CC BY
73
СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
Н.М. Кондырев, С.С. Копенкин, А.В. Скороглядов
Кафедра травматологии, ортопедии ВПХ ГБОУ ВПО Российского научно исследовате. медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздра
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, Ж
С целью раннего выявления разрывов вращающей м; диагностики с помощью дифференцированного анальгет тент РФ № 2138196 от 27.09.1999). Он был примет плечевого сустава и заключался в проведении проводнико 0,5% раствором анестетика (лидокаин, новокаи болевой синдром купировался, при этом сох
.ча^(ВМП) разработан способ лока плечевого сплетения (патов с травмами мягких тканей анестезии в надключичной области пления дифференцированного блока :ность двигательной активности в пле-свидетельствовало о частичном повреждении овали во время ультразвукового исследова-ческого наблюдения. Отмечена высокая информа-.1ми методами (УЗИ, магнитно-рсзонЯнсная томо-
ета плеча,
чевом суставе. Восстановление активного о' ВМП, отсутствие — о полном. Данные^еНж ния (УЗИ), оперативных вмешательств и кли тивность теста, сопоставимая с инструментал
графия (МРТ)): чувствительность — 88,2%|хпецифичность — 80%, точност
Ключевые слова: плечевой сустав, вращательная манжета плеча, ротаторная дифференциальная диагностика.
Вращающая манжета плеча (ВМП) — образование, состоящее из сухожилий надостной, подостнойт малой круглой и подлопаточной мЫшц, фиксированное к большомуи мчаому бугоркам плечевой кости. ВМП обеИпечивает вращение плеча относительно суставной впадины лопаткиЦа^акжеиотвечает за стабилизацию и мышечный баланс в плечевом суставе Г10].
;ения ВМП встречаются в^3—84%гравм плечевого сустава [1—3; 5; ), по нашим данным, 56,7% чЩиеЯГам диагноз повреждения ВМП был запоздало — в сроки^ревышающие 10 дней. Это было связано о сложностями диагностики, ^к. выявление повреждения затруднялось сопутст-ующей патологией (вывих или ушиб плеча), обострением хронического заболевания плечевого сустава (адгезивный капсулит, кальцинирующий надостный тендинит, тяжелая форма Ештрофиброза). Применение дорогостоящих современных инструментальньщшетодов диагностики (МРТ, КТ) в первичном звене не всегда целесообразно и^взможно. В связи с этим усовершенствование методов клинической диагностики повреждений ВМП остается актуальным.
Достоверное определение симптомов разрыва ВМП часто затруднено из-за резко выраженного болевого синдрома в области травмы. Известен «лидокаино-вый тест», который заключается во введении 1% раствора анестетика (лидокаина) в подакромиальное пространство и область прикрепления ВМП к большому бугорку [5; 9; 11]. После наступления анестезии боль перестает препятствовать изучению объема активных и пассивных движений плечом. Однако уменьшение болевого синдрома выражено недостаточно, что затрудняет диагностику [6—8].
Поэтому в нашей клинике разработан способ ранней диагностики разрывов вращающей манжеты плеча, который мы применяем в случаях неясной клинической картины из-за выраженного болевого синдрома (патент РФ № 2138196 от 27.09.1999).
Способ осуществляли следующим образом. В положении болв^горежа на спине с тонкой подушкой под головой предплечье с пораженной^^акы располагали на животе больного. Голову поворачивали в сторону^протЩйроложную месту блока. В надключичной области пальпировали I ребрЛ^^^ем, отступя на 1 см медиальнее середины ключицы и на 1—1,5 см выЩ1^ержего ее края, определяли точку вкола иглы (рис. 1). После анестезии кож^^^слежащих тканей иглу вводили в направлении I ребра, достигнув к^огага^м^но относительно свободно перемещать ее в поисках нервных ствол к%. Прш появлении парестезий иглу немного подтягивали и вводили раствор Лест^иЛЖспользовали 20—30 мл 0,5% раствора анестетика (новокаин, лидо»аш).
тому, что под действием анестетика низкой концентрации проис-:ада безмиелиновых нер^^х во^^он, наступал т.н. «дифференцированный блок», при котором вы^^чал^к болевая чувствительность, а возможность активных движений пле^м^^хранялась. Через 10—15 минут (после на-^пления блока) проверяли^^макдавных и пассивных движений (отведение, ротация, тонус мышц плечевого пояса). Восстановление этих движений указывало на сохранность ВМПшли ее частичное повреждение. Невозможность активных движений — на ее полное повреждение.
Клинический пример № 1
Больной К., 81 г., поступил через сутки после падения на отведенную правую руку. Жаловался на боль и ограничение движений в правом плечевом суставе. При осмотре и пальпации выявлялась выраженная болезненность в проекции головки правой плечевой кости, ограничение отведения плеча до угла 50° из-за боли. Попытка пассивно форсировать отведение значительно увеличивала болевой синдром. Выполнена надключичная проводниковая блокада по описанной выше технологии, болевой синдром исчез, больной свободно отвел плечо и поднял правую руку вверх, что свидетельствовало об отсутствии полного повреждения ВМП (рис. 2—3).
