CC BY
78
8. Bihan H. et al. Anterior pituitary insufficiency caused by bilateral carotid artery aneurysms. Presse Med. 2002; 31 (5): 211-3.
9. Cortbus F., Steudel W.I. Volume therapy in neurosurgery. In: Treib J., Ed. Volume Therapy. Berlin: Springer-Verlag; 2000: 60-8.
10. Fisher L.A., Ko N., Miss J. et al. Hypernatremia predicts adverse cardiovascular and neurological outcomes after SAH. Neurocrit. Care. 2006; 5: 180-5.
11. Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery. 6-th Ed. New York: Thieme; 2006.
12. Maroon J.C., Nelson P.B. Hypovolemia in patients with subarachnoid hemorrhage: Therapeutic implications. Neurosurgery. 1979; 4: 223.
13. Qureshi A.I. et al. Prognostic significance of hypernatremia and hypo-natremia among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2002 Apr; 50 (4): 749-55; discussion 755-6.
14. Peters J.P., Welt L.G., Sims E.A. et al. A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans. Assoc. Am. Physicians. 1950; 63: 57-64.
15. Popugaev K.A., Savin I.A., Goriachev A.S., Kadashev B.A. Hypothalamic injury as a cause of refractory hypotension after sellar region tumor surgery. Neurocrit. Care. 2008; 8 (3): 366-73.
16. Powner D.J., Boccalandro C., Alp M.S. et al. Endocrine failure after traumatic brain injury in adults. Neurocrit. Care. 2006; 5: 61-70.
17. Solomon R.A., Post K.D., McMurtry J.G. Depression of circulating blood volume in patients after subarachnoid hemorrhage: Implications for the management of symptomatic vasospasm. Neurosurgery. 1984; 15: 354-61.
Поступила 15.01.2016 Принята в печать 25.03.2016
ИНФЕКЦИЯ И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
© ВЕЗИРОВА З.Ш., ГУЛИЕВ Ф.А., 2016 УДК 616.62-002-022-02:617-089]-085.281
Везирова З.Ш., Гулиев Ф.А.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КАТЕТЕРАССОЦИИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Национальный центр онкологии, AZ1012, Баку, Азербайджан
Введение. Катетер ассоциированные инфекции мочевых путей (КАИМП) являются одними из наиболее часто встречающихся нозокомиальных инфекций, в значительной степени повышающих показатели заболеваемости и смертности и потенциально увеличивающих госпитальные затраты. Катетеризация мочевого пузыря - распространенная манипуляция, проводимая среди хирургических пациентов в периоперационном периоде, и возникновение около 80 % всех инфекций мочевого тракта связано именно с ней.
На сегодняшний день не существует стандартной тактики послеоперационного ведения пациентов с наличием мочевого катетера. Тем не менее, внедрение рекомендаций по профилактике развития КАИМП привело к снижению частоты развития данного вида госпитальных инфекций.
Целью данного исследования является проведение анализа случаев катетер ассоциированных инфекций мочевых путей у пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии, и установление показаний к проведению антибактериальной терапии в послеоперационном периоде с учетом факторов риска.
Материалы и методы. В исследование, проводившееся на базе НЦО г. Баку, было включено 42 пациента, перенесших радикальную простатэктомию с тазовой лимфаденэктомией. Ведение периоперационного периода, в том числе, политика применения антимикробных препаратов проводилось в соответствии с рекомендациями IDSA 2009.
Результаты. Частота развития бактериурии после радикальной простатэктомии в нашем исследовании составила 11,9 %, из них имело место два случая симптоматической бактериурии, причем развитие последних отмечалось только у больных с послеоперационными хирургическими осложнениями. Согласно результатам исследования, а также рекомендациям AUA 2008, считаем необходимым включение антибактериальной терапии в комплекс лечения бессимптомной бактериурии, ограничиваясь группой пациентов высокого риска развития вторичной катетер ассоциированной инфекции мочевых путей.
