СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТСРОЧЕННОГО ЭЗОФАГО-ЭЗОФАГОАНАСТОМОЗА И КОЛОЭЗОФАГОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

\ ■ /

£ Я fc

л £

<

я

s -

к ^

О

\ ' /

is ^

2 ш

5 ^ О

Сравнение результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода

А. Ю. Разумовский1, 2, А. Б. Алхасов1, 2, М. А. Чундокова1, 2, Н. В. Куликова2, С. А. Гебекова1

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Москва

2 Детская городская клиническая больница № 13 имени Н. Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения детей с атрезией пищевода (АП) после отсроченного эзофаго-эзофа-гоанастомоза и колоэзофагопластики. Дизайн:сравнительное исследование.

Материалы и методы. В зависимости от метода хирургической коррекции АП выделены две группы: 1-ю группу составили 20 детей после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза; 2-ю — 52 ребенка после колоэзофагопластики.

Результаты. Интраоперационные осложнения возникли у 1 (5%) ребенка из 1-й группы и у 3 (5,8%) детей из 2-й группы. Послеоперационные осложнения развились у 17 (85%) пациентов 1-й группы и у 30 (57,7%) — 2-й группы. Частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно-пищеводного рефлюкса, выше в 1-й группе (90% против 57,7%).

Летальные исходы зафиксированы только в 1-й группе, их доля составила 15%. В отдаленном периоде, через 5 мес после наложения отсроченного анастомоза пищевода, в 1-й группе умер еще один ребенок. Причиной смерти был врожденный порок сердца. Во 2-й группе летальных исходов в отдаленном периоде не было.

Заключение. Выведение эзофаго- и гастростомы обеспечивает 100% выживаемость. После колоэзофагопластики лучше течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения. Недостатки колоэзофагопластики: техническая сложность и травматичность операции, замена естественного пищевода. Раннее бужирование стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза обеспечивает положительный результат и позволяет избежать повторной операции — реконструкции анастомоза. Ключевые слова: атрезия пищевода, отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз, колоэзофагопластика.

Comparing the Outcomes of Delayed Esophago-Esophageal Anastomosis and Colonic Esophagoplasty in Children with Esophageal Atresia

A. Yu. Razumovsky1, 2, A. B. Alkhasov1, 2, M. A. Chundokova1, 2, N. V. Kulikova2, S. A. Gebekova1

1 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2 N. F. Filatov City Pediatric Clinical Hospital No.13, Moscow City Department of Health

Study Objective: To compare the treatment outcomes of delayed esophago-esophageal anastomosis and colonic esophagoplasty in children with esophageal atresia (EA). Study Design: This was a comparative study.

Materials and Methods: Two groups were defined by the method of surgical repair employed for EA: Group 1 consisted of 20 children who had undergone delayed esophago-esophageal anastomosis, and Group 2 was made up of 52 children who had undergone colonic esophagoplasty. Study Results: Intraoperative complications occurred in one child (5%) in Group 1 and three (5.8%) in Group 2. Postoperative complications were observed in 17 patients (85%) in Group 1 and 30 (57.7%) in Group 2. Postoperative complications, especially gastroesophageal reflux, were more frequent in Group 1 (90% vs. 57.7%).

Deaths were reported only in Group 1; 15% of those children died. In the longer term, one child in Group 1 died five months after the delayed esophageal anastomosis was made. The cause of death was congenital heart disease. In Group 2 no deaths were reported in the longer term. Conclusion: The survival rate after esophagostomy and gastrostomy is 100%. The postoperative period is easier and long-term outcomes of surgical treatment are better after colonic esophagoplasty than after anastomosis. Disadvantages of colonic esophagoplasty include its technical complexity and traumatic nature, and the fact that it involves replacement of the native esophagus. Early bougienage of the stenosis of an esophago-esophageal anastomosis is beneficial and prevents the need for reoperation (reconstruction of the anastomosis). Keywords: esophageal atresia, delayed esophago-esophageal anastomosis, colonic esophagoplasty.

