CC BY
96
Современный взгляд на лечение перфораций перегородки носа
Науменко А.А.1, Колядич Ж.В.2, Ешенко С.В.1
1432-го ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минский район, Беларусь
Naumenko A.A.1, Kolyadich Zh.V.2, Yeshenko S.V.1
1432nd Main Military Clinical Medical Centre of the Armed Forces of the Republic of Belarus, Minsk 2N.N. Aleksandrov National Cancer Center of Belarus, Minsk district
Modern perspective on the treatment of nasal septum perforation
Резюме. Обобщен и систематизирован накопленный в мире материал по диагностике и лечению перфораций перегородки носа. В обзорной статье основное внимание уделено этиологии и патогенезу данной патологии. Описана современная классификация, которая имеет практическое значение, как для первичной постановки диагноза, так и последующего консервативного либо хирургического лечения перфораций перегородки носа. В статье дан краткий критический анализ различных способов хирургического лечения и материалов, используемых для устранения дефектов перегородки носа. Обращается внимание на отсутствие единого подхода к диагностике и лечению данной патологии, а также на необходимость внедрения новых и совершенствования имеющихся методов устранения перфораций перегородки носа.
Ключевые слова: перфорация перегородки носа, перегородка носа, пластика дефекта перегородки носа, хирургическое лечение.
Медицинские новости. — 2019. — №6. — С. 14—17. Summary. Accumulated in the world material on the diagnosis and treatment of a nasal septum perforation is summarized and systematized. This review article focuses on the etiology and pathogenesis of this pathology. A modern classification is described, which has practical use both for establishing initial diagnosis and subsequent conservative or surgical treatment of nasal septum perforations. The article provides a brief critical analysis of various methods of surgical treatment and materials used to eliminate defects of the nasal septum. The authors draw attention to the lack of a common approach to the diagnosis and treatment of this pathology, as well as the need to introduce new and improve existing methods to eliminate nasal septum perforations.
Keywords: nasal septum perforation, nasal septum, plastic of a nasal septum defect, surgical surgical treatment. Meditsinskie novosti. - 2019. - N6. - P. 14-17.
Перфорации перегородки носа (ППН) - сложная и неоднозначная в решении проблема, с которой постоянно сталкиваются врачи-оториноларингологи. ППН представляют собой объемный дефект, характеризующийся отсутствием всех слоев перегородки носа (ПН) [10].
По данным некоторых авторов, распространенность ППН в популяции составляет менее 1% [47, 48].
Среди причин появления ППН чаще всего выделяют ятрогенные: подсли-зистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократные криохирургия и каутеризация кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения [1, 2]. К другим известным причинам относятся: перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, гранулематоз Ве-генера, злоупотребление кокаином, хронический атрофический ринит [44, 62]. Таким образом, к появлению ППН может привести:
- агрессивное хирургическое воздействие, сопровождающееся нарушением трофики тканей;
- ухудшение кровоснабжения и микроциркуляции в результате ревматических заболеваний;
- мощное вазоконстрикторное и тромботическое действие токсических веществ [34, 51].
В 1985 году сообщалось, что носовые спреи вызывают ППН [54]. К ним можно отнести как деконгестанты, так и топические глюкокортикостероиды (ГКС) [16, 26]. Способствовать образованию ППН могут также инфекционные и грибковые заболевания [20, 35, 56]. К сожалению, до настоящего времени так и не удалось найти связь между первичной диагностикой ППН и возникновением системных заболеваний (например, саркоидоз, гранулематоз Вегенера) [21].
Перфорации перегородки носа по размеру могут быть малые (в диаметре <0,5 см), средние (с диаметром в диапазоне 0,5-2 см) и большие перфорации (диаметром >2 см) [37, 53, 65]; по форме - круглые, овальные, щелевид-
ные; по состоянию краев - с ровными или изъязвленными краями [35, 44]; по расположению дефекта ПН - в хрящевом, в костном, в хрящевом и костном отделах [4]; по этиологии - травматические, ятрогенные, обусловленные воздействием лекарственных препаратов, химических веществ, неопластических, инфекционно-воспалительных процессов [35]; по клиническому течению ППН делятся на бессимптомные и перфорации с клиническими проявлениями [35, 38].
