CC BY
131
© БЕЛЯЕВА Л.Е., 2012
СПОСОБНО ЛИ РЕГУЛЯРНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ «ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПИЩИ» ЗАМЕДЛИТЬ СКОРОСТЬ АТЕРОГЕНЕЗА?
БЕЛЯЕВА Л.Е.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра патологической физиологии
Резюме. В обзоре рассматривается характер влияния важнейших компонентов «функциональной пищи» (аминокислоты L-аргинина, полифенолов, ю-3 полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, пробиотиков и фитостеролов) на основные патогенетические механизмы развития атеросклероза: дисфункцию эндотелиоцитов кровеносных сосудов, выраженность системного воспаления и воспаления в сосудистой стенке, нарушения липидного обмена и процессы ремоделирования кровеносных сосудов.
Ключевые слова: «функциональная пища», атеросклероз, «средиземноморская» диета.
Abstract. In this review the influence of the most important «functional food» components (amino acid L-arginine, polyphenols, o-3 polyunsaturated fatty acids, dietary fibers, probiotics and phytosterols) on the basic pathogenetic mechanisms of atherosclerosis development: vascular endothelial dysfunction, systemic inflammation and inflammation in the vascular wall, disorders of lipid metabolism and blood vessels remodelling processes is discussed.
В последние десятилетия во многих развитых странах наметилась тенденция перехода к «неразумному» питанию с точки зрения эволюции Homo sapiens как биологического вида. В связи с этим заслуживают внимания рассуждения Barry Popkin из Университета Северной Каролины, США. Этот эксперт выделяет пять основных типов питания человека, сменивших друг друга в процессе эволю-
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра патологической физиологии, тел. 8 (0212) 37-00-30, e-mail: [email protected]
- Беляева Л.Е.
«Лекарство должно быть пищей, а пища - лекарством».
Гиппократ
ции: (1) «питание периода собирательства», (2) «питание во время голода», (3) «питание во время отступающего голода», (4) «питание, порождающее болезни, ведущие к вырождению» и (5) «питание после осознанного изменения образа жизни» [1]. По его мнению, для населения современных экономически развитых стран характерен именно четвертый тип питания. Анализ пищевого рациона среднестатистических жителей в экономически развитых странах показывает неоправданное увеличение энергетической ценности пищевого рациона при снижении общих суточных затрат энергии; высокое содержание белков жи-
вотного происхождения, насыщенных жиров и легко усваивающихся углеводов в пище; повышенное потребление поваренной соли, и недостаточное - пищевых волокон, некоторых минеральных веществ и витаминов [2]. В определенной мере эти особенности питания обу словлены глобальными изменениями экономического и социального характера, в том числе и изменением стереотипов «культуры питания» современного человека: широким распространением «фастфуда», стремлением употреблять в пищу «полуфабрикаты» и питанием «вне дома» с целью экономии времени, затрачиваемого на приготовление полноценных блюд, а также относительно высокой доступностью десертов, сладостей и алкогольных напитков. Достоверно установлено, что такой тип питания способствует развитию ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, метаболического синдрома, злокачественных новообразований, в особенности, рака толстого кишечника, а также снижению фертильности [3-6].
В начале 90-х годов XX века в научной медицинской литературе появился термин «функциональная пища» [7]. «Функциональная пища» - пища, являющаяся частью обычного рациона человека, при употреблении которой наблюдаются позитивные изменения функционирования органов или систем органов в физиологических условиях, уменьшается риск развития хронических заболеваний или замедляется их прогрессирование» [8]. Особое действие «функциональной пищи» на организм человека не связано с эффектами основных макронутриентов. Предполагается, что важнейшими действующими компонентами «функциональной пищи» являются различные виды жирных кислот, некоторые аминокислоты, растительные стеролы, полифенолы, микроэлементы, витамины, пищевые волокна, пребиотики, пробиотики, синбиотики, по-лиолы и полиамины.
Некоторые традиционно использующиеся продукты питания и напитки в своем составе уже имеют компоненты «функциональной пищи». Например, в овсяной крупе содержатся пищевые волокна, в сухом красном вине -полифенолы, в моркови - в-каротин. Различ-
ные продукты дополнительно обогащают компонентами «функциональной пищи». Примерами такой «функциональной пищи» являются кисломолочные продукты, обогащенные бифидобактериями; мясной фарш с растительными волокнами; фруктовые соки, обогащенные витаминами и микроэлементами; зерновые хлебцы с добавлением экстракта зеленого чая. Из некоторых продуктов, наоборот, удаляют или в них нейтрализуют компоненты, способные оказать негативное влияние на здоровье. Так, для искусственного вскармливания детей 1-го года жизни с непереносимостью белков коровьего молока при невозможности обеспечить им грудное вскармливание рекомендуют использовать искусственные смеси с высокой степенью гидролиза этих белков. В некоторых случаях компоненты, присутствие которых в пище в больших количествах нежелательно, замещаются другими. В частности, добавление модифицированного крахмала позволяет уменьшить содержание жиров в майонезе, снизить его калорийность и сохранить органолептические свойства продукта. В современных условиях также интенсивно проводится селекционная работа по выведению новых сортов растений, богатых полезными веществами. Например, создаются новые сорта томатов с повышенным содержанием ликопена. Проводится работа по созданию трансгенных животных, в клетки которых введен ген fat-1, в физиологических условиях присутствующий в геноме червя Caenorhabditis elegans. Введение этого гена в геном животных позволит их клеткам превращать ю-6 ненасыщенные жирные кислоты в ю-3 ненасыщенные жирные кислоты [9], в то время как у обычных млекопитающих необходимые для этого процесса десату-разы отсутствуют. И, наконец, некоторые компоненты «функциональной пищи» выделяют, очищают и вводят в состав нутрицевтических препаратов (термин «нутрицевтика» имеет две составляющие: «nutrition» - «питание» и «pharmaceutical» - «фармацевтический», англ). Так, например, созданы нутрицевтические препараты на основе изофлавонов сои и в-глюка-нов овса.
