CC BY
31
УДК 616.33-002.44-089
СПОСОБ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
С.Ю.Нику ленков, С.Н.Романенков
Смоленская государственная медицинская академия
Авторами разработан и внедрен способ резекции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Данная операция позволяет удалить язвенный дефект и рубцовонзмененную стенку. Проведенные в послеоперационном периоде исследования свидетельствуют об эффективности описанного способа.
Ведущее место в лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принадлежит хирургическому лечению, несмотря на значительные успехи консервативной противоязвенной терапии. Удаление язвешгого дефекта является одним из условий успеха оперативного вмешательства [1].
В клинике разработан и применен способ проксимальной резекции двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпилированным стенозом.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что проксимальная резекция двенадцатиперстной кишки включает мобилизацию ее боковых стенок, взятие их на держалки, лнгированне краевого сосуда панкреато-дуоденальной артерии, циркулярного пересечения двенадцатиперстной кишки между держалками, начиная от малой кривцзпы, по дистальпой границе рубново-язвенпого поля, пересечение задней и боковой, (по большой кривизне) стенок двенадцатиперстной-кишки изнутри кнаружи (от слизистой оболочки к серозной оболочке), удаление рубцово-измененной стенки вместе с язвенным дефектом и наложение
дуоденодуодепального анастомоза.
Цитирование краевого сосуда паикреато-дуодепальной артерии на границе Рубцовых тканей и приподнимание стенки двенадцатиперстной кишки над капсулой поджелудочной железы на держалках по мере ее мобилизации и пересечения делает ее более мобильной, что уменьшает вероятность повреждения поджелудочной Железы. Циркулярное пересечение двенадцатиперстной кишки между держалками, начиная от малой крпшпны, ниже и вне зоны рубцово-язвеппого поля позволяет отделить рубцово-измепенные ткани от неизмененных, что способствует полному удалению рубцовых тканей па аборальном конце и не требует его дополнительной обработки перед наложением анастомоза. Поэтапное пересечение задней,и боковой (по большой кривизне) стенок двенадцатиперстной кишки от слизистой к серозной оболочке позволяет не выходить за пределы собственно стенки двенадцатиперстной кишки, что предупреждает повреждение терминального отдела гепатикохоледоха и протока поджелудочной железы. Продольное рассечение через рубпокое поле до неизмененной стенки с двух сторон от язвы, позволяет четко определить границы рубца, что необходимо для экономной резекции двенадцатиперстной кишки по верхнему краю язвы.
Способ о существ л четен следующим образом. Лапарогомия, оценка патологического процесса. Производится мобилизация двенадцатиперстной кишки, путем освобождения ее передней поверхности от брыжейки поперечно-ободочной кишки и рассечения переходной складки брюшины по большой кривизне. Это
позволяет расправить стенку двенадцатиперстной кишки; увеличивает ее подвижность. При этом четко определяется граница рубцово-язвенного ноля, прослеживается ход общего желчного протока. По нижней границе рубцоао-язиенного поля со стороны малой кривизны освобождается и приподнимается на держалках боковая стенка двенадцатиперстной кишки. После чего выделяется и лигируется краевая веточка передней панкреато-дуоденалыюй артерии. Между держалками выполняется поперечная переднебоковая серомиотомия с последующей прецизионной коагуляцией сосудов подсдизистого слоя, Затем вскрывается просвет двенадцатиперстной кишки. Проксимальная и дистальная стенки двенадцатиперстной кишки берутся на держалки. Поэтапно производится пристеночная мобилизация задней стенки двенадцатиперстной *кишки с последующим ее пересечением от слизистой оболочки к серозной оболочке и взятием на держалки. Циркулярная дуоденотомия завершается пересечением мостика двенадцатиперстной кишки со стороны большой кривизны. Пересечение задней и боковой (по большой кривизне) стенок двенадцатиперстной кишки, изнутри кнаружи (от слизистой оболочки к мышечной оболочке) позволяет не выходить за пределы собственно стенки, что предупреждает повреждение терминального отдела гепатикохоледоха и протока поджелудочной железы. Аборальный конец берется на 4 держалки (2 переднебоковые и 2 заднебоковые). Проксимальная часть с рубцово-язвенным полем острым путем отделяется от капсулы поджелудочной железы с лигированием сосудов. При этом четко контролируются ход общего желчного протока, расположение большого сосочка двенадцатиперстной . кишки и пилорического жома. На мобилизованной удаляемой части двенадцатиперстной кишки продольно рассекается рубцовос поле с двух сторон от язвы до неизмененной стенки с последующим его иссечением и максимальным сохранением неизмененной стенки. После удаления патологически измененного отдела двенадцатиперстной кишки формируется дуоденодуоденоанастомоз одним рядом швом (викрил 4/0).
