CC BY
19
больные не предъявляют, диету строго не соблюдают, рецидива язвенной болезни не выявлено. Рентгенологически определяется порциопная ритмичная эвакуация из желудка. Эндоскопически - зоны анастомозов не прослеживаются, привратник функционирует. Данные внутрижелудочной рН-метрии свидетельствуют о иормадидиом состоянии кислопродуцирующей функции желудка как натощак, так и при стимуляции гнетам ином, а также о компенсации ощелачивающей функции сохраненного антрального отдела.
Предлагаемый способ проксимальной резекции двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества:
1. Стенка двенадцатиперстной кишки становится более мобильной, когда она берется па держалки и дщ-црустся краевой сосуд панкреато-дуоденальной артерии.
2. Предупреждение-, повреждения. терминального отдела холедоха и протока поджелудочной железы достигается путем пересечения задней и- боковой (по большой кривизне) стенок двенадцатиперстной кишки изнутри кнаружи.
3. Рубцово-нзмененная стенка на аборальном конце удаляется, когда циркулярно пересекается двенадцатиперстная кишка, начиная от малой кривизны, дистальнее границы рубцово-язвепного поля.
4. Экономная резекция двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении осуществляется при продольном рассечении рубцового поля до неизмененной стенки с двух сторон от язвы с последующим удалением.
5. Повреждение поджелудочной железы предупреждается при отделении рубцово-язвеннот поля от капсулы поджелудочной железы острым путем под контролем зрения,
Литература
1, Онопрнев В.П. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995.- 293с.
УДК 61633/.342-002.44-089.168
КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА КАК ОТРАЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ПОСЛЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА
СЛО.Никуленков, С.Н.Романенков, В.Б.Воскресенский Смоленская государственная медицинская академия
Дана сравнительная оценка кислотопродуцирующен функции культи желудка после различных вариантов его резекции у больных с осложненной пзвснПой болезнью двенадцатиперстной кишки. До операции в 78% случаев установлено гнпсрациднос состояние кнелотопродукцин. У больных, перенесших дуодсногастральную резекцию с сохранением привратника, не происходит полного угнетения желудочной секреции, а после резекции желудка но способу Бнльрот-1 диагностированы гино- и анацидные состояния.
Пилоруссохраняклцие и нилоромодслирующие резекции желудка в лечении осложненной язвенной болезни нашли широкое применение после выявления механизмов развития пострезекционных к постваготомических синдромов [2]. Большинство авторов видят причину этих расстройств в удалении (при резекции желудка) или разрушении (при ваготомии с пилоронластикой) привратника [1, 3, 4],
Цель исследовании. Изучить кислотопродуцируюшуто функцию культи желудка у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после различных способов резекции желудка.
Материал и методы. Изучены результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка у 50 больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, из них: у 20 (основная группа) выполнена дуоденогастральная резекция с сохранением привратника (по методике клиники), у 30 (контрольная группа) - резекция желудка но способу Бильрот-1 в объеме 3/4.
Больные основной и контрольной, групп обследованы в сроки: 14-е сутки, 1, 3, 6, 12 и 24 месяцы после операции.
Кислого продуцирующая функция желудка оценивалась на основании изучения базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, теста Неллера в базальную и стимулированную фазы исследования. Наряду с этим, определялись барьерная функция оставшейся с привратником части антралыюгоотдела желудка, а также наличие дуоденогастральпого и гастроэзофагеольного рсфлюксов.
Результаты л их обсуждение
Данные внутрижелудочпой рН-мстрип до операции свидетельствовали о гиперацидности базальной секреции у 36 (72%) из 50 больных. Кислотоибразование у всех обследованных расценено как непрерывное. В 9 (18%)'случаях установлены нормо-, в 5 (10%) - пшоацидные состояния. Однако после стимуляции 0,1% раствором гитамииа дополнительно выявлена гиперацидность у 3 больных. Таким образом, в 78% случаев установлены гиперацидные состояния к и с л отоп р о д ук ции.
Щелочной тест Неллера показал повышение продукции соляной кислоты натощак и па фоне стимуляции: 12±2,3 и 6,5±0,5 соответственно.
Оценивая состояние кис л ото нейтрализующей функции антрального отдела, констатировано снижение компенсаторных возможностей. Так, в 41 (82%) случае выявлена декомпенсация, в 5 (10%) - субкомпеисация и в 4 (8%) -компенсация ощелачивающей функции.
До операции дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы установлены соответственно в 18% и 26% наблюдений, а в 10% случаев они диагностированы одновременно. Интесивность рефлюксов определена как умеренно выраженная в 70,4% случаев, резко выраженная в 18,5%, слабовыраженная -в 11,1%.
