CC BY
22
(8,7%) больных отмечался синдром «пустого» турецкого седла.
Частота вторичного гипер-ПГ составляет 75% (п=69), из них у 24 (34,8%) отмечается СПКЯ, у 9 (13%) - ятрогенные нарушения, у 15 (21,7%) - патология щитовидной железы, из них у 9 (13%) -гипотиреоз, у 6 (8,6%) - тиреотоксикоз, у 1 (1,4%) - сахарный диабет 1-го типа, у 4 (5,8%) - эндометриоз, у 16 (23,2%) -наличие нейрогенных изменений.
Таким образом, в результате проведенного исследования в пубертатном и в репродуктивном периодах у девочек и женщин с ГП наблюдается высокая частота вторичного гипер-ПГ (75%), проявляющаяся высокой частотой СПКЯ
(34,8%), патологией щитовидной железы (10%) и наличием нейрогенных нарушений (23,3%).
При первичном гипер-ПГ у 69,6% женщин отмечается наличие функциональных нарушений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея (этиология, патогенез, клиника, лечение). - М., 1985. - 253 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: Национальное руководство. - М., 2008. - 1072 с.
3. Московкина А.В., Пузикова О.З., Линде В.А., Рыбинская Н.П. // Современные технологии в диагностике и лечении. - 2013. - №2. - С.34-39.
4. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А. // Международный эндокринологический журнал. - 2010. - №3. - С.27.
5. Barclay L., Lie D. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2011. - Vol.96. - Р.273-288.
6. Casanueva FF, Molitch M.E., Schlechte J.A. // Clin. Endocrinol. - 2006. - Vol.65. - Р.265-273.
7. Chahal J., Schlechte J. // Pituitary. - 2008. -Vol.11. - Р.141-146.
8. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia // J. Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2011. -Vol.96, N2. - Р.273-288.
9. Madu A.E. // Obstetrics and Gynecology International Journal. - 2016. - Vol.4, N4. - Р.1-13.
10. Nallusamy S., Gracelyn L.J. // Int. J. Advances in Med. - 2016. - Vol.3, N1. - Р.33-38.
11. Tuzcu A., Bahceci M. // J. Endocrinol. Invest. -2003. - Vol.26. - Р.655-659.
Поступила 02.02.2018г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Способ прогнозирования носительства золотистого стафилококка на пораженной коже у детей, страдающих атопическим дерматитом
Бедин П.Г.1, Ляликов С.А.1, Некрашевич Т.В.2, Новомлинова Л.В.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь
2Гродненский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Беларусь
Bedin P.G.1, Lyalikov S.A.1, Nekrashevich TV.2, Novomlinova L.V.2
1Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Center of Hygiene Epidemiology and Public health, Belarus
The method of predicting the carriage of Staphylococcus aureus on the affected skin in children suffering from atopic dermatitis
Резюме. В ходе исследования 84 детям с атопическим дерматитом выполнено микробиологическое исследование пораженных участков кожи, общий и биохимический анализ крови. На основании особенностей клинической картины, данных общего и биохимического анализа крови разработан способ прогнозирования носительства золотистого стафилококка на пораженной коже. С чувствительностью 86,3% и специфичностью 86,9% общий процент правильно классифицируемых случаев составил 86,6%. Прогностическая ценность положительного результата - 86,3%, а отрицательного - 86,9%. Ключевые слова.: атопический дерматит, дети, кожа, золотистый стафилококк, прогноз.
Медицинские новости. — 2018. — №6. — С. 73—76. Summary. 84 children with atopic dermatitis performed microbiological examination of affected skin areas, general and biochemical blood analysis. Based on the characteristics of the clinical picture, general and biochemical blood analysis, a method for predicting the carriage of Staphylococcus aureus on the affected skin has been developed. With a sensitivity of 86.3% and a specifictty of 86.9%, the total percentage of correctly classified cases was 86.6%. The predictive value of the positive result is 86.3%, and the negative value - 86.9%. Keywords: atopic dermatitis, children, skin, staphylococcus aureus, predicting. Meditsinskie novosti. - 2018. - N6. - P. 73-76.