Ключевые слова: простатэктомия; катетер ассоциированные инфекции мочевых путей; антибактериальная терапия. Для цитирования: Везирова З.Ш., Гулиев Ф.А. Антибактериальная терапия катетерассоциированной инфекции мочевых путей после радикальной простатэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 304-307. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307
Vezirova Z.Sh., Guliyev F.A. ANTIBACTERIAL THERAPY OF CATHETER ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTION AFTER RADICAL PROSTATECTOMY
National Center of Oncology, Baku, AZ 1012, Azerbaijan Background. Catheter associated urinary tract infections (CAUTI) are common nosocomial infections greatly increase morbidity and mortality and potentially increase hospital costs. Bladder catheterization is a common procedure, which surgical patients are undergone in the perioperative period, and the occurrence of about 80% of all urinary tract infections associated with it. There is no postoperative standard tactics of management patients with the urinary catheter. However, implementation of recommendations for the prevention of the development of CAUTI led to a reduction in the incidence of this type of hospital infections.
Aim ofour study is to analyse the incidence ofcatheter associated urinary tract infections in patients undergoing radical prostatectomy, and the establishment of indications for antibiotic therapy in the postoperative period, regarding to the riskfactors. Methods. The 42 patients undergoing radical prostatectomy combined with pelvic lymphadenectomy were included into the study. The management of perioperative period and the antimicrobial policy was carried out according to the recommendations of IDSA 2009.
304
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307 Оригинальная статья
Results: The incidence of bacteriuria after radical prostatectomy in our study was 11.9% with two cases of symptomatic bacteriuria which was observed only in patients with postoperative surgical complications. According to the study as well as the recommendations of the AUA 2008 we consider including antibiotic therapy in complex treatment of asymptomatic bacteriuria in limited group of patients at high risk of secondary catheter-associated urinary tract infections. Keywords: prostatectomy; catheter associated urinary tract infection; antibacterial therapy.
For citation: Vezirova Z.Sh., Guliyev F.A. Antibacterial therapy of catheter associated urinary tract infection after radical prostatectomy.
Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 304-307. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Finding. The study had no sponsorship. Received 13.02.2016 Accepted 25.03.2016
Введение. Катетерассоциированные инфекции мочевых путей (КаИМП) являются одними из наиболее часто встречающихся но-зокомиальных инфекций, в значительной степени повышающих показатели заболеваемости и смертности и потенциально увеличивающих госпитальные затраты [1, 2]. Катетеризация мочевого пузыря
- распространенная манипуляция, проводимая среди хирургических пациентов в периоперационном периоде, и возникновение около 80 % всех инфекций мочевого тракта связано именно с ней [3]. Частота развития бактериурии при наличии мочевого катетера составляет 5-10 % на число дней катетеризации [4]. Пациенты, подвергающиеся объемным оперативным вмешательствам на органах малого таза, в том числе радикальной простатэктомии, входят в группу высокого риска развития КаИМП, причем одним из ведущих факторов риска является длительная катетеризация.
На сегодняшний день не существует стандартной тактики послеоперационного ведения пациентов с наличием мочевого катетера, кроме того, существуют определенные различия между протоколами, применяемыми в различных центрах. Тем не менее внедрение рекомендаций по профилактике развития КаИМП, включающих подбор размера и типа используемых катетеров, соблюдение правил их установки, регламентирование времени катетеризации, строгий учет случаев катетерных инфекций, контроль качества выполняемых мероприятий и, что немаловажно, проведение образовательных программ среди персонала, привело к снижению до 37% частоты развития данного вида госпитальных инфекций [5-8].
В то же время следует отметить необходимость коррекции общепринятых рекомендаций в соответствии с особенностями каждого лечебного учреждения, в том числе спецификой микробиологического пейзажа, характеристикой пациентов и техническими возможностями клиники.