На 14-е сутки после дуодепогастральпой резекции с сохранением привратника у 42,1% больных сохранялись гиперацидные состояния в базальную фазу исследования, а на фоне стимуляции число пациентов с гипо- и нормацидными состояниями уменьшилось до 7, составляя, таким образом, 36,8%. После резекции желудка по способу Бильрот-1 высокая желудочная секреция сохранялась у 26,3% больных. Группы пациентов с нормацидными и гипоацидпыми состояниями кислою продукции составили 31,6% и 42,1 % соответственно,
Кислотопродуцируюхцая функция желудка у больных основной и контрольной групп через 1 месяц после операции существенно не отличалась от определенной на 14-е сутки. В последующие сроки наблюдения после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника в большинстве случаев выявлялись состояния нормацидносги: через 6 месяцев - у 61,6% (11 из 18), через 12 месяцев - у 72,7% (8 из 11) больных. Через 12 месяцев после операции отмечено но 1 случаю гипер-,
гипо- и анадидных состояний. Анацидностъ являлась истинной. Более резкое угнетение кислотопродуцирующеЙ функции наблюдалось у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1. Уже через 3 месяца гипоацидность выявлена у 82,4% (14 из 17) больных, а через 6 месяцев у 46,7% (7 из 15) пациентов установлена анацидность, причем у 28,6% она была истинной. Преобладание анацидности над гипоацидностыо прослеживается и в более отдаленные сроки после операции. Нормацидность желудочного сока у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1 не наблюдалась через 3 месяца, а гиперацидность - через 12 месяцев после операции.
Спустя 2 года после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника и резекции желудка по Бильрот-1 состояние кислотопродуцирующеЙ функции существенно не изменялось по отношению к показателям, выявленным через 1 год после этих операций.
Продукция соляной кислоты через 24 месяца после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника возвращалась к нормальному уровню, составляя 19,1±1,85 минуты натощак. У больных, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-1, к этому сроку кислотпродукция оставалась резко снижена. Щелочной тест равнялся 24,58±2,13 минутам натощак и 20,13+1,07 минутам после стимуляции.
Защитная функция сохраненного антральпого отдела культи желудка восстановилась на 14-е сутки после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника в 31,6% (6 из 19) случаев, а субкомпенсация отмечалась в 42,1% (8 из 19) наблюдений. Декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела сохранялась у 26,3% (5 из 19) больных. Некоторое снижение кислото-нейтрализующей функции антрума, начинающееся с 1 месяца, сохранялось до 6 месяцев, а к 12 и 24 месяцам после операции сменялось резким повышением. Компенсация ощелачивания установлена через 12 месяцев - в 72,7% и через 24 месяца - в 75% случаев.
На 14-е сутки после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 3 (15,8%), гастроэзофагеальный рефлюкс -у 4 (21,1%) больных. Интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса была резко выраженная в 2, умеренно выраженная в 1 и слабовыражеиная в 1 случаях. У 3 больных рефлюкс расценен как множественный. Сочетанный (дуоденогастральный и гастроэзофагеальный) рефлюкс отмечен в 1 (5,3%) наблюдении. После резекции желудка по способу Бильрот-1 выявлено также 3(15,8%) больных с дуоденогастральный рефлюксом (как и после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника). При этом рефлюксы являлись множественными. В 6 (31,6%) наблюдениях отмечен гастроэзофагеальный рефлюкс. Одинаково часто, диагностировались резко выраженный и умеренно выраженный рефлюксы. Сочетание рефлюксов (дуоденогастрального и гастроэзофагеального) наблюдалось у 2 (10,5%) больных.
Установлено, что через 1 месяц после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника количество больных с дуоденогастральным рефлюксом несколько уменьшается. Так, рефлюкс выявлен в 2 (12,5%) наблюдениях, при этом меняется его периодичность - в одном случае он был множественный, в другом -единичный. У одного пациента дуоденогастральный рефлюкс сочетался с гастроэзофагеальным, который носил умеренно выраженный характер. Гастроэзофагеальный рефлюкс изолированно наблюдался также у 2 больных, причем у 1 из них он расценен как умеренно выраженный и у 1 - как слабо выраженный. Все рефлюксы являлись единичными. После резекции желудка по способу Бильрот-1 дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 7 (36,8%) больных.
Периодичность его различалась: в 4 (57,1%) случаях - множественный, в 3 (42,9%) -единичный. В одном наблюдении дуоденогастральный рефлюке сочетался с гастроэзофагеальным. Гастроэзофагеальный рефлюке выявлен изолированно в одном случае и характеризовался как единичный, но резко выраженный.
Через 3 месяца после дуоденогастралыгай резекции с сохранением привратника количество больных с дуоденогастральным рефлюксом оставалось прежним. В 2 случаях выявлен изолированный дуоденогастральный рефлюке. В 1 наблюдении рефлюке расценен как единичный, в 1 - как множественный. Сочетание рефлюксов установлено у 2 больных. После резекции желудка по способу Бильрот-1 частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса осталась прежней (1 случай), а дуодеиогастрального рефлюкса увеличилась до 47,1%. Случаев сочетания рефлюксов не выявлено.
Через 6 месяцев после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника установлено резкое снижение частоты выявления рефлюксов (всего 2 наблюдения). В одном из них дуоденогастральный рефлюке сочетался с гастроэзофагеальным, последний был резко выраженным. Дуоденогастральные. рефлюксы расценены как единичные. После резекции желудка по способу Бильрот-1 продолжал выявляться дуоденогастральный рефлюке - в 53,3% (8 из 15) случаев и чаще расценивался как множественный. Изолированный и сочетаный гастроэзофагеальный рефлюксы выявлены у 2 (13,3%) больных.