Наличие симптоматики при ППН связано со многими причинами, основными из которых являются изменение потока воздуха, проходящего через носовой клапан к хоане с ламинарного типа на турбулентный, приводящее к механическому повреждению заднего края ППН; изменение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа [7, 19, 63]. Клинически ППН проявляется рецидивирующими носовыми кровотечениями, свистящим носовым дыханием, образованием корок, сухостью, зудом в носу, ощущением неприятного запаха, головной болью, затруднением носового
Перфорация перегородки носа (торцевой эндоскоп): а - малая перфорация (0,5 см в диаметре), б - большая перфорация (больше 2 см в диаметре)
Ж
%
шг
Перфорация перегородки носа с изъявленными краями, сопровождающаяся носовыми
дыхания при сопутствующем искривлении носовой перегородки, западением спинки носа и деформации наружного носа при наличии больших ППН [35, 39, 40, 44, 60]. Особенность клинического проявления ППН заключается в том, что чем ближе перфорация к задним отделам ПН, тем меньше количество симптомов. Это, в свою очередь, связано со снижением скорости воздушного потока и улучшенного увлажнения вдыхаемого воздуха носовыми раковинами и слизистой оболочкой ПН [7, 18, 35].
При лечении пациентов врач вынужден учитывать большое количество нюансов, связанных с анамнезом. Вместе с тем, для выбора метода лечения (консервативный либо хирургический) необходимо учитывать жалобы пациентов, а также наличие сопутствующей патологии, влияющей на конечный результат лечения.
При выявлении ППН с отсутствием клинических проявлений, не вызывающих у пациента чувства дискомфорта и не изменяющих качество его жизни, требуются обследование, наблюдение в динамике и лечение заболевания, которое привело к перфорации [8]. Перфорации с клиническими проявлениями являются причиной обращения к врачу, требуют обследования общего и местного статуса с лабораторными и инструментальными методами исследования для выбора подхода к лечению и устранению симптомов [30, 42].
Консервативное лечение направлено, как правило, на устранение или снижение симптомов ППН, а именно: уменьшение количества корок и связанное с этим затруднение носового дыхания, устранение ощущения сухости и зуда в носу, уменьшение количества рецидивов носовых кровотечений. Для этого пациент в течение дня активно использует различные солевые растворы, масла (персиковое, оливковое), мази (репареф-2, метилурациловая мазь). Улучшение качества жизни пациентов с ППН связано обычно с увлажнением слизистой оболочки полости носа [3, 13, 35]. Носовые обтураторы используются редко из-за плохой переносимости пациентами, повышения образования корок и кровоточивости [32]. В то же время в случаях, когда отсутствует возможность хирургического закрытия
ППН, данная паллиативная мера является необходимой. Причиной этого может быть большой размер перфорации, наличие противопоказаний к операции, системное заболевание, а также отказ пациента от операции [9]. Существуют данные о том, что использование носовых силиконовых обтураторов улучшает качество жизни пациентов благодаря уменьшению симптомов, связанных с ППН (корки, кровотечение) [12, 22].
В медицинской литературе представлено бесчисленное количество хирургических методов коррекции перфораций перегородки носа. Хирургическая техника постоянно совершенствуется, улучшаются дооперационные методы обследования и предоперационная подготовка, появляются комбинации различных методов закрытия ППН, а в ход операции внедряется более совершенное оборудование [23, 24, 27, 50, 59].
Ряд исследований доказал необходимость хирургического закрытия ППН, так как это улучшает физиологические параметры слизистой оболочки носа [15, 49]. Улучшение физиологических параметров полости носа наблюдается даже в том случае, если полное закрытие перфорации перегородки носа не является возможным. Это связано с тем, что при средних и больших перфорациях увеличена скорость воздушного потока в передних отделах полости носа. Это увеличивает турбулентность, вызывает механическое повреждение слизистой
кровотечениями
оболочки края перфорации. При этом снижается функция согревания и увлажнения воздуха [15]. Малые перфорации или перфорации, уменьшенные после оперативного лечения, снижают взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой, что может привести к исчезновению клинических проявлений ППН [15].
Основными принципами хирургии ППН являются:
1) восстановление перфорации с использованием слизистой оболочки и/или слизистоперихондриальных/ периостальных лоскутов полости носа [3, 31];
2) использование трансплантатов (хрящевая ткань перегородки носа,
Пластика перфорации перегородки носа: а - «открытая» техника, б - «закрытая» техника
Ï Ык
а
Là.