Атрезия пищевода (АП) — один из наиболее распространенных врожденных пороков развития пищевода с частотой 1 : 2500-4500 новорожденных [1, 2]. У большинства пациентов удается восстановить проходимость пищевода посредством наложения первичного анастомоза. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие

аномалии и масса тела менее 1500 г препятствуют выполнению этой операции [3-10]. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза либо пластика пищевода толстой кишкой или желудком.

Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться

Алхасов Абдуманап Басирович — д. м. н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; врач-детский хирург отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва,ул. Садовая-Кудринская, д. 15. E-mail: 7111957@mail.ru

Гебекова Сафрат Алипашаевна — аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: safffrat@mail.ru

Куликова Надежда Владимировна — врач-детский хирург отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15. E-mail: dr.kulikovan.v@gmail.com Разумовский Александр Юрьевич — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15. E-mail: 1595105@mail.ru (Окончание на с. 51.)

удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго-эзофаго-анастомоза и колоэзофагопластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы с 2007 по 2017 г. прооперированы 187 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 152 (81,3%) детей с тра-хеопищеводным свищом (ТПС). Перевязка свища сделана 3 (1,6%) детям с изолированным ТПС. У 5 (2,7%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго- и гастро-стома для последующей колоэзофагопластики. Остальным 27 (14,4%) участникам исследования наложена гастросто-ма для выполнения отсроченного эзофаго-эзофагоанасто-моза. В первые 12 дней с момента поступления 7 (26%) из этих 27 новорожденных умерли. В 3 случаях причиной смерти стала сопутствующая аномалия, в 2 — аспира-ционная пневмония, в 2 — генерализованная инфекция. Впоследствии 20 выжившим детям с гастростомой выполнен отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз.

Кроме того, с 2007 по 2017 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова поступили еще 47 детей с АП из других клиник после выведения эзофаго- и гастростомы для выполнения колоэзофагопластики. Впоследствии 52 детям с эзофаго- и гастростомой проведена колоэзофагопластика.

В зависимости от метода хирургической коррекции АП для сравнительного анализа результатов лечения выделены две группы прооперированных нами детей: 1-ю группу составили 20 детей после отсроченного эзофаго-эзофаго-анастомоза; 2-ю — 52 ребенка после колоэзофагопластики.

Первая группа включала 11 (55%) девочек и 9 (45%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения — 29-40 недель (в среднем — 34,15 недели), средняя масса тела — 1865,5 г. Средний возраст больных к моменту операции — 3 мес, масса тела — 3443,2 г. По классификации Gross, бессвищевую форму АП наблюдали у 7 (35%) детей, АП с дистальным ТПС — у 13 (65%). Девятнадцати больным наложен отсроченный анастомоз пищевода торакоскопически, одному выполнена задне-боковая торакотомия, так как до 2008 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова торакоскопическую коррекцию АП не делали. Для снижения натяжения в области анастомоза у всех детей проведена протяженная мобилизация орального и аборального концов пищевода от шейного отдела до желудка. В 6 случаях для удлинения орального сегмента пищевода в начале операции выполнена циркулярная миотомия.

Во 2-ю группу входили 23 (44,2%) девочки и 29 (55,8%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения составлял 31-40 недель (в среднем — 36,19 недели), средняя масса тела — 2429,1 г. Средний возраст к моменту операции — 1 год 3 мес, масса тела — 8981,1 г. По классификации Gross, бессвищевая форма АП зарегистрирована у 31 (59,6%), АП с дистальным ТПС — у 18 (34,6%), АП с проксимальным ТПС — у 3 (5,8%) пациентов. Всем детям выполнена загрудинная колоэзофагопластика.

В 1-й группе сопутствующие пороки развития выявлены у 10 (50%) детей, ассоциацию VACTER наблюдали у 4 (20%),

а порок сердца — у 8 (40%) больных. Во 2-й группе сопутствующие пороки развития обнаружены у 22 (42,3%), ассоциация VACTER — у 4 (7,7%) детей, ассоциация CHARGE — у 1 (1,9%) ребенка, а порок сердца — у 8 (15,4%) (табл. 1).

