CC BY
45
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-306-308 Обзоры
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.617-007.256-007.63-089.12
Врублевский С.Г.12, Поддубный И.В.13, Шмыров О.С.1, Кулаев А.В.1, Врублевская Е.Н.12, Лазишвили М.Н.1, Врублевский А.С.1, Иманалиева А.А.1'4
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЦИСТОНЕОИМПЛАНТАЦИЯ В КОРРЕКЦИИ МЕГАУРЕТЕРА ПРИ ПОЛНОМ УДВОЕНИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
ТБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы», 119049, г. Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской хирургии педиатрического факультета, 117997, г. Москва, Россия; 3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра детской хирургии, 127473, г. Москва, Россия;
4ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии, 117198, г. Москва, Россия
Удвоение верхних мочевых путей - это аномалия, которая встречается не часто, она выявляется у 0,8% популяции. В большинстве случаев удвоение почки выявляется при скрининговом обследовании и не требует лечения в дальнейшем. Однако в некоторых случаях полное удвоение собирательной системы сочетается с такими пороками, как мегауретер, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, недержание мочи и иные. В настоящее время применяется несколько вариантов лечения детей c урологической патологией при удвоении почек. В зависимости от вида патологии и функционального состояния поражённого сегмента это могут быть как органоуносящие операции (геминефруретерэктомия), так и реконструктивно-пла-стические вмешательства - уретероцистонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников «единым блоком», а также формирование межмочеточниковых анастомозов. В последние годы для реконструкции мочевых путей появилась возможность использовать эндовидеохирургические технологии. В статье представлен опыт применения лапароскопических реимплантаций мочеточника в коррекции различных вариантов пороков при удвоении верхних мочевых путей у детей. Ключевые слова: лапароскопия; уретероуретероанастомоз; уретероцистонеоимплантация; дренирование; стенти-рование; эктопия; мегауретер; пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Для цитирования: Врублевский С.Г., Поддубный И.В., Шмыров О.С., Кулаев А.В., Врублевская Е.Н., Лазишвили М.Н., Врублевский А.С., Иманалиева А.А. Лапароскопическая уретероцистонеоимплантация в коррекции мегауретера при полном удвоении верхних мочевых путей у детей. Детская хирургия. 2018; 22(6): 306-308. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-306-308
Для корреспонденции: Кулаев Артур Владимирович, детский уролог-андролог, отделение плановой хирургии и урологии -андроло-гии ГБУЗ «Морозовской ДГКБ ДЗМ», 119049, г. Москва. E-mail: arturkulaev@gmail.com
Vryblevskiy S.G.1,2, Poddubniy I.V.1,3, Shmyrov O.S.1, Kulaev A.V.1, Vrublevskaya E.N.1,2, Lazishvili M.N.1, Vrublevskiy A.S.1, Imanalieva A.A.1,4
LAPAROSCOPIC REIMPLANTATION FOR THE MANAGEMENT OF URETERAL DUPLICATIONS WITH PRIMARY MEGAURETERS IN CHILDREN
Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
3A.I. Yevdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation;
4Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, 117198, Russian Federation
Ureteral duplication is an abnormality of the urogenital tract, which may be presented in about 0,8% of the population. However, in some cases, a complete doubling of the collective system is combined with such defects as megaureter, ureterocele, vesicoureteral reflux, urinary incontinence, and others. Currently, there are several treatment options for children with urological pathology in the doubling of the kidneys. Depending on the type ofpathology and the functional state of the affected segment, this can be both organ-bearing operations (heminephrouretherectomy), and reconstructive plastic interventions - ureterocystoneoimplantation of the one ureter or both ureters by a "single unit", as well as the formation of inter-uterine anastomoses. In recent years, there was appeared the possibility to use endovideosurgical technologies for the reconstruction of the urinary tract. The article presents the experience of using laparoscopic reimplantation of the ureter in the correction of various variants of defects in doubling the upper urinary tract in children. But on the other hand, complete ureteral duplication can be detected in the association with ureter hydronephrosis, ureterocele, and ectopic ureters. Another common disease, which can coexist with duplication is vesicoureteral reflux (VUR).
