CC BY
48
медицинскии
совет №з2013
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., М.Е. АРТЕМЬЕВ, к.м.н., доцент, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»
МУКОПЕРИХОНДРИЙ/ МУКОПЕРИОСТ ПОЛОСТИ НОСА
В ПЛАСТИЧЕСКОМ ЗАКРЫТИИ ЯТРОГЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
Септальная перфорация (СП) - объемный дефект перегородки носа (ПН), характеризующийся тем, что локально (или субтотально) отсутствуют все слои поврежденного органа. Большинство перфораций ПН носят ятрогенный характер и не вызывают клинических проявлений. Авторами разработан плоскостной шаблон, отражающий пространственное расположение мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций перегородки носа. При экстраполировании реальной перфорации на данный шаблон (обеспечивается возможность планирования операции по пластическому закрытию септальных перфораций.
Ключевые слова: перегородка носа, септопластика, реопера-ция на перегородке носа, перфорация перегородки носа
По этиологическому признаку выделяют травматические, инфекционные, аутоиммунные, неопластические, токсические, лекарственные и идиопатические СП [1, 2, 3]. При выявлении перфорации ПН перед оториноларинголом стоят следующие задачи: определение причины данного заболевания, решение вопроса о возможности хирургического лечения, выбор необходимой хирургической тактики [4]. В простом алгоритме действий врача заложено немало нерешенных вопросов, что, в свою очередь, может привести к необоснованным заключениям. Исключив хронические воспаления в полости носа, включая саркоидоз и гранулематоз Вегенера, и оценив состояние и размеры перфорации ПН, врачу необходимо принять единственно верное решение в выборе тактики планируемого лечения. Как консервативное, так и хирургическое лечение СП требует от оториноларинголога определенного опыта. Пластическое восстановление структуры ПН является приоритетом в данном выборе. Невозможность полного закрытия перфорации ПН есть тот «водораздел», который определяет показание к проведению консервативного лечения. В данном контексте мы не рассматриваем паллиативные хирургические вмешательства на перфорации ПН. Эти операции носят только симптоматическую направленность и не должны подменять собой несостоятельность проведенного хирургического лечения.
За более чем 45-летнюю историю, когда в 1964 г. ^ БйГГеИ: впервые описал пластическое закрытие СП, предложено 27 общепризнанных способов пластики дефектов ПН [3]. Нсмотря на это, можно констатировать, что на данный момент нет однозначного решения, которое бы рассматривалось как единственно надежный способ пластического закрытия дефекта ПН. Существенным недостатком является то, что разработанные способы пластического закрытия перфораций ПН несут в себе большую толику авторского субъективизма. В них не прослеживается обоснованность применения того или иного метода в отношении конкретного
размера СП, а приводимые результаты отражают лишь хирургический опыт авторов. Возникает вопрос: на что должен ориентироваться хирург, выбирая тот или иной вид операции: на размер СП, на ее локализацию или на заявленную частоту удачных результатов хирургического лечения? Однозначного ответа нет и быть не может. Хирургию, и в частности оториноларингологию, можно сравнить с искусством, которое не терпит импровизаций. Приступая к пластическому закрытию перфорации ПН, врач должен четко представлять, с каким объемом тканей он работает, и только после этого может перейти к планированию операции. СП характеризуются большой вариабельностью как по форме, так и по локализации. При этом анатомические особенности полости носа не позволяют пространственно соотнести размеры и расположение дефекта к объему аутотканей, которые могут быть использованы в данном конкретном случае.
Таким образом, изучение пространственного расположения мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций ПН, представляется нам актуальной задачей. Решение данного вопроса значительно облегчит вопрос планирования операций, связанных с пластическим закрытием СП,
Нами была четко очерчена зона исследования, соответствующая расположению мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть задействован в формировании перемещаемых лоскутов: область ПН на всем ее протяжении и высоте, дно полости носа и латеральная стенка до уровня крепления нижней носовой раковины. В отделении лучевой диагностики ГКБ №1 нами был проанализирован архивный материал компьютерных томограмм 73 пациентов, которым проводился диагностический поиск патологии носа и околоносовых пазух. Женщин было 31, мужчин - 42. Возраст пациентов варьировал от 14 до 67 лет, при этом 18 обследованных были моложе 22 лет. Данное исследование проводилось 47 пациентам в связи с хроническим поражением околоносовых пазух, 12 - с травматическим повреждением орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 14 обследованных подтверждено искривление ПН. Основной задачей, стоящей
медицинскии
совет №з2013
Рисунок 1. Векторное измерение по данным КТ околоносовых пазух носа пациента Х., 32 года
Рисунок 2. Одноплоскостная фигура, отображающая расположение мукоперихондрия/муко-периоста правой и левой поло-
вин носа
а - уровень плоскости ПН; б - уровень переднего конца нижней носовой раковины; в - уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины;
г - уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины;
д - уровень края твердого неба
перед нами, было измерить искомые площади, находящиеся в трех различных плоскостях (плоскость, соответствующую плоскости ПН; плоскости дна и латеральной стенки носа), а полученные результаты свести в одноплоскостную фигуру.
