CC BY
26
Все женщины были разделены на 2 группы: путем, и женщины, имевшие историю хотя бы одного женщины, родоразрешавшиеся только естественным и более кесаревых сечений (таблица).
Таблица
Удельный вес жалоб среди групп женщин, родоразрешенных различными способами (ЕР - естественные роды, КС - кесарево сечение)
Вопросы Подтекание мочи, % Релаксация влагалища, % Недержание кала и газов, %
ЕР КС ЕР КС ЕР КС
Да 48 25 66 44 37 35
Нет 46 68 24 44 55 59
Затрудняюсь ответить 6 6 10 12 8 6
Критерий Пирсона 0,871363 0,794186 0,998269
Уровень значимости p<0,001 p<0,05 p<0,001
Заключение
Проанализировав вышеизложенные данные, мы получили следующие выводы:
1. Женщины, родоразрешенные путем кесарева сечения, в два раза реже сталкивались с явлениями подтекания мочи (свыше 6 месяцев от момента родов) и на 30% меньше жаловались на симптомы релаксации влагалища в сравнении с естественными родами.
2. Тем не менее способ родоразрешения никоим образом не повлиял на проблему недержания кала и газов - удельный вес одинаков в группах сравнения.
3. Вне зависимости от количества проведенных кесаревых сечений удельный вес жалоб на симптоматику прогрессивно возрастал с каждой последующей беременностью.
4. Родоразрешение путем кесарева сечения достоверно снижало вероятность возникновения симптомов ДМТД только при первой беременности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Аполихина И.А., Додова Е.Г., Бородина Е.А. и др. Дисфункция тазового дна: современные принципы диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016. Т. 22. № 3. С. 16-23. [Apolikhina I.A., Dodova Ye.G., Borodina Ye.A. et al. Pelvic Floor Dysfunction: Modern Principles of Diagnostics and Treatment. Effective Pharmacotherapy. Obstetrics and gynecology. 2016; 22 (3): 16-23. (In Russ.)]
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий: пособие для врачей. М., 2003. 41 с. [Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Petrova V.D. The combined treatment of patients with omission and loss of internal genitals and incontinence of urine with use of antistress technologies: Guideline for doctors. Moscow, 2003. 41 p. (In Russ.)]
3. Yiap Loong Tan a, Tsia-Shu Lo a, Siwatchaya Khanuengkitkong et al. Comparison of outcomes after vaginal reconstruction surgery between elderly and younger women. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology. 2014. (53): 348-354. DOI: 10.1016/ j.tjog.2013.08.004.
4. H. Krissi, A. Aviram, R. Eitan, et al. Risk factors for recurrence after Le Fort colpocleisis for severe pelvic organ prolapse in elderly women. International Journal of Surgery. 2015. (20): 75-79. DOI: 10.1016/ j.ijsu.2015.06.026.
5. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Гус А.И. и др. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути. Акушерство и гинекология. 2004; (4). С. 26-30. [Kulakov VI., Chernuha E.A., Gus A.I. et al. Otsenka sostoyaniya tazovogo dna posle rodov cherez estestvennye rodovye puti. Obstetrics and Gynecology. 2004; (4): 26-30. (In Russ.)]
6. MacArthur C., Bick D.E., Keighley M.R.B. Fecal incontinence after childbirth. British journal of obstetrics and gynecology. 1997; (104): 46-50. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb10648.x.
7. Swift, S.E. The distribution of pelvic organ support in a population of women presenting for routine gynecologic health care. American journal of obstetrics and gynecology. 2000; 183(2): 277-85. DOI: 10.1067/mob.2000.107583.
УДК 616.61-007.274.617-089.86 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10098
сравнение результатов лапароскопических геминефруретерэктомии и уретеропиелоанастомоза (уретероуретероанастомоза) при лечении патологии удвоенной почки у детей
12Дубров В.И., 3 4Каганцов И.М., 3 4Сварич В.Г.
'УЗ «2-я городская детская клиническая больница», Минск, Беларусь (220128, г. Минск, ул. Нарочанская, 17), e-mail: dubroff2000@mail.ru
2 Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь (220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83)
3ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. П. Сорокина» Министерства науки и высшего образования России, Сыктывкар, Россия (167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр-т, 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru
4ГУ «Республиканская детская клиническая больница», Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
Цель: оценить результаты применения двух малоинвазивных методов оперативного лечения: лапароскопических геминефруретерэктомии и уретеропиелоанастомоза (уретероуретероанастомоза) при мега-уретере одной из половин удвоенной почки у детей.
Проведено ретроспективное исследование, в которое включены 117 детей с односторонним мегаурете-ром удвоенного мочеточника. Всем детям были выполнены лапароскопические операции на верхних мочевых путях. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода проведенного хирургического лечения. В группу 1 включены 77 детей, которым была выполнена лапароскопическая геми-нефруретерэктомия пораженной половины почки, удаление верхней половины произведено 69 (89,6%), нижней - 8 (10,4%). Группу 2 составили 40 пациентов, перенесших лапароскопический уретеропиело-анастомоз или уретероуретероанастомоз, из них 27 (67,5%) выполнен лапароскопический уретеропи-елоанастомоз, 13 (32,5%) - лапароскопический уретероуретероанастомоз. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее в том числе и статическую нефросцинтиграфию с димеркапто-янтарной кислотой, меченной изотопом технеция Тс-99т. Способ анастомоза (уретеро-уретеро или уре-теро-пиело) определялся интраоперационно в зависимости от анатомических особенностей - варианта строения лоханки нижней половины почки (внутрипочечная или внепочечная), а также от размеров мочеточника и лоханки и их соотношения.
