CC BY
17
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2008
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.34-007.274-089.197.1
А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, Ф.А.Каюмов
СПОСОБ ПЕРИТОНИЗАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ
СПАЕК
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор — чл.-кор. РАМН проф. В.М.Тимербулатов), г. Уфа
Ключевые слова: послеоперационные спайки, профилактика, перитонизация кишки.
Введение. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости остается одной из самых насущных проблем абдоминальной хирургии. При повторной лапаротомии с целью устранения странгуляционной спаечной кишечной непроходимости существует высокий риск образования новых спаек и рецидива заболевания. Сложилась парадоксальная ситуация, когда полостная операция является одновременно и основной причиной спаечной кишечной непроходимости, и основным методом лечения данной патологии [1]. Для улучшения результатов лечения и профилактики спаечной болезни, по мнению большинства ученых [2-5], необходимы, прежде всего, разработка, внедрение и усовершенствование методик малотравматичных вмешательств и лекарственных средств, направленных на предупреждение развития послеоперационных спаек.
Из современных способов профилактики развития послеоперационных спаек наиболее часто применяются различные барьерные методы защиты поврежденного серозного покрова кишки [1-5].
Цель настоящей работы — определение возможности использования брюшины брыжейки кишки с целью перитонизации десерозированного участка тонкой кишки и влияния его на уровень развития послеоперационного спаечного процесса. Создание противоспаечного барьера достигается за счет погружения десерозированной поверхности кишки в участок висцеральной брюшины в области брыжейки, прилежащей к поврежденному участку кишки.
Материал и методы. Экспериментальные операции выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Башкирского государственного медицинского университета с соблюдением правил использования лабораторных животных (приказ № 755 МЗ СССР от
12.07.1977 г.), норм асептики и антисептики, под комбинированным обезболиванием. Проведены экспериментальные исследования на 15 взрослых беспородных котах, разделенных на три группы. В 1-й опытной группе (5 животных) создавалась модель лоскутной перитонизации кишки, в 2-й опытной группе (5 животных) использована методика сегментарной перитонизации кишки. У 5 экспериментальных животных профилактику перитонеальных спаек не производили (контрольная группа). Всем животным моделировался спаечный процесс по стандартной методике (слущивание мезотелия участка тонкой кишки сухими тампонами до «кровяной» росы). У животных всех групп на 14-е сутки оценивался уровень спаечного процесса по методике, предложенной А.А.Воробьевым, А.Г.Бебуришвили [1]. Проведены гистологические исследования срезов с области перитонизации кишки.
В 1-й опытной группе путем гидропрепаровки 0,5% раствором новокаина 5-10 мл с участка прилежащей брыжейки кишки отсепаровывали в бессосудистой зоне лоскут висцеральной брюшины. Выделенным листком висцеральной брюшины на ножке покрывали десерозированный участок кишки (рис. 1, а). По краям листок висцеральной брюшины фиксировали к кишке единичными узловыми швами (рис. 1, б). Деперитонизированный участок брыжейки кишки также ушивали узловыми швами в продольном направлении. Размеры лоскута висцеральной брюшины выбирали в зависимости от размера десерозированного участка кишки.
Во 2-й опытной группе также путем гидропрепаровки раствором новокаина 0,5% 5-10 мл с участка прилежащей брыжейки кишки выделяли лоскут висцеральной брюшины. На рис. 2, а изображены область участка десерозированной кишки (1) и место гидропрепаровки брыжейки (2). Размеры лоскута выбирали в зависимости от размера поврежденного участка кишки (рис. 2, б). В образованный «карман» между брыжейкой кишки и выделенным листком висцеральной брюшины помещают участок десерозированной кишки и по краям фиксируют узловыми швами (рис. 2, в). Поперечный разрез в области перитонизированной кишки приведен на рис. 2, г, где изображены: 1 — тонкая кишка; 2 — листок висцеральной брюшины; 3 — брыжейка кишки.
В клинике разработанные методы перитонизации применены у 27 больных в возрасте 25-55 лет для защиты десерозированных участков кишки при выполнении экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Методы, применяемые в клинике и эксперименте, были идентичными.
Том 167 • № 5
Способ перитонизации кишки для профилактики спаек
б
Рис. 1. Способ лоскутной перитонизации тонкой кишки.
а — выделенный участок брыжейки после гидропрепаровки; б — участок поврежденной серозной оболочки кишки
после перитонизации.
Экспериментальные данные. В контрольной группе у всех животных развился выраженный спаечный процесс (таблица). Максимально выраженные спаечные изменения наблюдались в зоне нанесения операционной травмы. Петли кишечника в 3 случаях представляли собой конгломерат, подпаянный к дефекту париетальной брюшины. В зоне перитонеальной спайки определяется орга-
ническая связь тканевых структур, отмечается взаимопереход из одной петли кишки в другую петлю как межклеточного вещества соединительной ткани, так и многих клеточных элементов и, прежде всего, фибробластов. В межклеточном веществе определяются коллагеновые волокна, непрерывно идущие из одной клетки в другую. Одновременно с привлечением малодифферен-
б
Рис. 2. Способ сегментарной перитонизации тонкой кишки.
