CC BY
27
УДК: 617-089.844
СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ КОНТАКТНО-КОМПРЕССИОННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ КОСТЕЙ СТОПЫ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сонис А.Г., Алексеев Д.Г., Безрукова М.А., Манцагова С.А., Сефединова М.Ю.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская Федерация Аннотация: Нами изучена эффективность применения коллагеновых мембран, обогащенных аутотромбоци-тами, при пластическом замещении дефектов тканей после некрсеквестрэктомии у пациентов с контактно-компрессионным остеомиелитом костей стопы на фоне сахарного диабета. Доказана более высокая клиническая эффективность предложенной авторской методики в сравнении с традиционным вариантом пластического замещения дефектов тканей у данной категории пациентов посредством аутодермопластики. Предложенный вариант пластики коллагеновыми мембранами может найти свое практическое применение у пациентов со сложной локализацией остеомиелитического очага на фоне заболеваний, сопровождающихся нарушениями местной трофики тканей, когда выполнение аутопластики затруднено.
Ключевые слова: Контактно-компрессионный остеомиелит, сахарный диабет, хирургическое лечение, пластика, коллаген.
Контактно-компрессионный остеомиелит (далее - ККО) встречается с частотой порядка 2:10 000 и развивается вследствие перехода гнойно-некротического процесса на подлежащую кость с окружающих мягких тканей [1]. ККО характеризуется ограниченным и, зачастую, поверхностным поражением кости. Тем не менее, хирургическое вмешательство в объеме только лишь санации остео-миелитического очага при ККО патогенетически необоснованно [2]. Для эффективного лечения в обязательном порядке необходимо проводить пластическое закрытие дефекта кости и мягких тканей после завершения вмешательства в очаге остеомиелита [3]. Однако в случае локализации остеомиелитического процесса в безмышечных зонах и наличия у пациента сопутствующих заболеваний, нарушающих процессы регенерации, таких как сахарный диабет (далее СД) - а это до 15% всех пациентов с ККО, традиционная пластика дефектов аутотканями может быть малоэффективна [4].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения коллагеновых мембран, обогащенных аутотромбоцитами, на пластическом этапе хирургического вмешательства в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с ККО костей стопы на фоне СД.
На базе Клиник Самарского государственного медицинского университета в период с 2012 по 2015 год нами было пролечено 68 пациентов с ККО костей стопы на фоне СД. Исследование проходило в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта.
Средний возраст пациентов, участвовавших в исследовании, составил 62,34±2,12 года. Пациентов женского пола было 28 (41,2%), мужского - 40 (58,8%) человек. Средняя продолжительность диабетического анамнеза у пациентов составила 12,14±2,26 лет. У 32 (47,1%) из 68 участников исследования в анамнезе имели место «дистальные ампутации» с формированием культи стопы.
Средние сроки развития ККО на стопе при наличии СД составили 10,18±1,78 лет. Продолжительность персистенции остеомиелитического дефекта на стопе (культе стопы), к моменту начала исследования, не превышала, в среднем, 0,58±0,12 лет. Во всех эпизодах дефект тканей локализовался на подошвенной поверхности стопы (культи стопы). При этом у 30 пациентов (44,1%) остеомиелитиче-ский очаг находился в дистальных головках плюс-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
невых костей стопы, у 38 (55,9%) - в пяточной кости. У 14 (20,6%) из 68 пациентов ККО локализовался одновременно на обеих стопах.
Основным методом лечения у всех пациентов был хирургический. Выполняли санацию остеоми-елитического очага посредством некрсеквестрэкто-мии с последующим пластическим закрытием дефекта в кости и окружающих мягких тканях. После завершения пластического этапа операции на стопу накладывали асептическую повязку с мазевыми препаратами на водной основе, ускоряющими процесс регенерации тканей (солкосерил-гель). Смену асептической повязки проводили один раз в пять суток. Также по завершению операции всем пациентам накладывали жесткие иммобилизующие повязки на голень и стопу с последующим хождением на костылях на протяжении всего периода госпитализации с целью разгрузки стопы.
Для улучшения местной трофики тканей системно назначали препараты сулодексида, тиокто-вой кислоты, витаминов группы В курсом в три недели. Антибактериальную терапию проводили с учетом результатов микробиологических исследований раневого отделяемого с определением чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам. Всем пациентам выполняли коррекцию гликемии в зависимости от получаемой амбула-торно сахароснижающей терапии на основании рекомендаций эндокринолога. В проведенном исследовании инсулинотерапию получали 39 (57,4%), таблетированные сахароснижающие препараты -14 (20,6%) и комбинированную терапию 15 (22%) пациентов.
Все участники исследования рандомизировано были разделены нами на две группы - основную группу и группу сравнения, сопоставимые по всем параметрам, способным повлиять на результаты исследования.
В основную группу вошли 32 пациента, замещение дефекта в кости и мягких тканях после некрсе-квестрэктомии производили с помощью коллагено-вых мембран, обогащенных аутотромбоцитами. Для этого в дефект на стопе (культе стопы) вшивали перфорированную коллагеновую мембрану, смоделированную по форме и размеру дефекта. Коллагеновую мембрану при этом насыщали ауто-тромбоцитами посредством центрифугирования ее в предварительно заготовленной плазме крови пациента.
Механизм действия коллагеновой мембраны, обогащенной аутотромбоцитами, состоит в достижении адекватного гемостаза в ране и усилении
процессов местной регенерации за счет увеличения количества образующихся оссеиновых и коллаге-новых волокон [5].
