CC BY
24
СРАВНЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ДЛИНОЙ 5 ММ ИЛИ БОЛЕЕ ДЛИННЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ В АУГМЕНТИРОВАННОЙ КОСТИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЧЕЛЮСТИ
Марко Эспозито, доктор философии, исследователь, доцент факультета биоматериалов Салгренской академии в Гетеборгском университете, Швеция Роберто Пистилли, дипломированный врач, отделение челюстно-лицевой хирургии, больница Сан-Филиппо, Рим, Италия Карло Барауссе, дипломированный хирург-стоматолог, отделение периодонтологии и имплантологии, Болонский университет, Италия Пьетро Феличе, дипломированный врач, хирург-стоматолог, доктор философии, исследователь, отделение периодонтологии и имплантологии, Болонский университет и частная практика, Италия
Marco Esposito, PhD, Researcher, Associate Professor at the Faculty of Biomaterials of the Salgren Academy at the University of Gothenburg, Sweden
Roberto Pistilli, MD, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, San Filippo Hospital, Rome, Italy Carlo Barausse, MD, Dental Surgeon, Department of Periodontology and Implantology, University of Bologna, Italy Pietro Felice, MD, Dental Surgeon, PhD, Researcher, Department of Periodontology and Implantology, University of Bologna and Private Practice, Italy Comparison of prosthetics with implant support of 5 mm or longer implants in the augmented bone of the distal jaw
Цель. Оценить, могут ли дентальные имплантаты 5х5 мм быть альтернативой имплантатам, размером не более 5х10 мм, установленным в остальные отделы верхней и нижней челюсти после произведения костной аугментации с использованием костно-пластического материала. Материалы и методы. 15 пациентов с двусторонней атрофией нижней челюсти в дистальных отделах (в области премоляров и моляров) с высотой кости от 5 до 7 мм выше нижнечелюстного канала и 15 пациентов с двусторонней атрофией верхней челюсти, имеющей остаточную высоту кости от 4 до 6 мм ниже гайморовых пазух и толщину гребня не менее 8 мм, были рандомизированы для установки от одного до трех 5-миллиметровых коротких имплантатов или не менее одного 10-миллиметрового имплантата в зоне аугментации. Аугментация в области нижней челюсти была произведена интерпозиционно блоками из бычьей кости. На верхней челюсти аугментация производилась костной стружкой через латеральное окно. Спустя 4 месяца были установлены имплантаты, а еще через 4 месяца - фиксация временных ортопедических конструкций. Через четыре месяца были установлены постоянные ортопедические конструкции с фиксацией временным цементом.
Заключение. Спустя три года после нагрузки в аугментированной кости короткие 5-миллиметровые имплантаты показали такие же результаты, как и длинные. Короткие имплантаты могут стать предпочтительным выбором при сравнении с аугментацией кости, особенно на нижней челюсти, так как лечение проходит быстрее и является менее дорогостоящим.
Ключевые слова: ксеногенный костно-пластический материал из бычьей кости, полнослойный трансплантат, короткие дентальные имплантаты, синус-лифтинг, вертикальная аугментация. Современная стоматология. — 2020. — №4. — С. 62—68.
Objective. Evaluate whether dental implants 5x5 mm can be an alternative to implants, no more than 5x10 mm in size, installed in the distal parts of the upper and lower jaw after performing bone augmentation using bone grafting material.
Materials and methods. 15 patients with bilateral atrophy of the lower jaw in the distal regions (in the area of premolars and molars) with a bone height of 5 to 7 mm above the mandibular canal and 15 patients with bilateral atrophy of the upper jaw with a residual bone height of 4 to 6 mm below the maxillary sinuses and ridge thickness of at least 8 mm were randomized to accommodate one to three 5 mm short implants or at least one 10 mm implant in the augmentation area. The mandibular augmentation was performed using bovine bone blocks. In the upper jaw, augmentation was performed with bone chips through the lateral window. After 4 months, the implants were installed, and after another 4 months - the fixation of temporary orthopedic structures. Four months later, permanent orthopedic structures were installed with temporary cement fixation. Conclusion. Three years after loading in the augmented bone, short 5 mm implants showed the same results as long ones. Short implants may be the preferred choice when compared to bone augmentation, especially in the mandible, as treatment is faster and less expensive. Keywords: bovine xenogenic osteoplastic material, full-thickness graft, short dental implants, sinus lifting, vertical augmentation.
Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N4. — P. 62-68.
Во многих клинических ситуациях невозможно установить дентальные имплантаты «адекватной длины», так как остаточная вертикальная высота составляет менее 8 мм. Клиницисты сталкиваются с дилеммой - ауг-ментировать кость или устанавливать короткие имплантаты при наличии высоты кости 8 мм или менее [1]. Имплантаты высотой 7 мм или меньше ассоциируются со снижением показателей успешности операций при сравнении с более длин-
ными имплантатами [2]. Такое сравнение не представляется уместным, потому что при наличии адекватного количества костной ткани стоматологи имеют тенденцию к установке более длинных имплантатов. При дефиците адекватной высоты результат инсталляции коротких имплантатов следует сравнивать с результатом внедрения длинных имплантатов в аугментированную кость.
В настоящее время применяются различные методики аугментации кости,
хотя только некоторые из них стали объектом оценки в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [1-2]. Процедуры аугментации технически более сложны, поэтому требуют от хирурга высокой квалификации, так как могут ассоциироваться с существенными послеоперационными осложнениями и болезненностью, могут быть более дорогостоящими и может пройти длительный период времени (до 1 года), прежде чем пациент сможет жевать при помощи
протеза, поддерживаемого имплантатом [3-4]. Короткие имплантаты могут менее дорогостоящей, более дешевой и быстрой альтернативой, если они будут надежно обеспечивать клинические результаты, аналогичные получаемым при установке имплантата в аугментированную кость [5-15]. Предварительные результаты РКИ позволяют предположить, что имплантаты длиной от 5 до 8 мм могут стать хорошей альтернативой процедуре аугментации.
В данной статье сравнили результат функционирования частично фиксируемых протезов, поддерживаемых 5-милиметро-выми имплантатами (имплантат Rescue с внутренним соединением; MegaGen Implant, Южная Корея) с протезами на имплантатах длиной не менее 10 мм, установленными в дистальных отделах челюстей, аугментированных либо манди-булярными интерпозиционными блоками неорганической бычьей кости (Bio-Oss; Geistlich Pharma, Швейцария) или гранулированным материалом Bio-Oss, внесенным через латеральное окно ниже откинутой мембраны верхней челюсти. Представлены результаты, полученные в течение 3 лет после нагрузки [7, 11]. Планируется наблюдать пациентов до пятого года функционирования, чтобы оценить успех процедур с течением времени.
Материалы и методы
Участие в этом исследовании мог принимать любой пациент, частично утративший зубы в дистальных отделах (в области премоляров и моляров) челюстей со сходной степенью атрофии костной ткани с обеих сторон челюсти, и нуждающийся в установке от 1 до 3 дентальных имплантатов; при этом он должен быть в возрасте 18 лет или старше, подписать документ об информированном согласии. Вертикально высота кости в участке имплантации должна была составлять от 5 до 7 мм выше нижнечелюстных каналов и от 4 до 6 мм ниже придаточных пазух носа. Кость должна была по крайней мере 8 мм в ширину. Размеры кости определялись до операции по замерам срезов компьютерной томографии (КТ).
Исключению подлежали пациенты по следующим критериям: общие противопоказания для имплантационной хирургии; получающие облучение в области головы и шеи; иммуносупрессия
или скомпрометированный иммунитет; получавшие или получающие лечение внутривенным введением аминобисфос-фатов; нелеченый периодонтит; плохая гигиена полости рта и низкая мотивация; неконтролируемый сахарный диабет; беременность или уход за младенцем; токсикомания/наркомания; психические проблемы; отсутствие зубов со стороны, противоположной участку, подлежащему имплантации; острые или хронические инфекции/воспаление в области предполагаемой имплантации; пациенты, участвующие в других исследованиях, при условии невозможности соблюдения протокола данного исследования, направлялись только на установку имплантатов; период заживления после удаления не менее чем 3 месяца.
Пациентов разделили на три группы в зависимости от «стажа курильщика»: некурящий, умеренный курильщик (до 10 сигарет в день), заядлый курильщик (более 10 сигарет в день). Пациентов набирали и лечили в разных частных клиниках и двух больницах, но все хирургические процедуры выполнял один и тот же хирург (д-р Пьетро Феличе), соблюдая аналогичные и стандартизированные процедуры. Всем пациентам были даны подробные объяснения, они подписали форму с информированным согласием до начала включения в исследование.
