CC BY
169
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.613-007.63-089.844 В. И. Ефимова, С. Г. Врублевский, Н. А. Аль-Машат
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии (и. о. зав. - проф. А. Ф. Дронов) ГОУ ВПО РГМУ им. Н. И. Пирогова, ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач - канд. мед. наук К. В. Константинов), Москва Морозовская ДГКБ (главный врач - проф. И. Е. Колтунов) Вера Игоревна Ефимова, аспирант каф.; legerdemain@yandex.ru
Гидронефроз - нарушение пассажа мочи через пие-лоуретеральный сегмент, ведущее к стойкому расширению чашечно-лоханочной системы почки, изменениям в структуре паренхимы и как следствие - к нарушению ее функции. В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место, частота его выявляемости составляет 1:5001:800 новорожденных. У мальчиков патология встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Как правило, преобладает левостороннее поражение. В 15-25% случаев заболевание носит двусторонний характер [1, 12, 15, 19, 24, 29].
Среди причины пиелоуретеральной обструкции выделяют наружные (сдавление просвета мочеточника пересекающим, добавочным сосудом почки, эмбриональные спайки, фиксированный перегиб мочеточника) и внутренние (сегментарная дисплазия, врожденный стеноз, клапан области пиелоурете-рального сегмента, высокое отхождение мочеточника) [4, 13, 41]. Основные клинические проявления гидронефроза - болевой синдром, изменения в анализах мочи в виде протеи-нурии, лейкоцитурии, гематурии и синдрома пальпируемой опухоли - не являются патогномоничными. Биохимические изменения в анализах крови и мочи выявляются при серьезных структурных изменениях в паренхиме почки, присоединении воспалительного процесса и чаще всего характерны для двустороннего поражения [16, 19, 21, 28, 32, 40, 44, 52, 56, 57].
История гидронефроза - это эпоха разработки и внедрения в практику методов объективной диагностики нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового перехода, глубины и необратимости изменений паренхимы почки и совершенствования техники хирургической коррекции порока [4].
На сегодняшний день наиболее используемый в мировой практике для диагностики гидронефроза являются следующие инструментальные методы обследования:
1) УЗИ почек с оценкой внутриорганного кровотока [2, 3, 7-9, 13, 17, 18, 34];
2) диуретическое УЗИ почек для дифференциальной диагностики органического и функционального характера обструкции [2, 11, 14, 25, 27, 42, 43];
3) радиоизотопная реносцинтиграфия [20, 21, 25, 33, 41];
4) экскреторная урография [6, 10, 19, 26];
5) спиральная компьютерная томография [8, 9];
6) магнитно-резонансная томография (у новорожденных)
[9].
Надо отметить, что, по данным зарубежной литературы, для оценки состояния паренхимы и степени гидронефроза как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде наиболее часто используется диуретическая радиоизотопная ренография [30, 37, 39, 46].
среди классификаций гидронефроза общепризнанной на сегодняшний день является классификация А. Опсп, предложенная в 2007 г., основанная на ультразвуковой оценке состояния паренхимы и коллекторной системы почки. Пиелоэкта-зия (0 степень гидронефроза) характеризуется расширением лоханки до 10 мм, I степень - увеличением размеров лоханки более 10 мм, II степень - расширением не только лоханки, но и чашечек до 10 мм; для III степени характерно нарастание
расширения коллекторной системы и уменьшение паренхимы почки не более чем на половину; для IV степени характерны выраженная эктазия чашечно-лоханочного комплекса и истончение паренхимы более чем в 2 раза [31].
Примечательно, что, по данным исследований, направленных на изучение отдаленных результатов традиционной пиелопластики в зависимости от стадии заболевания, успех оперативного лечения и сроки восстановления почечной функции напрямую зависят от дооперационных размеров чашечно-лоханочной системы и состояния паренхимы. Восстановление почечной функции при II стадии гидронефроза составляло 100%, при III стадии - 91,3%, а при IV стадии - лишь 30%. Нефросклероз после хирургической коррекции развивался у 8,7% пациентов с III стадией гидронефроза и у 70% с IV стадией заболевания. Следовательно, наиболее благоприятным в прогностическом плане является коррекция патологии на ранних этапах патологического процесса в раннем возрасте [4, 39].
В настоящее время для хирургической коррекции пиелоуретеральной обструкции применяют:
1) открытые рекоструктивно-пластические операции;
2) эндоурологические операции;
3) лапароскопические пластические операции из транс-перитонеальных и ретроперитонеальных доступов.