ушная раковина, реберный хрящ, материал аллоплант, соединительная ткань височной фасции, биоимплантаты) [5, 6, 31].
Основные цели хирургического лечения ППН:
1) создание здоровой геометрии полостей носа для восстановления эффективного дыхания [28];
2) восстановление исходной площади поверхности слизистой оболочки носа для улучшения кондиционирования воздуха при дыхании [28];
3) устранение или уменьшение клинических симптомов, связанных с ППН [46].
По хирургическому доступу операции, направленные на устранение ППН, делятся на закрытые и открытые [35, 64].
Преимуществом закрытой техники является отсутствие внешнего рубца. Вместе с тем, из-за узости операционного поля могут возникнуть трудности с перемещением лоскута слизистой оболочки, его травмированием и фиксацией. Одним из первых, кто начал закрывать ППН, был Seiffert в 1947 году. Он с помощью лоскута слизистой оболочки создавал синехию между местом перфорации и нижней или средней носовой раковиной [41, 55]. Закрытый хирургический доступ больше подходит для малых и средних перфораций, расположенных в передних отделах носа [41].
Открытый доступ позволяет оперировать большие перфорации, рас-
положенные в средних и задних отделах перегородки носа, обеспечивает широкое операционное поле, а также дает возможность оперировать без использования эндоскопического оборудования [17, 41]. Одними из первых начали использовать открытый доступ V.V. Strelzow и W.S. Goodman. На место дефекта они устанавливали поддерживающий аутогенный трансплантат и укрывали его слизисто-перихондриальным лоскутом с обеих сторон [58].
Следует отметить, что в начале XX века практиковалось хирургическое расширение ППН как альтернатива в случаях, когда закрытие имело низкую вероятность успеха с целью уменьшения части клинических проявлений (рецидивирующие носовые кровотечения, свистящее носовое дыхание, образование корок), вызванных ППН [28, 65]. Данная стратегия может использоваться для больших передних перфораций, если полное хирургическое закрытие невозможно [15].
Способы закрытия ППН постоянно совершенствуются и усложняются из-за того, что хирургам приходится сталкиваться с дефицитом пластического материала для закрытия ППН. Используются слизистые лоскуты на питающих артериях [45], расширяющие ткани экспандеры [52], трансплантаты поджелудочной железы свиней [11], биоактивное стекло (Bioactive Glass -S53P4) [57], фибриновый клей [61], надкостница [33] и др.
Худшие результаты наблюдаются у пациентов со средним и большим размером перфораций. Причиной этого является комбинация негативных факторов для успешной операции: недостаток пластического материала (хряща, кости), сопутствующие атрофические процессы в слизистой оболочке ПН, необходимость использования опорного трансплантата с последующей мобилизацией большого участка слизистой оболочки с обеих сторон [41, 43]. В качестве исключения некоторые авторы в своих статьях предлагают использовать соединительную ткань крупного рогатого скота для формирования опоры слизистой оболочки носа в связи с их незначительной антигенной силой [14, 41]. При этом использование гомологичных материалов является предпочтительным, так как они хорошо переносятся пациентами и имеют лучшие результаты в долгосрочной перспективе [25, 29, 36].
Выводы:
1. В связи с постоянным ростом количества ринохирургических вмешательств, отсутствием единой классификации и подходов в лечении данная проблема нуждается в дальнейшем более глубоком изучении.
2. Современная концепция эндо-хирургического лечения предполагает проведение щадящих оперативных вмешательств, восстановление физиологического строения внутриносовых структур с минимальной травматизацией мерцательного эпителия слизистой оболочки, что определяет необходимость применения современных малоинвазив-ных способов лечения.
3. Использование собственных тканей для закрытия перфораций перегородки носа является наиболее приемлемым, так как они хорошо переносятся пациентами и имеют лучшие результаты в долгосрочной перспективе.
В 432-м ордена Красной Звезды главном военном клиническом медицинском центре применяется закрытие перфораций перегородки носа на передней решетчатой артерии. На данный момент прооперировано 15 пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вальтер К. Эволюция ринопластики. Российская ринология. - 1996. - №1. - 516 с.
2. Гюсан А.О. Восстановительная риносептопла-стика. - СПб, 2000. - 190 с.
3. Деменков В.Р. Новый вариант пластики перфорации носовой перегородки // Матерiали Х з'|'зду оториноларинголопв УкраТни. - Судак, 2005. -С.89-90.