Цель работы - изучить и систематизировать имеющиеся в научной литературе све-
дения о характере влияния важнейших компонентов «функциональной пищи» на основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования атеросклероза.
Важнейшие патогенетические механизмы атерогенеза
Атеросклероз представляет собой муль-тифакторное заболевание, в возникновении и прогрессировании которого важнейшая роль принадлежит взаимодействию наследственной предрасположенности, раннего, в т.ч. и пренатального, программирования этой формы патологии, а также патогенного действия факторов внешней среды, во многом обусловленного наличием у пациента вредных привычек и особенностями его образа жизни. Несмотря на то, что вклад каждого фактора из этих групп у любого пациента исключительно индивидуален, все же из «мозаики» патогенетических механизмов развития атеросклероза можно выделить наиболее общие механизмы. Мы полагаем, что такими важнейшими механизмами являются (1) дисфункция эндотелиоцитов кровеносных сосудов; (2) нарушения углеводного, жирового и белкового обмена; (3) активация локальных ренин-анги-отензиновых систем (РАС) в сердце, мозге, почках и кровеносных сосудах; (4) «окислительный» и «нитрозилирующий» стресс; (5) системное воспаление низкой интенсивности, а также воспаление в сосудистой стенке и (6) нарушения процессов гемостаза и фибрино-лиза, приводящие к повышению риска артериального тромбоза.
Рассмотрим, как важнейшие компоненты «функциональной пищи» воздействуют на патогенетические механизмы развития атеросклероза.
L-аргинин и атеросклероз
Одним из способов коррекции дисфункции эндотелия кровеносных сосудов, способствующей развитию и прогрессированию атеросклероза, является вмешательство в характер протекания КО-синтазной реакции. Несмотря на достаточно широкую распространенность аминокислоты L-аргинина в соста-
ве белков сои, арахиса, грецких орехов, рыбы и злаков, суточное потребление современным человеком этой аминокислоты при «западном» типе питания составляет от 3 до 6 г [10]. При этом лишь незначительное количество L-аргинина после пассажа через печень используется в КО-синтазной реакции. Важно, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы доступность L-аргинина в качестве субстрата для КО-синтазы снижена, во-первых, из-за повышения активности L-аргиназы, и, во-вторых, из-за накопления эндогенного ингибитора КО-синтазы - асимметричного диметилар-гинина (АОМА) [11, 12]. Последний, особенно в условиях дефицита кофактора КО-син-тазной реакции тетрагидробиоптерина, способствует преимущественному образованию в ходе этой реакции не оксида азота, а супе-роксидного радикала, что приводит к развитию «окислительного» стресса и обусловленной им дисфункции эндотелия. Поэтому как внутрисосудистое введение L-аргинина, так и увеличенное потребление этой аминокислоты с продуктами питания способны предупреждать или корригировать дисфункцию эн-дотелиоцитов кровеносных сосудов, особенно на ранних стадиях развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кстати, в последнее время получены интересные данные о том, что овощи, главным образом, листовые, и фрукты, содержащие нитраты в достаточно высоких, но не превышающих допустимые нормы концентрациях, могут служить источником для образования эндогенного оксида азота путем, независимым от активности эн-дотелиоцитарной КО-синтазы [13, 14].
Анализ результатов 11 рандомизированных исследований показал, что L-аргинин обладает выраженным гипотензивным эффектом: при его введении в организм парентерально в дозе 4-24 г/сут. систолическое АД (САД) снижается в среднем на 5,39 мм рт. ст., а диастолическое (ДАД) - в среднем на 2,66 мм рт. ст. [15].
Эффекты, вызываемые L-аргинином, можно условно разделить на две группы: (1) зависимые от действия КО и (2) независимые от действия N0 [16, 17]. К первой группе эффектов L-аргинина относятся: расслабление
сосудистых гладкомышечных клеток; подавление апоптоза эндотелиоцитов; стимуляция процессов неоангиогенеза; подавление продукции супероксидного радикала в сосудистой стенке; уменьшение адгезии лейкоцитов к эндотелию; подавление агрегации тромбоцитов, а также уменьшение продукции эндо-телина-1 (ЭТ-1). Эффекты L-аргинина, относящиеся ко второй группе, такие как: увеличение образования плазмина и активация процессов фибринолиза, снижение образования тромбоксана В2 и фибрина, подавление процессов взаимодействия тромбоцитов с фибрином, уменьшение вязкости крови, снижение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), а также повышение чувствительности периферических органов и тканей к действию инсулина способствуют снижению как интенсивности воспаления в сосудистой стенке, так и уменьшению вероятности тром-бообразования.
Поэтому есть основания полагать, что увеличение потребления продуктов питания, содержащих L-аргинин, может использоваться для профилактики развития и коррекции дисфункции эндотелия без серьезных побочных эффектов, несмотря на то, что иногда парентеральное введение в организм этой аминокислоты в высоких дозах сопровождается гипергомоцистеинемией с последующим развитием «окислительного» стресса [18].
