CC BY
232020, том 23, № 2
УДК 616.44-008.61-074:577
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-115-118
СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Макаров И. В., Прокофьева Н. А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия
Для корреспонденции: Макаров Игорь Валерьевич, д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней №1, Самарский государственный медицинский университет, е-mail: [email protected]
For correspondence: Makarov Igor Valerievich, MD, Head of the department of Surgical Diseases №1, Samara State Medical University, е-mail: [email protected]
Information about authors:
Makarov I. V., http://orcid.org/0000-0002-1068-3330.
Prokofieva N. A., http://orcid.org/0000-0001-7620-6724
РЕЗЮМЕ
Предложен способ интегральной биохимической диагностики первичного гиперпаратиреоза для получения достоверных сведений о функциональном состоянии околощитовидных желез, позволяющий оценить изменения фосфорно-кальциевого обмена, прогнозировать наличие или отсутствие первичного гиперпаратиреоза, а также выполнять контроль за течением патологического процесса и эффективностью проведенного лечения. Для определения единого интегрального показателя, определяли соотношение значений кальция и фосфора к паратгормону.
Измерения выполняли у обследуемых практически здоровых людей, не страдающих эндокринной патологией (19 человек) и в группе больных с первичным гиперпаратиреозом до и после хирургического лечения (19 человек). Проводили сравнительную характеристику полученных результатов у пациентов с первичным гиперпаратиреозом и людей, не страдающих патологией околощитовидных желез (здоровые добровольцы).
Выявили, что значения 1ПГПТ > 2,46 является критерием отсутствия патологии околощитовидных желез. Значения 1ПГПТ < 2,46 достоверно свидетельствовало о наличии первичного гиперпаратиреоза.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз; биохимическая диагностика; хирургическое лечение
METHOD OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM VERIFICATION
Makarov I. V., Prokofieva N. A.
Federal State Budget Educational Institution «Samara State Medical University», Samara, Russia
SUMMARY
A method is proposed for the integral biochemical diagnostic of primary hyperparathyroidism to obtain reliable information about the functional state of the parathyroid glands, which allows one to assess changes in phosphorus-calcium metabolism, to predict the presence or absence of primary hyperparathyroidism, and also to control the pathological process and the effectiveness of the treatment. To determine a single integral indicator - the index of primary hyperparathyroidism (IPHPT), the ratio of calcium and phosphorus to parathyroid hormone was determined.
Measurements were performed in volunteers who don't suffer from any endocrine pathology (19 patients) and in the group of patients with primary hyperparathyroidism before and after surgical treatment (19 patients). As a result of the study, it was found that the value of IPHPT < 2.46 reliably indicates the presence of primary hyperparathyroidism, and the value of IHPT > 2.46 is a measure for the absence of the parathyroid glands pathology.
Thus, the proposed method for the integral biochemical diagnosis of primary hyperparathyroidism could be a reliable quantification technique of the parathyroid glands function, allowing the assessing changes in phosphorus-calcium metabolism, to predict the presence or absence of primary hyperparathyroidism, and also to be used as an objective measure for the effectiveness of the treatment.
Key words: primary hyperparathyroidism; biochemical diagnostics; surgical treatment
Первичный гиперпаратиреооз (ПГПТ) - заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной продукцией паратгормона (ПТГ) вследствие первичной патологии одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ) и характеризующееся выраженным нарушением кальций-фосфорного гомеостаза [1-4; 9].
Уровень кальция в крови считается главным фактором, контролирующим секрецию ПТГ, ко-
торый стимулирует реабсорбцию ионов кальция и одновременно ингибирует реабсорбцию ионов фосфора [5; 6].
ПГПТ является основной причиной гиперкаль-циемии, обусловливающий более 80% всех случаев повышения кальция в крови [5; 6; 7].
В виду многосимптомной клинической картины проявления ПГПТ и безальтернативности хирургического лечения большое значение отводит-
ся лабораторной диагностике [8; 9; 10]. Согласно Клиническим рекомендациям по ПГПТ, именно лабораторная диагностика является основой своевременной диагностики ПГПТ и максимального выявления заболевания в популяции. Ключевым критерием лабораторного диагноза ПГПТ является выявление повышенного уровня паратгормона и повышенного уровня кальция в плазме крови [1; 2; 4]. К числу первоочередных дополнительных критериев диагностики ПГПТ относится оценка уровня фосфора в крови. Для ПГПТ характерно уменьшение этого показателя до нижней границы нормы или ниже ее при тяжелой гиперкальциемии за счет фосфатурического действия ПТГ [1; 2].