Keywords: laparoscopy; urology; ureteroureterostomy; ureterocystoneostomy; drainage; stenting; ectopic; ureterohydronephrosis.
For citation: Vryblevskiy S.G., Poddubniy I.V., Shmyrov O.S., Kulaev A.V., Vrublevskaya E.N., Lazishvili M.N., Vrublevskiy A.S., Imanalieva A.A. Laparoscopic reimplantation for the management of ureteral duplications with primary megaureters in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(6): 306-308. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-306-308
For correspondence: Artur V. Kulaev, MD, pediatric urologist-andrologist of the Department of elective surgery and urology of the Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation. E-mail: arturkulaev@gmail.com Information about authors: Kulaev A.V., http://orcid.org/0000-0002-6758-2442.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship. Received: 19 September 2018 Accepted: 01 October 2018
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(6)
Введение
Удвоение верхних мочевых путей - аномалия, которая встречается нечасто, выявляется у 0,8% популяции [1]. В большинстве случаев удвоение почки выявляется при скрининговом обследовании и не требует лечения в дальнейшем.
Однако в некоторых случаях полное удвоение собирательной системы сочетается с такими пороками, как мегауретер, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), недержание мочи и другие [2, 3].
Удвоение почки, а также ряд сопутствующих данной аномалии патологических состояний часто идентифицируются уже в пренатальном периоде при плановых ультразвуковых исследованиях (УЗИ).
В остальных случаях, в зависимости от вида патологии, причиной обращения к урологу могут стать рецидивирующая инфекция мочевых путей, капельное подтекание мочи в промежутках между актами мочеиспускания, а также выявление расширения коллекторной системы и/или мочеточника при скри-нинговом УЗИ уже после рождения.
Для верификации диагноза в дальнейшем требуется проведение ряда исследований, включающих микционную цистогра-фию, внутривенную урографию, нефросцинтиграфию, а также в редких случаях компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) [4].
В настоящее время в зависимости от вида патологии и функционального состояния поражённого сегмента применяется несколько вариантов лечения детей [4]. Это могут быть как органоуносящие операции (геминефруретерэктомия), так и реконструктивно-пластические вмешательства - уретероци-стонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников единым блоком, а также формирование межмочеточнико-вых анастомозов [5].
В последние годы для реконструкции мочевых путей появилась возможность использовать эндовидеохирургические технологии.
Целью настоящего исследования явилась систематизация и анализ результатов, полученных при выполнении различных вариантов эндохирургических вмешательств при патологии удвоенного мочеточника у детей.
Материал и методы
В отделении урологии-андрологии Морозовской ДГКБ в период с ноября 2011 по ноябрь 2017 г. прооперировано 147 пациентов с патологией удвоенных мочевых путей (из них 48 (32,6%) мальчиков и 99 (67,3%) девочек) в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Правосторонняя патология отмечена у 53 (36%) пациентов, левосторонняя - у 81 (55,1%), двухстороннее поражение имело место у 13 (8,8%) пациентов.
Предоперационное обследование включало ультразвуковое исследование с допплерографией, внутривенную урографию, микционную цистографию. В некоторых случаях для определения ангиоархитекто-ники и функции сегмента проводилась КТ-ангиография, МРТ, а также статическая нефросцинтиграфия [7].
Послеоперационное обследование включало УЗИ с допплерографией через 1 мес после операции, затем через 3, 6 мес и 1 год. По прошествии 1 года УЗИ выполнялось каждые 6 мес на протяжении следующих 2-х лет.
Мегауретер был выявлен у 69 пациентов. Рефлюксирующий мега-уретер обнаружен в 14 (20,3%) случаях, стенозирующий в 55 (79,7%).
Поражение нижнего сегмента отмечено у 11 (15,9%) пациентов, верхнего - у 52 (75,3%). Сочетание мегауретера и уретероцеле верхнего сегмента выявлено в 23 (33,3%) случаях. Ассоциация эктопии мочеточ-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-306-308
Reviews
ника и мегауретера верхнего сегмента отмечена всего в 3 (4,3%) случаях. Поражение обоих сегментов диагностировано у 8 (8,8%) пациентов.