Лапароскопическая геминефруретерэктомия и уретеропиелоанастомоз при лечении мегауретера удвоенного мочеточника у детей являются эффективными хирургическими операциями. Высокая частота значительного снижения функции оставшегося сегмента почки до 22% при ЛГНЭ говорит о целесообразности ее применения даже в случаях полного отсутствия функции пораженного сегмента удвоенной почки.
Ключевые слова: лапароскопия, геминефруретерэктомия, уретеропиелоанастомоз, уретероуретероанастомоз.
comparison of the results of laparoscopic heminephroureterectomy and ureteropyeloanastomosis (ureteroureteroanastomosis) in treatment of double kidney diseases in children
l2Dubrov V.I., 34KagantsovI.M., 34Svarich V.G.
'2nd City Children's Hospital, Minsk, Belarus (220128, Minsk, Narochanskaya St., 17), e-mail: dubroff2000@mail.ru
2Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus (220116, Minsk, Dzerzhinsky Ave., 83) 3Syktyvkar State University named after Pitirim Sorokin, Syktyvkar, Russia (167001, Syktyvkar, Oktyabrsky Ave., 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru
"Republican Children's Clinical Hospital, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Pushkin St., 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
The article below compares the results of two minimally invasive methods of surgical treatment: laparoscopic heminephroureterectomy (LHNE) and ureteropyeloanastomosis (ureteroureteroanastomosis) in megaureter of one half of the double kidney in children. 117 children with unilateral megaureter of the double ureter took part in the retrospective study. Laparoscopic operations on the upper urinary tract were performed in all the children. The patients were divided into 2 groups depending on the method of surgical treatment. The first group included 77 children who underwent laparoscopic heminephroureterectomy of the affected half of the kidney; the upper half was removed in 69 patients (89,6%), the lower half - in 8 (10,4%). Group 2 consisted of 40 patients undergoing laparoscopic ureteropyeloanastomosis or ureteroureteroanastomosis; laparoscopic ureteropyeloanastomosis was performed in 27 of them (67,5%), laparoscopic ureteroureteroanastomosis - in the other 13 (32,5%). All the patients underwent complete examination, including static nephroscintigraphy with dimercaptoyantaric acid labeled with technetium Tc-99m. The method of anastomosis (uretero-uretero or uretero-pielo) was selected intraoperatively depending on the anatomical features of the renal pelvis of the lower half of the kidney (intrarenal or extrarenal), as well as the size of the ureter and pelvis. We can conclude that laparoscopic heminephroureterectomy and ureteropyeloanastomosis are effective surgical procedures in treatment of double ureter megaureter in children. A significant decrease in the function of the remaining segment of the kidney to 22% after LHNE proves its applicability, even in cases with no evidence of a functioning affected segment of the double kidney.
Keywords: laparoscopy, heminephroureterectomy, ureteropyeloanastomosis, ureteroureteroanastomosis.
Введение
Одной из частых врожденных урологических аномалий является удвоение верхних мочевыводя-щих путей [1]. При этом далеко не всегда этот порок развития почки сопровождается какими-либо клиническими проявлениями и/или уродинамическими нарушениями. Нередко удвоение верхних мочевых путей сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, уретероцеле, мегауретером, эктопией мочеточника и гидронефрозом. При данной патологии, как правило, выявляются значимые нарушения уродинамики, приводящие к расстройствам мочеиспускания и рецидивам инфекции мочевых путей. В зависимости от предпочтений хирургов могут значительно отличаться подходы к оперативному лечению данных состояний. Ряд авторов при полной или частичной утрате функции одной из половин удвоенной почки рекомендуют геминефруретерэк-томию [2-4], тогда как существует и другой подход, заключающийся в проведении реконструктивных операций с восстановлением уродинамики проведением реимплантации мочеточников или наложением ипсилатерального уретеропиелоанастомоза или уре-тероуретероанастомоза [5, 6]. Сравнение результатов применения геминефрэктомии и уретероуретероана-стомоза у детей с патологией одной из половин удвоенной почки отражено в нескольких публикациях в последние годы, при этом продемонстрировано, что обе операции могут выполняться при лечении удвоения почки с сопоставимыми результатами [7]. В последние двадцать лет все чаще эти операции выполняются не только открытым доступом, но и лапароскопическим, однако публикаций, в которых бы проводилось сравнение применения лапароскопической геминефрэктомии (ЛГНЭ), лапароскопического уретеропиелоанастомоза (ЛУПА) и лапароскопического уретероуретероанастомоза (ЛУУА), в доступной нам литературе нет. В наших клиниках мы применяем ЛГНЭ с 2007 года, а ЛУПА и ЛУУА с 2011 года. В данной работе проведено сравнение результатов использования ЛГНэ и ЛУПА (ЛУУА) у детей с мегауретером удвоенной почки.
