в эру традиционных открытых хирургических вмешательствах при стенозе ЛМС.
Сведения об авторах статьи: Еникеев Михаил Эликович - д.м.н., доцент, зав. отделением НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Кисляков Дмитрий Андреевич - врач-уролог НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Лобанов Михаил Владимирович - врач-ординатор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: lobanov.mikh@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабухадиа, В.Д. Основы обратимости гидронефротического процесса. - Тбилиси, 1969. - С. 26-31.
2. Урология: национальное руководство/ под ред. Н.А. Лопаткина. - М., 2009. - С. 365-379.
3. Урология: учебник /под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 253-265.
4. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза /Ян Кучера. - Прага, 1963. - С. 83-114.
5. Anderson, JC Retrocaval ureter: A case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation / JC Anderson, W. Hynes // Br J Urol. -1949. - Vol. 21, № 9. - Р. 209-214.
6. Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty in treatment of ureteropelvic junction obstruction (report of 150 cases) / S Chuanyu [et al.] // Urology. - 2009. - Nov. - Vol. 74(5). - P. 1036-40.
7. Moon, DA. Laparoscopic pyeloplasty: status and review of literature / DA Moon, MA El-Shazly, CG. Eden // J Endourol. - 2007. - Vol. 21, № 7. - Р. 673-678.
8. History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present / V Poulakis [et al.] // UROLOGE AUSGABE. - 2004. - Vol. 43, № 12. - Р. 1544-1559.
9. Schuessler, WW. Laparoscopic dismembered pyeloplasty / WW Schuessler, MT Grune, LV.Tecuanhuey // J Urol. - 1993. - Vol. 150. -Р. 1795-1799.
10. Shoma, AM. Laparoscopic pyeloplasty: a prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitone-oscopy / AM Shoma, AR El Nahas, MA. Bazeed // J Urol. - 2007. - Vol. 175, № 11. - Р. 2020-2024.