Лечение пациентов с уретероцеле и мегауретером начиналось с проведения диагностической цистоскопии и электроинцизии уретероцеле. При возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в мочеточник верхнего и/или нижнего сегмента после проведённой процедуры, выполняли эндоскопическую пластику устьев мочеточников.
При отсутствии эффекта от проведённых трансуретральных хирургических вмешательств у пациентов выполняли как открытые оперативные вмешательства (уретероцистонеоимплантация по методике Коэна и Политано-Ледбеттера), так и лапароскопические.
В общей сложности лапароскопическая реимплантация мочеточника выполнена 14 пациентам (см. таблицу).
Всем детям на протяжении 3-5 дней до лапароскопической операции проводилась предоперационная подготовка, направленная на снижение газообразования в кишечнике. Использовался симетикон (эспу-мизан), полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель) и микроклизмы (микролакс). Вместе с премедикацией вводили антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорин I поколения).
Под наркозом непосредственно перед операцией всем пациентам устанавливали уретральный катетер Фолея соответствующего возрасту размера.
При проведении операции пациент располагался на операционном столе в положении на спине, в ряде случаев использовалось положение Тренделенбурга с целью лучшей визуализации в зоне операции. Первый 5-мм троакар устанавливали открытым способом над пупком с использованием тупоконечного стилета. Два 5-мм троакара для манипуляторов устанавливали на уровне первого троакара. Следующим этапом выполняли мобилизацию одного или обоих мочеточников в дистальных отделах (см. рисунок, а, на вклейке). В терминальном отделе мочеточник или оба мочеточника (при реимплантации единым блоком) прошивали и перевязывали (см. рисунок, б, на вклейке). Париетальную брюшину на уровне переходной складки мочевого пузыря рассекали в поперечном направлении. Мочевой пузырь фиксировали на 2-х лигатурах, проведённых транскутанно, и умеренно заполняли физиологическим раствором через уретральный катетер. В поперечном направлении выполняли рассечение детрузора с применением монополярной коагуляции до слизистой мочевого пузыря (см. рисунок, в, на вклейке). С целью формирования адекватной диаметру мочеточника ширины подслизистого тоннеля края детрузора аккуратно разводили граспером во избежание перфорации слизистой. Перед реимплантацией в мочеточники устанавливали стенты внутреннего дренирования или мочеточниковые интубаторы (см. рисунок, г, на вклейке). В месте предполагаемого соустья в слизистой оболочке создавали отверстие, в которое перемещали дистальный «завиток стента», и формировали уретероцистоанастомоз отдельными узловыми швами. Мочеточник укладывали в сформированное ложе, и детру-зор ушивали над ним отдельными узловыми швами (см. рисунок, д, на вклейке). У входа в тоннель мочеточник фиксировали к детрузору швами с целью предотвращения его эктравезикализации. Восстанавливали целостность париетальной брюшины. Дренирование мочевого пузыря осуществляли уретральным катетером в течение 5 сут после операции.
В послеоперационном периоде ребёнку проводили обезболивание в эпидуральное пространство на протяжении 1-3-х суток (в среднем 1,3), антибактериальную и инфузионную терапию. Уретральный катетер удаляли на 5-е сутки, УЗИ проводили в 1-е послеоперационные сутки и после удаления уретрального катетера перед выпиской.
Уретральный стент извлекали через 4 нед после операции.
Результаты
Всем пациентам выполняли лапароскопическую реимплан-тацию мочеточника или обоих мочеточников в поперечном направлении. Среднее время операции (при пересадке одного мочеточника) составило 102 (72-161) мин. Среднее время операции при реимплантации мочеточников единым блоком составило 104 (92-113) мин. Важно отметить, что с накоплением
Методика операции и диагноз у оперированных пациентов
Методика операции Диагноз | Число пациентов
Лапароскопическая Уретероцеле, мегауретер верхнего сегмента, ПМР* III ст. в нижний сегмент 1
уретероцистонеоимплантация единым блоком Уретероцеле, мегауретер верхнего сегмента. ПМР V ст. в нижний сегмент (состояние после ТУР# уретероцеле) 1
Мегауретер верхнего сегмента. Рецидив ПМР IV ст. в нижний сегмент. 1
Состояние после эндопластики устья мочеточника
Лапароскопическая Мегауретер верхнего сегмента 4
уретероцистонеоимплантация мочеточника верхнего сегмента / нижнего сегмента Мегауретер, эктопия мочеточника верхнего сегмента Рефлюксирующий мегауретер нижнего сегмента 3 4
Примечание. * - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; # - трансуретральная резекция.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-306-308 Обзоры
опыта продолжительность хирургического вмешательства прогрессивно снижалась.