Единственным коэффициентом, отражающим степень биохимических нарушений при ПГПТ является фосфорно-кальциевое соотношение, отражающее изменение этих показателей, находящихся в обратной зависимости, при этом референсные показатели нормы находятся в пределах 1,1-1,5. Недостатками данного коэффициента является то, что наряду с исследованием кальция и фосфора не затрагивается важнейший лабораторный показатель функционирования околощитовидных желез - ПТГ и не производится оценка одновременно трех важнейших лабораторных показателей, что делает затруднительным комплексную оценку функции околощитовидных желез.
Цель исследования - разработка способа интегральной верификации ПГПТ для получения достоверных сведений о функциональном состоянии ОЩЖ, а также контроля за эффективностью проведенного лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретро- и проспективное исследование 52 пациентов с верифицированным диагнозом ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД» - Медицина» города Самара. Количество женщин составило 83% (43 человека), количество мужчин - 17% (9 пациентов). Возраст больных варьировался от 23 до 85 лет. Из этой группы больных методом случайной выборки были отобраны 19 пациентов, которые составили первую группу наблюдаемых. Вторую группу, также 19 человек, составили не страдающие патологией ОЩЖ молодые люди в возрасте от 19 до 22 лет. В первой группе пациентов женщин было 17 человек, мужчин - 2. Во второй группе также было 17 женщин и 2 мужчин.
На этапе предоперационной диагностики и в послеоперационном периоде пациентам первой группы выполнялось исследование уровня ПТГ, общего и ионизированного кальция, уровня фосфора крови. Из инструментальных методов применяли УЗИ, сцинтиграфию и, при необходимости, МРТ органов шеи. В группе здоровых доброволь-
цев проведены аналогичные лабораторные исследования и УЗИ щитовидной и ОЩЖ.
Для определения единого интегрального показателя биохимической диагностики ПГПТ (I ), определяли соотношение кальция и фосфора к ПТГ по нижеприведенной формуле (приоритетная справка №2020110388 от 10.03.2020 г.):
, где Саобщ. - уровень общего кальция в плазме крови, ммоль/л; Р - уровень фосфора в плазме крови, ммоль/л; ПТГ - уровень ПТГ в плазме крови, пг/мл;
Указанные измерения, как было сказано выше, выполняли у пациентов с ПГПТ (до и после хирургического лечения) и у практически здоровых людей, не страдающих эндокринной патологией.
Для обследуемых групп применялся метод вариационной статистики. Сравнение двух выборок осуществляли при помощи ^критерия Стьюдента и сравнения доверительных интервалов. Анализ числа наблюдений был проведен с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности р<0,05, что при малых выборках является критерием достаточной надежности результатов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При определении 1ПГПТ у 19 пациентов с верифицированным диагнозом ПГПТ были получены значения от 0,34 до 2,46, в среднем 1,53±0,61. В результате обследования 19 здоровых добровольцев было выявлено, что все значения 1ПГПТ были больше 2,46 (от 3,35 до 9,5). Таким образом, при значении 1ПГПТ < 2,46 можно было достоверно судить о наличии у обследуемого ПГПТ, а при значении 1ПГПТ > 2,46 - об отсутствии патологии ОЩЖ. При этом среднее значение 1ПГПТ у пациентов после операции было достоверно больше 2,46 и составило 3,93±1,7 (табл.1).
Пример 1. Доброволец У., 22 года. Жалоб, в том числе и специфичных для ПГПТ, не предъявлял. По данным УЗИ органов шеи патологии щитовидной железы и ОЩЖ не выявлено. ПТГ был равен 43,22 пг/мл, Саобщ - 1,23 ммоль/л, Р - 1,19 ммоль/л. По результатам лабораторных исследований был произведен расчет индекса ПГПТ по предложенной формуле, 1ПГПТ составил 3,35, что соответствовало критериям предложенного показателя, который мы отнесли к референсным показателям нормы.