Таким образом, в 1-й группе преобладали врожденные пороки сердца и крупных сосудов, суммарная доля которых составила 90% всех сочетанных пороков развития. По классификации Spitz (1994), тяжелые пороки развития сердца наряду с массой тела при рождении существенно влияют на выживаемость детей с АП [10-14]. Следовательно, участники 1-й группы поступали в хирургический стационар в более тяжелом состоянии, изначально определявшем худшие прогнозы.

Основные причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию АП в обеих группах, представлены в таблице 2.

Таблица 1

Сопутствующие пороки развития у детей с атрезией пищевода, n (%)

Пороки развития 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 52)

Дефект межпредсердной 4 (20,0) 1 (1,9)

перегородки

Дефект межжелудочковой 4 (20,0) 5 (9,6)

перегородки

Праворасположенная дуга 3 (15,0) 1 (1,9)

аорты

Открытый артериальный 2 (10,0) 1 (1,9)

проток

Тетрада Фалло 2 (10,0) -

Коарктация аорты 1 (5,0) -

Стеноз легочной артерии 1 (5,0) 2 (3,8)

Сосудистое кольцо (артериальная связка) 1 (5,0) -

Порок развития тел позвонков 2 (10,0) 1 (1,9)

Гипоплазия нижней челюсти 1 (5,0) -

Гипоплазия уретры 1 (5,0) -

Агенезия/аплазия/гипоплазия 2 (10,0) 5 (9,6)

почки

Кистозная мальформация 1 (5,0) 2 (3,8)

почки

Дуоденальная непроходимость 1 (5,0) -

Атрезия ануса, свищевая форма 1 (5,0) 2 (3,8)

Аномалия развития ребер - 1 (1,9)

Лучевая косорукость/синдактилия/гипоплазия I пальца - 3 (5,8)

кисти

Паховая грыжа 1 (5,0) 2 (3,8)

Крипторхизм - 2 (3,8)

Расщепление мягкого неба - 1 (1,9)

Гипоплазия легкого - 1 (1,9)

Удвоение желудка - 1 (1,9)

Чундокова Мадина Арсеновна — д. м. н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; врач-детский хирург отделения абдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15. E-mail: cmadina@yandex.ru (Окончание. Начало см. на с. 50.)

Таблица 2

Причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию атрезии пищевода, п (%)

Причины 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 52)

Большой диастаз между сегментами пищевода 10 (50,0) 51 (98,1)

Врожденный порок сердца 4 (20,0) -

Масса тела менее 1500 г 3 (15,0) -

Перфорация желудка 3 (15,0) 1 (1,9)

Примечание. Среди детей с большим диастазом между сегментами пищевода у 7 участников 1-й группы и 31 больного 2-й группы была бессвищевая форма атрезии пищевода.

Методика оперативного вмешательства

В 1-й группе детям выполняли отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз пищевода. Методика данного вмешательства описана ранее [15]. Ребенка укладывали на живот с приподнятым на 30° правым боком. Мы использовали эндотрахеальную анестезию. В 19 случаях вмешательство осуществляли через правую плевральную полость и в 1 случае, при праворасположенной дуге аорты, — слева. В плевральную полость устанавливали 3 троакара (2 троакара диаметром 4 мм и 1 диаметром 3 мм). Первый троакар (4 мм) для телескопа устанавливали в пятом межреберье по задней подмышечной линии, а второй и третий троакары для эндоскопических инструментов — в третьем и восьмом межреберьях. Инсуффляцию С02 в плевральную полость проводили под давлением 4-6 мм рт. ст. Этапы оперативного вмешательства:

• мобилизация орального и аборального отделов пищевода;

• вскрытие просветов обоих концов пищевода;

• формирование эзофаго-эзофагоанастомоза.

В области эзофаго-эзофагоанастомоза во всех случаях оставляли страховочный дренаж. Операцию заканчивали удалением СО2 и троакаров из плевральной полости. Раны от троакаров на грудной стенке стягивали пластырем.

