CC BY
9Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
23. Ball S. L., Siou G. P., Wilson J. A. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine tonsils // J. Laryngol. Otol. - 2007. - N 121 (10). - Р. 973-978.
24. Brandtzaeg P. Role of secretory antibodies in the defense against infection // J. Med. Microbiol. - 2003. - N 293 (1). -Р. 3-15.
25. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2003. - N 129 (6). - Р. 634-636.
26. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity / J. A. Aas [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2005. - Vol. 43, N 11. -P. 5721-5732.
27. Full R. Probiotics in human medicine // Gut. - 1991. - Vol. 32. - P. 432-442.
28. Gaffney R. J., Cafferkey M. T. Bacteriology of normal and diseased tonsils assessed by fine-needle aspiration: Haemophilus influenzae and the pathogenesis of recurrent acute tonsillitis // Clin. Otolaryngol. - 1998. - N 23 (2). -P. 181-185.
29. Haffajee A. D. Systemic antibiotics: to use or not to use in the treatment of periodontal infections. That is the question the treatment of periodontal infections //J. Clin. Periodontol. - 2006. - Vol. 33, N 5. - P. 359-361.
30. Macfarlane G. T., Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of bacteria // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32, suppl. 222. - P. 3-9.
31. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study // J. Otorhinolaryngol. - 2009. - N 9 (2). - P. 34-32.
32. Mechanisms of action of environmental factors - tobacco/ R. M. Palmer [et al.]// J. Clin. Periodontol. - 2005. -N 32 (6). - P. 180-195.
33. Ten Cate J. Biofilms, a new approach to the microbiology of dental plaque// Odontology. - 2006. - Vol. 94. - N 1. -P. 1-9.
34. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson [et al.] // Muc. Immun. - 2008. - N 1 (1). -P. 11-22.
35. Yel L. Selective IgA deficiency // J. Clin. Immunol. - 2010. - N 30 (1). - P. 10-16.
Гофман Вера Владимировна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Pоссия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 5; тел.:
8-905-210-80-53, e-mail: gofman.v@mail.ru
УДК 616.212.5-007.251-089.844-053.2
СПОСОБЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ СЕПТАЛЬНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Д. Р. Гуров1, А. С. Юнусов1, С. В. Рыбалкин2
1 ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
2 ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского» Департамена здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия (Главный врач - проф. А. А. Корсунский)
METHODS OF PLASTIC CLOSURE OF SEPTAL PERFORATIONS IN CHILDHOOD
D. R. Gurov1, F. S. Yunusov1, S. V. Rybalkin2
1 NCC Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow, Russia
2 DGKB N 9. GN Speranskii DZ Moscow, Moscow, Russia
Представлен 10-летний опыт операций пластического закрытия септальных перфораций у 25 пациентов в возрасте 6-15 лет. Проведен анализ этиологических факторов развития заболевания, подробно описаны авторские методики закрытия субтотальных и малых перфораций, адаптированных для детского возраста, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Ключевые слова: перегородка носа, перфорация перегородки носа, пластическое закрытие. Библиография: 19 источников.
= ^^
Научные статьи
A 10-year experience of the operations of plastic closure of septal perforations in 25 patients aged 6-15. The analysis of the etiological factors of development of disease, detailed author's techniques of closing Subtotal and small perforations, adapted to the child's age peculiarities of preoperative preparation and postoperative management.
Keywords: nasal septum, nasal septum perforation, plastic closure. Bibliography: 19 sources.
С развитием функциональной эндоскопической ринохирургии операции на перегородке носа и использование транссептального доступа в последнее время получили широкое распространение. Вместе с тем увеличилось и количество послеоперационных осложнений в виде перфораций перегородки носа [3, 19]. Помимо ятрогенных причин перфорации перегородки имеют травматический, химический, инфекционный, системный и онкологический генез [1, 4]. Частота заболевания в популяции невелика и составляет 0,9% [17].
Перфорации перегородки носа вызывают патофизиологическое изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный [10] и, как следствие, ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Развивающиеся дегенеративные и трофические изменения приводят к хроническому перихондриту и еще большему некрозу хряща, а значит, к увеличению размера перфорации и прогрессирующему нарастанию клинической симптоматики [5]. Порочный патофизиологический круг, таким образом, замыкается, и разорвать его можно только хирургическим закрытием дефекта перегородки носа.