Пример 2. Пациентка Д., 63 лет. Проходила лечение в хирургическом отделении с 14.05.2019 г. по 21.05.2019 г. диагнозом: «ПГПТ, смешанная форма. Аденома околощитовидной железы». Пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость, быструю смену настроения, сухость кож-
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2020, том 23, № 2
Таблица 1
Значения интегрального показателя биохимической оценки у пациентов с ПГПТ и здоровых
добровольцев
Показатель Пациенты с ПГПТ (первая группа) Здоровые добровольцы (вторая группа) 1ПГПТ Статистическая значимость отличий
До операции (1ПГПТ 1) 1-е сутки после операции (1ПГПТ 2)
1ПГПТ 1,53±0,61* 3,93±1,7 5,7±1,99* р<0,05
Примечание: *р - вероятность статистических отличий значений 1ПГПТ между группами
ных покровов, боли в мышцах, костях и крупных суставах, повышение АД. Из анамнеза: пациентка страдала мочекаменной болезнью в течение 7 лет, трижды лечилась в урологическом отделении, наблюдается у гастроэнтеролога по поводу хронического панкреатита. В 2013 году выполнена холеци-стэктомия по поводу ЖКБ. При обследовании выявлено повышение уровня Саобщ. до 2,87 ммоль/л, ПТГ - до 195 пг/мл; снижение фосфора до 0,76 ммоль/л. При расчете, 1ПГПТ составил 1,12. Было выполнено УЗИ щитовидной и ОЩЖ, в результаты которого обнаружена аденома ОЩЖ в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы. 15.05.2019 г. пациентке выполнено удаление аденомы ОЩЖ. После операции (1 сутки) получены следующие значения: ПТГ - 30,7 пг/мл, Саобщ. - 2,13 ммоль/л, Р - 0,99 ммоль/л. После операции 1ПГПТ составил 6,9, что соответствовало определенным нами референсным показателям нормы. Через 6 месяцев пациентка вновь обследована: ПТГ - 47,9 пг/мл, Саобщ. - 2,37 ммоль/л, Р - 1,09 ммоль/л; 1пгпт составил 5,4, что подтверждало отсутствии патологии со стороны ОЩЖ и соответствовало определенным нами референсным значениям нормы. На контрольном УЗИ-исследовании органов шеи патологии со стороны ОЩЖ не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
Предлагаемый способ интегральной верификации ПГПТ позволяет достоверно прогнозировать наличие данной патологии, основываясь на трех основных лабораторных биохимических показателях, характеризующих фосфорно-кальци-евый обмен, что дает возможность использовать данный метод в качестве достоверного способа диагностики ПГПТ, в том числе и при проведении профилактических осмотров среди разных групп населения. Безусловно, значения 1ПГПТ должны подкрепляться соответствующей клинической картиной и данными инструментальных методов исследований. Тем не менее, в силу доступности, простоты, неинвазивности и информативности 1ПГПТ может широко использоваться для этих целей, как в поликлинических условиях, так и в условиях стационара. Данный метод может служить также
способом количественной оценки эффективности проведенного лечения как в раннем, так и в отдаленном периодах у этой категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Способ интегральной верификации ПГПТ является достоверным методом количественной оценки функции околощитовидных желез, позволяющим оценить изменения фосфорно-кальциевого обмена.
2. 1ПГПТ может служить объективным критерием эффективности проведенного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Мокрыше-ва Н. Г., Рожинская Л. Я., Кузнецов Н. С., Пигарова Е. А., Еремкина А. К., Егшатян Л. В., Мамедова Е. О., Крупинова Ю. А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016;6:40-77. doi:10.14341/probl201662640-77
2. Клинические рекомендации. Первичный гиперпаратиреоз. 2019. [Электронный ресурс]. https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr_ pgpt_09.12.2019.pdf. Ссылка активна на 01.06.2020.
3. Мамедова Е. О., Мокрышева Н. Г., Рожин-ская Л. Я. Особенности первичного гиперпарати-реоза у пациентов молодого возраста. Проблемы эндокринологии. 2018;64(3):163-169. doi:10.14341/ probl9399.