Во 2-й группе детям выполнена колоэзофагопластика. Положение ребенка — на спине. Доступ — верхнесрединная лапаротомия. Отсекали гастростому и мобилизовали желудок по большой кривизне с выделением и удалением аборального отдела пищевода. Выполняли пилоромиотомию для декомпрессии желудка. Выкраивали изоперистальтичес-кий трансплантат поперечной ободочной кишки на левой ободочной артерии и вене.

Пассаж по толстой кишке восстанавливали наложением однорядных швов между приводящим и отводящим отделами кишки по типу «конец в конец». Разрезом на шее выделяли пищевод. Ножку трансплантата помещали позади желудка (в 2 случаях — кпереди от желудка). Накладывали антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [16].

Вплотную к грудине через лапаротомный и шейный доступы вслепую пальцами и тупым инструментом формировали загрудинный тоннель и проводили трансплантат на шею. Анастомоз на шее накладывали однорядным или

двухрядным швом между оральным отделом пищевода и трансплантатом по типу «конец в конец». При этом следили за умеренным натяжением трансплантата и отсутствием лишних петель и перегибов на всем его протяжении.

Желудок позади анастомоза фиксировали к краю диафрагмы, отделенной от грудины. Операцию завершали наложением новой гастростомы для декомпрессии и кормления ребенка.

Во 2-й группе также выполнены симультанные операции 3 больным. В первом случае пациенту с пахово-мошоноч-ной грыжей справа ушивали внутреннее паховое кольцо; во втором ребенку с двусторонней пахово-мошоноч-ной грыжей сделано ушивание внутренних паховых колец; в третьем больному с желчнокаменной болезнью и вентральной грыжей выполнена холицистэктомия, пластика передней брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Критерии сравнительной оценки результатов лечения:

• течение послеоперационного периода;

• послеоперационные осложнения;

• отдаленные результаты;

• летальность.

В таблице 3 представлены данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре.

Участникам 1-й группы была необходима существенно более длительная ИВЛ, они дольше находились в отделении реанимации и в стационаре.

Интраоперационные осложнения возникли у 1 (5%) ребенка из 1-й группы и у 3 (5,8%) детей из 2-й группы. У пациента 1-й группы ушита поврежденная ветвь грудного лимфатического протока. Интраоперационные осложнения у больных 2-й группы — ушиты:

1) поврежденная артерия на шее;

2) трахея, поврежденная при выделении орального сегмента пищевода;

3) дуоденум, вскрытый при пилоромиотомии.

Послеоперационные осложнения развились у 18 (90%)

детей в 1-й группе и у 30 (57,7%) во 2-й. Структура осложнений в зависимости от метода коррекции АП представлена в таблице 4.

В целом, в 1-й группе выше частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР).

Выбор тактики лечения детей с несостоятельностью анастомоза зависел от тяжести состояния и выраженности дефекта анастомоза. У одного из больных 1-й группы из-за тяжести состояния, обусловленного течением генерализованной инфекции и развитием медиастинита, проводили

Таблица 3

Продолжительность различных этапов послеоперационного периода, сутки

Этапы 1-я группа 2-я группа

Искусственная вентиляция легких 17 4

Пребывание в отделении реанимации 20 10

Пребывание в стационаре в послеоперационном периоде 46 22

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах, п (%)

Осложнения 1-я группа (П = 20) 2-я группа (П = 52)

Несостоятельность анастомоза 5 (25,0) 20 (38,5)

Сужение анастомоза 13 (65,0) 9 (17,3)

Желудочно-пищеводный реф-люкс (желудочно-кишечный рефлюкс) 16 (80,0) 1 (1,9)

Кишечная непроходимость - 6 (11,5)

Парез гортани 1 (5,0) 5 (9,6)

Подкожная эвентрация - 1 (1,9)

Нагноение послеоперационной раны на передней брюшной стенке 2 (3,8)

Перфорация желудка - 1 (1,9)

Смерть 3 (15,0) -

консервативную терапию без положительного эффекта. В 2 случаях вследствие выраженного ЖПР консервативную терапию необходимо было дополнить лапароскопической фундопликацией. У 2 детей обнаружен большой дефект анастомоза, в связи с чем в одном случае выполнено тора-коскопическое ушивание дефекта, в другом — экстирпация пищевода. У одного ребенка во 2-й группе ушит большой дефект эзофагоколоанастомоза, в остальных случаях слюнные свищи зажили самостоятельно.