Полифенолы и атеросклероз
Полифенолы - наиболее распространенная группа химических соединений растительного происхождения, являющихся важнейшими компонентами «функциональной пищи». Среди полифенолов наиболее многочисленна группа флавоноидов, которыми особенно богаты чай, красное вино, шоколад, абрикосы, вишни и яблоки [19]. Уникальность физико-химических свойств полифенолов заключается в их способности растворяться как в липидной, так и в водной фазах [20]. Это свойство полифенолов объясняет их способность к взаимодействию со структурными компонентами кавеол эндотелиоцитов кровеносных сосудов [21]. Полифенолы, освобож-
дая эндотелиоцитарную КО-синтазу (эКОс) от связи с кавеолином-1, а также посредством изменения активности протеинкиназ, ассоциированных с КО-синтазой, способны повышать активность этого фермента [22]. Кроме того, через подавление активности НАДФН-оксидазы полифенолы способствуют уменьшению скорости инактивации оксида азота супероксидным радикалом. Наряду со снижением продукции ЭТ-1 и уменьшением активности АПФ под действием полифенолов, это может привести к снижению сосудистого тонуса при артериальной гипертензии и коррекции дисфункции эндотелия. Немаловажно, что полифенолы обладают антиоксидантным действием и замедляют скорость окисления ЛПНП, ЛПОНП, токоферола и каротиноидов; подавляют продукцию тромбоксана А2 в тромбоцитах и снижают экспрессию гликопроте-иновых рецепторов тромбоцитов ОРІІЬ/ІІІа, а также обладают способностью уменьшать интенсивность воспаления [23-26], в том числе и в сосудистой стенке. Противовоспалительное действие полифенолов комплексное, и заключается в: (1) подавлении активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы и липок-сигеназы с последующим уменьшением образования медиаторов воспаления - метаболитов арахидоновой кислоты; (2) предотвращении активации факторов транскрипции, в частности, тех, что являются мишенью для генов, кодирующих вещества, участвующие в развитии воспаления; (3) повышении экспрессии гена КАО-1, который активируется нестероидными противовоспалительными препаратами и кодирует одноименный белок со свойствами, подобным таковым противовоспалительных цитокинов семейства ТФР-в; (4) уменьшении образования конечных продуктов гликозилирования белков и/или повышении синтеза растворимых форм рецепторов для них [27-29]. Кроме того, некоторые полифенолы, в частности ресвератрол, способны замедлять старение культуры эндотелиальных клеток путем повышения активности в них теломеразы и увеличивать количество клеток-предшественниц эндотелиоцитов [30, 31]. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что адекватное потреб-
ление полифенолов сможет не только позитивно влиять на механизмы регуляции тонуса кровеносных сосудов, но и подавлять интенсивность воспаления в сосудистой стенке, что будет способствовать как улучшению течения артериальной гипертензии, так и замедлению скорости атерогенеза.
Предполагается, что в современных условиях при употреблении 5 порций (приблизительно по 80 г каждая) овощей и фруктов в день человек получит в среднем не менее 500 мг полифенолов. Однако результаты имеющихся исследований показывают, например, что суточное потребление полифенолов среднестатистическими американцами составляет всего 20-25 мг [32]. Вместе с тем, неоправданное увеличение потребления полифенолов, особенно в виде пищевых добавок, может привести и к неблагоприятным последствиям. В высоких концентрациях, особенно в присутствии ионов металлов с переменной валентностью, полифенолы способны привести к развитию «окислительного» и «нитрозилиру-ющего стресса». Некоторые флавоноиды способны подавлять активность пероксидазы ти-роглобулина в клетках щитовидной железы, способствуя тем самым развитию субклини-ческого гипотироза или усиливая выраженность имеющегося гипотироза. Кроме того, при поступлении в организм полифенолов в
больших количествах может развиться дефицит микроэлементов из-за нарушения их всасывания после образования комплексных соединений с полифенолами [33].
Омега-3 полиненасыщенные жирные
кислоты (ю-3 ПНЖК) и заболевания сердечно-сосудистой системы
К наиболее важным ю-3 ПНЖК относятся а-линоленовая, эйкозапентаеновая и доко-загексаеновая кислоты. Из а-линоленовой кислоты (С18:3) путем элонгации и десатурации образуются эйкозапентаеновая (ЭПК, С20:5) и докозагексаеновая (ДГК, С22:6) кислоты, однако в организме человека только около 5% а-линоленовой кислоты превращается в ЭПК и ДГК [34]. Поэтому основным источником этих кислот являются «морепродукты» (табл.) [35]. Впервые способность ю-3 ПНЖК снижать АД, благоприятно влиять на функциональную активность тромбоцитов, липидный спектр крови и уменьшать частоту развития аритмий были описаны у гренландских эскимосов в середине 70-х годов прошлого века. Недавно японские исследователи, сравнивая характер течения артериальной гипертензии и выраженность дисфункции эндотелиоцитов кровеносных сосудов у пациентов разных общин (земледельцев и рыболовов), обнаружи-
Содержание ЭПК и ДГК в морепродуктах (в соответствии с Soccol M.C.H., et al., 2003) [34]
Таблица
Процентное содержание ЭПК и ДГК Вид продукта
15-30% ЭПК Икра лосося
28,9% ЭПК+ДГК Жир малого голубого мерланга
26,8% ЭПК+ДГК Съедобная часть устриц
21,4% ЭПК+ДГК Жир семги
20,6% ЭПК+ДГК Жир акулы
20,3% ЭПК+ДГК Жир головы рыбы-собаки
10-20% ЭПК Жир сардин
10-15% ЭПК Жир кита
10-15% ЭПК Жир скумбрии
14,6% ЭПК+ДГК Жир сельди
8-12% ДГК Жир малого тунца
10% ЭПК+ДГК Жир печени трески
ли, что у последних, наряду с более низкими цифрами АД, концентрация ADMA в крови и соотношение толщины внутреннего и среднего слоя сонных артерий более низкие [36].
В экспериментах, выполненных на животных, а также при обследовании пациентов, страдающих как артериальной гипертензией, так и ишемической болезнью сердца, установлено, что продолжительное (в течение нескольких недель или нескольких месяцев) введение в организм ю-3 ПНЖК способствует не только снижению повышенного артериального давления, но также увеличению базальной и стимулированной продукции NO в эндотелиоцитах кровеносных сосудов, подавлению активности локальной ренин-ангиотензиновой системы в сосудистой стенке, а также предотвращению «ремоделирования» щелевых контактов между клетками сосудистой стенки [37-43]. Обращает на себя внимание и тот факт, что ю-3 ПНЖК и их метаболиты обладают противовоспалительными свойствами [43, 44]. Так, связываясь с Toll-like рецепторами макрофагов, они могут предотвращать активацию в этих клетках факторов транскрипции, играющих ключевую роль в развитии воспаления. Кроме того, они способны подавлять активность фосфолипазы А2 и конкурировать с арахидоновой кислотой за связывание с цик-лооксигеназой; стимулировать образование медиаторов воспаления с низкой прововос-палительной или даже противовоспалительной активностью; уменьшать экспрессию молекул клеточной адгезии на поверхности эндотелиоцитов; изменять структуру кавеол эндотелиоцитов и влиять на передачу в них внутриклеточных сигналов, а также подавлять пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, и вообще, изменять фенотипические свойства самых различных клеток. Помимо этого, ю-3 ПНЖК могут стимулировать продукцию адипоцитами адипокинов с противовоспалительным свойствами [45].