Целью нашего исследования является проведение анализа случаев КаИМП у пациентов, подвергшихся радикальной простатэкто-мии, и оптимизация тактики ведения послеоперационного периода с учетом факторов риска и особенностей микробиологической флоры стационара.
Материал и методы. В исследование, проводившееся на базе отделений реанимации и онкоурологии Национального центра онкологии Азербайджанской Республики за период с ноября 2011 г. по ноябрь 2015 г., были включены 42 пациента, перенесших радикальную простатэкто-мию с тазовой лимфаденэктомией. Средний возраст пациентов составил 63,3±6,9 года (медиана 63,5; 50-76). В ходе обследования у пациентов выявлены следующие сопутствующие заболевания: хроническая ише-мическая болезнь сердца - 6 пациентов, гипертоническая болезнь и хроническая ишемическая болезнь сердца - 1, гипертоническая болезнь
- 13, сахарный диабет и гипертоническая болезнь - 1, сахарный диабет - 3, гипертоническая болезнь и хроническая обструктивная болезнь легких - 1, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и хроническая ишемическая болезнь сердца - 1.
Уровень простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови составил в среднем 17,4±10,1 нг/мл (медиана 16,1; 4.5-49.3). Предоперационная биопсия предстательной железы проводилась в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов [9]. Ни одного инфекционного осложнения, потребовавшего госпитализации, после выполнения данной процедуры не зарегистрировано. Хирургическое вмешательство выполнялось спустя 25,4±12,2 дня (медиана 23; 10-71) после биопсии простаты. Ни одному пациенту за две недели до хирургического вмешательства не проводилась катетеризация мочевого
Для корреспонденции:
Везирова Захра Шамиль кызы, канд. мед. наук, зав. отд. реанимации. Национальный Центр Онкологии, AZ 1012, Баку, Азербайджан. E-mail: vezirova@gmail.com For correspondence:
Zakhra S. Vezirova, PhD, chief of Intensive Care Department, National Center of Oncology, Baku, AZ 1012, Azerbaijan. E-mail: vezirova@gmail.com
пузыря и антибактериальная терапия (АБТ). Пациенты, не соответствовавшие этим критериям, а также больные с позитивными результатами бактериологического анализа мочи, полученными на момент установки мочевого катетера, исключены из исследования.
Длительность операции в среднем составила 151,2±17,8 мин (медиана 150; 120-190),объем кровопотери - 735,5±389,7 мл (медиана 600; 300-2000). Длительность госпитализации равнялась 13,9±3,4 дня (медиана 13,5; 8-23), общая длительность катетеризации — 11,4±2,1 дня (медиана 11,5; 7-14).
Процедура установки уретрального катетера выполнялась в соответствии с требованиями CDC (Centers for Disease Control and Prevention), в условиях операционной членами хирургической бригады [1]. C целью предотвращения заброса содержимого мочеприемники располагали ниже уровня мочевого пузыря и впоследствии опустошали каждые 8 ч или при заполнении более 50%. У всех больных использовалась закрытая дренажная система.
Выполнение вышеуказанных процедур, а также выбор компонентов последующей антибиотикопрофилактики (АБП) и терапии находились под непосредственным надзором как лечащих врачей, так и представителей комитета по инфекционному контролю клиники.
В нашем исследовании общая продолжительность АБП составила 3 дня. В качестве антимикробных агентов были использованы цефалоспо-рины III поколения, введение первой дозы которых проводилось за 30 мин до начала хирургического вмешательства.
Бактериологическое исследование мочи выполнялось на нескольких этапах лечебного процесса: в день постановки мочевого катетера на операционном столе (I этап), в день удаления (II этап) и на 30-е сутки после оперативного вмешательства (III этап). Кончик катетера не использовался в качестве объекта для исследования. Во избежание контаминации микроорганизмами из биопленки мочу из катетера аспирировали в асептических условиях через дополнительный порт после его предварительной обработки раствором повидон йода и 75% спиртовым раствором и помещали в стерильную емкость [10]. Полученный материал отправляли в лабораторию незамедлительно.