После получения согласия хирург разделил пациентов на 2 группы. Подходящие пациенты были рандомизированы в соответствии для зачисления в группу аугментации с последующей установкой имплантатов длиной не менее 10 мм, или в группу внедрения имплантатов длиной 5 мм (методика исследования). Процедура аугментации заключалась в установке интерпозиционного блока неорганической бычьей кости (Bio-Oss) в нижнюю челюсть или 100%-гранулированного материала Bio-Oss в придаточные пазухи. Сперва были пролечены пациенты, которым были назначены аугментационные процедуры, имплантаты были установлены через 4 месяца одномоментно в одно посещение с обеих сторон.
Процедура аугментации
Для планирования объема необходимой пациентам вертикальной аугментации использовались модели. На протяжении
10 дней до начала костной аугментации и установки имплантатов все пациенты посетили не менее одного обучающего урока по гигиене полости рта и ее очистке в случае необходимости. Было назначено полоскание 0,2% хлоргексидином в течение 1 минуты два раза в день. Все пациенты получали профилактическую терапию антибиотиками: 2 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина в случае аллергии на пенициллин) за 1 час до аугментации и орошение 0,2% хлоргексидином в течение 1 минуты. Всем пациентам был назначен местный наркоз (артикаин с адреналином 1:100000). Внутривенная седация не применялась. На нижней челюсти использовались хирургические шаблоны для определения необходимого объема вертикальной аугментации.
Для обнажения альвеолярного гребня с щечной стороны выполнялся паракре-стальный надрез с учетом прохождения подбородочного нерва. Осторожно, чтобы избежать натяжения подбородочного нерва, откидывался слизисто-надкост-ничный лоскут. Горизонтальная остеотомия выполнялась приблизительно на 2-4 мм выше подбородочного нерва с применением пьезохирургии (Mectron Piezosurgery Device, Италия). Затем в корональной трети альвеолярного гребня мезиально выполнялись два косых надреза не менее чем на 2 мм дистальнее последнего зуба в дуге. Высота остео-томированного сегмента должна была равняться по крайней мере 3 мм в целях внедрения стабилизирующих винтов без переломов. Затем сегмент поднимался в корональном направлении, при этом щадя надкостницу с язычной стороны. После этого блоки вещества Bio-Oss размером 35х35 мм моделировались, чтобы полностью заполнить участки желаемой высоты и формы, после чего они размещались между приподнятым фрагментом и базальной костью нижней челюсти и фиксировались титановыми минипласти-нами и минивинтами (Gerbrüder Martin, Германия) как на базальной кости, так и на остеотомированной кости гребня. Промежутки при вертикальной остеотомии заполнялись измельченной костью из блоков. Область подсадки накрывалась резорбируемой мембраной (Bio-Guide, Gestlich Pharma). На верхней челюсти
выполнялся разрез по гребню и после откидывания лоскута при помощи пьезо-хирургии (Mectron) готовилось латеральное окно и осторожно смещалось внутрь после откидывания мембраны Шнайдера. Полость синуса неплотно заполнялась гранулами Bio-Oss, а латеральное окно закрывалось резорбируемым материалом Bio-Gide. Лоскуты ушивались шовным материалом Vicryl 4.0 (Ethicon FS-2, Бельгия) до полной герметизации раны. Пациентов обеспечивали пакетиками со льдом и прописывался прием 1 г амоксициллина (или 300 мг клиндамицина) 2 раза в сутки на протяжении 7 дней. С едой, 2-4 раза в день, назначался ибупрофен, так долго, насколько это было необходимо. Пациентам назначали 1% гель корсодил два раза в день на протяжении 2 недель, мягкую пищу на протяжении недели, избегание чистки зубов щеткой или травмирования мест проведения вмешательства. Ношение съемных протезов исключалось сроком на 1 месяц. Пациенты являлись
на осмотр через 3 дня, а швы удалялись через 10. Всех пациентов вызывали на дополнительный осмотр спустя 1, 2 и 3 месяца после аугментации. Участки трансплантации на нижней челюсти заживали на протяжении 4 месяцев.