В многочисленных исследованиях установлена способность ю-3 ПНЖК снижать риск развития различных аритмий [46-49]. Причем, в зависимости от способа применения и использованной дозы ю-3 ПНЖК по-разному из-
меняют активность ионных каналов клеток-пейсмекеров и «рабочих» кардиомиоцитов, а, следовательно, и различным образом влияют на продолжительность потенциалов действия этих клеток. Кроме того, ю-3 ПНЖК, предупреждая активацию тромбоцитов и вмешиваясь в механизмы свертывания крови [50, 51], способствуют уменьшению вероятности тром-бообразования, играющего ключевую роль в механизмах развития острого коронарного синдрома.
Таким образом, имеющиеся к настоящему моменту сведения упрочивают теоретическую базу для обоснования использования ю-3 ПНЖК в схеме комплексной профилактики и лечения артериальной гипертензии и метаболического синдрома с целью замедления скорости прогрессирования атеросклероза, а значит, и предотвращения развития сердечно-сосудистых катастроф. С подобной целью рекомендуется употреблять, как минимум, 2 порции (200 г) жирной морской рыбы (тунца, сардин, форели, семги, сельди, скумбрии) в неделю, что эквивалентно потреблению 450 мг ЭПК и ДГК [52]. Кстати, увеличение потребления рыбы может способствовать снижению артериального давления и вследствие уменьшения активности АПФ под влиянием особых пептидов, содержащихся в рыбе [53].
Пищевые волокна, пребиотики и атеросклероз
Пищевые волокна представляют собой не перевариваемые кишечными гидролазами полимеры углеводов, в состав которых входит не менее 3-10 мономеров. Пищевые волокна содержатся в продуктах питания природного происхождения, а также специально выделяются из пищи посредством ее физической и/или химической обработки или синтезируются химическим путем. Потребление человеком пищевых волокон в адекватных количествах вызывает многочисленные полезные эффекты.
Во-первых, пищевые волокна, несмотря на действие гидролитических ферментов, полностью не перевариваются и вызывают чувство насыщения. Этот эффект обусловлен также их способностью стимулировать обра-
зование глюкагоноподобного пептида-1 и пептида УУ. Ограничение потребления пищи и, в последующем, снижение индекса массы тела способствует повышению чувствительности периферических органов и тканей к действию инсулина [54]. Во-вторых, пищевые волокна предотвращают нарушения секреции и эффективность действия инсулина. После воздействия микрофлоры толстого кишечника они частично метаболизируются с образованием короткоцепочечных жирных кислот (ацетата, пропионата и лактата), которые способствуют снижению концентрации свободных жирных кислот в крови, что уменьшает вероятность нарушений пострецепторных механизмов действия инсулина. Кроме того, в условиях адекватного потребления пищевых волокон улучшается всасывание магния, что также способствует повышению чувствительности периферических органов и тканей к действию инсулина. Важно, что потребление с пищей неперевариваемых пищевых волокон приводит к увеличению продукции глюкозозависимого инсулинотропного пептида, стимулирующего секрецию инсулина в ответ на прием пищи [55]. В-третьих, при адекватном потреблении пищевых волокон может снижаться повышенное артериальное давление. Установлено, что пищевые волокна стимулируют всасывание кальция из кишечника, что способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления, а, следовательно, и артериального давления [56]. В-четвертых, под действием пищевых волокон снижается уровень холестерина и ЛПНП в крови из-за усиления экскреции желчных кислот, уменьшения всасывания жиров в кишечнике и подавления синтеза холестерина в печени под влиянием короткоцепочечных жирных кислот, попадающих в этот орган из кишечника по воротной вене. В-пятых, потребление пищевых волокон в достаточных количествах способствует уменьшению выраженности системного воспаления, что подтверждается снижением содержания в крови С-реактивно-го белка и некоторых провоспалительных ци-токинов [55, 57]. Эти данные свидетельствуют о прямом воздействии пищевых волокон на механизмы атерогенеза. Доказано, что адек-
ватное потребление пищевых волокон способно предотвращать развитие начальных изменений сосудистой стенки, ассоциирующихся с развитием атеросклероза [58, 59].
Известно также, что многие пищевые волокна являются пребиотиками [60]. Преби-отики - полностью не перевариваемые оли-го(сахариды), которые, избирательно ферментируясь, способны оказывать специфическое действие на состав и/или активность кишечной микрофлоры и позитивное действие на здоровье человека в целом [61]. Способствуя росту нормальной микрофлоры кишечника, пищевые волокна также способны существенным образом замедлять скорость развития ате-рогенеза.
Суточное потребление пищевых волокон должно составлять не менее 25-30 г, причем растворимых волокон должно быть не более 6 г из этого количества. В современных же условиях при «западном» стиле питания из-за употребления рафинированной пищи количество поступающих в организм пищевых волокон не превышает 9 г/сут. [60]. Доказано, что увеличение потребления нерастворимых пищевых волокон хотя бы на 10 г/сут. способно существенным образом уменьшить частоту возникновения и развития многих заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Это указывает на необходимость увеличения употребления в пищу свежих фруктов и овощей, а также каш из цельных злаков и цельнозернового хлеба.
Пробиотики: новый способ патогенетического лечения воспаления?