В случае катетеризации, превышающей 14 дней, и сохранении необходимости в ее продолжении, проводится замена мочевого катетера и взятие мочи для культурального исследования из последнего, в противном случае - осуществляется его извлечение. В связи с тем что длительность катетеризации в нашем исследовании составляла максимум 2 нед, после обязательного удаления катетера проводилось культуральное исследование средней порции мочи. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, озноб) обязательным являлось исследование гемокультуры.
Общепризнанные на сегодняшний день критерии диагностики уро-инфекций, представлены в рекомендациях Infectious Diseases Society of America (IDSA) и European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), CDC и NHSN [11-13]. Диагноз катетерассоцииро-ванной бактериурии выставляется при выделении одного и более микроорганизмов в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл, у пациентов с отсутствием симптоматики мочевой инфекции. АБТ бессимптомной бактериурии при наличии катетера, согласно указанным рекомендациям, у данной категории пациентов не проводилась в связи с риском развития резистентной флоры. Показатель распределения бактерий ниже 105 КОЕ/мл, связанный с присутствием микроорганизмов в биопленке мочевого катетера, не рассматривался нами как проявление бактериурии [10].
Диагноз симптоматической или «манифестной» катетерассоции-рованной бактериурии выставлялся при наличии симптомокомплекса, включавшего лихорадку (> 38 °C), императивный позыв и учащенное мочеиспускание, дизурию, болезненность при пальпации над лобком, данных лабораторных и микробиологических методов исследования при обязательном исключении иных локусов инфекции [1].
Компоненты АБТ определялись с учетом данных, полученных в ходе бактериологического исследования, уровня чувствительности и резистентности выделенных возбудителей.
Результаты. С целью выделения возбудителей мочевой инфекции и их чувствительности к АМП на этапах хирургического лечения нами проведено микробиологическое исследование мочи у всех 42 пациентов в день постановки мочевого катетера, в день удаления и на 30-е сутки после оперативного вмешательства.
В ходе исследования в предоперационном периоде ни у одного пациента не выявлено наличия эпизодов инфекций мочевых путей,
305
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307 Original article
результаты посева на I этапе, при постановке мочевого катетера -негативны (как было отмечено выше, пациенты с позитивными результатами бактериологического анализа мочи, полученными на момент установки мочевого катетера, были исключены из исследования).
По результатам микробиологического анализа, проведенного на II этапе в день удаления катетера, у 11 пациентов получен положительный результат посева мочи. Однако в шести случаях из них уро-патоген обнаружен в концентрации, не превышающей 105 КОЕ/мл. Данное состояние не соответствует критериям бессимптомной бактериурии. У 5 пациентов показатель распределения бактерий превышал 105 КОЕ/мл при отсутствии клинической симптоматики. Из них у одного пациента отмечалась несостоятельность уретровези-кального анастомоза, у другого - гематурия, потребовавшая проведения неоднократной ирригации мочевого пузыря и продления сроков катетеризации. Следует отметить, что двое пациентов в этой группе больны сахарным диабетом. В соответствии с рекомендации CDC, последние случаи были расценены нами как бессимптомная бактериурия с соответственным отсутствием показаний к АБТ. У оставшихся пациентов получен отрицательный бактериологический результат. В ходе микробиологического исследования мочи в качестве монокультуры у 8 (72,7%) пациентов были выделены следующие уропатогены: Klebsiella pneumonia (3 больных), E. coli (3), Pseudomonas aeruginosa (1) и Staph. epidermidis (1). В остальных случаях инфекция носила полимикробный характер. Следует отметить, что у 36,4% из них отмечалась резистентность к ципроф-локсацину. Данный факт, возможно, связан с профилактическим использованием АМП в период проведения трансректальной биопсии предстательной железы.
Частота развития бактериурии после радикальной простатэктомии в нашем исследовании составила 11,9%, из них имели место два случая симптоматической бактериурии, причем все случаи послеоперационной бактериурии развились при отсутствии ее в предоперационном периоде.