Интраоперационно во всех случаях успешно выполнили установку JJ-стента. От ретроградной установки стента до операции решено было отказаться в связи с отсутствием трудностей при идентификации патологического мочеточника и удлинением времени операции.
Кровопотеря составила около 18-54 мл (в среднем 28 мл), что не требовало гемотрансфузии. Значительных различий в объёме кровопотери при реимплантации единым блоком и раздельно не отмечено.
Конверсий не выполняли.
В послеоперационном периоде макрогематурия продолжалась в пределах 1-4 сут (в среднем 1,3), что исключало необходимость трансфузии компонентов крови. В одном случае на 12-е сутки после хирургического вмешательства произошла наружная миграция катетера-стента внутреннего дренирования; последний был удалён.
Энтеральная нагрузка начиналась через 6-8 ч после операции. Средний период госпитализации составил 6,2 (5-8) сут, период дальнейшего наблюдения - 6-36 мес.
В раннем послеоперационном периоде у 3 (21,4%) пациентов выявлена бессимптомная лейкоцитурия, которая была в дальнейшем купирована.
В отдалённом послеоперационном периоде выполняли УЗИ почек с допплерографией, по данным которого отмечено сокращение размеров чашечно-лоханочной системы через 1-3 мес у 1 (7,1%) пациента, которому выполнили реимплантацию мочеточников единым блоком, и у 7 (50%) пациентов, которым выполнялась раздельная реимплантация. В период от 6-12 мес сокращение коллекторной системы почки произошло у 6 (42,9%) пациентов (двум из них выполнена лапароскопическая реимплантация единым блоком, остальным - реимплантация одного из мочеточников).
Контрольную цистографию выполняли всем детям через 6 мес после операции. Рецидив рефлюкса (II и III степени) отмечен у 2 пациентов, оперированных в связи с рефлюксирующим мегауретером нижнего сегмента.
Этим пациентам с возникшим ПМР успешно выполнили эндоскопическую пластику устья реимплантированного мочеточника. После трансуретрального вмешательства при контрольной цистографии ПМР не выявлен.
Таким образом, при выполнении лапароскопической ре-имплантации достичь декомпрессии верхних мочевых путей и устранить ПМР удалось у 12 (85,7%) пациентов.
Обсуждение
В последние годы значительно возросло число лапароскопических хирургических вмешательств в детской урологии, являющихся аналогами открытых реконструкций верхних мочевых путей.
Имея схожую эффективность, эндохирургические операции лишены таких недостатков, присущих открытым операциям, как травматичность, длительный и тяжёлый послеоперационный период, необходимость продлённого мультимодального обезболивания, а также риск возникновения длительной макрогематурии, требующей гемотрансфузии [8].
В настоящее время, при высокой частоте выявляемости патологии верхних мочевых путей в антенатальном периоде, пациенты поступают для стационарного лечения в первые месяцы жизни. В случае сочетания мегауретера с уретероцеле мы отдавали предпочтение декомпрессии верхних мочевых путей путём трансуретрального рассечения последнего. Таким образом устраняется обструкция и обеспечивается адекватная деривация мочи в условиях, при которых проведение радикальных операций затруднено из-за малого объёма мочевого пузыря.
При возникновении в послеоперационном периоде ПМР как частого осложнения трансуретральной резекции уретероцеле, пациентам проводили эндоскопическую пластику устьев мочеточников. Оба выполняемых метода трансуретральных вмешательств имеют высокую эффективность [6], однако в связи с анатомическими особенностями уретеровезикального сегмента при удвоении требуют большого опыта оперирующего хирурга для достижения удовлетворительного результата.
При необходимости радикальной операции выбор варианта (имплантация одного мочеточника или «единым блоком») осу-
ществлялся на основании наличия патологии ипсилатерального мочеточника, а также технических возможностей мобилизации и реимплантации одного из них.