В соответствии с определением, предложенным ВОЗ, пробиотики представляют собой «живые непатогенные микроорганизмы, которые при употреблении внутрь оказывают благоприятное влияние на здоровье человека»
[61]. Микроорганизмы считаются пробиотическими, если они отвечают следующим требованиям: достигают кишечника живыми; регулируют или поддерживают баланс нормальной микрофлоры кишечника человека, а также способствуют уменьшению количества патогенных микроорганизмов в кишечнике. К
пробиотикам относят различные виды лактобактерий, бифидобактерий, некоторые виды бактерий, не образующих молочную кислоту, а также некоторые виды грибов, например Saccharomyces boulardii, которые не обитают в кишечнике в физиологических условиях
[62]. Кстати, при приеме внутрь далеко не все пробиотические микроорганизмы достигают кишечника жизнеспособными из-за повреждающего действия желудочного сока. Тем не менее, установлено, что при попадании даже погибших пробиотических микроорганизмов в кишечник цитозин-фосфат-гуанозиновые последовательности их ДНК способны распознаваться антигенпрезентирующими клетками и вызывать специфические эффекты.
Вопросы использования пробиотиков в схеме комплексного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы пока мало изучены. Основное внимание исследователей привлекало изучение влияния ферментированных пробиотиками молочных продуктов на величину артериального давления. Показано, что потребление в течение 4 недель пациентами, страдающими I ст. артериальной гипертензии, лиофилизированного ферментированного лактобактериями молока, способствовало снижению САД и ДАД в среднем на 11,2 и 6,5 мм рт. ст., соответственно [63]. Отчасти гипотензивное действие кисломолочных продуктов объясняется присутствием в их составе пептидов, подавляющих активность АПФ [64]. Однако имеются основания полагать, что пробиотики могут модулировать функциональную активность клеток иммунной системы и снижать выраженность системного воспаления низкой интенсивности [65], а значит, и замедлять скорость прогрессирования атеросклероза, представляющего собой, фактически, хроническое воспалительное заболевание. Доказано, что регулярное употребление молочных продуктов с повышенным содержанием пробиотиков, главным образом, различных видов лактобактерий, способствует снижению всасывания холестерина и появлению позитивных сдвигов липидного спектра крови, уменьшению концентрации провоспалитель-ных цитокинов и изменению содержания ади-покинов в крови, уменьшению соотношения
между окисленной и восстановленной формами глутатиона, а также замедлению окисления ЛПНП [66-69]. По-видимому, пробиотики способны изменять функциональную активность клеток иммунной системы человека и, таким образом, влиять на интенсивность воспаления, в том числе и в сосудистой стенке. Такое предположение основано на результатах исследования, показывающего высокую скорость прогрессирования атеросклероза у экспериментальных животных-гнотобионтов с нокаутированным геном, ответственным за образование Аро Е [70]. Итак, имеются все основания рекомендовать использовать молочные продукты, обогащенные пробиотиками как для профилактики, так и в схеме комплексного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Фитостеролы и воспаление в сосудистой стенке
Фитостеролы - соединения природного происхождения, содержащиеся в неомыляемой фракции растительных масел, химическая структура которых напоминает структуру холестерина. В организме человека фитосте-ролы не синтезируются. Их основными источниками являются бобовые, злаки, растительные масла, орехи [71]. При поступлении в организм фитостеролы подавляют всасывание холестерина в кишечнике и существенным образом влияют на характер метаболизма ли-попротеинов [72-74]. Доказано, что под действием фитостеролов уменьшается содержание общего холестерина и ЛПНП в крови, в то время как содержание ЛПВП существенно не изменяется. Помимо этого, фитостеролы обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием, увеличивают выраженность эндотелийзависимой вазодилатации [72-76] и подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток аорты, вмешиваясь в процессы регуляции клеточного цикла [77]. То есть, имеющиеся результаты свидетельствуют о возможности фитостеролов эффективно воздействовать на механизмы атерогенеза.
В современных условиях в Западных странах суточное потребление фитостеролов
составляет 200-400 мг, в то время как рекомендуемая норма - 2 г/сут [78]. Кстати, результаты проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного сравнительно недавно в Греции, свидетельствуют о том, что употребление в течение 4 месяцев пациентами в пищу спредов, обогащенных растительными стеролами, обеспечивающими поступление их в организм в дозе 2 г/сут., сопровождается снижением содержания общего холестерина в плазме крови в среднем на 14%, по сравнению с исходным, холестерина в составе ЛПНП - на 16%, а также снижением концентрации С-реактив-ного белка, определяемого высокочувствительным методом, в среднем на 17%, по сравнению с исходным. При этом, эффекты, вызываемые растительными стеролами, сопоставимы с таковыми, развивающимися при соблюдении пациентами «средиземноморской диеты». Особенно важно, что под влиянием
фитостеролов достоверно снижается риск развития сердечно-сосудистых катастроф [79].
«Средиземноморская» диета:
«дорого» или «эффективно»?
Результаты аналитического обзора современной научной литературы теоретически обосновывают возможность влияния важнейшими компонентами «функциональной пищи» на основные патогенетические механизмы развития атеросклероза: дисфункцию эндотелиоцитов кровеносных сосудов, выраженность системного воспаления и интенсивность воспаления в сосудистой стенке, ремоделирование кровеносных сосудов, нарушения липидного обмена. Установлено, что наиболее богаты такими важными компонентами овощи, фрукты, ягоды, цельные злаки, кисломолочные продукты и морепродукты. Эти продукты питания являются важнейшими состав-
Рис. 1. Рекомендуемое соотношение продуктов питания в еженедельном рационе при соблюдении «средиземноморской» диеты [Oldways Presentation and Exchange Trust. Mediterranean diet pyramid.
http: oldwayspt.org/med_pyramid.html].
ными частями «средиземноморской» диеты (рис.) или «диеты для предотвращения артериальной гипертензии» («DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension») [80, 81]. Несмотря на первоначально кажущуюся высокую стоимость «средиземноморской» диеты или DASH, имеются все основания рекомендовать их как экономически выгодные для сохранения здоровья населения. Так, анализ экономических затрат, с одной стороны, на питание 605 приверженцев «средиземноморской» диеты, перенесших первый инфаркт миокарда и придерживающихся таких принципов питания в течение 10 лет, и, с другой стороны, затрат на их обследование и лечение, показал, что стоимость продуктов «средиземноморской» диеты всего лишь на 231 евро превысила таковую «западной» диеты (за 10 лет!, т.е., приблизительно на 23 евро в год), в то время как продолжительность жизни пациентов увеличилась, качество ее возросло, а количество повторных сердечно-сосудистых катастроф достоверно снизилось [82].
