CC BY
29
Таким образом, методом мультисенсорной инверсионной вольтамперометрии показано, что концентрация ланостерола в слезной жидкости больных катарактой остается постоянной в течение 12 часов после инстилляции.
ВЫВОДЫ
1. Показано, что методом мультисенсорной инверсионной вольтамперометрии возможно определение ланостерола в слезной жидкости.
2. Показано, что после инстилляции препарата ланомакс больным катарактой его концентрация в слезной жидкости не меняется в течение 12 часов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев В.Н., Ганшин В.М., Доронин А.Н., Луковцев В.П. Способ электрохимического мультисенсорного обнаружения и идентификации алкалоидов. Патент РФ № 2375705, 22.08.2008.
2. Луковцев В.П., Доронин А.Н., Семенова В.А., Ганшин В.М. Идентификация алкалоидов методом инверсионной вольтамперометрии. Электрохимия. 2009; 45 (7): 869-872.
3. Колесниченко И.И., Ганшин В.М., Доронин А.Н., Луковцев В.П. Определение антиоксидантов методом мультисенсорной вольтамперометрии. Сборник научных трудов международной научной конференции «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья». СПб., 2011. С. 164-173.
4. Колесниченко И.И., Ганшин В.М., Клюев А.Л., Доронин А.Н., Луковцев В.П., Кантаржи Е.П., Андреев В.Н. Исследование возможности метода инверсионной вольтамперометрии для анализа летучих компонентов сыворотки крови в целях медицинской диагностики. Научные труды четвертой международной научно-практической конференции «Измерения в современном мире - 2013». СПб., ФГБОУ ВПО СПб ГПУ, 2013, С. 189-198.
5. Колесниченко И.И. и др. Экспресс-скрининг биологических объектов с использованием мультисенсорной инверсионной вольтамперометрии с распознавания образов. Методы исследования физико-химических систем по защите металлов и физической химии поверхностей. 2014; 50 (4): 543-547.
6. Колесниченко И.И., Кантаржи Е.П., Балашова Л.М. Многомерная статистика в оценке состояния биологических объектов методом мультисен-сорной инверсионной вольтамперометрии. Фундаментальные физико-математические проблемы и моделирование технико-технологических систем. Вып. 17, 2016, М., С. 103-114.
7. Колесниченко И.И., Кантаржи Е.П., Балашова Л.М. Экспресс-скрининг биологических объектов с использованием мультисенсорной инверсионной вольтамперометрии с распознавания образов. Американский журнал аналитической химии. 2016; 7: 588-596.
8. Балашова Л.М., Колесниченко И.И., Кантаржи Е.П. Определение визомитина методом мультисенсорной инверсионной вольтамперометрии. Клиническая геронтология. 2017; 23 (9-10): 6-8.
REFERENCES
1. Andreev V.N., Ganshin V.M., Doronin A.N., Lukovtsev V.P. Method of electrochemical Multisensor detection and identification of alkaloids. Patent RF № 2375705, 22.08.2008.
2. Lukovtsev V.P., Doronin A.N., Semenova V.A., Ganshin V.M. Identification of alkaloids by the method of inversion voltammetry. Electrochemistry. 2009; 45 (7): 869-872.
3. Kolesnichenko I.I., Hansen B.M., Doronin, A.N., Lukovtsev V.P. Determination of antioxidants by the method of multi-sensor voltammetry. Collection of scientific papers of the international scientific conference «Measuring and information technologies in health care». SPb., 2011. P. 164-173.
4. Kolesnichenko I.I., Hansen B.M., Klyuev A.L., Doronin, A.N., Lukovtsev P.V., Kantarzhi E.P., Andreev V.N. Study possibilities of the method of Stripping voltammetry for the analysis of volatile components of blood serum for medical diagnosis. Scientific works of the fourth international scientific-practical conference «Measurements in the modern world-2013». SPb. FGBOU VPO Saint Petersburg state Polytechnical, 2013, Pp. 189-198.
5. Kolesnichenko I.I. and others rapid screening of biological objects using Multisensor inversion voltammetry with pattern recognition. Methods of research of physical and chemical systems for the protection of metals and physical chemistry of surfaces. 2014; 50 (4): 543-547.