4. Диденко В.В., Диденко В.И. Первичная и вторичная пластика дефекта перегородки носа и ее остова с использованием современных биоматериалов. - С.33-37.
5. Кассин В.Ю., Николаев М.П. и соавт. Экспериментально-клиническое обоснование использования биокерамики в ринохирургии // Рос. ринология. - 1994. - №4, прил.2. - С.83-84.
6. Меланьин В.Д. Хоров О.Г., Алещик И.Ч. // Рос. ринология. - 1993. - Прил.1. - С.33-34.
7. Туровский А.Б., Чумаков П.Л. // Вестник оториноларингологии. - 2009. - №1. - С.54-57.
8. Устьянов Ю.А. // Российская ринология. -1996. - №1. - С.65-72.
9. Царапкин Г.Ю., Крюков А.И., Артемьев М.Е. // Российская оториноларингология. - 2013. - №4. -С.55-61.
10. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения. - М., 1972. - 207 с.
11. Ambro BT, Zimmerman J., Rosenthal M., Pribit-kin E.A. // Arch Facial Plast Surg. - 2003. - Vol.5, N6. - P.528-529.
12. Blind A., Hulterström A., Berggren D. // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2009. - Vol.266, N1. - P.65-69.
13. Bridger G.P. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1986. - Vol.112, N12. - P.1283-1285.
14. Bryan T.A., Zimmerman J., Rosenthal M., Pribit-kin E.A. // Arch Facial Plast Surg 2003. - Vol.5. -P.528-529.
15. Cannon D.E., Frank D.O., Kimbell J.S., Po-etker D.M., Rhee J.S. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2013. - Vol.148, N3. - P.513-518. -doi:10.1177/0194599812472881.
16. Cervin A., Andersson M. // Rhinology. - 1998. -Vol.36, N3. - P.128-132.
17. Chen FH., Rui X., Deng J., Wen YH., Xu G., Shi J.B. // Laryngoscope. - 2012. - Vol.122, N11. -P.2367-2372.
18. Cogswell L.K., Goodacre T.E. // Br. J. Plast. Surg. - 2000. - Vol.53, N2. - P.117-120.
19. Cole P. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. -1992. - Vol.118, N8. - P.790-793.
20. Diamantopoulos I.I., Jones N.S. // J. Laryngol. Otol. - 2001. - Vol.115, N7. - P.541-544.
21. Dosen L.K., Haye R. // Rhinology. - 2008. -Vol.46, N4. - P.324-327.
22. Eng S.P., Nilssen E.L., Ranta M., et al. // J Laryngol Otol. - 2001. - Vol.115. - P.194-197.
23. Fairbanks D.N., Fairbanks G.R. // Ann Plast Surg. - 1980. - Vol.5. - P.452-459.
24. Fairbanks D.N. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1980. - Vol.106. - P.509-513.
25. Fergison B.J. // Ear Nose Throat J. - 1997. -Vol.76, N2. - P.75-76.
26. Frank D.A., Kern E.B., Kispert D.B. // Radiol Tech-nol. - 1988. - Vol.59. - P.409-412.
27. Garcia G.J., Bailie N., Martins D.A., Kimbell J.S. // J Appl Physiol. - 2007. - Vol.103, N3. - P.1082-1092.
28. Goodman W.S., Strelzow VV // Laryngoscope. -1982. - Vol.92. - P.121-124.
29. Ibáñez-Bermúdez F, Castillo Ceballos A., Gallardo Avila A., et al. // Acta Otorinolaringol Esp. -1995. - Vol.46, N5. - P.361-364.
30. Kridel R.W. The open approach for the repaire of septal perforations Rhinoplasty / Ed. by R.K. Daniel. - Boston, Toronto, London, 1993. -P.555-566.
31. Kridel R.W., Appling W.D., Wright W.K. // Arch Oto-laryngol Head Neck Surg. - 1986. - Vol.112, N2. -P.168-172.
32. Kridel R.W., Foda H. Nasal septal perforation: prevention, management, and repair. In. Papel ID. Facial plastic and reconstructive surgery. - 2002. -Vol.41. - P.473-481.