КондыревН.М., Копенкин С.С., СкороглядовА.В. Способ ранней диагностики повреждений...
Ш | 1 1Ч1
1—U—1- I ■ I I I L. 1
Рис. 2. Больной К., 81 г. Огран#Гени отведения в правом плечевом (уставе до блокады
Рис. 3. Больной К., 81 г. Восстановление движений в правом плечевомву^таве после блокады
Диагноз впоследствии верифицировали во время ультразвуковс Кследова-ния (УЗИ) (рис.
О4
I Dl««
Рис. 4^ольной К., 81 г. Ультразвуковое исследование. Крестиками обозначен диастаз повреждения сухожилия надостной мышцы (0,86 см)
Клинический пример № 2
Больной И., 32 лет, обратился через 3 суток после падения на вытянутые руки. Предъявлял жалобы на сильную боль в области левого плечевого сустава с ограничением движений. При осмотре и пальпации имелся резко выраженный болевой синдром в проксимальном отделе левого плеча с ограничением отведения до 30°. Выполнена надключичная проводниковая блокада по описанной схеме. Через 15 ми-
нут болевой синдром значительно уменьшился, однако объем активного отведения и ротации плеча оставался на прежнем уровне. Сделано заключение о полном повреждении ВМП. Проведенное через 7 дней оперативное вмешательство подтвердило полное повреждение ВМП. Больной осмотрен через 12 недель после опррациЕ^бърм
отведенную плечевом авого плеча
активного отведения в оперированном плечевом суставе не отличался
Клинический пример № 3
Больная С., 44 лет, обратилась через 10 часов после падения правую руку. Жаловалась на боль и ограничение движени: суставе. При физикальном осмотре выявили ограничрнир^тврдрвия 40°, наружной ротации до 20°. Попытка увеличить обърмгавйжрни» вызывала резкое усиление болей. После проведения блокады по опийщнЯй^хеже болевой синдром уменьшился, что позволило больной активно отводить и ротировать правое плечо в нормальном объеме. Было сделано заключенироб^тсутсавии полного повреждения ВМП. Через 3 суток выполнено УЗИ — выявленокчастичное повреждение ВМП.
Во время контрольного осмотра через 10 стрировала полный объем отведения
после травмы пациентка продемон-авом плечевом суставе.
Мы применили способ у 22 пациентов с подозрением на полное повреждение ВМП и выраженным болевым си™ромо1 в плечевом суставе в первмРШ суток после травмы. Результаты теста верифицировали во время ультразвуковоТр исследования, оперативных вмешательств и клинического наблюдРнияЦИся инно положительными результатами теста считали восстановление^и1ив1кь1х^дижений после наступления «дифференцированного блока», что выявЕено51^Жб8,2%) пациентов. ЛожноотрицатЛьными результатами (2(9,1%)1счит^ли отсутствие активного отведения во время действия блока, но при условии их восстановления в течение слРйуюЩих^ суток, а также подтвержденийчастичного разрыва ВМП во время УЗЙШричину этих результатов объяс«ямй1достаточной анальгезией во время^Щроведения теста. Истинно отрицательные результаты выявлены у 4 ьных, когда активные движения плечом не восстановились во время \ время УЗИ и оперативных^меШаГельсГв верифицированы полные повреждения ВМП. Был получен 1 ^^^^^ожноположительный результат у пациента с развитой мускулатуройЯиечевого^пояса. В этом случае было отмечено Установление активного отвРд|ыия при проведении теста, однако при УЗИ обнаружен полный разрыв ВМП, что^ыло подтверждено во время оперативного вмешательства. Таким образозд^азработанный нами способ обладает высокой информативностью: чувствЧКрльность — 88,2%, специфичность — 80%, точность — 86,3%. Эти показатели соответствует уровням ультразвукового и магнитно-резонансного исследований [3; 4; 11]. Способ прост в выполнении, малотравматичен, доступен для использования в амбулаторных и стационарных учреждениях, позволяет правильно выбрать тактику лечения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Азизов М.Ж., Ходжаев Р.Р. и соавт. Опыт лечения плечелопаточного периартрита // Проблемы остеологии. 2004. № 7. С. 88—89.
КондыревН.М., Копенкин С.С., СкороглядовА.В. Способ ранней диагностики повреждений.
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
ельной
Архипов C.B. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия при «импинджмент-синдроме» плечевого сустава у спортсменов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1997. № 4. С. 37—41.
Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике разрывов манжеты плеча // Радиология — практика. 2011. № 5. С. 64—70.
Турдакина И.Н. Возможности ультрасонографии в диагностике причины ^ »мпинджмент-синдрома» вращательной манжеты плеча: Автореф. дисс. ... канд. мед^ау^ ^якрк, 2011. Bak K., S0rensen A.K. et al. The value of clinical tests in acute ШИ-ЛюкпеЩ^аге of the supra-
Hollingworth G.R., Ellis R.M., Hattersley T.S. pain: results of a double blind, randomised 5;287(6402):1339—41. Jafari S., Kalstein A.I. et al. A randomfZed, roprocaine followed by 0.5% bupiVBCHne to interscalene brachial plexus bloi Park J.Y., Lee W.S., Lee S.T. T
agnosis? A pro->/j.arthro.2009.11.005.
spinatus tendon: does a subacromial lidocaine injection help in the^ spective study // Arthroscopy. 2010 Jun;26(6):734—42. dojii^0.1 Epub 2010 Apr 24.