Атопический дерматит (АД) - это воспалительное хроническое рецидивирующее неконтагиозное заболевание кожи, сопровождаемое сильным зудом [11]. По данным Всемирной аллергологической организации (WAO), распространенность АД среди детей составляет 15-30%. Таким образом, АД является самым частым заболеванием кожи у лиц детского возраста и пред-
ставляет собой серьезную медико-социальную проблему [12]. Это обусловлено тем, что оно причиняет страдания не только пациенту, но и членам его семьи, а также влечет экономические затраты на лечение. Заболеваемость АД медленно, но неуклонно возрастает. Известно, что за последние три десятилетия заболеваемость в промышленно развитых странах выросла в 2-3 раза [12]. Подсчитано, что
затраты на лечение детей, страдающих АД, превосходят затраты на терапию инсулинозависимого сахарного диабета или бронхиальной астмы в детском возрасте [10].
В настоящий момент известно 10 ключевых звеньев патогенеза АД. Одним из них является микробная колонизация [11]. На роль инфекционного фактора в генезе АД впервые было указано 50 лет
назад [8]. Наиболее представленным микроорганизмом у детей с АД является золотистый стафилококк. Так, с кожи более 90% больных АД, не имеющих клинических признаков инфицирования, удалось выделить Staphylococcus aureus [4, 5].
Общеизвестна его ассоциация с клинико-морфологическими особенностями заболевания. Вероятно, это связано с тем, что у более чем половины больных АД в крови обнаружены антитела класса «Е» к токсинам, а в случаях тяжелого течения - и к компонентам клеточной стенки Staphylococcus aureus [6, 7]. При локализованных формах АД у большинства детей, наоборот, не наблюдалось значимого нарастания титра антистафилококковых антител [7]. In vitro была продемонстрирована способность стафилококковых экзотоксинов блокировать индукцию апоптоза мононуклеаров кортикостероидами. Стафилококковые энтеротоксины (А и В) и токсин синдрома токсического шока обладают свойством суперантигенов, то есть приводят к по-ликлональной активации CD4+-клеток, продуцирующих провоспалительные ци-токины. Стафилококковые экзотоксины способны вызывать развитие воспаления на коже при непосредственном контакте с ней у лиц без АД, а у лиц с АД - не только локальное воспаление, но и типичное обострение заболевания. Механизм этой реакции опосредован блокадой апоптоза эозинофилов с одновременной индукцией продукции ими кислородных радикалов, угнетением функции регуля-торных клеток, усилением экспрессии молекул адгезии на эндотелиоцитах и кожного лимфоцитарного антигена (CLA) - рецептора хоминга лимфоцитов, активацией продукции провоспалитель-ных цитокинов (иЛ-1, ИЛ-12, ФНО-а) антигенпрезентирующими клетками [3]. Также известно, что с кожи больных АД токсинпродуцирующие штаммы выделялись более, чем в половине случаев [6].
В действующем клиническом протоколе диагностики и терапии АД предусмотрена возможность выполнения микробиологического исследования кожи при наличии клинических признаков инфицирования [2]. Несмотря на то, что микробиологическое исследование является «золотым стандартом» в расшифровке этиологии бактериальных заболеваний, оно имеет ряд недостатков.
Не секрет, что микробиологическое исследование является дорогостоящим, требует наличия специализированной лаборатории и высококвалифицированных кадров, значительных затрат времени (до 5 суток) для идентификации микроорганизма как классическим, так и автоматическим методом, довольно чувствительно к ошибкам на преанали-тическом этапе.
Цель исследования - является разработка способа прогнозирования носи-тельства золотистого стафилококка на пораженной коже у детей, страдающих атопическим дерматитом, на основании рутинных клинико-лабораторных методов.
Материалы и методы
У 84 детей, страдающих АД, были выполнены микробиологическое исследование пораженной кожи, общий и биохимический анализы крови в условиях детской областной клинической больницы Гродно. Дети с АД включались в исследование с согласия родителя (законного представителя). Критерием невключения в исследование был отказ от участия со стороны родителя (законного представителя), критерием исключения из исследования - наличие на момент обследования острых инфекционных заболеваний.
Диагностика и терапия заболевания проводились в соответствии с действовавшим стандартом [2]. Тяжесть АД оценивалась с использованием шкалы SCORAD, состоящей из 3 блоков: А -распространенность кожного процесса (%), В - наличие и выраженность морфологических элементов и С -субъективные жалобы (интенсивность зуда и нарушение сна). Блок «В» включает оценку интенсивности сухости непораженной кожи и характеристику пораженных участков: наличие корок/мокнутия, экскориаций, папул, лихенификации и эритемы. Интенсивность каждого признака блока «В» оценивалась от 0 (отсутствует признак) до 3 баллов (максимальная выраженность). Интенсивность зуда и потеря сна оценивалась в баллах от 0 до 10 [9].