Установка имплантатов
Через 4 месяца во время планирования хирургического вмешательства выполнялось КТ для оценки объемов костной ткани. Имплантаты устанавливались с обеих сторон во время одного и того же хирургического приема (рис. 1-4). За 1 час до установки имплантатов назначали 2 г амоксициллина (или 600 мг клиндамицина), пациенты полоскали рот 0,2% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты. Как на верхней, так и на нижней челюстях применялась инфильтрационная анестезия. После крестального надреза и откидывания лоскута удалялись мини-пластины, толщина костной ткани должна соответствовать минимум 8 мм толщины. Один из трех имплантатов 5х5 мм (группа
коротких имплантатов) или 10-миллиметровые имплантаты с диаметром 6 мм (ауг-ментированная группа) внедрялись для надежного протезирования под контролем хирургических шаблонов. В соответствии с планом должны были использоваться исключительно 5- и 10-миллиметровые имплантаты Rescue (MegaGen) с диаметром 6 мм, внутренним соединением, изготовленные из коммерчески чистого титана с поверхностью, обработанной частицами гидроксиапатита на пескоструйном аппарате и очищенной кислотой. Однако хирург обоснованно использовал имплантаты Rescue длиной 5 мм в испытательной группе и имплантаты EZ Plus MegaGen различной длины (10, 11,5 и 13 мм) и внутренним соединением, все с диаметром 4 мм в аугментированных участках. Врачу было разрешено устанавливать более короткие имплантаты (7 и 8,5 мм) в аугментированных участках, если процедура аугментации не была полностью успешной. Применялась стандартная
Рис. 1. Последовательность периапикальных рентгенограмм одного из пациентов во время лечения нижней челюсти: сторона, в случайном порядке выбранная для вертикальной аугментации с помощью интерпозиционного ксеноблока и установки длинных имплантатов: а - внедрение имплантатов; Ь - спустя 1 год после нагрузки; с - спустя 3 года после нагрузки. Периимплантационный уровень по сути не претерпел изменений с течением времени
а
Рис. 2. Последовательность периапикальных рентгенограмм того же пациента, что и на рис. 1: сторона на нижней челюсти, в случайном порядке выбранная для установки имплантатов длиной 5 мм: а - внедрение имплантатов; Ь - спустя 1 год после нагрузки; с - спустя 3 года после нагрузки. Периимплантационный уровень по сути не претерпел изменений с течением времени
Рис. 3. Последовательность периапикальных рентгенограмм одного из пациентов во время лечения верхней челюсти: сторона, в случайном порядке выбранная для синус-лифтинга с последующей установкой имплантатов длиной не менее 10 мм: а - внедрение имплантатов; Ь - спустя 1 год после нагрузки; с - спустя 3 года после нагрузки. Периимплантационный уровень по сути не претерпел изменений с течением времени
Рис. 4. Последовательность периапикальных рентгенограмм того же пациента, что и на рис. 3: сторона на верхней челюсти, выбранная в случайном порядке для установки имплантатов длиной 5 мм: а - внедрение имплантатов; Ь - спустя 1 год после нагрузки; с - спустя 3 года после нагрузки. Периимплантационный уровень по сути не претерпел изменений с течением времени
процедура установки в соответствии с рекомендациями изготовителя.
Для имплантатов Rescue сначала использовался трепан с внешним диаметром 5 мм: его вращали против часовой стрелки, пока режущая часть не создавала борозду на гребне кости. Сверление выполнялось по часовой стрелке. Участок остеотомии расширялся фрезой диаметром 5,4 мм. Имплантаты устанавливались при помощи наконечника с усилием 25 Нсм, а в случае необходимости - вручную ключом-трещоткой.
Имплантаты EZ Plus устанавливались в следующей последовательности: выполнялась разметка участка имплантации копьевидным сверлом, применялись фрезы с увеличивающимся диаметром (2, 2,8 и 3,3 мм) для подготовки участка. Участки имплантации были несколько неподготовленными, а усилие на физио-диспенсере выставлялось на 25 Нсм при установке имплантата.
Во всех случаях имплантаты были установлены на уровне гребня. Усилие при
установке имплантата регистрировалось на уровне 25 Нсм. Затем устанавливались винты-заглушки, лоскуты над имплан-татами ушивались нитью из Vycril 4.0. Внутриротовые рентгеновские снимки выполнялись по параллельной методике. Если уровень кости вокруг имплантата плохо поддавался определению, делали еще один рентгеновский снимок. С едой 2-4 раза в день назначался ибупрофен так долго, сколько это было необходимо. Пациентам назначали полоскание 0,2% хлоргексидином, один раз в день на протяжении 2 недель, советовали избегать чистки зубов щеткой и не допускать травмирования мест проведения вмешательства. Ношение съемных протезов исключалось сроком на 1 месяц. Швы снимались через 10 дней.