Заключение
Таким образом, важнейшие компоненты «функциональной пищи» способны эффективно предупреждать развитие атеросклероза или замедлять скорость атерогенеза, вмешиваясь в основные патогенетические механизмы прогрессирования этой формы патологии. Учитывая тот факт, что начальные морфологические признаки атеросклеротического поражения кровеносных сосудов могут появляться еще в детском возрасте или даже внутриутробно, без каких-либо клинических проявлений, следует как можно раньше воспитывать у детей приверженность принципам «здорового» питания. С этой целью медицинским работникам необходимо более серьезно и в доступной форме проводить разъяснительную работу среди пациентов, объясняя им необходимость включения в свой ежедневный рацион основных компонентов «функциональной пищи» для профилактики развития сердечнососудистых заболеваний и уменьшения риска возникновения сердечно-сосудистых катастроф.
Литература
1. Popkin, B. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked to with noncommunicable diseases / B. Popkin // Am. J. Clin. Nutr. - 2006. - Vol. 84. - P. 289-298.
2. Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century / L. Cordain [et al.] / / Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 341-354.
3. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease / A. Mente [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol. 169. - P. 659-669.
4. Lindeberg, S. Paleolithic diet as a model for prevention and treatment of Western disease / S. Lindeberg // Am. J. Hum. Biol. - 2012. - Vol. 24. - P. 110-115.
5. Marshall, J.R. Nutrition and colon cancer prevention / J.R. Marshall // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.
- 2009. - Vol. 12. - P. 539-543.
6. Food intake and social habits in male patient and its relationship to intracytoplasmic sperm injection outcomes / D.P. Braga [et al.] // Fertil. Steril. - 2012.
- Vol. 97. - P. 53-59.
7. Swinbanks, D. Japan explores the boundary between food and medicine / D. Swinbanks, J. O’Brien // Nature. - 1993. - Vol. 364. - P. 180.
8. Health Canada. Standards of evidence for evaluating foods with health claims. - 2000. - Fact sheet 1.
9. Generation of cloned transgenic pigs rich in omega-3 fatty acids / L. Lai [et al.] // Nat. Biotechnol. - 2006.
- Vol. 24. - P. 435-436.
10. Wu, G. Arginine nutrition and cardiovascular function / G. Wu, C.J. Meininger // J. Nutr. - 2000. - Vol. 130, № 11. - P. 2626-2629.
11. Impaired endothelial repair capacity of early endothelial
progenitor cells in prehypertension: relation to endothelial dysfunction / G. Giannotti [et al.] // Hypertension. - 2010. - Vol. 55. - P. 1389-1397.
12. L-arginine as a nutritional prophylaxis against vascular endothelial dysfunction with aging / K.S. Heffernan [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2010. - Vol. 15, № 1. - P. 17-23.
13. Hord, N.G. Dietary nitrates, nitrites, and cardiovascular disease / Hord N. G. // Curr. Ather. Rep. - 2011. - Vol. 13. - P. 484-492.
14. Lundberg, J.O. NO-synthase independent NO generation in mammals / J.O. Lundberg, E. Weitzberg // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2010. - Vol. 396. - P. 39-45.
15. Effect of oral L-arginine supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials / J.Y. Dong [et al.] // Am. Heart J. - 2011. - Vol. 162. - P. 959-965.
16. McConell, G.K. Effects of L-arginine supplementation on exercise metabolism / G.K. McConell // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2007. - Vol. 10, № 1. - P. 46-51.
17. Preli, R.B. Vascular effects of dietary L-arginine
supplementation / R.B. Preli, K.P. Klein, D.M. Herrington // Atherosclerosis. - 2002. - Vol. 162, № 1. - p. 1-15.
18. The effect of L-arginine and creatine on vascular function and homocysteine metabolism / E. Jahangir [et al.] // Vasc. Med. - 2009. - Vol. 14. - P. 239-248.
19. Manach, C. Polyphenols: food sources and bioavailability / C. Manach // Am. J. Clin. Nutr. - 2004.
- Vol. 79. - P. 727-747.
20. Rice-Evanc, C.A. Structure-antioxidant activity relationships of flavonoids and phenolic acids / C.A. Rice-Evanc, N.J. Miler, G. Paganga // Free Radic. Biol. Med. - 1996. - Vol. 20. - P. 933-956.
21. Majkova, Z. The role of caveolae in endothelial cell dysfunction with a focus on nutrition and environmental toxicants / Z. Majkova, M. Toborek,
B. Henning // J. Cell. Mol. Med. - 2010. - Vol. 14, №
10. - P. 2359-2370.
22. Constituent of green tea, epigallocatechin gallate, activates endothelial nitric oxide synthase by a phosphatidylinositole-3 -OH-kinase, cAMP-dependent protein kinase-, and Akt-dependent pathway and leads to endothelial-dependent vasorelaxation / M. A. Lorenz [et al.] // Biol. Chem. - 2004. - Vol. 279. - P. 61906195.
23. Olive oil and red wine antioxidant polyphenols inhibit endothelial activation: antiatherogenic properties of Mediterranean diet phytochemicals / M.A. Carluccio [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. -Vol. 23. - P. 622-629.
24. Herman, F. Dark chocolate improves endothelial and platelet function / F. Herman // Heart. - 2006. - Vol. 92. - P. 119-120.
25. Ramprasath, VR. Anti-atherogenic effects of resveratrol
/ VR. Ramprasath, P.J.H. Jones // Eur. J. Clin. Nutr. -
2010. - Vol. 64. - P. 660-668.
26. Schewe, T. How do dietary flavanols improve vascular function? A position paper // T. Schewe, Y. Steffen, H. Sies // Arch. Biochem. Biophys. - 2008. - Vol. 476. -P. 102-106.