6. Kolesnichenko I.I., Kantarzhi E.P., Balashova L.M. Multivariate statistics in the assessment of the state of biological objects by the method of multisen-sory inversion voltammetry. Fundamental physical and mathematical problems and modeling of technical and technological systems. Issue. 17, 2016, M., P. 103-114.
7. Kolesnichenko I.I., Kantarzhi E.P., Balashova L.M. Rapid screening of biological objects using multi-touch Stripping voltammetry with pattern recognition. American journal of analytical chemistry. 2016; 7: 588-596.
8. Balashova L.M., Kolesnichenko I.I., Kantarzhi E.P. Determination of sisomicin multisensory method of Stripping voltammetry. Clinical gerontology. 2017; 23 (9-10): 6-8.
Сведения об авторах:
Балашова Лариса Маратовна - д. м. н., профессор, заведующая лабораторией офтальмологии ФГБУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, директор НП Междунарожный научно-практический центр пролиферации тканей. Москва. Островитянова, 1. Тел: 8 909 985 81 84. E-mail: blm1962@yandex.ru
Колесниченко Ирина Ивановна - к. х. н., доцент, научный сотрудник ФАНО России, ФГБУН Институт физической химии и электрохимии им. А.Н. Фрумкина РАН, Москва, Ленинский проспект д. 31, тел. 8-916-885-98-51. E-mail. Kolesnichenko-ii@mail.ru
Намиот Владимир Абрамович - д-р физ.-мат. наук, ведущий научный сотрудник отдела микроэлектроники НИИ Ядерной физики МГУ им. М.И. Ломоносова Министерства образования РФ. E-mail: vnamiot@gmail.com. Тел.: 8 910 444 71 85.
About the authors:
Balashova Larisa M. - Doctor of Medical Sciences, professor, chair of library of ophtalmology of the N.I. Pirogov Russian national research medical university Ministry of healthcare of the Russian federation, NP International Sientific-Pracnical Centyre of Proliferation of the tissue Moscow. Tel: 8 909 985 81 84. E-mail: blm1962@yandex.ru
Kolesnichenko Irina I. - Candidate of chemical Sciences, associate Professor, researcher, FANO of Russia Federal state budgetary institution of science of the Russian Academy of Sciences Institute of physical chemistry and electrochemistry. A.N. Frumkin RAS, Moscow, Leninsky Pr., 31. Tel. 8-916-885-98-51. E-mail. Kolesnichenko-ii@mail.ru
Namiot Vladimir A. - Dr. Phys.-Mat. leading researcher of the Department of microelectronics of the research Institute of Nuclear physics of Moscow state University. M.I. Lomonosov of the Ministry of education of the Russian Federation. E-mail: vnamiot@gmail.com. Tel: 8 910 444 71 85.
СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1 2 12 1 3 1
А.О. Васильев , Р.В. Строганов , А.В. Говоров , А.А. Ширяев , Ю.А. Ким , М.Г. Шнейдерман , Д.Ю. Пушкарь
1 Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
2 Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия 3 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федеерации, Москва, Россия
Цель исследования. На основании существующих факторов риска развития катетер-ассоциированной инфекции мочевы-водящих путей (КАИМП) оценить эффективность профилактических мер, направленных на снижение частоты развития последней в группе пожилых пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря на фоне нейрогенной дисфункции.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2018
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование с включением данных 45 пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Корреляционному анализу подвергнуты данные, содержащиеся в историях болезни, а также амбулаторных картах пациентов и влияющих в той или иной степени на частоту развития катетер-ассоциированной инфекции. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида уретрального катетера, применявшегося в ходе дренирования мочевого пузыря.
Результаты. Проведенный анализ показал схожую эффективность уретрального катетера, импрегнированного серебром и катетера с возможностью орошения слизистой мочеисупскательного канала в снижении частоты КАИМП, что было дополнительно подтверждено данными микробиологического анализа мочи. В группе больных, у которых мочевой пузырь был дренирован силиконовым или латексным уретральным катетером, концентрация патогенных микроорганизмов в значительной степени превышала диагностически значимый титр.
Заключение. Высокий процент инфекционных осложнений в группе больных с длительным дренированием мочевого пузыря уретральным катетером, особенно на фоне нейрогенной дисфункции, предопределяет поиск новых методов профилактики и лечения данной категории больных. Полученные собственные данные позволили оценить клиническую эффективность различных видов уретрального катетера в ряду профилактических мер, направленных на снижение частоты КАИМП.