Среди традиционных способов пиелопластики выделяют:
1) резекционные (по Андерсену-Хайнсу) [30, 31, 37, 39, 46, 47];
2) нерезекционные (Fenger, Foley, Culp spiral flap) [30, 31, 37, 39, 46, 47, 53].
Золотым стандартом в лечении гидронефроза до сегодняшнего дня остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена-Хайнса, так как ее успешные результаты составляют более 96% [5, 22, 23, 30, 31, 39, 47, 48, 53]. Зарубежные авторы S. Chuanyu и соавт. [33], V. Gnanapragasam и др., проводя сравнительный анализ различных способов коррекции пиелоуретеральной обструкции, получили подтверждение наилучших результатов данного способа оперативного лечения [35, 42, 48, 53].
Традиционная пиелопластика как любое открытое оперативное вмешательство имеет ряд достоинств и недостатков. Преимуществом открытой пиелопластики являются более короткое оперативное время и хороший визуальный контроль. К недостаткам данного метода лечения относят выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, связанный с рассечением большого мышечного массива, протяженный послеоперационный рубец и относительно более длительные сроки реабилитации [53].
Все это послужило поводом для поиска менее травматичных, малоинвазивных доступов к пиелоуретеральному сегменту. Впервые реконструкция области пиелоуретерального сегмента лапароскопическим трансперитонеальным доступом была выполнена R. Schysller в 1993 г. у взрослого пациента, а в 1995 г. у ребенка [50].
Несомненным преимуществом эндохирургической операции наряду с минимальной травматизацией и хорошим
косметическим результатом также является прекрасный визуальный контроль области резекции и анастамоза, достигаемый многократным увеличением эндоскопической оптики, что позволяет выполнить пиелопластику in situ и сократить сроки госпитализации [38, 45, 53].
Среднее операционное время лапароскопической резекционной пиелопластики, по данным различных источников, колеблется в диапазоне 118-250 мин, что с увеличением опыта хирурга сравнимо с выполнением стандартной пиелопла-стики [30, 31, 36-39, 50].
Для выполнения лапароскопической пиелопластики обычно используется 3 троакара. В ряде случаев может применяться дополнительный четвертый троакар в качестве фиксатора лоханки или для отведения печени. У детей младшей возрастной группы (до трех лет) операция выполняется 2- и 3-миллиметровыми инструментами, в более старшем возрасте используются 5-миллиметровые манипуляторы. Чаще всего для пространственной визуализации области пие-лоуретерального сегмента применяют трансперитонеальный доступ с последующей мобилизацией и отведением ободочной кишки. При локализации патологического процесса слева может выполнятся трансмезентериальный доступ, что в среднем позволяет на 30 мин сократить время операции [38, 46, 51, 53].
В настоящее время остаются дискутабельными вопросы о необходимости и способах отведения мочи из коллекторной системы почки в послеоперационном периоде. На сегодняшний день применяются способы как наружного (пиелостома, нефростома), так и внутреннего (стент-катетер) дренирования [4, 40, 44]. Установка катетера-стента может быть выполнена ретроградно в дооперационном периоде или антреград-но во время оперативного вмешательства [36-38, 40, 44, 46].
По данным литературы, при отсутствии дренирования пиелоуретерального сегмента более чем у половины пациентов наблюдался мочевой затек, усугубляющий течение послеоперационного периода и потребовавший повторного стентирования мочеточника [56].
В экспериментальной работе было доказано, что герметичность пиелоуретерального анастамоза, выполненного на стенте, на 20% выше и является неоспоримым преимуществом [38].
Основные сложности антеградного стентирования мочеточника, как правило, связаны с анатомическими особенностями юкставезикального соустья [58]. Z. Chen и соавт. [58] предлагают альтернативный интраоперационный способ стентирования мочеточника при выполнении реконструк-тивно платической операции в области пиелоуретерального сегмента.
До операции, во время цистоскопии, устанавливают мочеточниковый катетер на несколько сантиметров ниже лоханочно-мочеточниковой обструкции. В дальнейшем производят стандартную пиелопластику с формированием задней губы анастомоза. Мочеточниковый катетер подтягивают в лоханку и к нему фиксируют катетер-стент. В последующем, протягивая уретеральный дренаж, погружают дисталь-ный завиток стентирующей системы в мочевой пузырь. По мнению авторов, успешность предложенной методики составила 100%Л при увеличении оперативного времени всего на 2 мин. Данный способ позволяет избежать трудностей ан-теградного дренирования, связанных с анатомическими особенностями юкставезикального отдела, повреждения стента при резекции лоханки и мочеточника, а также травматизации последнего жестким проводником [58].