У всех детей со стенозом анастомоза при эндоскопии диаметр просвета пищевода в зоне анастомоза был в пределах 1-9 мм. Всем им производили бужирование пищевода, и лишь одному пациенту во 2-й группе потребовалась реконструкция анастомоза через год после колоэзофагопластики.

В связи с выраженной клинической картиной ЖПР и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) пациентам 1-й группы выполнена лапароскопическая фундопли-кация по Ниссену. Восемь из них прооперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства), их не выписывали из стационара. Во 2-й группе выполнена реконструкция кологастроанасто-моза в раннем послеоперационном периоде.

Кишечная непроходимость отмечена только у 6 (11,5%) пациентов 2-й группы, из них у 5 — спаечная кишечная непроходимость, у одного ребенка — ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки. Трое из них были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства).

Выбор тактики лечения детей с парезом гортани зависел от выраженности дыхательной недостаточности. Одному пациенту 1-й группы и 3 детям из 2-й проводили консервативную нейротропную терапию с положительным эффектом. Двум детям из 2-й группы, помимо медикаментозного, было необходимо хирургическое лечение: в первом случае — пластика гортани реберным хрящом, трахеостомия через 3 мес, затем, через 1 год 5 мес после колоэзофагопластики, установлена Т-образная трубка; во втором — резекция черпаловидного хряща слева через 5 лет после колоэзо-фагопластики.

Осложнения послеоперационной раны наблюдали у 3 (5,8%) детей 2-й группы. Ребенку с подкожной эвентрацией

выполнено ушивание дефекта апоневроза на 3-и послеоперационные сутки, нагноение послеоперационной раны зажило консервативно.

У одного ребенка во 2-й группе послеоперационный период осложнился несостоятельностью ушитой ранее гастросто-мы (отсеченной во время колоэзофагопластики), выполнено ушивание желудка.

Летальные исходы зафиксированы только в 1-й группе, их доля составила 15%. В 2 случаях причиной смерти послужила генерализованная инфекция, в одном — бронхо-легочная дисплазия. Двое из умерших детей имели ассоциацию VACTER.

Мы проследили отдаленные результаты лечения пациентов с АП в среднем через 3 года после операции. В 1-й группе удалось оценить отдаленные результаты у 15 из 17 выживших детей, во 2-й группе — у 37, так как остальных (2 из 1-й группы и 15 из 2-й) больше не госпитализировали в отделение.

Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали анкетный опрос родителей. Форма анкеты, содержавшей перечень вопросов с вариантами ответов, разработана авторами. Результаты опроса представлены в таблице 5.

Все 15 (100%) опрошенных родителей участников 1-й группы оценивают состояние своих детей как удовлетворительное. Среди родителей детей 2-й группы 4 (10,8%) считали детей полностью здоровыми, 33 (89,2%) оценивали их состояние как удовлетворительное.

Восемь (53,3%) родителей больных 1-й группы и 11 (29,7%) 2-й группы считают своих детей часто болеющими. Основными заболеваниями являлись бронхиты и ОРВИ.

Бужирование пищевода проводили 12 (80,0%) детям в 1-й группе (число бужирований варьировало от 5 до 52, в среднем — 20) и 7 (18,9%) детям во 2-й группе (1-20 бу-жирований, в среднем — 5).

После операции отсроченного анастомоза пищевода в 1-й группе были повторно оперированы 10 (66,7%) пациентов в среднем на 6-й месяц после коррекции АП. Всем 10 прооперированным была выполнена фундопликация по Ниссену. У 3 из них сформировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с рецидивирующим ЖПР: двоим проведена хиатопластика и лапарокопическая фундопликация в среднем через год после операции; одному ребенку из-за нарушения адекватного кормления в связи с ГПОД и рецидивирующим неконтролируемым ЖПР пришлось выполнить экстирпацию пищевода в раннем послеоперационном периоде. Во 2-й группе повторно прооперированы 9 (24,3%) детей, средний срок от колоэзофагопластики составил 9 мес. Причины повторных операций:

• кишечная непроходимость (п = 4);

• парез гортани (п = 2);

• выраженный ЖПР (п = 1);

• стеноз эзофагоколоанастомоза (п = 1);

• ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки (п = 1);

• эвентрация (п = 1).