Повторная госпитализация потребовалась двум пациентам, обратившимся с жалобами на учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области, лихорадку. Выполнен повторный бактериологический анализ мочи (выявлено повышение показателя распределения бактерий), пакет лабораторных методов исследования (отмечено повышение уровня белков острой фазы воспаления). Согласно критериям CDC, выставлен диагноз симптоматической бак-териурии, незамедлительно начата эмпирическая АБТ на основании данных предыдущего микробиологического исследования (необходимости в ее коррекции после получения повторных результатов не возникло). Выбор эмпирической АБТ проводился с учетом тяжести заболевания и риска развития мультирезистентных патогенов, в соответствии с результатами чувствительности и уровня минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Длительность терапии в случае инфекции, ассоциированной с Klebsiela pneumonia, составила 21 день, E. coli - 14 дней. Случаев бактериемии у обследованных больных не установлено.
На 30-е сутки после оперативного вмешательства у пациентов с ранее выявленной бессимптомной бактериурией отмечалось снижение показателя КОЕ менее 105/мл. У двух больных с диагнозом «симптоматическая бактериурия» на фоне проводимой АБТ зафиксированы снижение уровня распределения бактерий, не достигшего, однако, отметки ниже 105/мл, положительная динамика лабораторных методов исследования и клинического состояния. У оставшихся пациентов результаты посева оказались негативными (рост не выявлен), у троих выделены грибы рода Candida albicans с КОЕ менее 1000. Этой группе больных терапия не проводилась.
Длительность катетеризации составила в среднем 11,4±2,1 дня, однако у двух больных была пролонгирована до 14 дней. Продленная катетеризация в этих случаях была вынужденной: у одного пациента в связи с несостоятельностью уретровезикаль-ного анастомоза и у одного - с длительной гематурией. В то же время стоит отметить, что ни в одном случае она не превышала рубежа в 14 дней.
Обсуждение. Катетерассоциированная бактериурия является наиболее часто встречающейся госпитальной инфекцией и составляет около 30% в этой категории нозокомиальных осложнений. Длительная катетеризация обуславливает высокий риск бактериальной колонизации и как следствие является одним из основных факторов риска развития данной патологии [4].
Наличие мочевого катетера создает определенную среду, образуя биопленку, надежно защищающую микроорганизмы от используемых АМП и собственных защитных механизмов организма, способствуя развитию двух популяций микроорганизмов: бактерий,
306
присутствующих непосредственно в моче и располагающихся на поверхности катетера. Микробиологический пейзаж длительно используемого катетера динамически изменяется и создает условия для оборота бактерий в биопленке. Выделенные при этом микроорганизмы являются госпитальными уропатогенами, обладающими высокой степенью резистентности ко многим антибактериальным препаратам [14]. Бактерии, фиксированные на биопленке, трудно элиминировать без удаления катетера, а уровень бактериурии из внутрипросветной пробы, изначально составляющий менее 1 КОЕ/ мл, почти непрерывно увеличивается до 105 КОЕ/мл и более в течение 24-48 ч, четко предсказывая развитие КаИМП [1, 14, 15].
Наиболее эффективными методами профилактики данного инфекционного осложнения являются ограничение показаний к использованию мочевых катетеров и сокращение общей длительности катетеризации.
Традиционная длительность катетеризации сроком 14 дней после радикальной простатэктомии в настоящее время признана нецелесообразной при условии удовлетворительной проходимости наложенного анастомоза, сохранения способности опорожнения мочевого пузыря без элементов задержки мочи и соответственно отсутствия показаний к повторной катетеризации [16]. При несостоятельности же анастомоза длительная катетеризация становится необходимостью, приводящей к повышению риска развития мочевых инфекций.