Продолжительность послеоперационного внутреннего дренирования обычно составляет 4-6 нед. Это обусловлено сроками репаративных процессов и восстановления перистальтики лоханки и мочеточника [5, 12].
J. Rassweiler и соавт. [53] рекомендуют в случае стойкого увеличения размеров лоханки в течение недели после удаления системы внутреннего дренирования выполнять уретеро-
скопию с лазерной абляцией гипертрофического рубца зоны анастомоза (Holmшm-YAG-laser). Осложнения лапароскопической пиелопластики можно разделить на интра- и послеоперационные.
Общий процент осложнений во время оперативного вмешательства колеблется в пределах 6,3-10%, по данным различных авторов [36, 47, 53-55]. К ним относят повреждение сосуда нижнего полюса почки, потерю иглы при наложении анастомоза, гиперкапнию, повреждение и миграцию стента, повреждение ободочной кишки, невозможность сближения мочеточника и лоханки после резекции. Для предотвращения гиперкапнии необходимо использовать давление СО2 не более 10-12 мм рт. ст. [53]. Во избежание повреждения сосудов нижнего полюса почки необходимо тщательное выделение всех структур вокруг пиелоуретерального сегмента до его рассечения [53]. Для устранения трудностей формирования неоанастомоза первоначально необходимо выполнять продольное рассечение мочеточника по противобрыжеечно-му краю, оставляя его соединение с лоханкой до наложения первичного фиксирующего шва [30].
в то же время вопрос о способе формирования анастомоза окончательно не решен. Надо отметить, что ранее чаще применялся двухрядный узловой шов. в настоящее время большинство авторов склоняются к использованию непрерывного однорядного шва мононитью 5/0-7/0 как более герметичного и занимающего меньше времени [45, 53, 56].
Однако по результатам экспериментальных работ зона ишемии менее выражена при формировании соединения в области пиелоуретерального соустья при помощи однорядного узлового прецизионного шва [49].
в случае миграции стента может быть выполнена повторная цистоскопия с проведением ретроградного дренирования катетером-стентом, а при его неэффективности сформирована пиелостома [53].
в группу осложнений, не требующих дополнительного лечения (0,6-5%), можно отнести подкожную эмфизему и транзиторную гематурия [53]. Проведения комплекса консервативных мероприятий требуют такие осложнения, как парез кишечника, уринома, инфекция мочевыводящих путей, гипертермия, пневмония (2,9-7,5%). Данные состояния могут быть купированы назначением антибактериальных препаратов и стимуляцией перистальтики желудочно-кишечного тракта [36, 45].
К тяжелым послеоперационным осложнениям, требующим повторного оперативного вмешательства (3,6-10%), относятся: несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение с формированием гематомы забрюшинного пространства, стенозирование или образование конкрементов в зоне пиелоуретерального соустья [53].
Примечательно, что несостоятельность анастомоза и не-купируемый мочевой затек наблюдались примерно в 50% операций, выполненных без дренирования коллекторной системы почки, из чего следует сделать вывод, что для предотвращения данного тяжелого послеоперационного осложнения необходимо использовать либо внутреннее, либо наружное дренирование. Рестеноз пиелоуретерального соединения (3,5-4,8%) наблюдался в основном после уретеролиза и нерезекционной Fenger-пластики [36, 53-55]. Случаи повторного сужения после расширяющей пиелопластики по Андерсену-Хайнсу крайне редки [36, 53-55].
Противопоказания для выполнения лапароскопической пиелопластики могут быть как абсолютными, так и относительными.
К абсолютным противопоказаниям для проведения эндохирургических вмешательств на области лоханочно-мочеточникого сегмента следует отнести выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Относительным противопоказанием для выполнения лапароскопической операции считается внутрипочечный тип строения лоханки из-за трудностей формирования анастомоза.
Надо отметить, что на сегодняшний день возраст пациента младше двух лет не является ограничением для проведения лапароскопической пиелопластики [36]. F. Vicentini и соавт. [ ] подтвердили это, проводя ретроспективный анализ пластических операций, выполненных у детей до двухлетнего возраста и у группы детей, оперированных после двух лет [30, 37, 46, 53].