27. Beauchamp, G.K. Ibuprophen-like activity in extravirgin olive oil / G.K. Beauchamp // Nature. - 2005. -Vol. 437. - P. 45-46.
28. Bengmark, S. Advanced glycation and lipixidation end products - amplifiers of inflammation: the role of food / S. Bengmark // J. Parent. Enteral. Nutr. - 2007. -Vol. 31. - P. 430-440.
29. Yoon, J.H. Molecular targets of dietary polyphenols with antiinflammatory properties / J.H. Yoon, S.J. Baek // Yonsei Med. J. - 2005. - Vol. 46. - P. 585-596.
30. Intake of red wine increases the number and functional capacity of circulating endothelial progenitor cells by enchancing nitric oxide bioavailability / P.H. Huang, [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2010. -Vol. 30. - P. 869-871.
31. Resveratrol-induced augmentation of telomerase activity delays senescence of endothelial progenitor cells / X. Wang [et al.] // Chin. Med. J. - 2011. - Vol.
124. - P. 4310-4315.
32. Chun, O.K. Daily consumption of phenolics and total antioxidant capacity from fruits and vegetables in the American diet / O.K. Chun // J. Sci. Food Agric. -2005. - Vol. 85. - P. 1715-1724.
33. Martin, K.R. Polyphenols as dietary supplements: a double-edged sword / K.R. Martin, C.L. Appel // Nutr. Diet. Suppl. - 2010. - Vol. 2. - P. 1-12.
34. Plourde, M. Extremely limited synthesis of long chain polyunsaturated fatty acids in adults: implications for their dietary essentiality and use as supplements / M. Plourde, S.C. Cunnane // Appl. Physiol. Nutr. Metabol.
- 2007. - Vol. 32. - P. 619-634.
35. Soccol, M.C.H. Seafood as functional food / M.C.H. Soccol, M. Oetterer // Brazil. Arch. Biol. Technol. -
2003. - Vol. 46. - P. 443-454.
36. Regional differences in hypertensive cardiovascular remodeling between fishing and farming communities in Japan / Y. Yano [et al.] // Am. J. Hypertens. - 2011.
- Vol. 24. - P. 437-443.
37. Dlugasova, K. Modulation of connexin-43 by ra-3 fatty acids in the aorta of old spontaneously hypertensive rats / K. Dlugasova // J. Physiol. Pharmacol. - 2009. -Vol. 60, № 3. - P. 63-69.
38. Dietary n-3 polyunsaturated fatty acids and direct rennin inhibitors improve electrical remodeling in a model of high human renin hypertension / R. Fisher [et al.] // Hypertension. - 2008. - Vol. 51 (Pt 2). - P. 540-546.
39. N-3 fatty acids and urinary excretion of nitric oxide metabolites in human / W.S. Harris [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - Vol. 65. - P. 459-464.
40. Jayasooriya, A.P. Omega-3 polyunsaturated fatty acids supplementation reduces hypertension in TG/mRen-2/27 rats / A.P. Jayasooriya // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. - 2008. - Vol. 78. - P. 67-72.
41. Long-term treatment with eicosapentaenooic acid augments both nitric oxide-mediated and non nitric oxide-mediated endothelium-dependent forearm vasodilation in patients with coronary artery disease /
H. Tagawa [et al.] // J. Cardiovas. Pharmacol. - 1999.
- Vol. 33. - p. 633-640.
42. Low-dose docosahexaenoic acid lowers diastolic blood pressure in middle-aged men and women / H.E. Theobald [et al.] // J. Nutr. - 2007. - Vol. 137. - P. 973-978.
43. Yin, K. Effect of fish oil feeding on blood pressure and vascular reactivity in spontaneously hypertensive rats / K. Yin, Z.M. Chu, L.J. Beilin // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 1990. - Vol. 17. - P. 235-239.
44. Dietary docosahexaenoic and eicosapentanoic acid: emerging mediators of inflammation / R.S. Chapkin, [et al.] // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids.
- 2009. - Vol. 81. - P. 187-191.
45. de Roos, B. Long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids: new insights into mechanisms relating to inflammation and coronary heart disease / B. de Roos, Y. Mavrommatis, I.A. Brouwer // Br. J. Pharmacol. -
2009. - Vol. 158. - P. 413-428.
46. Fish consumption and risk of sudden cardiac death /
C.M. Albert [et al.] // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 23-28.
47. Ruijter, D.H.M. Incorporated fish oil fatty acids prevent
action potential shortening induced by circulating fish oil fatty acids / D.H.M. Ruijter, A.O. Verkerk, R. Coronel // Front. Physiol. - 2010. - Vol. 1. - P. - 1-5.
48. Antiarrhythmic effects of free polyunsaturated fatty acids in an experimental model of LQT2 and LQT3 due to suppression of early afterdepolarizations and reduction of spatial and temporal dispersion of repolarization / P. Millberg [et al.] // Heart Rhythm. -
2011. - Vol. 8. - P. 1492-1500.
49. Increasing DHA and EPA concentrations prolong action potential durations and reduce transient outward potassium currents in rat ventricular myocytes / H.X. Li [et al.] // Lipids. - 2011. - Vol. 46. - P. 163-170.
50. Early impact of prescription omega-3 fatty acids on platelet biomarkers in patients with coronary artery disease and hypertriglyceridemia / VL. Serebryany [et al.] // Cardiology. - 2011. - Vol. 118. - P. 187-194.
51. Reduced thrombin formation and altered fibrin clot properties induced by polyunsaturated omega-3 fatty acids on top of dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention (OMEGA-PCI clot) / G. Gajos [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Res. - 2011. - Vol. 31. - P. 1696-1702.
52. Harris, W.S. International recommendations for consumption of long-chain omega-3 fatty acids / W.S. Harris // J. Cardiovasc. Med. - 2007. - Vol. 8. - Suppl.
1. - P. S50-S52.
53. Bioactive peptides from muscle sources: meat and fish / J.T. Ryan [et al]. // Nutrients. - 2011. - Vol. 3. - P. 765-791.