Ключевые слова: катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей, уретральный катетер, длительное дренирование мочевого пузыря, профилактика, нейрогенная дисфункция
METHODS OF REDUCING FREQUENCY OF INFECTIOUS COMPLICATIONS URINARY SYSTEM IN ELDERLY PATIENTS
WITH NEUROGENE DYSFUNCTION OF BLADDER
A.O. Vasilyev1, R.V. Stroganov2, A.V. Govorov1, A.A. Shiryaev2, Yu.A. Kim1, M.G. Shneiderman3, D.Yu. Pushkar1
1 Department of Urology, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A.I. Evdokimov, Moscow, Russia
2 City Clinical Hospital n.a. S.I. Spasokukotsky, Moscow, Russia 3 National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology n. a. V.I. Kulakov, Moscow, Russia
Objective. Based on the existing risk factors of the catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) development, our aim was to evaluate the effectiveness of preventive measures for reducing the frequency of the infection development in a group of elderly patients with prolonged drainage of the bladder and having a background of neurogenic dysfunction.
Material and methods. A retrospective study was performed, which included 45 patients with neurogenic bladder dysfunction. A correlative analysis of the data contained in case histories and outpatient charts was performed. Patients were divided into 4 groups, depending on the type of urethral catheter used during the bladder drainage.
Results. The analysis showed a similar effectiveness of a silver impregnated urethral catheter and a catheter with the ability to irrigate the mucous membrane of the urinary tract in reducing the frequency of CAUTI, which was further confirmed by microbiological analysis of urine. In the group of patients in which the bladder was drained with a silicone or latex urethral catheter, the concentration of pathogenic microorganisms was significantly higher than the diagnostic titre.
Conclusion. A high percentage of infectious complications in the group of patients with prolonged drainage of the bladder with an urethral catheter, especially in patients having the background of neurogenic dysfunction, predetermines the search of new prevention and treatment methods in this category of patients. The obtained data allowed us to evaluate the clinical effectiveness of various urethral catheter types in a series of preventive measures aimed at reducing the frequency of CAUTI.
Key words: catheter-associated urinary tract infection, urethral catheter, prolonged bladder drainage, disease prevention, neurogenic dysfunction
В большинстве случаев длительное дренирование мочевого пузыря проводится у пациентов с ретенционными изменениями верхних мочевых путей (ВМП), обусловленными, главным образом, гиперплазией предстательной железы или стенозом зоны везико-урет-рального анастомоза, а также инфекционно-воспалительными изменениями ВМП, макрогематурией, хронической задержкой мочи и др. Среди «неурологических» показаний к длительной катетеризации мочевого пузыря выделяют проведение интенсивной инфузионной терапии и контроль за диурезом в реанимационных и общетерапевтических (в том числе неврологических) отделениях. Особое место занимает дренирование мочевого пузыря у пациентов с травматической болезнью спинного мозга и пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [1]. Отсутствие единого подхода к ведению пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря уретральным катетером побудило нас провести собственное исследование, направленное на оценку частоты КАИМП у данной категории пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ проспективно собранных данных, содержащихся в историях болезни 45 пациентов, проходивших лечение в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого в период с 30 ноября 2017 г. по 20 апреля 2018 г. Из общего числа пациентов, средний возраст которых составил 71,5 ± 0,7 лет, 13 пациентов проходили лечение в урологическом отделении, 24 - в неврологическом и 8 пациентов - в нейрореанимационном отделении. Диагноз нейрогенной дисфункции мочевого пузыря был поставлен на основании неврологического анамнеза, комплексного уродинамического исследования (в ряде случаев - измерение уровня остаточной мочи (PVR) - offlabel) и исключения обструктивного типа мочеиспускания в группе больных с гиперплазией предстательной железы. Все имеющиеся данные (лабораторные анализы, анамнестические данные, вид и материал, из которого был изготовлен уретральный катетер, а также сроки его удаления и жалобы больных) были подвергнуты корреляционному анализу (критерий Пирсона и Спирмена).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Срок нахождения уретрального катетера составил > 15 дней. У 12 пациентов мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером, импрегнированным серебром (1-я группа), у 15 - новой моделью уретрального катетера с возможностью интенсивного орошения слизистой мочеиспускательного канала антисептическим раствором (2-я группа), у 13 - стандартным силиконовым уретральным катетером (3-я группа), у 5 - стандартным латексным уретральным катетером (4-я группа). После удаления уретрального катетера у 33 пациентов полностью восстановлено самостоятельное мочеиспускание, у 12 потребовалось проведение интермиттирующей катетеризации (ИК) в срок до 14 дней включительно (3-4 раза в сутки), с последующим переходом на ИК 1 раз в сутки под контролем показателя PVR. Статистически разницы в группе больных с восстановленным мочеиспусканием не выявлено (р > 0,05). В 3-й и 4-й группах больных превалировали признаки КАИМП, начиная с 5-го дня дренирования: озноб, вялость или недомогание, дискомфорт в малом тазу (р < 0,05), а после удаления уретрального катетера - усиление фебрильной температуры (>38,1°С).