Медиана возраста обследованных детей (43 девочки, 41 мальчик) составила 4,0 года, интерквартильный размах -1,0-8,5 года. Оценка по SC0RAD при поступлении составила 38,5 (24,0-59,0).
Забор материала осуществлялся однократно и одномоментно в утренние
часы натощак не позднее одних суток от момента поступления в стационар. Стерильный тампон вращательными движениями соприкасали с поверхностью миндалин, а затем помещали в универсальную транспортную среду Стюарта.
Полученный материал засевали на кровяной агар, желточно-солевой агар (ЖСА), среду Эндо, среду Сабуро. Посевы культивировали: кровяной агар - при 35-37 °С в инкубаторе при 5-10% концентрации СО2 в течение 24-48 часов, среду Эндо - при 35-37 °С в аэробных условиях в течение 24 часов, ЖСА - при 35-37 °С в аэробных условиях в течение 24-48 часов; Сабуро-агар - при 25-30°С в аэробных условиях в течение 72 часов. При появлении роста на плотных питательных средах подсчитывали выросшие на чашках колонии микроорганизмов и отсевали в пробирки со скошенным агаром. Выделенную чистую культуру идентифицировали классическими методами в соответствии с требованиями действующих рекомендаций [1]. Исследования проводились с использованием транспортных систем, питательных сред фирмы HIMEDIA (Индия).
Кровь забирали натощак в течение первых суток нахождения в стационаре. Показатели общего анализа крови определяли рутинным способом. Биохимический анализ крови выполняли на анализаторе BS-200 Mindray Chemistry Analyzer (Китай).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q) непараметрическими методами. Коэффициент корреляции рассчитывался по Спирмену. Сравнение двух независимых переменных проводили с помощью теста Манна -Уитни. При сравнении трех и более независимых переменных использовали медианный тест, при попарном сравнении переменных - тест Краскела - Уоллиса (критерий z). Для сравнения долей использовали точный критерий Фишера. Данные приведены в виде медианы (нижний - верхний квартиль). Для долей (%) рассчитывался 95% доверительный интервал (95% ДИ) по формуле Клоп-пера - Пирсона. Точку разделения определяли с использованием ROC-анализа. Построение прогностических моделей проводилось с помощью дискриминант-ного анализа.
П Классификационная матрица прогнозирования наличия золотистого стафилококка с помощью определения активности АЛТ
Значение АЛТ Количество проб от детей с наличием Staphylococcus aureus, n Количество проб от детей с отсутствием Staphylococcus aureus, n
>=29,5 МЕ/л 16 4
<29,5 МЕ/л 30 33
2 Статистические характеристики переменных, использованных в модели, в зависимости от наличия Staphylococcus aureus на пораженной коже
Наименование переменной Золотистый стафилококк Уровень значимости, р
есть нет
ПЯН, % 1,5 (1,0-3,0) 1,0 (1,0-2,0) >0,05
СЯН, % 42,0 (23,0-52,0) 35,0 (25,0-50,0) >0,05
Эозинофилы, % 6,0 (1,0-8,0) 4,0 (3,0-9,0) >0,05
АСЛО, ед./мл 225,0 (200,0-400,0) 200,0 (150,0-300,0) >0,05
Серомукоид, г/л 0,1425 (0,1250-0,1990) 0,14 (0,11-0,18) >0,05
SCORAD, баллы 49,0 (32,0-62,0) 30,0 (24,0-41,0) 0,01
Папулы, баллы 0,0 (0,0-1,0) 1,0 (0,0-2,0) >0,05
Корки/мокнутие, баллы 0,5 (0,0-2,0) 0,0 (0,0-1,0) >0,05
Экскориации, баллы 1,5 (0,0-2,0) 1,0 (0,0-1,0) >0,05
Сухость, баллы 1,5 (1,0-2,0) 1,0 (1,0-2,0) >0,05
Зуд, баллы 7,5 (5,0-10,0) 5,0 (3,0-7,0) >0,05
Расстройство сна, баллы 4,5 (1,0-8,0) 2,0 (0,0-4,0) 0,04
Примечание: ПЯН - палочкоядерные нейтрофилы, СЯН - сегментоядерные нейтрофилы, АСЛО - антистрептолизин О.