54. Health benefits of dietary fiber / J.W. Anderson [et al.] // Nutr. Rev. - 2009. - Vol. 67. - P. 188-205.
55. Lattimer, J.M. Effects of dietary fiber and its components on metabolic health / J.M. Lattimer, M.D. Haub // Nutrients. - 2010. - Vol. 2. - P. 1266-1289.
56. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials / M.T. Streppel [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2005. - Vol. 165. - P. 150-156.
57. Association between dietary fiber and markers of systemic inflammation in the Women’s Health Initiative observational study / Y. Ma [et al.] // Nutrition. - 2008. - Vol. 24. - P. 941-949.
58. Dietary fiber intake is inversely associated with carotid intima-media thickness: a cross-sectional assessment in the PREDIMED study / P. Buil-Cosiales, [et al.] // Eur. J. Clin. Nutr. - 2009. - Vol. 63. - P. 1213-1219.
59. Dietary fiber intake and retinal vascular caliber in the atherosclerosis risk in communities Study / H. Ran [et al]. // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 86. - P. 16261632.
60. Roberfroid, M. Prebiotics: the concept revisited / M. Roberfroid // J. Nutrition. - 2007. - Vol. 137. - P.
830S-837S.
61. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk and Live Lactic Acid Bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report // FAO/WHO 2001.
62. Taxonomy and important features of probiotic microorganisms in food and nutrition /W.H. Holzapfel [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 73. - P. 365-373.
63. Aihara, K. Effect of powdered fermented milk with Lactobacillus helveticus on subjects with high-normal blood pressure or mild hypertension / K. Aihara // J. Am. Coll. Nutr. - 2005. - Vol. 24. - P. 257-265.
64. Angiotensin-I converting enzyme inhibitory peptides derived from food proteins and their physiological and pharmacological effects / G. Li [et al.] // Nutr. Res. -
2004. - Vol. 24. - P 469-486.
65. Liong, M.T. Probiotics: a critical review of their potential role as antihypertensives, immune modulators, hypocholesterolemics, and perimenopausal treatments / M.T. Liong // Nutr. Rev.
- 2007. - Vol. 65. - P. 316-328.
66. Effects of Lactobacillus plantarum 299v on cardiovascular disease risk factors in smokers / M. Naruszewicz [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2002. -Vol. 76. - P. 1249-1255.
67. Antioxidative probiotic fermented goats milk decreases
oxidative stress-mediated atherogenicity in human subjects / T. Kullisaar, [et al.] // Br. J. Nutr. - 2003. -Vol. 90. - P. 449-456.
68. Pan, D.D. Characterization of Lactobacillus fermentum SM-7 isolated from koumiss, a potential probiotic bacterium with cholesterol-lowering effects / D.D. Pan, X.Q. Zeng, Y.T. Yan // J. Sci. Food Agric. - 2011. -Vol. 91. - P. 512-518.
69. Huang, Y. The probiotic Lactobacillus acidophilus reduces cholesterol absorption through the down-regulation of Niemann-Pick C1-like 1 in Caco-2 cells // Br. J. Nutr. - 2010. - Vol. 103. - P. 473-478.
70. Stepankova, R. Absence of microbiota (germ-free conditions) accelerates the atherosclerosis in Apo E-deficient mice fed standard low cholesterol diet / R. Stepankova // J. Atheroscler. Thromb. - 2010. - Vol.
17. - P. 796-804.
71. Jones, P.J.H. Phytosterols as a functional food ingredients: linkages to cardiovascular disease and cancer / P.J.H. Jones, S.S. AbuMweis // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2009. - Vol. 12. - P. 147151.
72. Inhibition of cholesterol absorption in rats by plant sterols / I. Ikeda [et al.] // J. Lipid Res. - 1988. - Vol.
29. - P. 1573-1582.
73. Dose effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism: a controlled feeding study / S.B. Racette [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2010. - Vol. 91. - P 32-
38.
74. Plant stanol esters lower LDL cholesterol level in statin-
treated subjects with type 1 diabetes by interfering the absorption and synthesis of cholesterol / M. Hallikainen [et al.] // Atherosclerosis. - 2011. - Vol.
21. - P. 473-478.
7 5. Effect of orange juice and beverage with phytosterols on cytokines and PAI-1 activity / S. Devaraj [et al.] // Clin. Nutr. - 2011. - Vol. 30. - P. 668-671.
76. Supplementation of plant sterols and minerals benefits obese Zucker rats fed an atherogenic diet / T. Vaskonen [et al.] // J. Nutr. - 2002. - Vol. 132. - P. 231-237.
77. P-sitosterol inhibits cell cycle progression of rat aortic smooth muscle cells through increases of p21cip21 protein / M.H. Chien [et al.] // J. Agric. Food. Chem.
- 2010. - Vol. 58. - P. 10064-10069.
78. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels/ M.B. Katan [et al]. // Mayo Clin. Proc. - 2003. - Vol. 78. - P. 965978.
79. Effect of a plant stanol ester-containing spread, placebo
spread, or Mediterranean diet on estimated cardiovascular risk and lipid, inflammatory and haemostatic factors / V.G. Athyros, [et al.] // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. - 2011. - Vol. 21. - P. 213221.
80. Symposium on “dietary management of disease”. Session 4. CVD, diabetes and cancer. Evidence for the use of the Mediterranean diet in patients with CHD / P.P. McKeown [et al.] // Proc. Nutr.Soc. - 2010. -Vol. 69. - P. 45-60.
81. The effect of dietary patterns on estimated coronary heart disease risk: results from Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial / S.T. Chen [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2010.- Vol. 3. -P. 484-489.
82. Dalziel, K. A Mediterranean diet is cost-effective in patients with previous myocardial infarction / K. Dalziel, L. Segal, M.A. de Lorgeril // J. Nutr. - 2006.
- Vol. 136. - P. 1879-1885.
nocmynuna 17.05.2012 г. npuHnma e nenamb 05.09.2012 г.