Farshad M., Jundt-Ecker M. et al. Does subacromial inji£non°fjFocal anesthetic influence strength in healthy shoulders?: A double-blinded, ^^c^l^ic^^l^olled study // J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1751—5.
fT)m parkconofi nj ection techniques for shoulder study /Mßr Med J (Clin Res Ed). 1983 Nov
spective, double-blind trial comparing 3% chlo-lidocaine followed by 0.5% bupivacaine for h Analg. 2008 Nov;107(5):1746—5 h of the rotator cuff before and
injection of lidocaine // JShoulderElbOw Surg. 2008 Jan-Feb;17(1 Sup
[10] Rockwood C.A., Matsen F.A. et al. The Shoulder — 4th edition. :
[11] Scibek J.S., Mell A g. et al. Shoulder kinematics in patients wi£ tears after a subacFomiiHinjection // J Shoulder Elbow Surg. :
О
ll A g. et al.
aCpmiaicnje
XX?
^ ▼ »
ibacromial
rotator cuff (1):172—81.
METHOD FOR E OF DAMAGE TO
OSIS TOR CUFF
N.M. Kondirev, S.S Kope. kin, A.V. Scoroglyadov
Department of traumatology, orthopedy and military surgery Pirogov Russian^Nationpl Research Medical University (RNRMU) Vavrrnu. str, 61+Moscow, Russia, 117292
For the purpose of early diagnosis of rotator cuff tears we have developed a method based on the brachial plexus nerve block (RFwteRt^2f38196, 27.09.1999). It was used in 22 patients with soft tissue injuries of the shoulder joint with conduction anesthesia (0.5% solution of lidocaine, procaine) into supra-clavicular area. After approach of the differentiated block the pain was stopped, thus possibility of physical activity in a shoulder joint remained. Restoration of active abduction testified to partial damage of the rotator cuff, absence — about full. The received data were verified by ultrasound, surgical interventions and clinical observation. Sensitivity of our method is 88.2%, specificity — 80% and accuracy — 86,3%.
Key words: shoulder joint, shoulder rotator cuff, differential diagnosis.
REFERENCES
[1] Azizov M.Zh., Khodzhaev R.R. et al. Experience in the treatment of scapulohumeral periarthritis. Problems of osteology. 2004. № 7. P. 88—89.
BecTHHK Py^H, cepua Medu^Ha, 2015, № 4
[2] Arkhipov S.V. Arthroscopic decompression for subacromial "impingement syndrome" of the shoulder joint in athletes. Journal of traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorov. 1997. № 4. P. 37—41.
[3] Bryukhanov V.A. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of ruptures of the rotBtortfuff. Radiology — practice. 2011. № 5. P. 64—70.
[4] Turdakina I.N. Possibilities of ultrasonography in diagnosing of "impingemen^synlrome" of the rotator cuff: PhD disser ... Med Sci. Tomsk, 2011.
[5] BakK., S0rensen A.K., et al. The value of clinical tests in acute full-thickness t^a^of the supra-spinatus tendon: does a subacromial lidocaine injection help in the cli^icaWisgпOsis? A prospective study. Arthroscopy. 2010 Jun;26(6):734—42. doi: 1^40l6jlaBthвo.2009.11.005. Epub 2010 Apr 24.
[6] Farshad M., Jundt-Ecker M., et al. Does subacromial inj strength in healthy shoulders?: A double-blinded, pla Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1751—5.
[7] Hollingworth G.R., Ellis R.M., Hattersley T.S. Compariso pain: results of a double blind, randomised study. Br 5;287(6402):1339—41. jE
[8] Jafari S., Kalstein A.I., et al. A randomifed^prospective, double-blind trial comparing 3% chloroprocaine followed by 0.5% bun^Hc^ce to lidocaine followed by 0.5% bupivacaine for interscalene brachial plexus block. AnesthAnalg. 2008 Nov;107(5):1746—50
[9] Park J.Y., Lee W.S., Lee S.T. The stTgngth#f the rotator cuff before and after; Icromial injection of lidocaine. J Shoulder ElbowSurg. 2008 Jan-Feb;17(1 Suppl):8£—
[10] Rockwood C.A., Matsen F.A., et al. The Shoulder. 4th edition. 2009. C(2)l^9—i
[11] Scibek J.S., Mell AG^jetO- Shoulder kinematics in patients with ffuJrclkijkness^otator cuff tears after a subacromial jp^fciion. J Shoulder Elbow Surg. 2008 J.aI-Feb17(Ui»72—81.
loCai anesthetic influence d study. J Bone Joint
ection techniques for shoulder
red J (Clin Res Ed). 1983 Nov
