CC BY
24
УДК 616.22-002.1:616.231-002:612.019.001.53
М.Ф.Ермаченко1, Р.А.Иванов1, Л.И.Бойко\ А-Ю.Кропп1, А.П.Кулаков2
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЭКСТУБАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЛАРИНГОТРАХЕИТАМИ
!МУЗ Детская городская больница, 2МУЗ Центральная братская районная больница, Братск
РЕЗЮМЕ
Проведена оценка различных способов экстубации у 31 пациента с острым стенозирующим ларинготрахеитом. Выявлена взаимосвязь между имеющимся аллергическим компонентом у больных, процессами воспаления в гортани и стрессовой реакции на экстубацию. Предложен новый способ предэкстубационной подготовки.
SUMMARY M.F.Ermachenko, R.A.Ivanov, L.I.Boiko, A.Yu.Kropp, A.P.Kolakov
COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT METHODS IN TERMS OF EFFICIENCY IN PATIENTS WITH ACUTE STENOTIC LARYGO-TRACHEITIS
Different extubation methods in 31 patients with acute stenosing, laryngotracheitis, have been studied. The study showed the relation between patient’s allergic component laryngeal inflammatory processes and stress response to extubation. A new method of pre-extubation procedure suggested allows successful extubation in patients.
Стенозы гортани являются одним из серьезных осложнений респираторно-вирусных инфекций у детей раннего возраста [6]. Проблема сохраняет свою актуальность в связи с высокой распространенностью данной патологии. Быстрым развитием симптоматики стеноза гортани, непредсказуемостью ответных реакций на различные терапевтические воздействия, а также нередким развитием различных осложнений, часто связанных с пролонгированной интубацией [1, 2, 3,
5, 6, 8].
У большинства больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ) совместно с воспалительными проявлениями в области подсвязочного пространства присутствует и аллергический компонент, который рассматривают как проявление респираторного аллергоза, возникающего вследствие гиперчувствительности верхних дыхательных путей [9, 10].
Результаты исследования у больных хирургического профиля показали, что поступление в стационар и предстоящая операция являются сильным психоэмоциональным фактором, приводящим к стресс-реакции. Это в свою очередь приводит к напряжению гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы. В стадию тревоги стресс-реакции это выражается в повышении концентрации кортикостерона и глюкозы, и снижении уровня эозинофилов.
Проницаемость микрососудов в очаге воспаления при стресс-реакции увеличивается, что приводит к развитию воспалительного отека. По нашему представлению, аналогичная
патофизиологическая картина наблюдается и при манипуляции экстубации у больных с ОСЛТ. На имеющийся у них аллергический компонент наслаивается психоэмоциональная стресс-реакция при экстубации, влекущая за собой усиление воспалительного процесса в подсвязочном пространстве. Недооценка этих факторов часто приводит к повторным интубациям и различным осложнениям.
В доступной литературе манипуляции
экстубации уделено, в отличие от интубации, значительно меньше внимания. Большинство авторов проводят экстубацию без какой-либо медикаментозной подготовки. Некоторые
исследователи рекомендуют для профилактики ларингоспазма назначать препараты кальция, спазмолитики, отхаркивающие средства [5], другие предлагают проводить экстубацию, используя наркоз ГОМКом [10]. Предложена экстубация «во сне» на основе использования дипривана и фентанила [4]. Однако, отсутствие четких рекомендаций (обоснование использования препарата, доз и т.д.) и частые повторные интубации при применении данных методик послужило основанием для разработки собственного способа экстубации.
Цель нашего исследования: проведение
сравнительного анализа различных методов экстубации у больных с ОСЛТ. В задачи исследования входило изучение взаимосвязи аллергии, воспаления и стресса у больных с ОСЛТ.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в отделении реанимации МУЗ «Детская городская больница» г. Братска находилось 28 больных и 3 больных в реанимации ЦРБ Братского района в возрасте от 7 месяцев до 1 года 9 месяцев с диагнозом: ОРВИ. Острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани 2, 3, 4 степени. Средний возраст составил 1,4 года, из них мальчики - 23 (74%), девочки - 8 (26%).