Цель: оценить результаты применения двух ма-лоинвазивных методов оперативного лечения: ЛГНэ и ЛУПА (ЛУУА) при мегауретере одной из половин удвоенной почки у детей.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование, включавшее 117 детей с односторонним мегаурете-ром удвоенного мочеточника. Всем детям были выполнены лапароскопические операции на верхних
Характеристика п
мочевых путях (ЛГУэ, ЛУПА или ЛУУА) на базе урологических отделений 2-й городской детской клинической больницы г. Минска (Беларусь) и Республиканской детской клинической больницы г. Сыктывкара (Россия) в период с 2007 по 2019 год. Возраст пациентов на момент операции составлял от 1 месяца до 17 лет (медиана - 17,7 месяца, интерквартильный интервал 9,1-42,5), мальчиков было 30 (25,6%), девочек - 87 (74,4%). У всех детей, включенных в исследование, был выявлен мегауретер одной из половин удвоенной почки: верхней половины у 94 (80,3%), нижней - 23 (19,7%). Рефлюксирующий мегауретер наблюдался у 99 пациентов (84,6%), обструктив-ный - у 18 (15,4%). В 3 случаях (2,6%) имелось сочетание мегауретера верхней половины и гидронефроза нижней половины удвоенной почки; у 10 детей (8,5%) имелся сопутствующий рефлюкс III степени во второй ипсилатеральный мочеточник. У 19 пациентов (16,2%) удвоение мочевых путей сочеталось с уретероцеле; во всех случаях первым этапом было выполнено эндоскопическое трансуретральное рассечение уретероцеле.
Перед оперативным вмешательством проводилось обследование, которое включало лабораторные анализы, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, микционную цистоуретрографию, по показаниям для более точной визуализации использовали экскреторную урографию или компьютерную томографию. Функциональное состояние почки оценивали, применяя статическую нефросцинтиграфию с димеркаптоянтарной кислотой, меченной изотопом технеция Тс-99т. В зависимости от интенсивности и равномерности накопления радиофармпрепарата определяли степень нарушения функции почки. Согласно полученным результатам мы классифицировали состояние пораженного сегмента почки как нефункционирующий, слабо функционирующий и нормально функционирующий. Нормальная функция пораженной половины почки наблюдалась у 3 (2,5%), слабо функционирующий полюс - у 47 (40,2%), полная утрата функции - у 67 детей (57,3%).
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода проведенного хирургического лечения. В первую группу были включены 77 детей, которым была выполнена ЛГНэ пораженной половины почки; удаление верхней половины произведено 69 (89,6%), нижней - 8 (10,4%). Группу 2 составили 40 пациентов, перенесших ЛУПА или ЛУУА, из них 27 (67,5%) выполнен ЛУПА, 13 (32,5%) - ЛУУА. Характеристика пациентов, включенных в исследование, отображена в таблице 1.
Таблица 1
иентов по группам
Показатель Группа 1 (ЛГНЭ) п=77 Группа 2 (ЛУПА или ЛУУА) п=40 Значение р
Возраст, месяцев, Ме (LQ-UQ) 19,8 (10,9-43,7) 12,5 (5,6-36,9) 0,043*
Пол, количество (%) мальчики девочки 13 (16,9) 64 (83,1) 17 (42,5) 23 (57,5) 0,003**
Пораженная половина, количество (%) верхняя нижняя 69 (89,7) 8 (10,3) 25 (62,5) 15 (37,5) 0,002**
Функция пораженной половины, количество (%) нормальная резко ослаблена отсутствует 0 23 (29,9) 54 (70,1) 3 (7,5) 24 (60,0) 13 (32,5) <0,001**
Уретероцеле, количество (%) 14 (18,2) 5 (12,5) 0,599**
Примечания: * и-тест Манна - Уитни; ** критерий х2.
Показаниями к хирургическому лечению служили инфекция мочевых путей и недержание мочи, связанное с внепузырной эктопией устья мочеточника. Выбор метода операции (геминефрэктомия или ипсилатеральный анастомоз) основывался на функциональном состоянии почки и предпочтении хирурга. В случае отсутствия или выраженного снижения функции пораженного сегмента почки выполнялась ЛГНЭ.
Способ анастомоза (уретеро-уретеро или урете-ро-пиело) определялся интраоперационно в зависимости от анатомических особенностей - варианта строения лоханки нижней половины почки (внутрипочечная или внепочечная), а также от размеров мочеточника и лоханки и их соотношения. Всем пациентам перед операцией проводилась уретроцистоскопия с оценкой состояния уретры, слизистой оболочки мочевого пузыря, расположения устьев мочеточников и выявления сопутствующих аномалий. При необходимости во время цистоскопии осуществлялось рентгенологическое исследование (ретроградная уретеропиелография), выполнялись рассечение уретероцеле, а также установка стента в мочеточник для дренирования верхних мочевых путей, если планировалось проведение ЛУПА или ЛУУА.