Для хирургического закрытия перфораций перегородки носа предложено множество методов, но ни один из них не гарантирует полного успеха. Неудачи хирургического лечения определяются отсутствием четких показаний для выбора определенного способа реставрации дефекта в зависимости от его этиологии, размера и локализации. [6, 11, 18, 19]. Технические сложности и неудачи определяются также и тем, что крайне редко удается закрыть перфорацию простым взаимоперемещением сшиванием лоскутов мукопе-рихондрия, чаще необходима полная, послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта [2, 7, 12, 15].
Невозможность использования в педиатрической практике травматичных открытых доступов, гингивобуккальных лоскутов, различных имплантов для закрытия дефекта перегородки носа, а также малые анатомические размеры полости носа и продолжающийся рост лицевого скелета требуют тщательно взвешенного выбора хирургического способа в каждом конкретном клиническом случае и определенного уровня ри-нохирургической подготовки. В настоящее время имеются лишь единичные сообщения об опыте
пластического закрытия перфораций перегородки носа в детском возрасте [7, 8].
Цель работы. Разработка оптимальных способов пластического закрытия септальных перфораций в детском возрасте и ретроспективный анализ результатов хирургического лечения.
Пациенты и методы. За 10-летний период (2003-2013) в детском клиническом отделе ФБГУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России на базе ЛОР-отделений ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского» Департамена здравоохранения г. Москвы нами были обследованы 25 детей в возрасте 6-15 лет (15 мальчиков и 10 девочек) с перфорациями перегородки носа.
Выясненными причинами образования перфорации были химически агрессивные инородные тела полости носа (чаще всего часовые батарейки) - 48%, посттравматическое расплавление четырехугольного хряща - 28%, ятрогенный ге-нез (после септумоперации) - 12%, спонтанный идеопатический генез - 8%, системные заболевания соединительной ткани - 4%.
Обследование включало тщательный анализ анамнестических данных и жалоб пациента, эндоскопию полости носа стержнелинзовой оптикой, фотодокументацию и определение размера и локализации перфорации, бактериологическое исследование (мазок со слизистой оболочки края перфорации), КТ полости носа и околоносовых пазух. При подозрении на гранулематоз Вегенера проводили анализ на антинейтрофильные цитоплазматиче-ские аутоантитела (АНЦА) и биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации.
Перфорации чаще локализовались в каудаль-ных отделах четырехугольного хряща (76%), реже распространялись дорзальнее уровня переднего края средней носовой раковины (24%). Субтотальные перфорации (диаметром более 1 см) определялись в 58,3% наблюдений, малые перфорации (диаметром менее 1 см) - в 41,7%.
Пластическое закрытие септальных перфораций в наших наблюдениях проводилось пациентам с перфорациями, сопровождающимися нарушением респираторной функции носа, имеющими тенденцию к постепенному увеличению в размерах, с изъязвленными коркообразова-нием краями и частыми обильными носовыми кровотечениями. Пациентам с перфорациями системного генеза в хирургическом лечении было отказано в связи с высоким риском рецидива и прогрессирующего увеличения размеров сеп-тальной перфорации.
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
В качестве предоперационной подготовки пациентам промывали и увлажняли полость носа аэрозольными изотоническими препаратами на основе морской соли, закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, использовали мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с субтотальными перфорациями и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. Симптомы заболевания на фоне консервативного лечения, проведенного перед операцией, несколько стихали, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения и значительного улучшения качества жизни, что не позволило нам и их родителям отказаться от хирургического лечения.
14-ти пациентам пластическое закрытие субтотальных перфораций мы проводили каркасным
а)
б)
в)
способом аутотрансплантации хряща ушной раковины [7]. Под интубационным наркозом проводили резекцию хряща вместе с надхрящницей, моделирование и его сквозную укладку в месте септального дефекта, используя его естественную кривизну и делая насечки его нижнем и верхнем краях (рис. 1, а) для надежной фиксации. После циркулярного рассечения мукоперихондрия в области перфорации и тщательной препаровки на всем протяжении четырехугольного хряща выкраивали мукоперихондроостальный лоскут, начиная от самой высокой части колумеллы, доходя до дна полости носа, включая внутреннюю поверхность нижней носовой раковины (рис. 1, в). Попутно из этого широкого доступа в некоторых случаях по показаниям устраняли деформацию гребня премаксиллы. С противоположенной стороны лоскут выкраивали из задних отделов на передней питающей ножке (рис. 1, б). При этом питающие ножки лоскутов располагались спереди от перфорации с одной стороны и сзади - с другой стороны перегородки носа, полностью закрывая аутотрансплантат. После сшивания лоскутов на сутки в обе половины носа вводили эластичные латексные тампоны. В последующие сутки после операции ежедневно проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, туширование раневых поверхностей мукоперихондрия аеколом, парентерально вводили антибиотики. Швы снимали этапно на 5-7-е сутки после операции.