По жизненным показаниям всем больным при
поступлении была проведена назотрахеальная интубация трубками «Роїіех». Все пациенты были распределены на три группы: основную, группу клинического сравнения I и группу клинического сравнения II. Группу клинического сравнения I составили 10 больных, экстубация которым проводилась без премедикации; группу
клинического сравнения II составили 10 больных, в премедикацию которым за 10 минут до экстубации включали ГОМК 20% из расчета 50 мг/кг; в основную группу вошло 11 больных, в премедикации которых за 15 минут до экстубации использовались ГОМК 20% 50 мг/кг, преднизолон 1 мг/кг (не более 15 мг), лазикс 1% 0,5 мг/кг (не более
10 мг), димедрол 1% 0,3 мг/кг (не более 5 мг). По данному методу экстубации оформлено
рацпредложение №4205, выданное Иркутским Государственным медицинским университетом от 03.03.02г.
Критериями для сравнения групп являлись такие показатели, как количество повторных интубаций, сроки пролонгированной интубации, изменение количества эозинофилов до и после экстубации, динамика кортизола и гликемии.
Среди обследованных пациентов 22 ребенка (71%) имели неблагоприятный преморбидный фон: частые ОРВИ, пневмонии, ангины, заболевания ЛОР-органов. У 17 больных (55%) в анамнезе фигурировали рахит, экссудативный диатез, пищевые и лекарственные аллергии.
Результаты исследования
Выявлено, что наиболее частой причиной стеноза гортани является отек подсвязочного пространства (отечная форма ОСЛТ), которая в среднем в трех группах составила 51,5% (16 больных). На втором месте по частоте
встречаемости находится обтурационная форма -38,5% (12 больных), причиной которой является наличие фибриновых корок в подсвязочном пространстве. Более редко определялась
инфильтративная форма ОСЛТ - 10% (3 больных), которая развивается на 2-3 сутки от начала ОРВИ. Отмечено, что наиболее часто повторные интубации (от 2 до 5) выполнялись в группе клинического сравнения - 7 пациентов (70%), в группе
клинического сравнения повторным интубациям (от 2 до 4) подверглись 4 пациента (40%), в то время, как в основной группе повторные интубации (от 2 до 3) отмечены у 3 больных (27%). Результаты исследования показали, что продленная интубация трахеи в основной группе составила в среднем 4 суток, против 7-9 суток в группах клинического сравнения (соответственно, р!<0,01 р2<0,05). Наибольшие сроки пребывания в реанимации отмечены в группе клинического сравнения I и составили около 11 суток, в группе клинического сравнения II - около 8 суток, а в основной группе сроки лечения в ОРИТ составляли в среднем 5 суток. Динамика уровня кортизола при различных способах экстубации представлена на рисунке 1. Уровень кортизола, отражая степень активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свидетельствует о том, что в однотипных условиях психоэмоцональной стрессовой реакции (возможно, и болевой) на экстубацию только у пациентов основной группы и группы клинического сравнения II использование ГОМК позволило в достаточной степени нивелировать последствия этой реакции и снизить его повышенный уровень до пределов нормы. Более выражено это различие в основной группе (возможно, за счет усиления седативного эффекта ГОМК + димедрол). В группе клинического сравнения I, наряду с высоким
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
Рис. 1. Концентрация кортизола при различных способах экстубации.
нмоль/л
I 890 594ІА-
тг
комбинированая
ГОМК
1102
844
без подготовки
]до экстубации
исходным уровнем кортизола до экстубации, произошло значительное его повышение (более, чем на 30%) послеманипуляции.
В основной группе больных количество эозинофилов после выполнения экстубации составило 3,6% против 3,8% исходных (рис. 2). Некоторое уменьшение их количества после экстубации скорее всего связано с уменьшением проявлений аллергического компонента (димедрол + преднизолон). В группе клинического сравнения II также не отмечено эозинопении после экстубации, характерной для стадии тревоги стресс-реакции.
В обеих группах использовался ГОМК в одинаковых дозах (50 мг/кг), но в группе клинического сравнения II (влияние аллергического компонента не устранено) отмечено некоторое повышение количества эозинофилов после экстубации до 3,6% против 3,4% исходных. В группе клинического сравнения I после экстубации отмечена эозинопения - 1,2% против 3,4 исходных, что связано с проявлением стрессовой реакции в стадии тревоги. Различия между группами достоверны и составляют (р<0,001).