33. Kridel R.W. // Facial Plast Surg Clin North Am. -2004. - Vol.12, N4. - P.435-450. - doi:10.1016/j. fsc.2004.04.014.
34. Kridel R.W. // Otolaryngologic Clin N Am. -1999. - Vol.32. - P.695-724.
35. La Rosa R., Fibbi A., Staffieri A. Chirurgia delle perforazioni settali. Bologna, 1999. - P.395-412.
36. Lanier B., Kai G., Marple B., Wall G.W. // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2007. - Vol.99, N6. -P.473-480.
37. Leong S.C., Chen X.B., Lee H.P., Wang DY // Rhinology. - 2010. - Vol.48, N2. - P.139-145.
38. Lindemann J., Kühnemann S., Stehmer V, Leiacker R., Rettinger G., Keck T // Rhinology. -2001. - Vol.39, N4. - P.202-206.
39. M. Re, L. Paolucci, R. Romeo, V Mallardi. // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2006. - Vol.26, N2. - P.102-109.
40. Mathews J.L., Ward J.R., Samuelson C.O., Knibbe W.P. // Clin Reumatol. - 1983. - Vol.2, N1. -P.13-18.
41. Meghachi A.S., Jankowski R., Védrine P.O., Dugny O. // Ann. Otolaryngol Chir Cervicofac. -2004. - Vol.121, N4. - P.222-228.
42. Meyer R. // Aesthetic Plast Surg. - 1994. - Vol.18, N4. - P.345-355.
43. Mobley S.R., Boyd J.B., Astor FC. // Ear Nose Throat J. - 2001. - Vol.80, N8. - P.512.
44. Mocella S., Muia F, Giacomini P.G., Bertossi D., Residori E., Sgroi S. // Acta Otorhinolaryngol Ital. -2013. - Vol.33, N3. - P.202-214.
45. Oberg D., Akerlund A., Johansson L., Bende M. // Rhinology. - 2003. - Vol.41. - P.72-75.
46. Ohlsen L. // Ann Plastic Surg. - 1988. - Vol.21, N3. - P.276-288.
47. Pless D., Keck T, Wiesmiller K.M., Lamche R., Aschoff A.J., Lindemann J. // Am J Rhinol. - 2004. -Vol.18, N6. - P.357-362.
48. Rettinger G., Hosemann W. // Rhinology. - 1988. -Vol.26. - P.157-159.
49. Rettinger G., Kirsche H. // Facial Plast Surg. - 2006. - Vol.22, N4. - P.289-297. -doi:10.1055/s-2006-954847.
50. Romo T, Jablonski R.D., Shapiro A.L., McCormick S.A. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1995. - Vol.121, N3. - P.327-331.
51. Romo T, Toffel P.H. Nasal septal perforation. In: Gates G.A., editor. Current therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - St. Louis, 1998. - Р.339-344.
52. Schoelzel E.P., Menzel M.L. // JAMA. -1985. - Vol.253. - P.2046. - doi:10.1001/ jama.253.14.2046b
53. Seiffert W. Plastic surgery of the head and neck. -New York, 1964. - 140 p.
54. Shivaprasad A., Ravi G.C., Shivapriya, Rama. // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. - 2013. -Vol.65, N2. - P.184-188.
55. Stoor P., Grenman R. // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2004. - Vol.113, N8. - P.655-661.
56. Strelzow VV, Goodman W.S. // J Otolaryngol. -1978. - Vol.7, N1. - P.43-48.
57. Tanuma F, Mishima H., Kase Y, et al. A clinical treatise upon the nasal septal perforation. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1999. - Vol.102. - P.878-882.
58. Tasca I., Compadretti G.C. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2006. - Vol.135, N6. -P.922-927.
59. Vaiman M., Sarfaty S., Eviatar E. // Rhinology. -
2009. - Vol.47, N3. - P.297-300.
60. Vignes S., Chaillet M., Cabane J., Piette J.C. // Rev Med Interne. - 2002. - Vol.23, N11. - P.919-926.
61. Watson D., Barkdull G. // Otolaryngol Clin North Am. - 2009. - Vol.42, N3. - P.483-493.
62. Wong S., Raghavan U. // J Laryngol Otol. -
2010. - Vol.124, N8. - P.868-874.
63. Younger R., Blookmanis A. // J Otolaryngol. -1985. - Vol.14. - P.126-131.
Поступила 08.11.2018 г.
A.
к V
Продолжается подписка на журнал «Медицинские новости» на II полугодие 2019 г.
Индексы журнала е каталоге РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций.
Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца Подписка на электронную аерсию журнала на сайте тес1п0У051:1.Ьу