Так, для оптимизации лапароскопической пиелопластики авторы предлагают фиксировать лоханку к передней брюшной стенке, иссекать зону пиелоуретерального перехода после продольного рассечения патологического сегмента и накладывать первичные фиксирующие швы между мочеточником и лоханкой. Все это позволяет предотвратить ротацию и дистракцию проксимального отдела мочеточника, а следовательно, упрощает технику формирования анастомоза и сокращает операционное время [30, 46].
Если же причиной обструкции является аберрантный сосуд, то в настоящее время P. Godbole и соавт. [39] прибегают к операции вазопексии, которая заключается в выделении и фиксации сосуда к лоханке выше пиелоуретерального перехода при отсутствии визуальных изменений лоханочно-мочеточникового сегмента [39].
Данный метод позволяет значительно сократить операционное время (до 90 мин), избежать послеоперационных осложнений, таких как мочевой затек, поскольку не нарушает целостности мочевых путей [39].
Таким образом, на основании проанализированных данных, можно сделать следующие выводы:
1. Золотым стандартом в коррекции гидронефроза по-прежнему остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена-Хайнса независимо от способа доступа (открытое вмешательство, лапароскопия). Эффективность методики составляет более 96%.
2. Основные исследования в настоящее время направлены на совершенствование оперативной тактики при лапароскопической пиелопластике, сокращение оперативного времени, а также на снижение вероятности осложнений в послеоперационном периоде [30, 46, 53].
3. в случае пиелоуретеральной обструкции, вызванной аберрантным сосудом, операцией выбора является вазопек-сия при условии исключения внутренних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.
4. остается спорным вопрос о необходимости и способе дренирования коллекторной системы почки в послеоперационном периоде. Но большинство авторов склоняются в пользу применения того или иного метода отведения мочи после выполнения корригирующей резекционной пластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедов Ю. М., Шарков С. М., Мавлянов Ф. Ш. Врожденный гидронефроз у детей (Обзор литературы) // Мед. науч.-практ. журн. - N 29. - С. 57-91.
2. Аляев Ю. Г., Амосов А. В. // Урология. - 2002. - № 4. - С. 26-32.
3. Босин В. Д., Мурванидзе Д. Д. и др. // Педиатрия. - 1989. - № 1. - С. 60-67.
4. Врублевский С. Г. Прогноз и лечение гидронефроза у детей: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008.
5. Волков Л. Н. Уропатии у детей с гидронефрозом. - М., 2003. - С. 20.
6. Гисак С. Н., Голощапов A. M., Свиридов В. Т. и др. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 70.
7. Горемыкин И. В., Морозов Д. И., Долгов Б. В. Преимущества лапароскопического доступа в реконструктивной урологии детского возраста. - Саратов.
8. Дворяковский И. В., Зоркин С. Н., Дыбунов А. Г. // Материалы науч.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». - М., 1999. - С. 53.
9. ДемиковаН. С., Козлова С. И. // Вестн. РАМН. - 1999. - № 11. -С. 29-32.
10. Дерюгина Л. А., Куликова Т. Н., Долгов Б. В. и др. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 80.
11. Дерюгина Л. А., Филиппов Ю. В., Усачева Ю. А. // Материалы науч.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». - М., 1999. - С. 55.
12. Зорченко С. Н. Множественные обструкции мочевых путей у детей. - М., 2008.
13. КарпенкоB. C. // Урология. - 2002. - № 3. - С. 43-46.
14. Клипова Л. Н., Чумаченко П. А., Юдин В. А. // Материалы науч.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». -М., 1999. - С. 69.
15. Леонова Л. В., Севергина Э. С., Ческис А. Л. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - M., 2001. - С. 92-93.
16. Мавричева И. С., Дворяковский И. В., Сергеева Т. В. // Ультразвук. и функц. диагн. - 2002. - № 2. - С. 50-54.
17. Майоров В. П., Лаврентьева Л. В. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 94-95.
18. Мудрая И. С., Кирпатовский В. И. // Урология. - 2003. - № 3. -С. 67-70.
19. Пантюхин B. C., Селиванов Д. В., Подгородецкий С. П. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 106.
20. Паникратов К. Д., Стрельникова А. И., Почерников Д. Г. и др. // Материалы науч.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». - М., 1999. - С. 95-96.
21. Паченко Е. Л. // Педиатрия. - 1998. - № 3. - С. 106-108.
22. Пугачев А. Г. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 110111.