4. Khan A. А., Hanley D. А., Rizzoli R., Bollerslev J., Young J. E. M. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2016;28(1):1-19. doi:10.1007/s00198-016-3716-2
5. Walsh J., Gittoes N., Selby P. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute hypercalcaemia in
adult patients. Endocrine Connections. 2016. Sep; 5(5): G9-G11. doi: 10.1530/EC-16-0055
6. Catalanoa A., Chila D., Bellone F., Nicocia G., Martino G., Loddo I., Morabito N., Benvenga S., Loddo S. Incidence of hypocalcemia and hypercalcemia in hospitalized patients. J Clin Transl Endocrinol. 2018; May 29;13:9-13. doi:10.1016/j.jcte.2018.05.004.
7. Bilezikian J. P., Silva B. C., Cusano N. E. Primary hyperparathyroidism - hypercalcemic and normocalcemic variants. Curr Opin Endocr Metab Res. 2018;3:42-50. doi: 10.1016/j.coemr.2018.03.003
8. Cakir B., Polat S. B, Kilic M., Ozdemir D., Aydin C. Evaluation of preoperative ultrasonographic and biochemical features of patients with aggressive parathyroid disease: is there a reliable predictive marker? Arch Endocrinol Metab. 2016;60(6):537-544. doi: 10.1590/2359-39970000002244.
9. Assadipour Y., Zhou H., Kuo E., Haigh P. I., Adams A. End-organ effects of primary hyperparathyroidism: a population-based study. Surgery. 2019;165(1):99-104. doi:10.1016/j.surg.2018.04.088.
10. Lucia F. De, Minisola S., Romagnoli E., Pepe J., Cipriani C., Scillitani A., Parikh N., Rao D. S. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2013;36:123-126. doi.org10.3275
REFERENCES
1. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Mokrysheva N. G., Rozhinskaya L. Ya., Kusnezov N. S., Pigarova E.A., Voronkova I. A., Lipatenkova A. K., Egshatyan L. V., Mamedova E. O., Krupinova Yu. A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problemy jendokrinologii. 2016;6:40-77. (In Russ) doi: 10.14341/probl201662640-77
2. Clinical guidelines on primary hyperparathyroidism. 2019. Available on https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr_pgpt_09.12.2019. pdf. Link active on 01.06.2020. (In Russ.)
3. Mamedova E. O., Mokrysheva N. G., Rozhinskaya L. Ya. Characteristics of primary hyperparathyroidism in young patients. Problemy jendokrinologii. 2018;64(3):163-169. (In Russ) doi: 10.14341/probl9399.
4. Khan A. A., Hanley D. A., Rizzoli R., Bollerslev J., Young J. E. M. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2016;28(1):1-19. doi:10.1007/s00198-016-3716-2
5. Walsh J., Gittoes N., Selby P. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute hypercalcaemia in adult patients. Endocrine Connections. 2016. Sep; 5(5): G9-G11. doi: 10.1530/EC-16-0055
6. Catalanoa A., Chila D., Bellone F., Nicocia G., Martino G., Loddo I., Morabito N., Benvenga S., Loddo S. Incidence of hypocalcemia and hypercalcemia in hospitalized patients. J Clin Transl Endocrinol. 2018;13:9-13. doi:10.1016/j.jcte.2018.05.004.
7. Bilezikian J. P., Silva B. C., Cusano N. E. Primary hyperparathyroidism - hypercalcemic and normocalcemic variants. Curr Opin Endocr Metab Res. 2018;3:42-50. doi:10.1016/j.coemr.2018.03.003
8. Cakir B., Polat S. B, Kilic M., Ozdemir D., Aydin C. Evaluation of preoperative ultrasonographic and biochemical features of patients with aggressive parathyroid disease: is there a reliable predictive marker? Arch Endocrinol Metab. 2016;60(6):537-544. doi: 10.1590/2359-39970000002244.
9. Assadipour Y., Zhou H., Kuo E., Haigh P. I., Adams A. End-organ effects of primary hyperparathyroidism: a population-based study. Surgery. 2019;165(1):99-104. doi:10.1016/j.surg.2018.04.088.
10. Lucia F. De, Minisola S., Romagnoli E., Pepe J., Cipriani C., Scillitani A., Parikh N., Rao D. S. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2013;36:123-126. doi.org10.3275