Длительность катетеризации мочевого пузыря в нашем исследовании варьировала в зависимости от течения послеоперационного периода и составляла в среднем 11,4±2,1 (медиана 11,5; 7-14), что соответствует данным корейских исследований, несколько превышая европейские стандарты, однако ни в одном случае данный показатель не выходил за пределы критических 14 дней [17]. Причем максимальная длительность катетеризации была отмечена у двух пациентов с несостоятельностью анастомоза (у 1) и наличием гематурии (у 1) в ближайшем послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно у этих больных впоследствии имело место развитие симптоматической бактериурии, потребовавшей проведения АБТ.
По данным литературы, большинство КаИМП обусловлено факультативными анаэробными микроорганизмами, источником которых является кишечная флора. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются E. coli, обусловливающие 85 % внего-спитальной и 50 % госпитальной инфекции мочевых путей. Прочие грамотрицательные представители семейства Enterobacter, включая Pseudomonas, Klebsiela spp. и грамположительные S. faecalis, St. saprophiticus, также являются возбудителями большинства госпитальных инфекций мочевого тракта. Такие бактерии, как Proteus и Pseudomonas, адаптируются в биопленочном росте, что и объясняет их частую встречаемость в клинических условиях. В соответствии с полученными в нашей предыдущей работе данными, основными возбудителями уроинфекций в отделении урологии явились Klebsiela pneumonia (20,5 %), а также Е. coli (15,7 %). Хотя энтерококки считаются вторыми по значимости возбудителями ИМП, в данном исследовании их доля (E. faecalis) составила 8,5 %, что позволяет сделать вывод о незначительной этиологической роли данных возбудителей в развитии КаИМП в нашей клинике [18]. В настоящем исследовании основными возбудителями инфекции также стали E. coli и Klebsiela pneumonia.
Вопросы профилактики симптоматической КаИМП путем раннего удаления катетера, необходимости использования АМП после удаления мочевого катетера и общей длительности антибиотикопро-филактики, все еще остается открытым, так как не подтверждается метаанализом [19].
C учетом данных некоторых исследований в связи с высоким уровнем резистентности в ряде стран восточной Европы и Азии целесообразным считается увеличение длительности послеоперационной антибактериальной профилактики до трех дней в отличии от рекомендаций, принятых для стран Западной Европы, в которых используется монодоза или длительность менее 24 ч [20]. Принимая во внимание вышесказанное, длительность АБП в нашем исследовании составляла три дня.
Несмотря на то что АБП в период после удаления катетера значительно снижает частоту развития симптоматической инфекции мочевых путей, данная тактика не имеет под собой достаточных статистически подтвержденных оснований. В соответствии с рекомендациями IDSA 2009 г. профилактическое использование АМП в ходе катетеризации не предусматривается в связи с высоким риском развития резистентных форм бактерий и снижением эффективности при последующем использовании данных препаратов с лечебной целью [21]. Кроме того, тотальное бесконтрольное использование этой тактики может привести к повышению потребления АМП в
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307 Оригинальная статья
клинике, если учесть, что 20% всех госпитализированных больных нуждаются в катетеризации мочевого пузыря [14].
Базируясь на настоящих рекомендациях, профилактическое введение антибактериальных препаратов в день удаления катетера нами не выполнялась, как и терапия бессимптомной бактериурии, согласно протоколу CDC. К сожалению, выбранная нами тактика, а именно отказ от использования АМП при бессимптомной бактери-урии, в конечном итоге привела к развитию симптоматической бак-териурии у двух пациентов. Стоит отметить, что развитие данного осложнения имело место только у больных с развившимися послеоперационными хирургическими осложнениями.
Согласно иной теории, профилактическое использование АБП в послеоперационном периоде снижает степень риска развития бак-териурии более чем на 75% [22]. В соответствии с данными ряда исследований удаление катетера у пациентов, не получавших АМТ, приводит к спонтанному излечению лишь у незначительного числа пациентов, инфицированных St. epidermidis, в то время как у основной группы больных в ходе микробиологического исследования мочи которых были выделены прочие патогенные бактерии, излечения не происходит [23]. Как результат, бессимптомная бактериурия у пациентов с катетеризацией мочевого пузыря может продолжаться и после его удаления, трансформируясь в симптоматическую инфекцию мочевых путей. Таким образом, одно лишь удаление мочевого катетера не является достаточно эффективным мероприятием в плане лечения бактериурии, связанной с патогенными бактериями.