Рис. 1. Схема каркасного закрытия субтотальных перфораций: а - сквозная укладка хрящевого аутотран-сплантата; б - выкраивание и укладка лоскута на передней питающей ножке; в - выкраивание и укладка лоскута на задней питающей ножке со дна полости носа.
Рис. 2. Закрытие малой перфорации лоскутом из нижней носовой раковины по Friedman M. et al., 2003.
Научные статьи
Рис. 3. Клиническое наблюдение: больная К., 13 лет (история болезни № 1063), посттравматическая септальная перфорация 5-летней давности: а - эндоскопическая картина до операции; б - 14-е сутки после пластического закрытия перфорации лоскутом из нижней носовой раковины; в - 7-е сутки после отсечения питающей ножки лоскута, выполненного через 5 месяцев после пластического закрытия перфорации.
Для пластического закрытия малых перфораций 10 пациентам мы использовали иной, двух-этапный хирургический способ [13, 14]. Под ин-тубационным наркозом после гидропрепаровки патологически измененную слизистую оболочку по краям перфорации иссекали циркулярно (рис. 2, а). Под эндоскопическим контролем отсекали нижний край нижней носовой раковины, формируя донорский лоскут на передней питающей ножке (рис. 2, а), включающий слизистую оболочку и некоторую часть подслизисто-го слоя, толщу которого рассекали посередине для уплощения и увеличения площади лоскута (рис. 2, б, в). Лоскут мобилизовали кпереди и вшивали циркулярно кетгутовыми швами в область дефекта перегородки носа (рис. 2, г). На нижней раневой поверхности донорской носовой раковины под эндоскопическим контролем производили тщательный гемостаз с использованием различных радиоволновых насадок в режиме коагуляции. Операцию заканчивали введением в обе половины носа эластичных латексных тампонов. Послеоперационное ведение было аналогичным, как и после каркасного пластического закрытия субтотальных перфораций. Важным нюансом данного способа является то, что заживление раневой поверхности с противоположной стороны донорского лоскута идет вторичным натяжением, полная эпителизация наступает через 3-4 недели после операции (рис. 3, б). Это требует более позднего снятия швов (7-9-е сутки) и более длительного местного лечения и мониторинга. Также после операции происходит естественное ухудшение носового дыхания донорской половиной носа, о чем следует предупреждать пациентов и их родителей.
Следующий этап хирургического лечения предполагает отсечение питающей ножки (рис. 2, д) с радиоволновой деструкцией лишней выступающей ткани донорского лоскута для восстановления полноценной респираторной функ-
ции на донорской половине носа. Этот этап мы проводили не ранее 3 месяцев после предыдущего. У пациентов старшего возраста операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией. В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней для профилактики образования синехий полость донорской половины носа ежедневно перетампонировали эластичными латексными тампонами, тушируя раневые поверхности аеколом. Полная эпителизация раневых поверхностей слизистой оболочки наступала через 3 недели после проведенной операции (рис. 3, в).
Обсуждение результатов. В подавляющем большинстве наблюдений пластическое закрытие септальных перфораций проведено успешно при сроках катамнестического наблюдения от 1,5 до 10 лет. У 1 пациента 9-летнего возраста с субтотальной овальной перфорацией травматического генеза площадью около 3 см2 в ближайшие сроки после операции способом аутотрансплантации ушного хряща образовался рецидив перфорации размером 0,3-0,5 см в задневерхнем отделе перегородки носа. Поскольку клинически перфорация себя никак не проявляла, родители пациента от повторного хирургического лечения обоснованно отказались. Катамнестическое наблюдение в течение 5 лет показало у данного пациента уменьшение размеров перфорации до щелевид-ного, обусловленное, вероятно, интенсивным физиологическим ростом костно-хрящевой матрицы носовой перегородки.