Микробиологически КАИМП была определена как концентрация одного или более штаммов >103 КОЕ/мл в одном анализе мочи, полученном с катетера; в 3-й и 4-й группах больных выявлен рост E. coli и Enterobacter spp. 104 и 103 КОЕ/мл, соответственно (р < 0,05). В 1-й и 2-й группах концентрация выявленных патогенов не превышала диагностически значимый титр.
Помимо общих симптомов КАИМП на фоне длительного дренирования мочевого пузыря в группе пациентов > 65 лет могут также присутствовать нарушениие ментального статуса, боль в боку, острая гематурия, дискомфорт в малом тазу, а у больных после удаления уретрального катетера - дизурия, ургентное или учащенное мочеиспускание, боль или болезненность в надлонной области [2,3]. Согласно Hooton T.M. и соавт. длительность антибактериальной терапии у пожилых больных с КАИМП при своевременном разрешении
симптомов должна составлять не менее 7 дней, тогда как при позднем ответе - от 2 до 14 дней вне зависимости от наличия или отсутствия уретрального катетера. У 99% пациентов на фоне проведения ИК отмечается бессимптомная бактериурия, в таком случае проведение антибактериальной терапии не требуется [3]. Вместе с тем, согласно имеющимся рекомендациям, при отсутствии симптомов КАИМП у пациентов выполнять посев мочи на стерильность не следует, а смена постоянного уретрального катетера проводится адаптированно, учитывая анамнестические данные и особенности каждого конкретного пациента. В группе больных с травмой спинного мозга и рассеянным склерозом, у которых на фоне хронической задержки мочи может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проведение антибиотикопрофилактики при ИК является обязательным [4]. Проведенное на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проспективное исследование по сравнительной оценке различных видов уретрального катетера в профилактике КАИМП у пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря, показало сопоставимую эффективность уретральных катетеров, покрытых антисептическими веществами и разработанной новой модели уретрального катетера с возможностью контролируемого орошения слизистой мочеиспускательного канала антисептическими растворами [5, 6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уретральный катетер является неотъемлемой составляющей лечебного процесса практически при всех нозологиях. Зачастую, его применение может вызывать бактериальную колонизацию, привести к образованию камней и вторичной бактериемии, а также способствовать резистентности к антибактериальным препаратам. Проведение интермиттирующей катетеризации, а также внедрение в клиническую практику альтернативных способов профилактики КАИМП позволит снизить ее частоту и повысить эффективность проводимого лечения.
Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 16-15-00233
ЛИТЕРАТУРА
1. Даренков С.П., Селюков Р.В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 110-144.
2. Geerlings, S.E., et al. SWAB Guidelines for Antimicrobial erapy of Complicated Urinary Tract Infections in Adults. SWAB Guidelines, 2013.
3. Hooton, T.M., et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2010. 50: 625.
4. Saint, S., et al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections. N. Engl. J. Med., 2016. 375: 1298. Saint, S., et al. A Program to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Acute Care. N. Engl. J. Med., 2016. 374: 2111.
5. Васильев А.О., Говоров А.В., Ширяев А.А., Пушкарь Д.Ю. Роль уретрального катетера в развитии катетер-ассоциированной инфекции моче-выводящих путей. Урология. 2017; 6: 107-111.
6. Васильев А.О., Говоров А.В., Рева И.А., Шнейдерман М.Г., Пушкарь Д.Ю. Альтернативные подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений путем внедрения в практику новых моделей урологического катетера. Урология. 2016; 6: 5-10.