Операция ЛГНЭ проводилась с разворотом пациента на здоровый бок под углом 60-75°. В зависимости от возраста ребенка с заинтересованной стороны в брюшную полость устанавливались три лапароскопических троакара 3-5 мм для эндоскопа и инструментов. В ряде случаев потребовалась установка четвертого троакара для ретракции печени при необходимости удаления верхнего полюса правой почки. Проводилась мобилизация ободочной кишки, после чего выделялись почка и мочеточники, исходящий из патологической части почки мочеточник пересекался. Далее выполнялись идентификация и выделение почечных сосудов с пробным пережатием сосудов, питающих пораженную половину почки, для точного определения области их кровоснабжения. В зависимости от размера сосудов они клипировались или коагулировались и пересекались. Резекция почки, осуществлялась при помощи биполярной коагуляции или ультразвукового скальпеля по линии демаркации. В одном случае после резекции верхнего полюса почки была проведена пиелопластика нижней половины в связи с сопутствующим гидронефрозом.
У 51 пациента патологический мочеточник мобилизовался в дистальном направлении до уровня пересечения с подвздошными сосудами, при наличии рефлюкса перевязывался и пересекался, при обструктивном мегауретере отсекался без перевязки. У 16 детей мочеточник удалялся полностью до мочевого пузыря, при этом пациент находился в положении на здоровом боку. В 10 случаях для выделения дистального отдела мочеточника ребенок поворачивался на спину, а при необходимости устанавливался дополнительный троакар в подвздошной области с противоположной стороны. Резецированные часть
почки и мочеточник удалялись через одну из троа-карных ран, расширенную до необходимого размера. Устанавливался дренаж в брюшную полость, троакары из брюшной полости удалялись, накладывались швы на раны.
Техника ЛУПА (ЛУУА). Положение пациента на операционном столе, мобилизация почки и проксимального отдела мочеточников выполнялись аналогично ЛГНЭ. У пациентов с мегауретером верхнего полюса патологический мочеточник пересекался на уровне нижнего полюса почки. Продольно по медиальному краю вскрывалась лоханка нижней половины, после чего накладывался уретеропиело-анастомоз. В тех случаях, когда лоханка нижнего сегмента почки располагалась интраренально, выполнялся уретероуретероанастомоз, при этом неизмененный мочеточник продольно рассекался в проксимальном отделе. При мегауретере нижнего полюса почки широкий мочеточник отсекался от лоханки на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Мочеточник верхнего сегмента рассекался продольно и анастомозировался с лоханкой нижней половины. У 2 пациентов имелось сочетание мега-уретера верхней половины и гидронефроза нижнего сегмента почки. В связи с этим после проведения уретеропиелоанастомоза им была выполнена пиело-пластика нижней половины.
Резекция расширенного мочеточника до уровня пересечения с подвздошными сосудами проводилась в 5 случаях, у 35 детей применялась полная уретер-эктомия (в положении на боку - у 13 пациентов, на спине - у 22). В брюшную полость устанавливался дренаж.
Дренирование верхних мочевых путей проводилось во всех случаях ЛУПА и ЛУУА. Стентирование мочеточника выполнялось 25 пациентам перед проведением оперативного вмешательства, непосредственно во время операции проксимальный конец стента проводился через сформированный анастомоз в лоханку патологически измененной части почки. У 15 детей дренирование мочевых путей осуществлено при помощи нефростомы, дренаж устанавливался интраоперационно перед наложением анастомоза. В зависимости от метода операции и возраста ребенка определялся способ дренирования: стентирование мочеточника проводилось у детей старше 12 месяцев и у всех пациентов при выполнении ЛУУА, не-фростомия применялась при ЛУПА у детей младше 12 месяцев.
В обеих группах сравнивались характеристики пациентов, длительность операций, периоперацион-ные осложнения и отдаленные результаты лечения. Через 6-12 месяцев после вмешательства всем пациентам, перенесшим лапароскопическую операцию, было выполнено контрольное обследование, которое включало лабораторные тесты, ультразвуковое исследование и нефросцинтиграфию. При наличии показаний проводили микционную цистоуретрографию и экскреторную урографию.
Статистический анализ. Для проверки нормальности распределения полученных совокупностей количественных признаков применяли критерии Шапиро - Уилка и Колмогорова - Смирнова. При сравнении независимых совокупностей использовался U-критерий Манна - Уитни. Для анализа качественных признаков применялись коэффициент соответствия х2 и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Отличия между группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (p<0,05). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ MS Excel и STATISTICA 13.
Результаты исследования
Осложнения непосредственно во время операции отмечены у 2 детей (1,7%), в обоих случаях потребовался переход на открытую операцию. В одном случае при выполнении ЛГНЭ на этапе выделения дистального отдела расширенного мочеточника верхней половины почки был поврежден мочеточник нижней половины. В связи с чем проведена конверсия и операция завершена экстравезикальной реим-плантацией мочеточника нижней половины почки с полным удалением расширенного мочеточника. Во втором случае при выполнении ЛУПА незаинтересованный мочеточник верхней половины почки при создании в нем продольного разреза для наложения анастомоза был полностью пересечен. При этом диаметр мочеточника (3 мм) не позволил выполнить анастомоз лапароскопическим методом, для завершения операции было принято решение о конверсии.
Клинически и лабораторно значимой кровопо-тери у всех прооперированных пациентов не отмечено. Средняя продолжительность вмешательств с учетом времени цистоскопии составила 152,4±46,8 минуты (медиана - 150 минут). В группе ЛГНэ средняя длительность операций составила 147,2±46,8 минуты (медиана - 120 минут), в группе ЛУПА (ЛУУА) - 161,1±45,4 минуты (медиана - 150 минут) (p=0,097, U-тест Манна - Уитни).