3 Величины канонических коэффициентов независимых переменных, включенных в дискриминантную модель, и их разности (^
Независимые переменные Канонические коэффициенты k
1 функция 2 функция
Х1 - ПЯН, % 1,9443 3,0596 1,1153
Х2 - СЯН, % 0,0495 0,0027 -0,0468
Х3 - Эозинофилы, % 0,2130 0,0986 -0,1144
Х4 - АСЛО, ед./мл 0,0628 0,0885 0,0257
Х5 - Серомукоид, г/л 11,7955 0,3273 -11,4682
Х6 - SCORAD, баллы 0,2379 0,4128 0,1749
Х7 - Папулы, баллы -0,7957 -1,8734 -1,0777
Х8 - Корки/мокнутие, баллы 0,3606 1,3131 0,9525
Х9 - Экскориации, баллы -1,3301 -2,2380 -0,9079
Х10 - Сухость, баллы 3,6242 4,7296 1,1054
Х11 - Зуд, баллы 1,1459 1,5278 0,3819
Х12 - Расстройство сна, баллы -0,9170 -1,3251 -0,4081
Х13 - Константа -19,2357 -31,6380 -12,4023
Результаты и обсуждение
Установлено, что 55,4% (44,8-66,0) обследованных были носителями золоти-
стого стафилококка в титре 1*1040 (3'0"5'0). Активность АЛТ в сыворотке крови у пациентов при наличии золотистого ста-
филококка на пораженных участках кожи составляла 27,0 (22,0-33,0) МЕ/л, что существенно больше, чем у лиц без выделения (20,0 (17,0-27,0) МЕ/л, р=0,001). При уровне АЛТ больше 29,5 МЕ/л диагностическая чувствительность обнаружения золотистого стафилококка составляет 34,7%, диагностическая специфичность - 89,1% случаев, прогностичность положительного результата - 80,0%, отрицательного -52,3%.
В таблице 1 приведена классификационная матрица прогнозирования наличия золотистого стафилококка с помощью определения активности АЛТ.
Для выявления наиболее значимых факторов, ассоциированных с выделением Staphylococcus aureus на пораженной коже, был проведен дискриминантный анализ методом Backward stepwise. В модель было включено 12 наиболее значимо влияющих на прогноз переменных из 18 исходно отобранных для анализа (табл. 2). Дискриминантная модель характеризовалась следующими показателями: критерий Уилкса - 0,43, F=3,27, р=0,004. В таблице 2 приведены статистические характеристики переменных, использованных в модели.
Результаты дискриминантного анализа указывают на то, что наибольший вклад при прогнозировании наличия золотистого стафилококка вносят концентрация серомукоида, доля (%) палочко-ядерных нейтрофилов в периферической крови и выраженность сухости кожи.
Модель имеет следующий вид:
Y = - 12, 4023 + 1, 115 3 * Х 1 -0,0468*Х2-0,1144*Х3+0,0257*Х4-11,4682*Х5+0,1749*Х6-1,0777*Х7+0,9525*Х8-0,9079*Х9+-1,1054*Х1(Ж),3819*Х11-0,4081*Х12
где Xi - независимые переменные, приведенные в таблице 3.
При величине Y<0 прогнозируется отсутствие золотистого стафилококка на коже, при Y>0 - его наличие. В таблице 4 приведена классификационная матрица.
Стоит отметить, что каждый из этапов может использоваться как самостоятельный, например, при отсутствии технической возможности выполнения одного из них. Если для прогнозирования применять только предложенную модель, то общий процент правильно классифицируемых случаев составил 84,4% (чувствительность - 91,3%, специфич-
4 Классификационная матрица прогнозирования наличия золотистого стафилококка с помощью предлагаемой модели
Показатель Прогноз
Наличие Staphylococcus aureus Отсутствие Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus есть 21 2
Staphylococcus aureus нет 5 17
ность - 77,2%). Прогностическая ценность положительного результата - 80,7%, отрицательного - 89,4%. Однако при последовательном применении представленного алгоритма - при активности АЛТ меньше 29,5 МЕ/л - необходимо перейти ко второму этапу, а именно к прогнозированию носительства S. aureus с помощью диагностической модели, вследствие чего общий процент правильно классифицируемых случаев возрастает до 86,6% (чувствительность - 86,3%, специфичность - 86,9%). При этом прогностическая ценность положительного результата -86,3%, отрицательного - 86,9%.