Дуоденогастральный рефлюке выявлен в 2 (18,2%) наблюдениях через 12 месяцев после дуоденогастральной резекции, из них в 1 (9,1%) - в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом. Все рефлтаксы были единичными и клинически себя не проявляли. Дуоденогастральный рефлюке после резекции желудка по способу Бильрот-1 выявлен в 55,6% случаев, из которых в 40% расценен как множественный. В 1 наблюдении он сочетался с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Количество больных с выявленными рефлюксами через 24 месяца после выполненных операции остается прежним.
Результаты оперативного лечения осложненной язвы двеннадцатиперстной кишки оценивались с использованием классификации Visick с дополнениями, изложенными в методических рекомендациях по этому вопросу M И.Кузииым и Ю.М.Панцыревым (1982).
Отличный результат отмечен у 9 больных после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника и у 5 - после резекции по способу Бильрот-1; хороший -соответственно у 11 и 21; удовлетворительный - только у 4 больных, перенесших резекцию по способу Бильрот-1.
Таким образом, после дуоденогастральной резекции с сохранением привратника не происходит быстрого и полного угнетения желудочной секреции, как после резекции желудка по способу Бильрот-1, что создает лучшие условия ' процессам компенсации пищеварения, а восстанавливающаяся нейтрализующая функция оставшейся части антралыюго отдела препятствует рецидиву язвы двенадцатипертсной кишки. Полученные данные отражают клиническое благополучие оперированных больных.
Литература
1. Дуде и ко I И. ГарагатыЯ И А., Дуденко И] , Дуоденальный рефлюке у больных язбснной болезнью после хирургического лечения с применением ваготомни // Вестн. хирургии. - ¡987 -№1,- С.20-23.
2. Жерл ou Г.К., Бара н ou Л.И., Гибадулим Н.В. Пнлорусмоделирующие и пилоруссохраняюшне рсэекцнн желудка. - M.: МЗ Пресс. 2000. - 224с.
3. В rough W.A., Taylor T.V., Torrance H.B. The surgical factors influencing duodenogastric reflux // Brit.J.Surg. - 1984. - Vol.71, №10. - P.770-773.
4. Matting H., Sncider G,, Wiesehaken V. Ergebnisse nach reftixfreer Magenresektion mit Y-roux Anastomose beim Gastroduodenalulkus H Zbl. Chir. - 1987. - Bd 12, № 5. - S.303-311.
УДК 616,37-002-07-08
РОЛЬ СКРИНИНГ - ДИАГНОСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
И.В.Павличенко, А.В.Овсянкин, И.В.Гришанов, И.Н.Силкин
Смоленская государственная медицинская академия Центральная районная больница, г. Рославлъ Смоленской области
Представлен анализ результатов обследования 30 больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита. Установлено, что скрининговые методы диагностики позволяют определиться п вопросе необходимости дообследования больных, а их результаты могут быть использованы для обоснования избранной хирургической тактики.
Несмотря на большие достижения за последнее десятилетие в диагностике и лечении хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП), отдаленные результаты лечения этой категории больных пока еще нельзя признать удрвлетворительными [1,2,5]. Согласно результатам уже проведенных исследований, 55-70% пациентов с ХРП необходимо оперировать по причине развития осложнений [3, 4]. В ряде случаев остаются неустановленными причины рецидивирующего течения хронического панкреатита (ХП) и своевременно не выявляются изменения в панкреатодуоденальной области, требующие оперативного лечения. В этом отношении оправдана врачебная тактика, основанная на использовании скрининговых методов обследования и предусматривающая отбор больных для хирургической коррекции нарушений, обусловленных ХРП.
Цель исследования заключалась в определении комплекса методов скрининг-диагностики, позволяющего осуществить выбор дальнейшей лечебно-диагностической тактики у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом.
В 2001 году нами обследовано 30 пациентов с ХРП. Диагноз устанавливался с учетом данных анамнеза и сведений о предшествующих операциях, выраженности клинических симптомов, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
Желчекаменная болезнь (ЖКБ) выявлена у 6 пациентов, указания на регулярное злоупотребление алкоголем имелись в 16 наблюдениях. Вероятную причину рецидивов ХП не удалось установить в 4 случаях. У 4 из 6 больных с выявленной ЖКБ произведена холецисгэктомия.
Всем пациентам в условиях ЦРБ г. Росл ав ля проведено скрннинг-обследоваине, включающее: УЗ-исследопание поджелудочной железы (ПЖ), печени и вненеченочных желчных путей, фиброэзофагогаетродуоденоскопию, рентгеноскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, релаксационную дуоденографию, лабораторные исследования - анализ крови, предусматривающий определение показа гелей холестерина, триглицеридов, /З-липопротеидов, билирубина и его фракций, аминотраисфераз, щелочной фосфатазы.
Данные УЗ-исследовапий свидетельствуют, что признаки фиброза ПЖ имеются у всех больных с ХРП. Кистозные изменени в ПЖ выявлены в 12 случаях..