23. Разин М. П., Иллек Я. Ю., Саламайкин Н. И. Морфологическое обоснование выбора оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей. - Киров, 2002.
24. Разливинских Л. Н., Никонов В. М., Зайцев Ю. Е. и др. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 115.
25. Ростовская В. В., Казанская И. В., Бабанин И. Л. и др. // Урология. - 2003. - № 2. - С. 46-50.
26. Ростовская В. В., Вишневский Е. Л., Казанская И. В. и др. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 120-124.
27. Рудин Ю. Э., Осипова А. И. // Материалы науч.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». - М., 1999. - С. 109.
28. Скнар А. А., Сизинов В. В., Макаров Г. А. и др. // Материалы науч.-практ. конф. детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - М., 2001. - С. 133.
29. Яковенко С. Н., Носков А. П., Борисов В. П. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов/урологов «Обструк-тивные уропатии у детей». - Казань, 1998. - C. 20.
30. Mandhani A., Kumar D., Kumar A. et al. // Urology. - 2005. - Vol. 66. - P. 981-984.
31. OnenA. // J. Pediatr. Urol. - 2007. - Vol. 3. - P. 469-476.
32. ChertinB., Rolle U., FarkasA. et al. // Br. J. Urol. Int. - 2002. - Vol. 90. - P. 72-75.
33. Chuanyu S., Guowei X., Ke X. et al. // Urology. - 2009. - Vol. 74, N 5. - P. 1036-1040.
34. Cox I. H., Erickson S. J., Foley W. D. et al. // Am. J. Roentgenol. -1992. - Vol. 158. - P. 1051-1055.
35. Desai M. M., Desai M. R., Gill I. S. // Urology. - 2004. - Vol. 64, N 1. - P. 16-21; discussion. - P. 21.
36. Inagaki T., RhaK. H., OngM. A. et al. // Br J. Urol. Int. - 2005. - Vol. 95. - P. 102-105.
37. Vicentini C. F., De nes T. F., Leonardo L., Borges L. L. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2008. - Vol. 4, N 5. - P. 348-351.
38. Cnanapragasam V. J., Armitage T. G. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -2001. - Vol. 83. - P. 347-352.