После ЛУУА в раннем послеоперационном периоде отмечено осложнение у 1 ребенка. После операции на третьи сутки развилась обструкция стента, что привело к мочевому затеку в брюшную полость и потребовало выполнения пункционной нефросто-мии. Данное осложнение относится к IIIb степени по классификации Клавьена - Диндо.
Отдаленные результаты прослежены за период от 10 месяцев до 6 лет.
По сравнению с начальным показателем среднее снижение функции почки после операции в группе ЛГНЭ составило 4,7% (от 0 до 34%). Сохранение функции почки на дооперационном уровне отмечено у 19 пациентов (24,7%). Снижение функции на 1-5% наблюдалось у 41 ребенка (53,2%), на 6-10% - у 11 (14,3%), на 11-20% - у 3 (3,9%), снижение более чем на 20% - у 3 детей (3,9%), в том числе у 2 пациентов
Осложнения и отдаленные рез;
(2,6%) диагностирована полная потеря функции почки. Таким образом, значимое (>5%) снижение функции оставшейся части почки после ЛГНЭ выявлено в 22,1% случаев. У пациентов после ЛУПА (ЛУУА) ни в одном случае мы не обнаружили ухудшения функционального состояния почки более чем на 5%.
Формирование послеоперационных кист в области удаленного сегмента почки отмечено у 6 детей (7,8%) после ЛГНЭ. Кисты не имели каких-либо клинических проявлений у пациентов, размеры кист не превышали 2 см в диаметре и в процессе наблюдения не увеличивались, поэтому ни одному ребенку в этой связи впоследствии не потребовалось хирургического лечения.
Воспалительный процесс в оставшейся культе мочеточника мы наблюдали у 4 детей (7,1%) из 56 пациентов, у которых мочеточник не удалялся полностью. Рецидивирующая инфекция мочевых путей с клиническими и лабораторными проявлениями способствовала выявлению этого редкого послеоперационного осложнения. Всем детям с проблемной культей мочеточника выполнено ее удаление лапароскопическим доступом. В дальнейшем у всех пациентов отмечено купирование обострений инфекции мочевых путей. Обструкция дистального отдела оставшегося мочеточника с развитием вторичного уретерогидро-нефроза через 6 месяцев после операции выявлена у одного пациента (3,4%) из 29 детей, которым выполнена полная уретерэктомия в положении на боку. Причиной развития стриктуры, на наш взгляд, являлось повреждение (механическое или коагуляционное) неизмененного мочеточника при дистальной мобилизации патологического мочеточника. Тотальное удаление мочеточника в положении пациента на спине было выполнено 32 детям, и осложнений, связанных с данным этапом операции, мы не отметили. Однако статистически достоверных различий в частоте осложнений в зависимости от способа удаления мочеточника мы не получили (р=0,304; критерий х2).
После ЛГНЭ у 4 пациентов (5,2%) и у 2 детей (5,0%) после ЛУПА (всего 6 пациентов - 5,1%) в отдаленном периоде после операции был диагностирован ипсилатеральный пузырно-мочеточниковый рефлюкс П-Ш степеней, при этом до операции этим детям выполнялась микционная цистоуретрография, на которой рефлюкса не было. В 4 случаях из 6 (66,7%) в связи с инфекцией мочевых путей было проведено хирургическое устранение рефлюкса (эндоскопическая коррекция или реимплантация мочеточника). У 2 пациентов (33,3%) наступило спонтанное разрешение.
Из 10 пациентов с диагностированным до операции рефлюксом III степени в ипсилатеральный мочеточник самостоятельное разрешение отмечено в 3 случаях (30,0%), у 7 детей (70,0%) проведено хирургическое лечение (эндоскопическая коррекция или реимплантация мочеточника). Осложнения и отдаленные результаты хирургического лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
этаты хирургического лечения
Показатель Группа 1 (ЛГНЭ) n=77 Группа 2 (ЛУПА/ЛУУА) n=40 Значение p
Интраоперационные осложнения (конверсия), случаев (%) 1 (1,3) 1 (2,5) 1,000*
Мочевой затек, случаев (%) 0 1 (2,5) 0,341*
Снижение функции почки >5%, случаев (%) 17 (22,1) 0 0,004**
Послеоперационная киста почки, случаев (%) 4 (7,8) 0 0,297*
Примечание: * точный критерий Фишера; ** критерий х2.