Заключение
Таким образом, при использовании предложенного алгоритма с чувствительностью 86,3% и специфичностью 86,9% общий процент правильно классифицируемых случаев составил 86,6%. Прогностическая ценность положительного результата - 86,3%, отрицательного - 86,9%.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Микробиологические методы исследования биологического материала: Инструкция по применению, утв. М-вом здравоохранения Республики Беларусь 19.03.2010. - Минск, 2010. - 129 с.
2. Клинический протокол диагностики, лечения и
профилактики атопического дерматита: прил. 6 к приказу М-ва здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142 // Режим доступа: http:// minzdrav.gov.by/dadvfiles/000275_923134_Add6_ Pr142_2008.doc. - Дата доступа: 17.08.2011.
3. Baker B.S. // Clin. Exp. Immunol. - 2006. - Vol.144, N1. - Р.1-9.
4. Gloor M., Peters G. // Dermatologica. - 1982. -Vol.164, N4. - Р.258-265.
5. Hauser C. [et al.] // Dermatologica. - 1982. -Vol.170, N1. - Р.35-39.
6. Leung DY [et al.] // J. Clin. Invest. - 1993. -Vol.92. - Р.1374-1380.
7. Motala C. [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. -1986. - Vol.14, N4. - Р.583-589.
8. Rajka G. // Acta Derm. Venerol. - 1967. - Vol.47, N3. - Р.158-162.
9. Stalder J.F [et al.] // Dermatology. - 1993. -Vol.186. - Р.23-31.
10. Su J. [et al.] // Arch. Dis. Childhood. - 1997. -Vol.76, N2. - Р.159-162.
11. WAO Eczema (E), Atopic Eczema (AE) and Atopic Dermatitis (AD) [Electronic resource]. - Mode of access: http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_ center/atopiceczema/. - Date of access: 05.12.2015.
12. WAO White Book of Allergy 2013 [Electronic resource]. - Mode of access: http://www.worldallergy. org/UserFiles/file/WAO-White-Book-on-Allergy.pdf. -Date of access: 04.04.2013.
Поступила 11.09.2017 г.
Анализ показателей инвалидности вследствие сахарного диабета в Республике Беларусь
Львова Н.Л., Лущинская С.И.
Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минский район, Беларусь
Lvova N.L., Lushchinskaya S.I.
National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk Region, Belarus
Analysis of indicators of disability due to diabetes in the Republic of Belarus
Резюме. Представлены результаты анализа официальных сведений об инвалидности вследствие сахарного диабета среди населения Республики Беларусь за 2005-2016годы. В ходе исследования проведен анализ показателей первичной инвалидности, отмечено снижение уровня первичной инвалидности, выявлены региональные особенности формирования первичной инвалидности. Также оценена тяжесть первичной инвалидности, выявлено, что старшие возрастные группы являются преобладающими в контингенте инвалидов вследствие сахарного диабета (как среди мужчин, так и среди женщин). Ключевые слова: сахарный диабет, инвалидность, первичная инвалидность.
Медицинские новости. - 2018. - №6. - С. 76-80. Summary. The article presents the results of the analysis of official information on disability due to diabetes mellitus among the population of the Repubiic of Belarus for the period 2005-2016. The study analyzed the indicators of primary disabiltty, noted a decrease in the level of primary disability, identified regional features of the formation of primary disability. The severity of primary disability is estimated, it is revealed that older age groups are predominant in the contingent of people with disabilities due to diabetes mellitus (both among men and women). Keywords: diabetes mellitus, disability, primary disability. Meditsinskie novosti. - 2018. - N6. - P. 76-80.
Сахарный диабет (СД) является заболеванием цивилизации и сопровождает человечество на протяжении всей истории его развития. По информации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальный уровень заболеваемости диабетом (стандартизованный по воз-
расту) почти удвоился с 1980 года, увеличившись с 4,7% до 8,5% среди взрослого населения [2]. По данным республиканского регистра «Сахарный диабет» по состоянию на 01.01.2016 год, на учете в базе регистра состояло 276 525 пациентов с СД [5], в том числе с СД 1-го типа - 17 026 человек, 2-го
типа - 268 092 человека [5]. Также отмечается ежегодное увеличение случаев СД на 8-10% в течение последних 5 лет, преимущественно за счет пациентов с СД 2-го типа, что соответствует общемировым тенденциям. СД отличается от всех других эндокринных заболеваний не только значительной распростра-