Протезирование и последующее наблюдение
Спустя 3 месяца после погруженного заживления имплантаты раскрывались, и с использованием полиэфирного материала (Impregnum; 3M ESPE, 1ермания)
снимались оттиски индивидуально изготовленными пластмассовыми ложками. Спустя 4 месяца после установки имплантаты вручную проверялись на предмет стабильности и устанавливались временные коронки или армированные акриловые реставрации, которые жестко соединяли имплантаты на временных абатментах MegaGen. Окклюзионные поверхности частично выключались из прикуса. Были выполнены внутриротовые снимки изучаемых имплантатов.
Через 4 месяца после установки временных ортопедических конструкций имплантаты вручную проверялись на стабильность, постоянные реставрации, изготовленные из металлокерамики, фиксировались временным цементом (TempBond, Kerr Италия, Скафати, Италия) на абатментах EZ Post (MegaGen), которые подготавливались в лаборатории, или, в случае наклонных имплантатов, на золотых абатментах ULCA (MegaGen). Пациентов включали в программу соблюдения гигиены полости рта с повторными
визитами каждые 4 месяца на протяжении всего исследования. Контрольные обследования проводились независимым врачом-стоматологом общей практики вместе с оперировавшим хирургом. В данной статье приведены результаты, собранные приблизительно за три года после простетической нагрузки (рис. 1-4).
Результаты измеряли по следующим критериям.
- Несостоятельность ортопедической конструкции: невозможность установить запланированный протез вследствие несостоятельности одного или нескольких имплантатов, вторичная по отношению к несостоятельности имплантата по каким бы то ни было причинам.
- Несостоятельность имплантата: подвижность имплантата, удаление стабильного имплантата, продиктованное прогрессирующей потерей маргинальной кости или инфекцией, и любые механические осложнения, превращающие имплантат в непригодный для использования (перелом имплантата).
Стабильность каждого индивидуального имплантата измерялась при установке временных конструкций и при установке постоянных ортопедических конструкций (через 4 месяца после установки временных коронок), спустя 1 и 3 года после фиксации ортопедической конструкции путем затягивания винтов на абатментах ручным ключом при снятых коронках с приложением усилия в 15 Нсм.
- Любые биологические или протети-ческие осложнения.
- Изменения уровня маргинальной кости в периимплантатной зоне, определенные по внутриротовым рентгенограммам, выполненным по параллельной методике во время установки имплантатов и временных протезов, спустя 1 и 3 года после нагрузки.
Изменения уровня маргинальной кости в периимплантатной зоне оценивались с применением программного обеспечения UTHSCSA Image Tool 3.0 Центра здравоохранения Техасского университета.
Были выполнены измерения мезиально-го и дистального уровня костного гребня, прилегающего к каждому из имплантатов до 0,01 мм и усреднены для каждого из пациентов и для группы. Измерения проводились параллельно оси имплантата.
Референтными точками для линейных измерений были самая корональная граница шейки имплантата и самая корональная точка контакта кости с имплантатом [7].
Методологические аспекты
Врач-стоматолог общей практики, не принимавший участия в лечении пациентов, проводил оценку всего клинического и рентгенологического материала, не имея информации о местонахождении группы. Однако аугментированные участки можно было легко идентифицировать как клинически при проверке стабильности вследствие различного диаметра имплантатов, так и на рентгенограммах, потому что они были более рентгеноконтрастными и отличались от имплантатов. Определение размера примерной выборки проводилось с целью определения предпочтений в одной группе в сопоставлении с другой, на основе данных предшествующего исследования [16], чтобы проверить альтернативную гипотезу о том, что оба вида лечения являются одинаково предпочтительными. Эта работа проводилась по методу одновыборочной статистики. Данные о различиях в долях пациентов с несостоятельными протезами, несостоятельными имплантатами, осложнениями (бинарное сопоставление результатов) сравнивались с использованием критерия МакНемара. Различия средних значений на уровне пациентов для длительных периодов (рентгенологически подтвержденные уровни кости) между группами сравнивались по двустороннему t-критерию Стьюдента. Сравнения между каждой точкой во времени и базовыми измерениями проводились по двустороннему критерию Стьюдента с целью выявления каких-либо изменений в уровнях кости вокруг имплантата. Проводился анализ ковариантности для сравнения средних рентгенологических значений во время начальной нагрузки, спустя 1 и 3 года, с базовыми значениями. Все статистические сравнения проводились по уровню значимости в 0,05.