а — выделение участка брыжейки для гидропрепаровки; б — выделенный листок брюшины; в — перитонизация поврежденной серозной оболочки кишки; г — поперечный разрез в области сформированного кармана брыжейки.
1-3 — объяснение в тексте.
а
в
г
А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, Ф.А.Каюмов
«Вестник хирургии»^2008
Уровень спаечного процесса и характеристика перитонеальных спаек при перитонизации кишки
(M±m)
Группа Частота и характер спаечного процесса
Частота Количество спаек(баллы) Тип спаек(баллы) Площадь спаек (баллы) Сумма баллов
Контрольная(n=5) 5 4,5±0,3 1,9±0,2 2,6±0,2 11,2±0,4
1-я опытная (n=5) 2 1,1 1 1 3,1
2-я опытная (n=5) 1 1 1 1 3
цированных фибробластов в очаге воспаления отмечается быстрое разрастание кровеносных капилляров.
При оценке спаечного процесса брюшной полости у животных 1-й опытной группы выявлено, что в 3 экспериментах вообще не наблюдались признаки перитонеальных спаек. У одного животного наблюдались спаечные изменения по краю кишки в области перитонизации. Слепая кишка была фиксирована тонкой тяжевой спайкой к терминальному отделу подвздошной кишки, а в другом случае большой сальник был припаян к области лапаротомного рубца. Количественная оценка спаечного процесса в брюшной полости 1-й опытной группы составила 3,1 балла, что достоверно ниже, чем в контрольной группе животных. Во 2-й опытной группе лишь у 1 животного была выявлена тяжевая спайка, фиксирующая слепую кишку к дефекту париетальной брюшины вне зоны перитонизации. Количественная оценка спаечного процесса составила 3 балла. Выпот в свободной брюшной полости не был ни в одном наблюдении. Сравнительная характеристика уровня спаечного процесса и его морфологический вид представлены в таблице.
При морфологическом исследовании у животных 1-й и 2-й опытной группы по краям десе-розированного участка кишки спайки приобретали морфологические особенности, характерные для тяжевых спаек. В участках десерозирования отмечаются восстановленный мезотелий, практически неизмененный брюшинный покров. В строме значительно снижена по сравнению с контролем лимфоцитарная инфильтрация, представленная в основном редкими единичными инфильтратами. В участках брыжейки отмечаются слабый отек стромы и незначительное полнокровие сосудов. В прилежащей к десерозированной кишке листка брюшины отмечается тенденция к склерозированию, свидетельствующая о том, что созданная защитная пленка на поврежденной серозной оболочке до минимума сокращает процесс экссудации и выброса фибриногена, снижая тем самым фиб-ропластические реакции в брюшной полости.
Клинические данные. В клинике способ применен у 27 больных с целью вторичной профилактики спаечного процесса при острой кишечной странгуляционной непроходимости. После разъ-
единения спаек и выделения травмированнои стенки кишки при невозможности исключения развития послеоперационного спаечного процесса выкраивался лоскут брюшины с целью перитони-зации поврежденнои серознои оболочки кишки. Больные выписаны из клиники на 7-9-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 6 мес-2 года признаков спаечной болезни брюшины не выявлено.
Выводы. 1. Использование висцеральной брюшины брыжейки кишки позволяет создавать противоспаечный барьер при локальных повреждениях тонкой кишки.
2. Методика перитонизации кишки способствует восстановлению целости серозного покрова кишки благодаря временному отграничению раневой поверхности и созданию благоприятных условий для ускоренной регенерации клеток мезо-телия.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек.—Волгоград: Издатель, 2001.-240 с.
2. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюши-ны.—Уфа: Башкирск. кн. изд-во, 1978.—160 с.
3. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины.—Уфа: Башкортостан, 1999.—352 с.
4. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия.—2006.—№ 2.— С.38-43.
5. Treutner K.H., Schumpelick V.K. Prevention of adhesions. Wish and reality // Chirurg.—2000.—Vol. 7, № 5.—Р. 510-517.
Поступила в редакцию 05.05.2008 г.
A.G.Khasanov, I.F.Sufiyarov, F.A.Kayumov
METHOD OF PERITONIZATION OF THE SMALL INTESTINE FOR PROPHYLAXIS OF THE DEVELOPMENT OF PERITONEAL ADHESIONS
Methods of surgical prophylaxis of postoperative adhesions in the abdominal cavity were developed. On the basis of experimental works in 15 animals the application of the methods of peritonization of portions of the small intestine with a transplant of the autologous visceral peritoneum was well founded. These methods were used in operations on 27 patients aged from 25 to 55 years of age. Observations during the periods from 6 months to 2 years after operation did not reveal signs of recurrent postoperative peritoneal adhesions that were confirmed by instrumental methods of investigation.