Экстирпация пищевода сделана 6 (40,0%) больным в 1-й группе. В 3 случаях причиной стал рецидив ЖПР, в 2 случаях — ГПОД с рецидивирующим неконтролируемым ЖПР, что не позволило адекватно кормить этих детей, в 1 случае — большой дефект анастомоза. Четверым в настоящее время уже выполнена колоэзофагопластика.

В отдаленном периоде, через 5 мес после наложения отсроченного анастомоза пищевода, в 1-й группе умер один ребенок. Причиной смерти был врожденный порок сердца.

Таблица 5

Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты при оценке отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с атрезией пищевода, п (%)

Показатели Варианты ответов 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 37)

Состояние здоровья ребенка в настоящее время Полностью здоров - 4 (10,8)

Удовлетворительное 15 (100,0) 33 (89,2)

Неудовлетворительное - -

Ест любую пищу Да 5 (33,3) 27 (73,0)

Измельченную блендером 7 (46,7) 2 (5,4)

Протертую 3 (20,0) 8 (21,6)

Способ приема пищи Через рот 13 (86,7) 36 (97,3)

Через гастростому 2 (13,3) 1 (2,7)

Жалобы на снижение аппетита, срыгивание, рвоту Да 13 (86,7) 10 (27,0)

Нет 2 (13,3) 27 (73,0)

Часто ли ребенок болеет Да 8 (53,4) 11 (29,7)

Иногда 5 (33,3) 11 (29,7)

Нет 2 (13,3) 15 (40,6)

Бужирование пищевода Да 12 (80,0) 7 (18,9)

Нет 3 (20,0) 30 (81,1)

Хирургические вмешательства после наложения отсроченного анастомоза пищевода Да 10 (66,7) 9 (24,3)

Нет 5 (33,3) 28 (75,7)

Экстирпация пищевода Да 6 (40,0) -

Нет 9 (60,0) -

Во 2-й группе летальных исходов в отдаленном периоде не зафиксировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Невозможность выполнения первичного анастомоза при АП в периоде новорожденности остается актуальной проблемой для большинства детских хирургов. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго-эзофагоанасто-моза либо замена пищевода толстой кишкой или желудком. Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

По данным метаанализа 44 статей, выполненного в 2012 г. F. Friedmacher и Р. Рип, после наложения отсроченного эзофа-го-эзофагоанастомоза частота несостоятельности анастомоза составляла 22,9-35,3%, сужения анастомоза — 50,9-62,9%, ЖПР — 41,8-53,9%, летальных исходов — 7,3-14,1% [17]. Сравнивая наши результаты аналогичных операций с литературными данными, следует подчеркнуть высокую частоту ЖПР (80%) после отсроченного анастомоза пищевода. В связи с выраженной клинической картиной и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) детям выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Вероятно, высокая частота и значительная тяжесть ЖПР после отсроченного анастомоза пищевода связаны с протяженной мобилизацией аборального конца пищевода до желудка для максимального снижения натяжения в зоне анастомоза, которая приводит к укорочению интраабдоминального отдела пищевода, уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода, увеличению угла Гиса более 90°.

ЖПР является фактором риска сужения анастомоза, так как к этому предрасполагает заброс кислого желудочного содержимого в сочетании с замедленным опорожнением пищевода [18]. Так, в нашей практике во всех 13 случаях стеноза наблюдали ЖПР. Всем пациентам проводили бужирование пищевода до диаметра 0,5-1,0 см (в среднем — до 0,8 см), а затем как основное лечение выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену. У всех пациентов бужирования пищевода были результативными, и никто не нуждался в резекции и повторном анастомозе. Одновременно с бужированием все дети получали анти-рефлюксную терапию.