Обсуждение
У пациентов с мегауретером удвоенного мочеточника при низкой функции измененного почечного сегмента длительное время открытая геминефрэкто-мия являлась основным методом лечения. Основной причиной для выбора такой тактики служили данные, полученные при гистологическом исследовании удаленных сегментов почки, согласно которым у 40-70% пациентов отмечалась выраженная дис-плазия почечной ткани [8]. Оставление диспластич-ной части почки вызывало настороженность в связи с риском развития инфекции мочевых путей, проте-инурии, артериальной гипертензии и малигнизации. Современные малоинвазивные технологии позволяют выполнять геминефрэктомию с использованием лапароскопического доступа. ЛГНЭ значительно снижает травматичность операции и улучшает косметический результат по сравнению с традиционным открытым хирургическим вмешательством. Тем не менее малоинвазивный подход связан с рядом грозных осложнений, которые могут возникнуть ин-траоперационно и в отдаленном периоде после операции. Кровотечение, которое может возникать из почечных сосудов и из паренхимы почки, является, наверное, самым опасным осложнением при ЛГНЭ. В последние годы это осложнение развивается редко в связи с прогрессом лапароскопической техники, улучшением визуализации и применением современных методов хирургического гемостаза, тем не менее, по данным литературы, интраоперационное кровотечение отмечено в 6-10% случаев [9]. Мы не наблюдали выраженного кровотечения ни во время операции, ни в раннем послеоперационном периоде у пациентов, включенных в наше исследование. Наиболее опасным осложнением после резекции почки является снижение функции оставшегося сегмента. В большинстве работ описано, что у многих пациентов имеется ухудшение функционального состояния оставшейся части почки, средний показатель снижения функции составляет от 4,9% до 6,8% [10]. Как правило, это ухудшение незначительное, не более 5%, однако у 5-25% пациентов функция почки снижается более чем на 10%. Крайним проявлением этого осложнения является полная утрата функции почки, которая наблюдается у 1-9% детей. Только в одном исследовании авторы не отмечали данного осложнения, у всех пациентов функция почки после операции соответствовала дооперационному уровню [11]. Результаты, полученные в настоящем исследовании, соответствуют литературным данным. У 22,1% пациентов потеря функции оставшегося сегмента почки составила более 5%, из них в 2 случаях (2,6%) отмечена полная утрата функции. При ультразвуковом исследовании у 10-50% пациентов после геминефрэктомии диагностируются паренхиматозные кисты в той части почки, которая прилегает к зоне резекции [12]. Как правило, кисты не вырастают до больших размеров, клинически не проявляются и не требуют хирургического лечения. Пункционное опорожнение и склерозирование кист выполняется только у небольшого числа пациентов. В нашем исследовании мы наблюдали небольшие кисты
в почке у 6 пациентов (7,8%), пункционное опорожнение не потребовалось ни в одном случае.
Публикации последних лет показывают увеличение популярности среди хирургов ипсилатераль-ного уретеропиелоанастомоза и уретероуретероана-стомоза при лечении аномалий удвоенной почки у детей. Этому способствовали исследования, связанные с изучением отдаленных результатов операций, при которых сохранялся сегмент почки со сниженной функцией либо с полным отсутствием функции. Было доказано, что при сохранении диспластичной части почки такие осложнения, как инфекция мочевых путей и артериальная гипертензия, развиваются не чаще, чем после геминефрэктомии [13]. Нами не было выявлено осложнений, связанных с сохранением верхнего сегмента почки. После освоения лапароскопических технологий интерес к анастомотиче-ским операциям значимо увеличился. ЛУПА и ЛУУА обладают преимуществом перед ЛГНЭ, учитывая, что при них сохраняется вся почечная паренхима и предотвращается снижение функции почки [14]. Считается, что ЛУПА (ЛУУА) - менее сложная операция, чем ЛГНЭ, сопряженная с гораздо меньшим риском таких опасных осложнений, как кровотечение, повреждение паренхимы и сосудов незаинтересованного сегмента почки [5]. Одним из возможных осложнений ЛУПА (ЛУУА) считается формирование стриктуры анастомоза. Однако эти опасения не подтвердились в публикациях, посвященных ЛУПА и ЛУУА [15]. В нашем исследовании мы также не столкнулись с обструкцией анастомоза, у всех пациентов при контрольном обследовании выявлено уменьшение степени гидронефроза.
Возникновение ряда осложнений не связано с методом операции на верхних мочевых путях, и они с одинаковой вероятностью могут развиваться и после ЛГНЭ, и после ЛУПА (ЛУУА). Одним из таких осложнений является культит (эмпиема), развивающийся в оставленной дистальной части мочеточника. В литературе отображаются различные точки зрения о целесообразности полного удаления мочеточника патологического сегмента почки. По данным разных источников, повторные операции по удалению культи требуются в 5-25% случаев. По мнению одних авторов, необходимости в полном удалении нет, так как проблемы с культей возникают редко, при этом при выделении расширенного мочеточника существует риск повреждения сохраняемого мочеточника [16]. Другие рекомендуют выполнять тотальную уретер-эктомию, особенно при наличии рефлюксирующего мегауретера [17]. При проведении первых вмешательств мы также считали, что осложнения, связанные с культей, редки, поэтому не выполняли полную уретерэктомию. Осложнения, связанные с культей удаленного мочеточника, наблюдались у 4 пациентов (7,1%) после частичной резекции мочеточника. Во всех случаях это были дети, перенесшие ЛГНЭ, которую мы начали применять на несколько лет раньше, чем ЛУПА (ЛУУА). После получения данных осложнений мы изменили отношение к оставлению культи и выполняем тотальное удаление мочеточника, но де-
лаем это в положении пациента на здоровом боку, как во время основного этапа операции, что значительно усложняет манипуляции в области малого таза. В 2 случаях (6,9%) наблюдалось повреждение мочеточника оставшейся части почки: у одного пациента ранение замечено интраоперационно и выполнен уретероцистоанастомоз, у второго ребенка диагностирована стриктура мочеточника через 6 месяцев после операции. После получения во время операции повреждения здорового мочеточника мы перешли на полную уретерэктомию со сменой положения ребенка на спину во время выполнения данного этапа операции. Таким образом, выделение дистального отдела мочеточника стало значимо проще и безопаснее, подобных интраоперационных осложнений в дальнейшем мы не наблюдали.