Дренирование мочеточников катетерами-стентами может проводиться как антеградно, так и ретроградно - в случаях, когда необходима идентификация реимплантируемого мочеточника (например, при ПМР). Возможно также наружное дренирование с использованием интубаторов большого диаметра (6-10 Ch.), однако данный вид дренирования предполагает длительное (до 12 сут) пребывание в стационаре, что является существенным недостатком.
Несмотря на то что лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточников введена в практику недавно [9], полученные результаты позволяют предположить, что данная методика выполнения вмешательств является перспективной при лечении обструктивных уропатий.
В настоящее время в мировой литературе отсутствуют исследования, позволяющие объективно оценить эндохирургическую экстравезикальную уретероцистонеоимплантацию у пациентов с полным удвоением верхних мочевых путей, однако результаты данного исследования говорят о высокой эффективности, соответствующей таковой у открытых операций, и малой травматич-ности, присущей эндоскопическим вмешательствам.
Выводы
1. Наш опыт и полученные результаты экстравезикальной лапароскопической реимплантации мочеточников при мегау-ретере и удвоении верхних мочевых путей свидетельствует о высокой эффективности данной операции в совокупности с её малой травматичностью.
2. Лапароскопическая поперечная экстравезикальная урете-роцистонеоимплантация является оптимальным доступом, позволяющим проводить мобилизацию мочеточника на протяжении и создавать анастомоз под оптическим увеличением.
3. Эндохирургические вмешательства позволяют снизить вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, сократить период госпитализации и сроки реабилитации пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-5, 7, 9 см. в REFERENCES) 6. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей. Детская хирургия. 2008; (5): 29-33. 8. Осипов И.Б, Лебедев Д.А., Сарычев С.А., Осипов А.И., Лифанова М.В., Сафрошина Е.В. Современные технологии в лечении сочетан-ной патологии мочевой системы у детей. Урологические ведомости. 2015; 5(1):69-70.
REFERENCES
1. Privett J, Jeans W, Roylance J. The incidence and importance of renal duplication. Clin Radiol. 1976;27:521-30.
2. Winyard P, Chitty LS. Dysplastic kidneys. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13:142-51.
3. Plaire JC, Pope JC 4th, Kropp BP, Adams MC, Keating MA, Rink RC, Casale AJ. Management of ectopic ureters: experience with the upper tract approach. J. Urol. 1997; 158(3, 2):1245-7.
4. Michaud JÊ, Akhavan A. Upper Pole Heminephrectomy Versus Lower Pole Ureteroureterostomy for Ectopic Upper Pole Ureters. Curr Urol Rep. 2017 ;18(3):21.
5. Merguerian PA, Taenzer A, Knoerlein K, McQuiston L, Herz D. Variation in management of duplex system intravesical ureteroceles: a survey of pediatric urologists. J. Urol. 2010;184:1625-30.
6. Abdullaev F.K., Nikolaev V.V., Kulayev V. D., Guseynov A.Ya. An endoscopic elektrointsiziya to an ureterotsela at children. Detskaya khirur-giya. 2008; (5): 29-33.
7. Rodrigues I., Êstevâo-Costa J., Fragoso AC. Complete Ureteral Duplication: Outcome of Different Surgical Approaches. Acta Med Port. 2016; 29(4): 275-8.
8. Osipov I. B, Lebedev D.A., Sarychev S.A., Osipov A.I., Lifanova M.V., Safroshina Ê.V. Modern technologies in treatment of the combined pathology of an uric system at children. Urologicheskie vedomosti. 2015; 5(1): 69-70.
9. Marchini G.S. Robotic Assisted Lаparoscopic Ureteral Reimplantation in Children: Case Matched Comparative Study With Open Surgical Approach / G.S. Marchini, Y.K. Hong, B.J. Minnillo, D.A. Diamond, C.S.Houck, P.M. Meier, C.C. Passerotti, J.R. Kaplan, A.B. Retik, H.T. Nguyen . J. Urol. 2011; 185(5):1870-5.
Поступила 19 ^га^ря 2018 Принята к печати 01 октября 2018