По данным литературы, после колоэзофагопаластики наиболее ранним и частым осложнением становится несостоятельность анастомоза на шее (более 70%) [19]. В исследовании доля несостоятельности анастомоза составила 38,5%, однако это явление можно отнести к малым осложнениям колоэзофагопластики, так как в большинстве случаев свищ закрывается самостоятельно.

Наиболее грозное осложнение колоэзофагопластики — некроз трансплантата. У наших больных его не наблюдали.

Развитие стеноза и несостоятельности эзофагоколо-анастомоза связано с плохим кровоснабжением проксимального конца трансплантата, обусловленным его удаленностью от сосудистой ножки [20]. Мы наблюдали стеноз эзофагоколоанастомоза у 9 (17,3%) детей, но реконструкция анастомоза потребовалась только в одном случае.

ЖПР может приводить к развитию стеноза дистального анастомоза (15-20%), образованию эрозий и язв слизистой оболочки трансплантата в результате воздействия на нее желудочного содержимого с развитием кровотечений [19]. Следовательно, способ наложения дистального анастомоза

имеет большое значение. Разные авторы используют различные методики: формирование манжеты вокруг дис-тальной части трансплантата, наложение анастомоза низко по отношению ко дну желудка с целью имитации острого угла Гиса, препятствующего рефлюксу [20]. В нашей клинике накладывают антирефлюксный анастомоз между дисталь-ным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [3].

Вероятно, высокая частота развития пареза гортани во 2-й группе связана с повреждением возвратного нерва при мобилизации орального отдела пищевода.

Несмотря на частые осложнения в 1-й группе, у 11 (64,7%) детей нам удалось сохранить собственный пищевод после наложения отсроченного анастомоза пищевода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При невозможности выполнения первичного анастомоза пищевода выведение эзофаго- и гастростомы обеспечивает 100% выживаемость, в отличие от детей без эзофагостомы,

ЛИТЕРАТУРА

1. Пури П., Гольварт М. Атрезия пищевода. В кн.: Атлас детской оперативной хирургии. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 43-62. [Pun P., Gol'vart M. Atreziya pishchevoda. V kn.: Atlas detskoi operativnoi khirurgii. M.: MEDpress-inform; 2009:43-62. (in Russian)]

2. Aminde L. N., Ebenye V. N., Arrey W. T., Takah N. F., Awungafac G. Oesophageal atresia with tracheo-oesophageal fistula in a preterm neonate in Limbe, Cameroon: case report and brief literature review. BMC Res. Notes. 2014; 7: 692.

3. Красовская Т. В., Кучеров Ю. И., Батаев Х. М., Толстов К. Н., Мок-рушина О. Г. Хирургическая тактика при различных формах атре-зии пищевода. Детская хирургия. 2000; 5: 46-50. [Krasovskaya T. V., Kucherov Yu. I., Bataev Kh. M., Tolstov K. N., Mokrushina O. G. Khirurgicheskaya taktika pri razlichnykh formakh atrezii pishchevo-da // Detskaya khirurgiya. 2000; 5: 46-50. (in Russian)]

4. Huh Y. J., Kim H. Y, Lee S. C, Park K. W., Jung S. E. Comparison of outcomes according to the operation for type A esophageal atresia. Ann. Surg. Treat. Res. 2014; 86(2): 83-90.

5. Hunter C. J., Petrosyan M., Connelly M. E., Ford H. R., Nguyen N. X. Repair of long-gap esophageal atresia: gastric conduits may improve outcome-a 20-year single center experience. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25(12): 1087-91.

6. Ito K., Ashizuka S., Kurobe M., Ohashi S., Kuwashima N., Yoshizawa J. et al. Delayed primary reconstruction of esophageal atresia and distal tracheoesophageal fistula in a 471-g infant. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4(2): 167-9.

7. Lee H. Q., Hawley A., Doak J., Nightingale M. G., Hutson J. M. Longgap esophageal atresia: comparison of delayed primary anastomosis and Oesophageal replacement with gastric tube. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(12): 1762-6.