Появление ипсилатерального рефлюкса de novo в оставшийся мочеточник является осложнением, потенциально способным приводить к необходимости повторной операции. Частота этого осложнения достигает 15%, при этом в литературе нет объяснения причин возникновения такого состояния [18]. В отдаленном периоде после операции мы диагностировали ипсилатеральный рефлюкс II-III степеней в оставшийся мочеточник у 6 пациентов (5,1%), при этом до операции данным детям выполнялась мик-ционная цистоуретрография, на которой рефлюкс не выявлялся. Хирургическое лечение проведено 4 детям (3,4%), в 2 случаях (1,7%) рефлюкс разрешился самостоятельно. Антирефлюксные процедуры выполнены 7 пациентам (6,0%) с диагностированным до операции рефлюксом III степени в ипсилатераль-ный мочеточник, спонтанное разрешение отмечено у 3 детей (2,6%). Таким образом, дополнительное хирургическое вмешательство потребовалось в 70% случаев при наличии рефлюкса в обе половины удвоенной почки до операции, что необходимо учитывать при планировании стратегии лечения.
Заключение
ЛГНЭ и ЛУПА (ЛУУА) при лечении мегаурете-ра удвоенного мочеточника у детей являются эффективными хирургическими операциями. Высокая частота значительного снижения функции оставшегося сегмента почки до 22% при ЛГНЭ говорит о целесообразности ее применения даже в случаях полного отсутствия функции пораженного сегмента удвоенной почки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Nation E.F. Duplication of the Kidney and Ureter: A Statistical study of 230 new cases. J. Urol. 1944; 51(5): 45665. doi: 10.1016/s0022-5347(17)70379.
2. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бон-даренко С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С., Кузовлева Г.И., Марков Н.В., Саблин Д.Е., Суров Р.В., Пирогов А.В., Логваль А.А. Лапароскопическая геминефрэктомия при удвоенной почке у детей // Урология. 2017. (5). С. 69-74. [Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., Shmyrov O.S., Kuzovleva G.I., Markov N.V., Sablin D.E., Surov R.V., Pirogov A.V., Logval
A.A. Laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. Urologiya. 2017;(5):69-74 (In Russ.)] doi: 10.18565/ urology.2017.5.69-74.
3. Сухих Н.К., Разин М.П. Гидронефроз нижней половины удвоенного сегмента подковообразной почки // Урология, 2014. № 3. С. 77-78. [Sukhikh N.K., Razin M.P. Hydronephrosis of bottom half of doubling segment of horseshoe kidney. Urologiya. 2014;3:77-78 (In Russ.)]
4. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская уро-логия-андрология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 128 с. [Razin M.P., Galkin V.N., Sukhikh N.K. Detskaya urologiya-andrologiya. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (In Russ.)]
5. Casale P., Lambert S. Robotic ureteroureterostomy in children with a duplex collecting system. J. Robot. Surg. 2009; 3(3): 161-14. doi: 10.1007/s11701-009-0153-7.
6. Логваль А.А., Каганцов И.М., Дубров В.И. Мало-инвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей. экспериментальная и клиническая урология // 2017. № 2. С. 128-130. [Logval A.A., Kagantsov I.M., Dubrov V.I. Minimally invasive surgery in the treatment of pathological conditions with duplex kidney in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2017; (2):128-130 (In Russ.)]
7. Smith F.L., Ritchie E.L., Maizels M., Zaontz M.R., Hsueh W., Kaplan W.E., Firlit C.F. Surgery for duplex kidneys with ectopic ureters: ipsilateral ureteroureterostomy versus polar nephrectomy. J. Urol. 1989;142(2 Pt 2): 532-34. doi: 10.1016/s0022-5347(17)38806-7.
8. Bolduc S., Upadhyay J., Sherman C., Farhat W., Bagli
D.J., McLorie G.A., Khoury A.E., El-Ghoneimi A. Histology of upper pole is unaffected by prenatal diagnosis in duplex system ureteroceles. J. Urol. 2002; 168(3): 1123-26. doi: 10.1097/01. ju.0000025866.15856.0f.
9. Cabezali D., Maruszewski P., López F., Aransay A., Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J. Endourol. 2013; 27(2): 133-38. doi: 10.1089/end.2012.0379.
10. Jayram G., Roberts J., Hernandez A., Heloury Y., Manoharan S., Godbole P., Le Clair M., Mushtaq I., Gundeti M.S. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J. Pediatr. Urol. 2011; 7(3): 272-75. doi: 10.1016/j. jpurol.2011.02.029.
11. Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой геминефрэктомии у детей // Хирургия. 2014. № 10. С. 6872. [Malashenko A.S., Poddubny I.V., Faizulin A.K., Fedorova
E.V., Tolstov K.N., Petrova M.G. Laparoscopic and open heminephrectomy in children: results comparison. Hirurgiya. 2014;(10): 68-72 (In Russ.)]
