Способность к активным действиям после получения смертельного проникающего колото-резаного повреждения грудной клетки с повреждением легкого и легочного ствола Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

45

© В.И. Лазарев, 2015 УДК 340.6

В.И. Лазарев

СПОСОБНОСТЬ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ СМЕРТЕЛЬНОГО ПРОНИКАЮЩЕГО КОЛОТО-РЕЗАНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКОГО И ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА

БУЗ УР «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ УР» (начальник - к.м.н. В.И. Жихорев) Представлено практическое наблюдение проникающего колото-резаного ранения груди с повреждением легкого и легочного ствола, после формирования которого, пострадавший самостоятельно передвигался и активно действовал в течение значительного промежутка времени.

Ключевые слова: смертельное повреждение, обильная кровопотеря, активные действия.

ABILITY TO ACTIVE ACTIONS AFTER RECEPTION DEADLY STAB WOUND OF THE THORAX WITH DAMAGE OF THE LUNG AND PULMONARY TRUNK V.I. Lazarev

In article are presented the practical supervision getting the stab wound of a breast with damage of lung and pulmonary trunk after which formation, the victim independently moved and actively operated during a considerable time interval. Key words: deadly damage, plentiful bloodless, active actions.

Судебно-медицинская оценка способности к активным действиям после получения смертельных механических повреждений дает возможность следствию более веско подтвердить или опровергнуть показания подозреваемого или свидетеля, внести ясность и полноту в картину развивавшихся событий, предшествовавших смерти потерпевшего.

В судебно-медицинской литературе уделялось и уделяется недостаточно внимания изучению и освещению этого вопроса, хотя следствие нуждается в получении более конкретного ответа на поставленный перед судебно-медицинским экспертом вопрос.

В 1978 году Аделаида Петровна Загрядская и Дмитрий Евгеньевич Джемс-Леви издали пособие, в котором использованы наблюдения из собственной практики, и, взятые из литературных источников, примеры, совершения активных действий лицами, получившими смертельные механические повреждения. К сожалению, данное пособие не может быть алгоритмом при решении столь важного вопроса, но может внести ясность в экспертное суждение.

Мы приводим случай из практики и надеемся, что он вызовет определенный интерес у судебно-медицинских экспертов.

27.08.2014 г. в 02 часа 30 минут в БУЗ УР «Киясовская» РБ бригадой скорой медицинской помощи из дома, был доставлен гражданин Г., с диагнозом: Проникающая колото- резаная рана грудной клетки справа. Шок 3 степени.

Из медицинской карты стационарного больного № 1597 БУЗ УР «Киясовская» РБ на имя больного Г., 29.09.1966 г.р. известно: При поступлении: Передвигается самостоятельно, на вопросы отвечает правильно, предъявляет жалобы на наличие раны правой половины грудной клетки, боли в грудной клетке, слабость, зябкость. Травму получил в 00 часов 30 минут. Два часа тому назад, во время бытовой ссоры, жена ударила ножом. Среди перенесенных заболеваний ОРЗ. Аллергии на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Объективный статус: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, акроцианоз, больной «покрыт» холодным потом. Отеков нет. В легких отмечается притупление перкуторного звука справа в средних и нижних отделах. Дыхание слева везикулярное, справа в нижних и средних отделах не прослушивается. ЧДД=25 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=70/40 мм. рт. ст. Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Пульс слабого наполнения, ритмичный 96 ударов в 1 мин. Язык сухой. Передняя

брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и по правому флангу. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в правом подреберье и по правому флангу. Локальный статус: По парастернальной линии справа на уровне 6-7 ребер косо-продольная рана с ровными краями размерами 2,5х1,0 см, не кровоточит. Видимого подсасывания воздуха нет. Диагноз: Проникающая колото-резаная торакоабдоминальная рана с повреждением правого легкого, диафрагмы, печени. Внутреннее кровотечение. Правосторонний гемоторакс. Гемоперитонеум. Геморрагический шок 3 степени. Постгеморрагическая анемия. Алкогольное опьянение. На фоне проводимой инфузионной терапии гемодинамика не стабильна: АД=70/50-60/40; Пульс = 90-100 в 1 мин., слабого наполнения. Больной самостоятельно прошел к рентгеновскому аппарату. Рентгенография произведена в положении «стоя». На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 27.08.2014 г., проведенной на аппарате «Арман», с динамической нерезкостью со стороны костной системы определяются переломы 8-9 ребер слева по задней подмышечной линии в фазе сращения. Нижняя половина правого легкого интенсивно затенена с нечетким верхним контуром. Легочный рисунок обоих легких просматривается. Корни легких малоструктурны. Купол диафрагмы справа затенен, не дифференцируется. Слева ровный, не четкий. Средостение умеренно смещено влево. Заключение: Гемоторакс, справа до 2,5 литров. Переломы 8-9 ребер слева в фазе сращения. Анестезиолог 27.08.2014 г. 3 часа 00 мин. С учетом рентгенологической картины, общего состояния, локализации раны - показана экстренная торакотомия. Вызвана операционная бригада.