В качестве возможных осложнений следует отметить, что на этапах освоения и отработки методики у 2 пациентов с малыми перфорациями при радиоволновом рассечении и редукции ножки донорского лоскута нижней носовой раковины во время второго этапа хирургического лечения образовался линейный разрыв слизистой оболочки по задненижнему краю перфорации. Разрывы были ушиты кетгутовыми швами в ходе операции, рецидива перфорации не произошло
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014 :
при сроках катамнестического наблюдения более 5 лет.
Размер донорского лоскута напрямую зависит от размера нижней носовой раковины. Для закрытия малых перфораций мы использовали только односторонние лоскуты, но теоретически, при нехватке пластического материала или рецидиве перфорации можно успешно дополнительно использовать второй аналогичный донорский
лоскут нижней носовой раковины из противоположной половины носа.
В заключение следует отметить, что тщательный анализ причин, локализации и размеров септальной перфорации позволяет выбрать оптимальный хирургический способ и при наличии определенного ринохирургического опыта успешно провести ее пластическое закрытие даже в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вальтер К. Осложнения ринопластики // Рос. ринология. - 1995. - № 2. - С. 4-16.
2. Лопатин А. С., Овчинникова Е. В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа // Вестн. оторинолар. - 2012. - № 2. - С. 13-17.
3. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Артемьев М. Е. Мукоперихондрий/мукопериост полости носа в пластическом закрытии ятрогенных дефектов перегородки носа // Медицинский совет. - 2013. - № 3. - С. 54-55.
4. Молоков К. В. Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
5. Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Рос. ринология. - 1995. - № 3-4. -С. 12-27.
6. Устьянов Ю. А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки // Рос. ринология. - 1996. - № 1. -С. 65-71.
7. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В. Способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей // Патент на изобретение РФ № 2246910 от 27.02.2005. - 6 с.
8. Chua D. Y., Tan H. K. Repair of nasal septal perforations using auricular conchal cartilage graft in children: report on three cases and literature review // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2006. - N 70 (7). - P. 1219-1224.
9. Clinical utility of the inferior turbinate flaps in the reconstruction of the nasal septum and skull base / D. H. Lee [et al. // J. Craniofal. Surg. - 2012. - N 23 (4). - P. 322-326.
10. Cole P. Nasal and oral airflow resistors. Site, function, and assessment // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. -1992. - Vol. 118, N 8. - P. 790-793.
11. Goh A.Y., Hussain S.S. Different surgical treatments for nasal septal perforation and their outcomes // J. Laryngol. & Otol. - 2007. - N 121 (5). - P. 419-426.
12. Dosen L.K., Haye R. Surgical closure of nasal septal perforation. Early and long term observations // Rhinology -2011. - N 49 (4). - P. 486-491.
13. Friedman M., Ibrahim H., Ramakrishnan V. Inferior turbinate flap for repair of nasal septal perforation // Laryngoscope. - 2003. - N 133 (8). - P. 1425-1428.
14. Kilty S. J., Brownrigg P. J., Safar A. Nasal septal perforation repair using an inferior turbinate flap //J. Otolaryngol. -2007. - N 36 (1). - P. 38-42.
15. Kridel R. W. Septal perforation repair // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1999. - N 32. - P. 695-724.
16. Nunez-Fernandez D., Vokurka J., Chrobok V. Bone and temporal fascia graft for the closure of septal perforation // J. Laryngol. & Otol. - 1998. - N 112. - P. 1167-1171.
17. Prevalence of nasal septal perforation: the Skovde population-based study / D. Oberg [et al.] // Rhinology. - 2003. -N 41. - P. 72-75.
18. Raol N., Olson K., A Novel Technique to Repair Moderate-Sized Nasoseptal Perforations // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012. - N 138 (8). - P. 1-3.
19. Woolford T. J., Jones N. S. Repair of nasal septal perforations using local mucosal flaps and a composite cartilage graft // J. Laryngol. Otol. - 2001. - N 115 (1). - P. 22-25.
Гуров Дмитрий Романович - мл. н. с. ФБГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.
Россия, 125310, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: +7 915-490-95-52, e-mail: gurpost@gmail.com
Юнусов Аднан Султанович - профессор, докт. мед. наук. ФБГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 125310, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: +7 (895) 784-10-38
Рыбалкин Сергей Владимирович - докт. мед. наук. ФБГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 125310, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: + 7 (916) 711-34-39, e-mail:
s-rybalkin@yandex.ru