Как было отмечено в нашей предыдущей публикации, бактериу-рия в ряде случаев становится причиной развития воспалительного процесса в области анастомоза и приводит к фибротическим изменениям, ишемии, рубцеванию и соответственно к его стриктуре. В связи с вышесказанным проведение своевременной и микробиологически обоснованной АБТ является необходимым условием перио-перационного ведения пациентов с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения [24].
С целью выявления предполагаемых кандидатов на проведение АМТ необходимым стало бы проведение микробиологического скрининга для всех катетеризированных больных, что подразумевает под собой большие экономические потери. В то же время применение профилактических доз АБП у всех пациентов с краткосрочной катетеризацией приводит к распространению резистентных форм бактерий-возбудителей. В связи с вышесказанным целесообразным является выделение особой категории больных с асимптоматиче-ской бактериурией, нуждающихся в проведении АБТ.
В то время как рекомендации IDSA 2009 г., как указывалось выше, представляют факт недостаточной документированности эффективности использования АБП широкого спектра действий, в протоколе AUA, 2008 однозначно прописано, что АМП широкого спектра действий должны использоваться при наличии бактериурии на момент удаления катетера, особенно у пациентов со специфическими факторами риска. Общепризнанными на сегодняшний день факторами риска присоединения инфекции мочевых путей являются возраст, характер основного заболевания, в частности онкология, объем перенесенного оперативного вмешательства, сопутствующие инфекции других локализаций, длительное дренирование и катетеризация, наличие рецидивирующей инфекции мочевых путей, пери-операционного кровотечения, несостоятельность анастомоза, бактериальная нагрузка, а также техника и условия катетеризации. В то время как роль последнего в нашем исследовании можно считать минимальным, так как установка катетера проводилась в стерильных условиях операционной, значимость прочих факторов трудно переоценить.
Таким образом, принимая во внимание собственный опыт, а также рекомендации AUA, 2008, считаем необходимым включение АБТ в комплекс лечения бессимптомной бактериурии, ограничиваясь группой пациентов высокого риска развития вторичной Ка-ИМП. Будущие исследования должны быть направлены на идентификацию пациентов группы риска возникновения нозокомиальных ИМП для снижения частоты распространения данного послеоперационного инфекционного осложнения и минимизации расходов, связанных с ним.
Заключение
Проведение антибактериальной терапии при бессимптомной бактериурии должно быть сфокусировано лишь на особой категории пациентов с высоким риском развития вторичной катетерас-социированной инфекции мочевых путей. Принимая во внимание повышение резистентности микроорганизмов, выбор используемых препаратов следует проводить с учетом установленного уровня чувствительности к ним выделенных патогенов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-17, 19-23 см. REFERENCES)
18.
24.
Мамедов В.Т., Везирова З.Ш., Алиева Н.Х. Микробиологический мониторинг уропатогенов внутрибольничных инфекций. В кн.: Матерiали мiжнародноi науково-практичноi конференцп "1нноващйш технологи инфекц1йного контролю: дез1нфекц1я, стерил1зац1я, мошторинг нозоком1альних инфекцш, ращональна використання антим1кробних препараив, антим1кробна резистентшсть". Киев; 2015: 71-6. Гулиев Ф.А. Эндоскопическая хирургия стриктуры уретро-везикального анастомоза после радикальной простатэктомии. СдтгаЫууэ. 2015; (4): 22-6.
REFERENCES
1. Gould C.V., Umscheid C.A., Agarwal R.K. et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. CDC Online Publication Available at: http://www.premierinc.com/safety/topics/guidelines/downloads.