Результаты и обсуждение
Были обследованы 67 пациентов, из них 37 исключены из исследования по следующим причинам: у 23 отсутствовала достаточная ширина кости; 4 пациента не имели достаточной высоты кости; 7 вы-
сказали колебания по поводу установки коротких имплантатов; 2 пациентки проходили радиотерапию в связи с раком молочной железы и 1 пациентка страдала остеопорозом.
Все включенные в исследование пациенты получали лечение в соответствии с запланированным вмешательством, двое пациентов выбыло до завершения 3-летнего периода после нагрузки (переехали; оба подтвердили, что их протезы, поддерживаемые имплантатами, в хорошем состоянии). Данные обо всех пациентах были оценены при помощи статистического анализа. Основные базовые характеристики вмешательств приведены в таблице 1.
Первоначально были установлены 68 имплантатов в группе с аугментацией и 60 - в группе с короткими имплантатами. Между двумя группами не наблюдалось никаких существенных несоответствий. У 5 пациентов было выявлено недостаточное количество костной ткани на нижней челюсти после аугментации для установки 10-миллиметровых имплантатов, поэтому вместо них пришлось устанавливать имплантаты длиной от 7 до 8,5 мм. (табл. 2). Семь имплантатов оказались несостоятельными у 5 пациентов: 3 пациента потеряли пять коротких и 2 пациента потеряли 2 длинных имплантата.
Что касается группы имплантатов длиной 5 мм, один имплантат оказался подвижным во время фиксации абатмен-та. Он устанавливался с торком менее 25 Нсм. Во время установки имплантата у этого пациента имела место перфорация гайморовых пазух с обеих сторон. Имплантат был успешно заменен другим, установленным более дистально, и нагружен. Одному пациенту пришлось удалить оба имплантата на нижней челюсти спустя 16 месяцев после нагрузки вследствие трех повторяющихся абсцессов и эпизодов периимплантита. Спустя 11 месяцев после нагрузки была проведена безуспешная попытка хирургическим путем очистить пораженные части имплантата и аугментировать гранулами заменителя костной ткани, накрыв их резорбируемым барьером. После удаления имплантата пациенту успешно выполнили процедуру направленной вертикальной костной регенерации, была произведена реаби-
Таблица 1 Характеристика вмешательств на верхней и нижней челюсти (п=30)
Показатель Длинные имплантаты Короткие имплантаты
Имплантаты в нижней челюсти 30 26
Имплантаты в верхней челюсти 38 34
Имплантаты в нижней челюсти, установленные с торком <25 Нсм 3 (у 2 пациентов) 1
Имплантаты в верхней челюсти, установленные с торком <25 Нсм* 8 (у 5 пациентов) 7 (у 6 пациентов)
Средняя длина имплантатов в нижней челюсти 10,4 мм 5 мм
Средняя длина имплантатов в верхней челюсти 12,4 мм 5 мм
Примечание: * - в двусторонних участках у 4 пациентов.
литация двумя имплантатами большей длины. Еще 1 пациент, спустя 2 года после нагрузки, потерял оба коротких имплантата в позиции зубов 25 и 26 (он отказался от повторной реабилитации этого участка).
Что касается группы длинных имплан-татов, у одного пациента 1 имплантат длиной 11,5 мм оказался мобильным на момент присоединения абатмента в позиции зуба 46. Через 10 дней после установки имплантата была замечена дегисценция, которая сохранялась до фиксации абатмента. Оголились витки резьбы, возможно, вследствие инфекции. Имплантат не заменяли. Еще один несостоявшийся имплантат длиной 13 мм был в позиции 27 зуба. Спустя 6 месяцев после нагрузки пациент стал испытывать дискомфорт/боль при жевании. Был снят протез, чтобы проверить стабильность имплантата, который оказался подвижным, и его удалили. Пациент не имел желания заменять его, так как протез
поддерживался двумя другими оставшимися имплантатами.