Пример. Больной И., 45 лет, поступил в хирургическое отделение 08.32,97 года, история болезни №7989/ ] 304.
Язвенный анамнез 3 года. Клиническая картина соответствовала язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной еубкомпенсированным стенозом, что и явилось показанием для оперативного лечения.
После соответствующей подготовки 17,12.97 г. выполнена операция: дуоденогастральная резекция с сохранением привратника. Верхнесрслииная лапаротомия. При ревизии установлено, что желудок больших размеров, в основании луковицы двенадцатиперстной кишки по задней о ко вой стенке большой кривизны степозируюшая язва в диаметре около 1,5 см. Рубцовое поле распространяется на переднюю стенку кишки. Мобилизация двенадцатиперстной кишки, путем освобождения ее передней поверхности от брыжейки ободочной кишки и рассечения переходной складки брюшины по большой кривизне с выделением супрадуоденального отдела общего желчного протока из рубиосого поля. При этой поэтапной мобилизации зоны язвенного поражения установлено, что целесообразна резекция проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, которая выполнена по описанному способу. Проверено состояние привратника. Наблюдается его спазм. В пилорический копал введен указательный палец, привратник релаксировался. Пнлородуоденальиый переход восстановлен однорядным швом (внкркл 4/0). Далее выполнена резекция желудка с сохранением привратника.
Гистологическое заключение №5667-70: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в стенке желудка - морфологическая картина поверхностного гастрита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральньш зонд удален на вторые сутки. С 3-х суток разрешено пить, с 4-х - стол № 0, с 5-х - стол № 2. На 10-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение у хирурга.
Всего по данной методике прооперировано 12 больных с осложненной стенозом язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 32 до 56 лет. Осложнений после операции не наблюдалось. Все больные приступили к работе. В сроки наблюдения от 2 до 5 лет проведено контрольное обследование. Жалоб
больные не предъявляют, диету строго не соблюдают, рецидива язвенной болезни не выявлено. Рентгенологически определяется порционная ритмичная эвакуация из желудка. Эндоскопически - зоны анастомозов не прослеживаются, привратник функционирует. Данные внутрижедудочной рН-метрии свидетельствуют о нормацидном состоянии кпслопродуцирующей функции желудка как натощак, так и при стимуляции гнетам ином, а также о компенсации ощелачивающей функции сохраненного антрального отдела.
Предлагаемый способ проксимальной резекции двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества:
1. Стенка двенадцатиперстной кишки становится более мобильной, когда она берется па держалки и лигирустсн краевой сосуд панкреато-дуоденальной артерии.
2. Предупреждение-, повреждения. терминального отдела холедоха и протока поджелудочной железы достигается путем пересечения задней и- боковой (по большой кривизне) стенок двенадцатиперстной кишки изнутри кнаружи.
3. Рубцово-измененная стенка на аборальном конце удаляется, когда циркулярпо пересекается двенадцатиперстная кишка, начиная от малой кривизны, дистальнее границы рубцово-язвенпого поля.
4. Экономная резекция двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении осуществляется при продольном рассечении рубцового поля до неизмененной стенки с двух сторон от язвы с последующим удалением.
5. Повреждение поджелудочной железы предупреждается при отделении рубдово-язвеннот поля от капсулы поджелудочной железы острым путем под контролем зрения,
Литература
1. Онопрнев В.П. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995.- 293с.
УДК 61633/.342-002.44-089.168
КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА КАК ОТРАЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ПОСЛЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА
СЛО.Никуленков,- С.Н.Романенков, В.Б.Воскресенский Смоленская государственная медицинская академия
Дана сравнительная оценка кислотопродуцирующсн функции культи желудка после различных вариантов его резекции у больных с осложненной пзвснНон болезнью двенадцатиперстной кишки. До операции и 78% случаев установлено гнпсрацнднос состояние кнедотопродукцин. У больных, перенесших дуодсногастральную резекцию с сохранением привратника, не происходит полного угнетения желудочной секреции, а после резекции желудка по способу Бильрот-1 диагностированы гино- и анацидные состояния.