2. Iacovelli V., Gaziev G., Topazio L. et al. Nosocomial urinary tract infections: A review. Urologia. 2014; 81 (4): 222-7.
3. Shuman E.K., Chenoweth C.E. Recognition and prevention of healthcare-associated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010; 38 (8, Suppl.).
4. Chenoweth C.E., Gould C.V., Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis. Clin. N. Am. 2014; 28 (1): 105-19.
5. Lo E., Nicolle L.E., Coffin S.E. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control. Hosp. Epidemiol. 2014; 35: 464-79.
6. Marigliano A., Barbadoro P., Pennacchietti L. et al. Active training and surveillance: two good friends to reduce urinary catheterization rate. Am. J. Infect. Control. 2012; 40: 692-5.
7. Ramanathan R., Duane T.M. Urinary tract infections in surgical patients. Surg. Clin. N. Am. 2014; 94 (6): 1351-68.
8. Rosenthal V.D., Todi S.K., Alvarez-Moreno C. et al: Impact of a multidimensional infection control strategy on catheter-associated urinary tract infection rates in the adult intensive care units of 15 developing countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Infection. 2012; 40: 517-26.
9. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J. et al; European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur. Urol. 2014; 65 (1): 124-37.
10. Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults; 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect Dis. 2010; 50: 625-63.
11. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.Def 1.2, May 2000: Terminology relating to methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. Clin. Microbiol. Infect. 2000; 6: 503-8.
12. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Clin. Microbiol. Infect. 2000; 6: 570-2.
13. Horan T.C., Andrus M. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in acute care setting. Am. J. Infect. Control. 2008: 36: 309-32.
14. Maki D.G., Tambyah P.A. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg. Infect. Dis. 2001; 7: 342-7.
15. Stark R.P., Maki D.G. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N. Engl. J. Med. 1984; 311: 560^.
16. Souto C.A., Rhoden E.L., De Conti R. et al. Urethral catheter removal 7 or 14 days after radical retropubic prostatectomy: clinical implications and complications in a randomized study. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 2004; 59 (5): 262-5.
17. Hwang E.C., Jung S., Kwon D. et al. A Prospective Korean Multicenter Study for Infectious Complications in Patients Undergoing Prostate Surgery: Risk factors and efficacy of antibiotic prophylaxis. J. Korean Med. Sci. 2014; 29: 1271-7.
18. Mamedov V.T., Vezirova Z.Sh., Aliyeva N.Kh. Microbiological monitoring of uropathogens of hospital infections. In: Materialy Mizhnarodnoy nau-kovo-praktichnoy konferentsii "Innovatsiyni tekhnologii infektsiynogo kon-trolyu: dezinfektsiya, sterilizatsiya, monitoring nozokomial'nykh infektsiy, ratsional'na vikoristannya antimikrobnykh preparativ, antimikrobna rezis-tentnist'". Kiev; 2015: 71-6.
19. Lusardi G., Lipp A., Shaw C. Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 7.
20. Pourmand G., Abedi A.R., Karami A.A. et al. Urinary infection before and after prostatectomy. Saudi J. Kidney Dis. Transplant. 2010; 21 (2): 290^.
21. Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, Prevention, and treatment of catheter associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infection Diseases Society of America. Clin. Infect Dis. 2010; 50: 625-63.
22. van der Wall E., Verkooyen R.P., Mintjes-de Groot J. et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheter associated urinary-tract infection. Lancet. 1992; 339: 946-51.
23. Gordon D.L., McDonald P.J., Bune A. et al. Diagnostic criteria and natural history of catheter-associated urinary tract infections after prostatectomy. J. Korean Med. Sci. 2014; 29 (9): 1271-7.
24. Gulyaev F.A. Endoscopic surgery of the stricture of uretrovesicular anastomosis after radical prostatectomy. Dzherrahiya. 2015; (4): 22-6.
Поступила 13.02.2016 Принята в печать 25.03.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-304-307 Original article
307