8. Nasr A., Langer J. C. Mechanical traction techniques for long-gap esophageal atresia: a critical appraisal. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23(3): 191-7.

9. Petrosyan M., Estrada J., Hunter C., Woo R., Stein J., Ford H. R. et al. Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in very low-birth-weight neonates: improved outcomes with staged repair. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(12): 2278-81.

10. Yagyu M., Gitter H., Richter B., Booss D. Esophageal atresia in Bremen, Germany-evaluation of preoperative risk classification in esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(4): 584-7.

среди которых летальность составила 26%. После колоэзофагопластики наблюдаются лучшие течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения.

Недостатками колоэзофагопластики следует считать техническую сложность и травматичность операции, а также замену естественного пищевода.

После отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно-пи-щеводного рефлюкса, выше, чем после колоэзофагопла-стики, что, вероятнее всего, связано с натяжением в зоне анастомоза из-за большого диастаза между сегментами пищевода.

Наложение отсроченного эзофаго-эзофагоанастомо-за позволяет сохранить собственный пищевод в 64,7% случаев.

Раннее бужирование стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза обеспечивает положительный результат и позволяет избежать повторной операции — реконструкции анастомоза.

11. Gupta D. K., Sharma S. Esophageal atresia: the total care in a high-risk population. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17(4): 236-43.

12. Houben C. H., Curry J. I. Current status of prenatal diagnosis, operative management and outcome of esophageal atresia/tracheo-esophageal fistula. Prenat. Diagn. 2008; 28(7): 667-75.

13. Spitz L., Kiely E. M., Morecroft J. A., Drake D. P. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1994; 29(6): 723-5.

14. Sugito K., Koshinaga T., Hoshino M., Inoue M., Goto H., Ikeda T. et al. Study of 24 cases with congenital esophageal atresia: what are the risk factors? Pediatr. Int. 2006; 48(6): 616-21.

15. Разумовский А. Ю., Мокрушина О. Г., Куликова Н. В., Геода-кян О. С., Демахин А. А., Гебекова С. А. Результаты отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза при атрезии пищевода. Детская хирургия. 2017; 2: 67-72. [Razumovskii A. Yu., Mokrushina O. G., Kulikova N. V., Geodakyan O. S., Demahin A. A., Gebekova S. A. Rezul'taty otsrochennogo ezofago-ezofagoanastomoza pri atrezii pishchevoda. Detskaya khirurgiya. 2017; 2: 67-72. (in Russian)]

16. Степанов Э. А., Разумовский А. Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1987; 4: 87. [Stepanov E. A., Razumovskii A. Yu. Antireflyuksnaya zashchita transplantata pri koloezofagoplastika. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1987; 4: 87. (in Russian)]

17. Friedmacher F., Puri P. Delayed primary anastomosis for management of long-gap esophageal atresia: a metaanalysis of complications and long-term outcome. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28(9): 899-906.

18. Pieretti R., Shandling B., Stephens C. A. Resistant esophageal atresia associated with reflux after repair of esophageal atresia: a therapeutic approach. J. Pediatr. Surg. 1974; 9(3): 355-7.

19. Erdogan E., Emir H., Eroglu E., Danismend N., Yeker D. Esophageal replacement using the colon: a 15-year review. Pediatr. Surg. Int. 2000; 16 (8): 546-9.

20. Hamza A. F. Colonic replacement in cases of esophageal atresia. Semin Pediatr Surg. 2009; 18(1): 40-43.

21. Tannuri U., Maksound-Filho J. G., Tannuri A. C., Andrade W., Mak-soud J. G. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J. Pediatr. Surg. 2007; 42(3): 500-4. Ш

Библиографическая ссылка:

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Чундокова М. А., Куликова Н. В., Гебекова С. А. Сравнение результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода // Доктор.Ру. 2017. № 12 (141). С. 50-55.

Citation format for this article:

Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B., Chundokova M. A., Kulikova N. V., Gebekova S. A. Comparing the Outcomes of Delayed Esophago-Esophageal Anastomosis and Colonic Esophagoplasty in Children with Esophageal Atresia. Doctor.Ru. 2017; 12(141): 50-55.