На основании имеющихся цифровых сканов компьютер выстраивал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН, дна и латеральной стенки полости носа во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Далее на пяти уровнях компьютерного сканирования мы проводили векторное измерение при помощи программы, заложенной в компьютере томографа. Векторы, проходящие в плоскости ПН, имели стандартные характеристики - прямолинейные отрезки с определенным направлением и длиной. Форма векторов, проходящих по дну полости носа и по ее латеральной стенки, соответствовала кривизне костных образований (рис. 1).
Основной линией нами был выбран вектор, проведенный вдоль основания ПН от внутреннего конца твердого неба (точки D) до края носовой ости (точка №). Вектор Ш был принят за горизонталь, от которой под прямым углом в четырех точках (А В, С, D) отходили векторы к верхнему краю ПН (точки Е, Б, О, Н) и к месту крепления нижней носовой раковины (точки J, К, Ь, М): точка А - уровень переднего конца нижней носовой раковины, точка В - уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины, точка С - уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины, точка D - край твердого неба. Полученные данные (длина вектора в миллиметрах), которые выдавал компьютер, мы систематизировали и подвергали математической обработке. В результате статистического анализа мы не нашли достоверной закономерности между полом и возрастом пациентов и полученными величинами: | АВ | = | ВС | = | СD | =17,01 ± 0,14 мм, | ND | = 54,12 ± 0,08 мм, | АЕ | = 45,51 ± 0,07 мм, | ВБ | = 43,92 ± 0,10 мм, СG | = 42,86 ± 0,10 мм, | DH | = 20,24 ± 0,11 мм, | А! | = 18,56 ± 0,07 мм, | ВК | = 29,71 ± 0,10 мм, | а | = 24,98 ± 0,12 мм, | DM | = 21,87 ± 0,09 мм (р < 0,05). Параметры векторов № (точка Р - край носовой кости) и N0 (точка О - вершина кау-дального края четырехугольного хряща), находящиеся в плоскости ПН, были получены в предыдущих наших работах, связанных с определением формы септального стента [5].
Соединив точки, соответствующие окончанию вектора, между собой мы получили сложную фигуру, представленную 11 сторонами и углами, расположенными в одной плоскости. Используя линейные и угловые измерительные инструменты, мы получили следующие параметры данного многоугольника. Длина сторон многоугольника равна: | N0 | = 14 мм, | 0Р | = 19 мм, | РЕ | = 26 мм, | ЕБ | = 17 мм, | БО | = 17 мм, | ОН | = 28 мм, | НМ | = 42 мм, | МЬ | = 17 мм, | ЬК | = 18 мм, | К! | = 21 мм, | JN | = 19 мм. Внутренние углы полученной фигуры имеют следующие значения: ^ = 243°, /_0 = 97°, /_Р = 155°, /_Е = 122°, /_Б = 180°, /_О = 130°, /_Н = 143°, /_М = 99°, /_Ь = 186°, /_К = 126°, /_ = 137°. Данная геометрическая фигура отражает распространение мукоперихондрия/мукопериоста левой половины носа. Ее зеркальное отражение - расположение мукоперихондрия/мукопериоста правой половины носа (рис. 2).
Условная линия ND делит многоугольник на две неравнозначные части: N0PEFGHD соответствует площади поверхности ПН, NJKLMD соответствует площади дна и латеральной стенке полости носа. Как показал наш анализ, площади двух неправильных многоугольников равны SN0PEFGHD = 2 564,08 ± 9,15 мм2 и SNJKLMD = 1 257,82 ± 6,72 мм2 (р < 0,05). Площадь мукоперихондрия/мукопериоста одной половины полости носа равна 38,23 ± 0,09 см2 (р < 0,05).
Таким образом, изученные нами пространственные характеристики мукоперихондрия/мукопериоста полости носа могут быть применены в планировании операций по пластическому закрытию стойких дефектов перегородки носа. ми
ЛИТЕРАТУРА
1. Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Рос. ринология. -1995. - №3-4. - С. 12-27.
2. Dosen L. K., Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005: changes in etiology, gender and size// BMC Ear Nose Throat Disord. - 2007, 7:1.
3. Re M., Paolucci L., Romeo R., Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience//Acta Otorhinolaryngol Ital. -2006. - Vol. 26, №2. - P. 102-109.
4. Younger R., Blookmanis A. Nasal septal perforations // J. Otolaryngol - 1985. - №14. - Р. 126-131.
5. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №3. - С. 42-45.