За 3 года наблюдали 26 осложнений у 16 пациентов, 13 осложнений - на 11 ауг-ментированных участках и 13 - в случае коротких имплантатов у 8 пациентов, у 4 пациентов были осложнения с обеих сторон. Постоянная парестезия на нижней челюсти не наблюдалась, самый продолжительный период парестезии составлял 3 дня. Парестезия чаще имела место в случаях вертикальной аугментации, чем при установке коротких имплантатов. Фактически, 12 из 15 областей в группе коротких имплантатов (80%) не имели ухудшения чувствительности нижнего луночкового нерва, против 5 из 15 в ауг-ментированной группе (33%) (р<0,001), причем короткие имплантаты потеряли меньше кости. Это было значительно для имплантатов на верхней, но не на нижней челюсти (табл. 3, 4).
Исследование было спланировано с целью выяснения вопроса, могут ли
имплантаты длиной 5 мм и диаметром
6 мм стать возможной альтернативой при реабилитации дистальных отделов атрофированных челюстей с частичными съемными протезами. Контрольной процедурой была методика аугментации, ее уже оценивали в других исследованиях: вертикальная аугментация интерпозиционными блоками неорганической бычьей кости [6, 16] для атрофированной нижней челюсти и при двухэтапном синус-лиф-тинге через боковое окно с применением 100% заменителя костной ткани [17, 19]. Во всех этих вмешательствах были получены удовлетворительные результаты, хотя у одной трети пациентов, подвергшихся вертикальной аугментации на нижней челюсти, процедура не обеспечила достаточной высоты кости, позволившей бы установить имплан-таты длиной 10 мм, вместо них были установлены более короткие (длиной
7 и 8,5 мм). Семь имплантатов были потеряны, особенно стоит отметить, что 4 из коротких стали несостоятельными у двух пациентов. Они функционировали 16 месяцев и 2 года. Из-за несостоятельности этих двух протезов представляется, что потенциальные преимущества коротких имплантатов перед длинными утрачены. Подчеркивается важность проведения более длительных наблюдений для оценки исходов реабилитационных процедур, особенно для коротких имплантатов. С другой стороны, аугментационные процедуры
Таблица 2 Итоги основных результатов до 3 лет после нагрузки (п=30 пациентов, 15 получили лечение на нижней и 15 - на верхней челюсти)
Показатель Длинные имплантаты Короткие имплантаты Достоверность
Несостоятельность установки имплантатов длиной не менее 10 мм на нижней челюсти 5 Не применимо Не применимо
Несостоятельность установки имплантатов длиной не менее 10 мм на верхней челюсти 0 Не применимо Не применимо
Пациенты с несостоятельными протезами на нижней челюсти 0 1 1,00
Пациенты с несостоятельными протезами на верхней челюсти 0 2 0,50
Общее количество пациентов с несостоятельными протезами 0 3 0,25
Пациенты с несостоятельными имплантатами на нижней челюсти (к-во имплантатов) 1 (1) 1 (2) 1,00
Пациенты с несостоятельными имплантатами на верхней челюсти (к-во имплантатов) 1 (1) 2 (3) 1,00
Общее количество пациентов с несостоятельными имплантатами на верхней челюсти (к-во имплантатов) 2 (2) 3 (5) 1,00
Пациенты с осложнениями на нижней челюсти (к-во осложнений) 10 (12) 4 (9) 0,18
Пациенты с осложнениями на верхней челюсти* (к-во осложнений) 1 (1) 4 (4) 0,13
Общее количество пациентов с осложнениями* (к-во осложнений) 11 (13) 8 (13) 0,63
Примечание: * - два осложнения имели место у одного пациента, по одному - на каждой стороне.
Примечание: все отличия от исходного уровня статистически значимы (р<0,001).