REFERENCES
1. Darenkov S.P., Selyukov R.V. Neurogenic bladder in traumatic spinal cord disease. Rehabilitation of patients with traumatic disease of the spinal cord; Under the General editorship of G.E. Ivanova, V.V. Krylov, M.B. Tikunova, B.A. Polyaev. M.: JSC «Moscow textbooks and kartolitografiya», 2010. P. 110-144. (In Russ.).
2. Geerlings, S.E., et al. SWAB Guidelines for Antimicrobial erapy of Complicated Urinary Tract Infections in Adults. SWAB Guidelines, 2013.
3. Hooton, T.M., et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2010. 50: 625.
4. Saint, S., et al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections. N. Engl. J. Med., 2016. 375: 1298. Saint, S., et al. A Program to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Acute Care. N. Engl. J. Med., 2016. 374: 2111.
5. Vasilyev A.O., Govorov A.V., Shiryaev A.A., Pushkar D.Y. The role of the urethral catheter in the development of catheter-related urinary tract infection. Urolgiia. 2017; 6: 107-111. (In Russ.).
6. Vasilyev A.O., Govorov A.V., Rewa I.A., Schneiderman M.G., Pushkarev V.A., Pushkar D.Y. Alternative approaches to prevention and of postoperative complications by introduction of new models urinary catheter. Urologiia. 2016; 6: 5-10. (In Russ.).
Сведения об авторах:
Васильев Александр Олегович - к. м. н., ассистент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-910-424-08-47. E-mail: alexvasilyev@me.com
Строганов Роман Васильевич - врач-уролог, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 1. Тел. 8 (903) 216-99-77. E-mail: r. v. stroganov@gmail.com;
Говоров Александр Викторович - д. м. н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Тел. 8-916-671-74-69. E-mail: dr. govorov@gmail.com
Ким Юрий Александрович - ординатор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-965-380-05-04. E-mail: dockimyura@gmail.com
Ширяев Арсений Александрович - врач-уролог, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 1. Тел. 8-977-381-40-52. E-mail: eschief2@gmail.com;
Шнейдерман Михаил Григорьевич - к. м. н., акушер-гинеколог, врач гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, Кропоткинский пер. 23, стр. 1. Тел. 8-926-245-05-51. E-mail: innamike@lmi.net
Пушкарь Дмитрий Юрьевич - член-корр. РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва, ул. Вучетича, 21 корп. 3. Тел. 8-903-130-32-50. E-mail: pushkardm@mail.ru
About the authors:
Vasilyev Alexander Olegovich - Candidate of Medical Sciences, assistant of the Department of urology of MGMSU.A. I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-910-424-08-47. E-mail: alexvasilyev@me.com
Stroganov Roman Vasilyevich - the doctor-the urologist, the clinical hospital named. S.I. Spasokukotsky DZM. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 1. Tel. 8 (903) 216-99-77. E-mail: r.v.stroganov@gmail.com;
Govorov Alexander Viktorovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of urology MSMSU them. A.I. Evdokimov. Tel. 8-916-671-74-69. E-mail: dr.govorov@gmail.com
Kim Yuri-resident of the Department of urology MGMSU.A. I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Phone 8-965-380-05-04. E-mail: dockimyura@gmail.com
Shiryaev Arseny Aleksandrovich - the doctor-urologist, Clinical Hospital n. a. S.I. Spasokukotsky. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 1. Tel. 8-977-381-40-52. E-mail: eschief2@gmail.com;
Schneiderman Michael Grigorievich - Candidate of Medical Sciences, obstetrician-gynaecologist, doctor of the gynecological Department of rehabilitation treatment, fsbi «Scientific Center of obstetrics, gynecology and Perinatology academician V.I. Kulakov of the Ministry of health of the Russian Federation. Moscow, Kropotkinsky pereulok 23, p. 1. Tel. 8-926-245-05-51. E-mail: innamike@lmi.net
Pushkar Dmitry Yurievich - member-Corr. Russian Academy of Sciences, Professor, head of urology Department of MSMSU them. A.I. Evdokimov. Moscow, St. Vuchetich, 21 Corp. 3. Tel. 8-903-130-32-50. E-mail: pushkardm@mail.ru