12. Mushtaq I., Haleblian G. Laparoscopic heminephrectomy in infants and children: first 54 cases. J. Pediatr. Urol. 2007; 3(2): 100-103. doi: 10.1016/ j.jpurol.2006.05.011.
13. Husmann D.A. Renal dysplasia: the risks and consequences of leaving dysplastic tissue in situ. Urology. 1998; 52(4): 533-36. doi: 10.1016/s0090-4295(98)00289-1.
14. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бон-даренко С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С., Кузовлева Г.И., Суров Р.В., Логваль А.А. Уретероуретероанастомоз (уре-теропиелоанастомоз) при удвоении верхних мочевых путей у детей // Урология. 2018. № 2. С. 83-88. [Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., Shmyrov O.S., Kuzovleva G.I., Surov R.V., Logval A.A. Ureteroureteroanastomosis (ureteropyeloanastomosis) for
duplex system of the upper urinary tract in children. Urologiya. 2018;2 69-74 (In Russ.)] doi: 10.18565/urology.2018.2.83-88.
15. Grimsby G.M., Merchant Z., Jacobs M.A., Gargollo P.C. Laparoscopic-assisted ureteroureterostomy for duplication anomalies in children. J. Endourol. 2014; 28(10): 1173-77. doi: 10.1089/end.2014.0113.
16. Ade-Ajayi N., Wilcox D.T., Duffy P.G., Ransley P.G. Upper pole heminephrectomy: is complete ureterectomy necessary? Brit. J. Urol. Int. 2001; 88(1): 77-79. doi: 10.1046/j.1464-410x.2001.02249.x.
17. Casale P., Grady R.W., Lee R.S., Joyner B.D., Mitchell M.E. Symptomatic refluxing distal ureteral stumps after nephroureterectomy and heminephroureterectomy. What should we do? J. Urol. 2005; 173(1): 204-06. doi: 10.1097/01. ju.0000147849.80627.41.
18. Husmann D., Strand B., Ewalt D., Clement M., Kramer S., Allen T. Management of ectopic ureterocele associated with renal duplication: A comparison of partial nephrectomy and endoscopic decompression. J. Urol. 1999; 162(4): 1406-09. doi:10.1016/s0022-5347(05)68322-x.
УДК 616.61-008.64-08-06 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10099
профилирование натрия и ультрафильтрация у больных
на программном гемодиализе: влияние на развитие осложнений
'Литун А.В., 2Симонова Ж.Г.
'МЧУ ДО «Нефросовет», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, д. 42), e-mail: litunav@mail.ru 2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Цель исследования: изучить влияние профилирования натрия и ультрафильтрации на развитие осложнений у больных на программном гемодиализе.
В открытое проспективное клиническое исследование были включены больные с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП 5), получавшие терапию гемодиализом последовательно на профилях 3 и 5. Оценивали: динамические изменения артериального давления, лабораторные показатели крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин), показатели качества жизни (при помощи опросника SF 36). Рассчитывали: соматический индекс (СИ), индекс отношения мочевины и креатинина (ur/ Cr), показатель адекватности гемодиализа Kt/V.
Управление регуляцией профилирования натрия и ультрафильтрации у больных на гемодиализе позволило стабилизировать АД, улучшить лабораторные показатели: общий белок, альбумин, гемоглобин. При использовании профилей 3 и 5 установлена позитивная динамика основных показателей качества жизни. Рассчитанные индексы ur/Cr и СИ указали на благоприятный прогноз для рассматриваемого контингента больных.
У больных на программном гемодиализе при регуляции профилирования натрия и ультрафильтрации происходит стабилизация артериального давления, положительная коррекция белково-энергетическо-го баланса, что улучшает качество жизни больных, способствует профилактике развития осложнений.
Ключевые слова: гемодиализ, профилирование натрия, ультрафильтрация, артериальное давление, качество жизни, осложнения.
sodium profiling and ultrafiltration in patients
undergoing program hemodialysis: their effect on complications development
'Litun A.V., 2Simonova Zh.G.
'Nefrosovet, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42), e-mail: litunav@mail.ru
2 Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Purpose: to study the effect of sodium profiling and ultrafiltration on the development of complications in patients on long-term hemodialysis.
Patients with terminal stage chronic kidney disease (CBP 5) who received hemodialysis therapy on profiles 3 and 5 were included in an open prospective clinical trial. Dynamic changes in blood pressure, blood analysis indicators (bilirubin, ACT, ALT, total protein, albumin), life quality indicators (using SF 36 questionnaire) were evaluated. Somatic index (SI), urea-creatinine ratio index (ur/Cr), Kt/V hemodialysis adequacy index were calculated. Control of regulation of sodium profiling and ultrafiltration in patients on hemodialysis allowed for BP stabilization and laboratory indicators improvement, such as: total protein, albumin, hemoglobin. When using profiles 3 and 5, positive dynamics of the main indicators of life quality has been established. The calculated ur/Cr and SI indices suggested a favorable prognosis for the patient population under consideration. In patients on program hemodialysis, when regulating sodium profiling and ultrafiltration, blood pressure stabilization and positive correction of protein-energy balance take place, which contributes to prevention of complications development and improvement of life quality.