Таблица 4 Средний рентгенографический периимплантологический маргинальный уровень кости между группами и периодами времени, как для имплантатов на нижней, так и на верхней челюсти
Таблица 3 Сравнение периимплантационных изменений маргинального уровня кости во время нагрузки и спустя 1 и 3 года
Показатель Исходный уровень -нагрузка Исходный уровень - 1 год после нагрузки Исходный уровень - 3 года после нагрузки
п Среднее (СО) 95% ДИ п Среднее (СО) 95% ДИ п Среднее (СО) 95% ДИ
Короткие имплантаты на верхней челюсти 15 -0,15 (0,25) -0,28, -0,01 15 -0,74 (0,54) -1,04, 0,44 13 -1,02 (0,47) -1.50, -0,74
Длинные имплантаты на верхней челюсти 15 -0,27 (0,08) -0,21, -0,22 15 -1,12 (0,45) -1,37, -0,87 14 -1,54 (0,35) -1,66, -1,25
Разница 15 0,12 (0,27) -0,03, 0,27 15 0,38 (0,36) 0,18, 0,58 13 0,41 (0,32) 0,21, 0,60
Значение р 0,10 0,001 0,001
Показатель Имплантация Нагрузка 1 год после нагрузки 3 года после нагрузки
п Среднее (СО) 95% ДИ п Среднее (СО) 95% ДИ п Среднее (СО) 95% ДИ п Среднее (СО) 95% ДИ
Короткие имплантаты 30 0,33 0,21 0,25, 0,41 30 0,55 (0,23) 0,47, 0,64 30 1,30 (0,57) 1,09, 1,51 26 1,57 (0,55) 1,35, -1,80
Длинные имплантаты 30 0,32 (0,17) 0,25, 0,38 30 0,55 (0,23) 0,50, 0,63 30 1,30 (0,57) 1,29, 1,67 26 1,87 (0,50) 1,66, -2,0
Разница 30 0,32 (0,17) -0,07, 0,09 30 0,55 (0,23) -0,10, 0,08 30 1,30 (0,57) -0,32, -0,04 26 -0,29 (0,37) -0,44, -0,14
Значение 0,80 0,83 0,014 <0,001*
Примечание: * - статистически значимая разница.
в целом более сложны технически, чем установка коротких имплантатов, они часто ассоциируются с постоперационной болезненностью, осложнениями, более продолжительными периодами лечения и увеличением количества операций.
Полученные данные и результаты других РКИ [5-15] позволяют предположить, что короткие имплантаты могут стать приемлемой альтернативой аугментации на нижней челюсти, по крайней мере на срок до 3 лет после нагрузки. Тем не менее, следует подчеркнуть, что долгосрочный прогноз для коротких имплантатов пока не известен, а размеры выборок этой и других публикаций слишком малы, чтобы делать какие-либо определенные выводы. Следует изучить целесообразность использования коротких имплантатов широкого диаметра, так как врачи склонны компенсировать отсутствие высоты кости за счет широкого диаметра [5]. Также было бы интересно сравнить короткие имплантаты с методиками, альтернативными инвазивной костной аугментации, такими как процедура одноэтапного мини синус-лифтинга
через крестальный подход (гребневой синус-лифтинг) [5, 20-23].
В отношении изменения уровней маргинальной кости в зоне периимплантации, если использовать уровень, имеющийся при имплантации как исходный, то через 3 года после нагрузки короткие имплантаты в среднем потеряли 1,2 мм, а длинные -1,5 мм. Разница в 0,3 мм была значимой статистически, хотя и не имела большого клинического значения. Есть еще одно интересное наблюдение - может понадобиться всего 3,8 мм высоты кости, чтобы имплантат мог поддерживать протез, хотя настоящее наблюдение не представляется достаточным.
Главным ограничением данного наблюдения является малый размер выборки. Другим ограничением, возможно, было применение 2-этапного латерального подхода для поднятия пазух верхней челюсти. В идеале могла бы использоваться более консервативная процедура или даже одноэтапная процедура бокового доступа, так как в последнем РКИ были получены несколько лучшие результаты при установке 8-миллиметровых имплан-
татов в синус, при крестальном доступе в пазуху с остаточной высотой кости от 3 до 6 мм, при нагрузке всего через 45 дней после установки, чем более длинные имплантаты при установке в синус, ауг-ментированный по методике латерального окна [5, 24]. Все процедуры испытывались в условиях реальной клиники, поэтому данные настоящего исследования можно уверенно обобщать для применения на большем количестве населения с подобными характеристиками.
Заключение
Обе методики позволили получить приемлемые результаты за период до 3 лет после нагрузки, хотя использование имплантатов длиной 5 и диаметром 6 мм в лечении было более быстрым и менее дорогим. Трехлетние результаты наблюдения необходимо подтвердить более крупными и продолжительными исследованиями, длительностью до 5 лет и более, а также изучить меньшие диаметры имплантатов (от 4 до 6 мм).
Материал предоставлен компанией ООО «МегаИмплант», полный список литературы - по запросу