Группу сравнения составили 36 пациентов, пластический этап хирургического вмешательства в очаге ККО у которых проводили традиционным для подобных ситуаций методом кожной аутопластики полнослойным перфорированным лоскутом.
Эффективность местного применения коллаге-новых мембран, обогащенных аутотромбоцитами, в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с ККО на фоне СД оценивали путем анализа клинических исходов лечения. Для этого определяли количество благоприятных и неблагоприятных исходов лечения в группах с последующим сравнением полученных результатов. К благоприятным исходам лечения относили эпизоды полного или частичного закрытия дефекта кости и мягких тканей; к неблагоприятным - развитие местных инфекционных осложнений в операционной ране с полным отторжением коллагеновой мембраны или пересаженного аутодермального лоскута.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием показателей, предусмотренных методами доказательной медицины. Рассчитывали такие показатели как повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска, а также число больных, которых необходимо лечить и отношение шансов.
На основании проведенного исследования, нами были получены следующие результаты. Благоприятный непосредственный исход комплексного лечения в группе сравнения получен у 24 (66,7%) пациентов, в основной группе - у 29 (90,6%). Неблагоприятные результаты лечения были отмечены, соответственно, у 12 (33,3%) пациентов группы сравнения и у 3 пациентов (9,4%) основной группы. Различия статистически значимы (р<0,05) в обоих случаях.
С учетом благоприятных и неблагоприятных исходов лечения в группах, повышение относительной пользы при использовании авторской методики пластики произошло на 25,6%, абсолютной - на 23%; снижение относительного риска - на 34,3%, абсолютного - на 23%. Число больных, которых необходимо лечить предложенным методом, чтобы достичь благоприятного исхода у одного больного составило 4. Расчет показателя отношения шансов показал, что шанс благоприятного исхода лечения в основной группе был выше, чем в группе сравнения, в 5 раз.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 64 ~
Таким образом, применение коллагеновой мембраны, обогащенной аутотромбоцитами, для пластического замещения дефектов тканей после нексрсеквестрэктомии у пациентов с ККО костей стопы на фоне СД способствует повышению эффективности хирургического вмешательства и улучшению результатов комплексного лечения у данной категории пациентов в целом.
Можно рекомендовать применение данного способа пластики у пациентов с ККО при неэффективности или невозможности замещения послеоперационных дефектов аутотканями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Game F. L. Osteomyelitis in the diabetic foot: diagnosis and management / F. L. Game // Medical Clinics of North America. - 2013. - Vol. 97. - P. 947-956.
2. Berendt A. R. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment / A. R. Berendt, E. J. Peters, K. Bakker et al. // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. - 2008. - Vol. 24. - P. 145-161.
3. Lipsky B. A. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections / B. A. Lipsky, A. R. Berendt, P. B. Cornia et al. // Clinical Infectious Diseases. -2012. - Vol. 54. - P. 132-173.
4. Ramsey S. D. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes / S. D. Ramsey, K. Newton, D. Blough et al. // Diabetes Care. - 1999. -Vol. 22. - P. 382-387.
5. Mendel V. Therapy with gentamicin-PMMA beads, gentamicin-collagen sponge, and cefazolin for experimental osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in rats / V. Mendel, H. J. Simanowski, H. C. Scholz et al. // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 2005. -Vol. 125. - P. 363-368.
METHOD OF PLASTICS IN CASES OF DIRECT SUPERFICIAL OSTEOMYELITIS OF FOOT BONES, ASSOCIATED WITH DIABETES MELLUTIS
Sonis A.G., Alekseev D.G., Bezrukova M.A., Mantsagova S.A., Sefedinova M.Yu.
Samara State medical university, Samara, Russian Federation
Abstract: The efficacy of collagen membranes, enriched with autoplatelets, in cases of plastics of tissue defects after necrectomy in patients with direct superficial osteomyelitis of the foot bones, associated with diabetes mellitus is examined in this study. Greater clinical efficacy of the proposed authors' method, compared to the traditional version of the plastics of tissue defects by autodermoplasty in these patients population, is proved. The proposed method of the plastics with collagen membranes may find practical application in patients with difficult localization of osteomyelitis focus, associated with diseases, accompanied with local trophic disorders in the tissue, when autoplastic execution is obstructed. Keywords: direct superficial osteomyelitis, diabetes mellitus, surgical treatment, plastics, collagen.
REFERENCES
1. Game F. L. Osteomyelitis in the diabetic foot: diagnosis and management / F. L. Game // Medical Clinics of North America. - 2013. - Vol. 97. - P. 947-956.
2. Berendt A. R. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment / A. R. Berendt, E. J. Peters, K. Bakker et al. // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. - 2008. - Vol. 24. - P. 145-161.
3. Lipsky B. A. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treat-
ment of diabetic foot infections / B. A. Lipsky, A. R. Berendt, P. B. Cornia et al. // Clinical Infectious Diseases. -2012. - Vol. 54. - P. 132-173.
4. Ramsey S. D. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes / S. D. Ramsey, K. Newton, D. Blough et al. // Diabetes Care. - 1999. -Vol. 22. - P. 382-387.
5. Mendel V. Therapy with gentamicin-PMMA beads, gentamicin-collagen sponge, and cefazolin for experimental osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in rats / V. Mendel, H. J. Simanowski, H. C. Scholz et al. // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 2005. -Vol. 125. - P. 363-368.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