Данные о динамике гликемии представлены на рисунке 3. Исследования уровня гликемии, как и количества эозинофилов в периферической крови позволили оценить степень активации симпатико-адреналовой системы организма в ответ на психоэмоциональную стрессовую реакцию, возникающую при экстубации больных с ОСЛТ, а также подтвердили высокую эффективность комплексной подготовки к экстубации. При исходном нормальном уровне гликемии во всех
группах, наибольшее возрастание гликемии
отмечено в группе клинического сравнения I (от 3,7 до 5,5 ммоль/л). В группе клинического сравнения
II и основной группе уровень гликемии повысился незначительно и составил, соответственно, 3,6 и 3,8 ммоль/л до экстубации (4,3 и 4,2 ммоль/л после экстубации), что не выходило за пределы должных величин и не имело достоверного различия между собой.
Отсутствие выраженной гликемии после экстубации подтверждает высокие стресс-лимитирующие качества ГОМК, позволяющие обеспечить адекватное выполнение экстубации у больных с ОСЛТ основной группы и группы клинического сравнения II.
Выводы
1. Манипуляция экстубация является стрессовой реакцией для больного с ОСЛТ, о чем свидетельствует динамика эозинофилов, кортизола и гликемии.
2. У большинства больных с ОСЛТ (более 55%) имеется аллергический компонент, что подтверждается анамнестическими данными.
3. Применение в комплексной подготовке препаратов: ГОМК, преднизолона, димедрола и лазикса позволяет более полно воздействовать на патофизиологические составляющие экстубации -воспаление, стресс и аллергия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиника и лечение острых стенозов гортани у детей [Текст]/В.П.Алферов, С.Б.Соловьев, Б.М.Бронштейн //Педиатрия.-1989.-№2.-С.82-85.
□ перед экстубацией П после экстубации
Рис. 2. Количество эозинофилов в крови при различных способах экстубации.
6.5 6
5.5 5
4.5 4
3.5 3
2.5 2
□ перед экстубацией Ш после экстубации
Рис. 3. Динамика уровня гликемии при различных способах экстубации
ммоль/л
3,8
4,2
3,6
4,3
±
комбинированая ГОМК без подготовки
способ подготовки
2. Интубационные ларинготрахеальные
осложнения у детей (причины и пути профилактики) [Текст]/Г.Г.Асланян//Вестник
оториноларингологии. -1986. -№5.- С .56-61.
3. Оказание скорой медицинской помощи при
острых аллергических заболеваниях
[Текст]/Балаболкин И.И. [и др.]//РМЖ.-2001.-Т.9, №20.-С.20-22.
4. Использование методики ИЦК для экстубации «во сне» после ТВА на основе дипривана и фентанила [Текст]/Казеннов В.В. [и др.]//Вестник интенсивной терапии.-2000.-№3.-С.14-15.
5. Вирусный круп у детей: клиника,
диагностика, тактика терапии
[Текст]/Е.О.Комаровский.-Харьков, 1993 .-С.298-
312.
6. Опыт лечения больных со стенозирующими
ларинготрахеобронхитами при ОРВИ в отделении реанимации [Текст]/Мартынкин А. С. [и
др.]//Инфекционные болезни у детей: сб. науч. тр.-Л., 1987.-С.43-48.
7. Лечебная тактика при острых инфекционных
стенозов гортани у детей на догоспитальном этапе [Текст]/Т.Ш.Михелашвили, С.Ф.Джумук,
Т.М.Ушакова//Педиатрия.-1998.-№2.-С.47-48.
8. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей [Текст]/Обгаидзе Т.Н. [и др.]//Педиатрия.-2000.-№4.-С.39-41.
9. Синдром крупа как проявление респираторного аллергоза [Текст]/Учайкин В.Ф. [и др.]//Педиатрия.-1999.-№6.-С.33-37.
10. Острый стенозирующий
ларинготрахеобронхит у детей [Текст]/Фейгин Г. А. [и др.].-Алма-Ата, 1981.-С.18-45.
□ □ □