39. Godbole P., Mushtaq I., Wilcox D. T., Duffy P. G. // J. Pediatr. Urol. - 2006. - Vol. 2. - P. 285-289.
40. Gupta D. K., Chandrasekharam V. S., Srinivas M., Bajpai M. // Urology. - 2001. - Vol. 57, N 3. - P. 547-550.
41. Kaneto H, Orikasa S, Chiba T. // J. Urol. - 199l. - Vol. 146. - P. 909-914.
42. Lam J. S. et al. // Urology. - 2003. Vol. 61, N 6. - P. 1107-1111.
43. Josephson S. // Eur. Urol. - 1990. - Vol. 18, N 4. - P. 267-275.
44. Laurin S., Sandstrom S., Ivarsson H. // Acad. Radiol. - 2000. - Vol. 7, N 7. - P. 526-529.
45. Maheshwari R., AnsariM. S., Mandhani A. et al. // Indian. J. Urol. -2010. - Vol. 36, N 1. - P. 36-40.
46. RamalingamM. et al. Operative atlas of laparoscopic reconstructive urology. - London: Springer-Verlag, 2009.
47. Moon D. A. et al. // Urology. - 2006. - Vol. 67. - P. 932-936.
48. National Institute for Clinical Excellence Interventional Procedures Programme. - London, 2006.
49. Pardalidis N. P., Papatsoris A. G., Kosmaoglou E. V. // J. Urol. -2002. - Vol. 168. - P. 1937-1940.
50. Peters C.A., SchlusselR. N, RetikA. B. // J. Urol. - 1995. - Vol. 153, N 6. - P. 1962- 1965.
51. Piyush Singhania, Mukund Andankar G., Pathak H. R. // Wld J. Laparosc. Surg. - 2009. - Vol. 2, N 2. - P. 6-11.
52. PlosK, LombergH, HullS. // Pediatr. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 10, N 1. - P. 15-19.
53 Rassweiler J. J., Teber D., Frede T. // Wld J. Urol. - 2008. - Vol. 25. - P. 539-547.
54. Shoma A. M, Nahas El A., BazeedM. A. // J. Urol. - 2007. - Vol. 178. - P. 2020-2024.
55. Soulie M., Salomon L., Patard J. J. et al. // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - P. 48-50.
56. Kumar V., Mandhani A. // Indian J. Urol. - 2010. - Vol. 26, N 1. - P. 50-55.
57. Zelcovich I., Adelman R., Nancarrow P. A. // Педиатрия. - 1993. -№ 1. - С. 62-72.
58. Chen Z., Chen X., Luo Yan-Cheng // PLoS ONE. - 2011. - Vol. 6, N 8. - P. 1-4.
Поступила 19.03.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 617-089.843-031:611.737.24 С. И. Трофимова, А. Г. Баиндурашвили, О. Е. Агранович
использование лоскутов на основе трехглавой мышцы плеча в реконструктивной хирургии
ФГБУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург
Светлана Ивановна Трофимова, аспирант, trofimova_sv@mail.ru.
Топографоанатомическое обоснование использования лоскутов на основе трехглавой мышцы плеча
Трехглавая мышца плеча занимает всю заднюю поверхность плеча и представлена тремя головками: длинной, латеральной и медиальной. Длинная головка трехглавой мышцы плеча начинается коротким толстым сухожилием от tuberculum infraglenoidale scapulae, латеральная головка - от задней поверхности плечевой кости и частично прикрыта дельтовидной мышцей, медиальная головка - от задней поверхности плечевой кости, а также от обеих межмышечных перегородок. Все три головки, сходясь вместе в середине или несколько ниже середины плеча, образуют широкое мышечное брюшко, которое переходит в мощное сухожилие. Последнее прикрепляется к локтевому отростку, охватывая его с боков и сверху. Функция трехглавой мышцы плеча состоит в разгибании предплечья, а длинная головка, действуя на плечевой сустав, кроме того, участвует в приведении плеча к туловищу [2, 4].
Кровоснабжается мышца из системы глубокой артерии плеча - ветви плечевой артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Иннервация трехглавой мышцы плеча осуществляется ветвями лучевого нерва [24, 31].
Длинная головка имеет независимую иннервацию и кровоснабжение [5]. Ее питание происходит за счет мышечной ветви, которая отходит от глубокой артерии плеча в ее начальных отделах и довольно крупной ветви a. circumflexa humeri posterior (ветви подмышечной артерии). считается, что двигательная ветвь длинной головки трехглавой мышцы плеча отходит от лучевого нерва [23, 24]. Однако некоторые исследования показывают, что иннервация длинной головки трехглавой мышцы плеча осуществляется ветвями подмышечного нерва [44, 47].
В литературе встречаются работы, посвященные использованию трехглавой мышцы плеча с целью восстановления покровных тканей сегмента (табл. 1), а также моторной функ-
ции (табл. 2). При этом возможно формирование лоскутов на основе трехглавой мышцы плеча в свободном и несвободном вариантах.
Восстановление покровных тканей сегмента
Использование лоскутов на основе трехглавой мышцы плеча в свободном варианте. Фрагмент трехглавой мышцы плеча и/или ее сухожилия может быть включен в состав латерального лоскута плеча, что значительно расширит область его применения [27, 60]. Такой лоскут в свободном варианте может быть использован для замещения дефектов лица, шеи [27, 49, 50, 58], стенок ротовой полости [35], кисти или предплечья [30, 38, 42, 48, 51, 58], голени [29,53].
H. Matloub и соавт. [35] в 1989 г сообщили о 6 случаях реконструкции твердого неба и замещении дефекта тканей после тотальной глоссэктомии. При соединении заднего кожного нерва предплечья с язычным нервом они получили ре-иннервацию кожи.
С. Kim и соавт. [29] в 2008 г выполнили свободную пересадку латерального лоскута плеча с включением фрагмента сухожилия трехглавой мышцы плеча и заднего кожного нерва предплечья для восстановления ахиллова сухожилия и закрытие дефекта мягких тканей над ним. Для более надежной фиксации и предотвращения отрыва сухожилия в послеоперационном периоде P. Sylaidis и M. Fatah [53] в 1995 г. предложили включать в состав латерального лоскута плеча фрагмент локтевого отростка. Данный метод позволил за одну операцию восстановить ахиллово сухожилие, а также закрыть дефект мягких тканей над ним. Кроме того, включение в состав лоскута заднего кожного нерва предплечья дало возможность восстановить чувствительность лоскута.
Использование лоскутов на основе трехглавой мышцы плеча в несвободном варианте. Несвободная пересадка латерального лоскута плеча с фрагментом трехглавой мышцы