Анестезиолог 27.08.2014 г. 3 часа 20 мин. Больной бледен, на вопросы отвечает не охотно, односложно. Катетеризированы локтевые вены. Проводится инфузионная терапия. Пульс на периферических сосудах не пальпируется. ЧСС=84 в 1 мин. Переведен в операционную. АД на операционном столе 60/20 мм. рт. ст. Подключен кислород. Вводный наркоз. Введена интубационная трубка № 7. Над легкими с обеих сторон выслушиваются синхронно дыхательному аппарату хрипы, артериальное давление не фиксируется. Принято решение начать реанимационные мероприятия. Дробно введено: атропин, адреналин, гормоны, 2 раза преднизолон, дексаметазон. Состояние больного крайне тяжелое, зрачки не реагируют на свет. Начат непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия безрезультатны. 03 ч. 40 мин. наступила смерть. Клинический диагноз: Проникающая колото-резаная то-

46

ракоабдоминальная рана справа с повреждением правого легкого, диафрагмы, печени. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок 3 степени. Постгеморрагическая анемия. Правосторонний гемоторакс. Гемоперитонеум. Алкогольное опьянение.

Труп направлен в судебно-медицинское отделение.

Из направления на судебно-медицинское исследование известно, что в 00 часов 30 минут 27.08.2014 года жена ударила ножом в грудь. После чего потерпевшего сводили в баню, причем передвигался он самостоятельно. Спустя 02 часа вызвали скорую помощь. В 02 часа 30 минут потерпевший в приемном покое, самостоятельно передвигался, а затем в 03 часа 30 минут, в операционной отвечал на вопросы, а в 03 часа 40 минут скончался.

При судебно-медицинском исследовании трупа обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ. Слабо выраженные очаговые трупные пятна, располагающиеся на задней поверхности туловища.

При наружном исследовании на передней поверхности грудной клетки справа, по среднеключичной линии на уровне шестого и восьмого ребер, обнаружено повреждение - рана линейной формы длиной 6,0 см с ровными краями и острыми концами, ушита шестью шелковыми швами.

Повреждение имеет направление сверху вниз и справа налево по отношению к вертикальной оси тела трупа.

При отпрепаровке мягких тканей груди обнаружено пропитывание кровью мягких тканей на уровне с шестого по девятое ребра справа по среднеключичной линии, полное поперечное, линейное повреждение хрящевой части восьмого ребра и верхнего края девятого ребра. Повреждение имеет направление сверху вниз и несколько справа налево. Края повреждения ровные. Верхний конец повреждения несколько закруглен нижний конец повреждения острый. Раневой канал проникает в правую плевральную полость.

При внутреннем исследовании отмечается малокровие внутренних органов. Легкие слегка спавшиеся. Верхняя доля правого легкого спаяна с пристеночной плеврой плотными спайками по задней и боковой поверхностям. В левой плевральной полости жидкости нет, в правой плевральной полости около 3200 мл жидкой крови и темно-красных рыхлых ее свертков. На правой боковой поверхности средостения вертикальное повреждение линейной формы длиной 1,2 см с ровными краями и острыми концами, края повреждения пропитаны кровью. На правой боковой стенке легочной артерии, на 0,7 см выше клапанов определилось повреждение линейной формы длиной 0,9 см с ровными краями и острыми концами. По краям повреждение пропитано кровью. Длина раневого канала от раны на груди и до проникновения в просвет легочной артерии составляет 13-14 см. Раневой канал имеет направление спереди назад, снизу вверх и справа

налево, проходит через передний, нижний край нижней доли правого легкого, проникает в толщу правого легкого, идет снизу вверх, несколько спереди назад и справа налево, через правую боковую поверхность проникает в средостение, и через правую боковую стенку проникает в просвет легочной артерии.

Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки по передней поверхности справа с повреждением нижней доли правого легкого, средостения, легочной артерии носит признаки прижизненного образования.

Повреждение, применительно к живому человеку, квалифицируется как причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни в момент причинения и состоит в прямой причинной связи с наступившей смертью (п. 6.1.9. Пр. № 194-н МЗ и СР РФ от 24.04.2008 г.)

Смерть гр-на Г., наступила от обильной внутренней кровопотери, о чем свидетельствуют: обнаруженное на трупе проникающее колото-резаное повреждение грудной клетки справа, наличие в правой плевральной полости 3200 мл жидкой крови и рыхлых ее свертков, малокровие внутренних органов.

Травмирующий предмет действовал со стороны передней поверхности туловища потерпевшего, о чем свидетельствуют обнаруженная на передней поверхности правой половины грудной клетки колото-резаная рана и раневой канал раны, проникающий в правую плевральную полость в направлении спереди назад, снизу вверх и справа налево по отношению к потерпевшему.

Обнаруженное на трупе повреждение является колото-резаным, образовалось от однократного действия колюще-режущего предмета, имеющего одностороннюю заточку клинка и «П»-образный обушок, длину клинка не менее 13-14 см и ширину клинка около 2,0 см на данной глубине погружения.

Судя по записям в медицинской карте стационарного больного № 1597, Киясовской РБ, смерть гражданина Г., наступила в 03 часа 40 минут 27.08.2014 года, что не противоречит развившимся и обнаруженным при экспертизе трупным явлениям.

При судебно-химическом исследовании крови обнаружен этиловый спирт в концентрации - 0,96%о, что применительно к живому человеку обычно соответствует легкой степени алкогольного опьянения.

Таким образом, принимая во внимание обстоятельства случая, изложенные в направлении, указанное время получения повреждения - 00 ч. 30 мин, время наступления смерти - 03 ч. 40 мин, гр-н Г., в течение 3 часов после получения смертельного повреждения - проникающего колото-резаного ранения грудной клетки с повреждением легкого и легочного ствола, был способен совершать осмысленные активные действия: самостоятельно передвигаться, оценивать происходящее, правильно отвечать на вопросы.