CC BY
42
Краткое сообщение
УДК: 616-007.274
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФОСФАТНО-ЦИТРАТНОГО БУФЕРНОГО РАСТВОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЙКООБ-РАЗОВАНИЯ
А.В. ЛЯХОВА, А.Л. МИРИНГОФ, Б.С. СУКОВАТЫХ*
Внутрибрюшные спайки развиваются у 92,9-94% больных, перенесших ранее полостные операции [1]. Процесс образования внутрибрюшных сращений носит одновременно защитный и патологический характер. Биологическая целесообразность репаративных процессов не вызывает сомнений, но у 15-30% больных в последующем развивается спаечная болезнь, и как следствие, спаечная кишечная непроходимость[2]. Учитывая, что в России несколько миллионов человек перенесли операции на органах брюшной полости, профилактика спайкообразования является не только медицинской, но и социальной проблемой.
Этиологические факторы спайкообразования разнообразны. Повреждения серозной оболочки во время операции вызывают механические, физические, химические, инфекционные, аллергические и ряд других факторов. Несмотря на многообразие этиологических причин в патогенезе спайкообразования имеется один общий универсальный механизм- прорастание соединительной тканью фибрина, образовавшегося из экссудата в брюшной полости в ответ на повреждения брюшины[3]. Следовательно, можно предположить, что если предотвратить синтез фибрина, то этим уменьшится процесс спайкообразования.
Цель работы — экспериментальное обоснование и апробация способа профилактики послеоперационного спайкообразова-ния путем инактивации фермента тромбина, необходимого для синтеза первичного компонента спайки - фибрина.
Материалы и методы исследования. Ранее выполненными нами биохимическими исследования [5] было установлено, что активность тромбина максимальна при значениях рН 7,4-7,7, а при рН 5,6 практически равна нулю. Предлагаемый нами в качестве профилактического спаечного средства фосфатно-цитратный буферный раствор (ФЦБР) с рН 5,6 приготовляется из двузамещенного фосфата натрия, лимонной кислоты и бидистил-лированной воды. Двузамещенный фосфат натрия является солью натрия и фосфорной кислоты, представляет собой кристаллический продукт белого цвета, солоноватого вкуса, хорошо растворимый в холодной воде, с температурой плавления 40оС, не разлагается при высоких температурах. Лимонная кислота относится к органическим оксикислотам, представляет собой кристаллический продукт белого цвета, кислого вкуса, с температурой плавления 153оС, хорошо растворима в холодной воде, раствор ее стабильный при нагревании. ЦФБР подобен офици-нальному препарату цитроглюкофосфату, но обладает буферной емкостью и рН 5,6.
Технология изготовления: к смеси двузамещенного фосфата натрия в количестве 20,65 г и лимонной кислоты в количестве 8,8 г добавляют бидистиллированную воду до 1 л, перемешивают, контролируют рН при помощи стандартных методик на рН-метре, разливают во флаконы необходимого объема, укупоривают и стерилизуют при температуре 180оС в течение 8 мин. ФЦБР стабилен при действии высоких температур, биологически устойчив, физиологически инертен, не токсичен [6]. Для изучения профилактической активности ФЦБР на процесс послеоперационного спайкообразования нами проведены экспериментальные исследования на 60 крысах самцах линии Вистар. Распределение животных по группам опытов представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных по группам опытов
Промывание брюшной полости после моделирования спаечного процесса Количество животных
Контрольная 0,02% раствором фурацилина 20
Сравнения 33% раствором полиглюкина 20
Опытная ЦФБР 20
* Кафедра общей хирургии, Курский госмедуниверситет
Моделирование спаечного процесса производилось следующим образом. В стерильных условиях оперблока кафедры оперативной хирургии под эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия. Идентифицировался купол слепой и конечная часть подвздошной кишок. Серозная оболочка слепой кишки скарифицировалась металлической щеткой до появления на ее поверхности кровавой росы. Аналогичным образом десеро-зировалась внутренняя поверхность брюшной стенки в правой подвздошной области. После этого брюшная полость в контрольной группе промывалась раствором фурацилина, в группе сравнения - полиглюкина, в опытной группе - ФЦБР. Животные выводились из опыта на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции путем передозировки эфирного наркоза. Повторно вскрывалась брюшная полость. Визуально оценивалась выраженность спаечного процесса: распространенность в целом и по каждому виду спаек в отдельности, деформация органов. По 5-балльной шкале оценивался каждый показатель, а затем с учетом коэффициента значимости по методике [4] опценивали интегральный показатель -семантический дифференциал, отражающий степень выраженности спаечного процесса. Органы брюшной полости, вовлеченные в спаечный процесс, изымались, фиксировались в 10% растворе формалина. Из них делали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Для оценки выраженности инфильтративных и пролиферативных процессов, отражающих активность спаечного процесса по стандартной методике определяли плотность клеточного экссудата и его состав.
Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 40 больных с распространенным перитонитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении МУЗ ГБ СМП г. Курска в 2002-2005 гг. Мужчин было 33, женщин - 7. Возраст больных колебался от 24 до 70 лет. По технологии лечения больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 30, вторую -10 больных. Между группами не было статистических различий по полу, возрасту, распространенности и выраженности патологического процесса в брюшной полости.
В первой (контрольной) группе после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и ее санации 0,02% раствором фурацилина полость дренировалась 3-4 дренажами из стандартных точек, устанавливалась капсула или дренаж-проводник для контрольно-динамической лапароскопии (КДЛ) в послеоперационном периоде. Рана брюшной полости послойно ушивалась наглухо. При КДЛ, выполненной на 1, 3, а при необходимости, на 5 сутки послеоперационного периода проводилось удаление из брюшной полости экссудата, хлопьев фибрина, разделялись рыхлые сращения, освобождались дренажи, и брюшная полость промывалась раствором фурацилина.
Таблица 2
Динамика плотности клеточного экссудата в группах экспериментальных животных
Группы животных Сроки эксперимента
1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки
Контрольная 115±23,2 103,3±15,27 53,17±7,08 40,7±5,4
Сравнения 57,5±7,66 75,0±11,9 38,0±3,58 20,2±3,4
Опытная 46,67±11,2 64,83±20,44 29,67±4,59 17,8±6,6
Отличительными моментами технологии лечения второй группы были: 1) во время лапаротомии после санации брюшной полости в нее заливался стерильный 1 л ФЦБР, им омывались органы брюшной полости, с удалением 4/5 раствора, чтобы не вызвать у больного цитратной интоксикации; 2) во время КДЛ, после выполнения ее основных этапов, брюшная полость промывалась 200 мл ЦФБР. Результаты лечения оценивались следующим образом: отличный - симптомов спаечной болезни нет, трудоспособность сохранена; хороший - появление кратковременных симптомов спаечной болезни (вздутие живота, затруднение отхождения газов) после грубого нарушения пищевого режима, которые самостоятельно исчезают, не требуют лекарственной коррекции и не нарушают трудоспособность; удовлетворительный - наличие стойких признаков спаечной болезни, требующих строгого соблюдения пищевого режима, медикаментозного лечения, ограничивающего трудоспособность; плохой -выраженная клиника спаечной болезни, повторяющиеся присту-
А.В. Ляхова, А.В. Мирингоф, Б. С. Суховатых
пы кишечной непроходимости, требующие оперативного вмешательства, больной не трудоспособен. Качество жизни оперированных больных изучали с помощью опросника 8Б-36, принятого в качестве стандарта для оценки результатов лечения европейским и американским хирургическими обществами [7].
Результаты исследования. Динамика показателей клеточной реакции брюшины в группах экспериментальных животных представлена в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что в 1 сутки выраженность воспалительного процесса в контрольной группе была в 2 раза выше, чем в группе сравнения и в 2,5 раза, чем в опытной группе. Максимальная выраженность воспалительной реакции брюшины наблюдалась на 3-и сутки эксперимента. Аналогичная тенденция сохранялась на всех сроках эксперимента, и к 14 суткам в контрольной группе она была в 2 раза более выражена, чем в группе сравнения и в 2,3 раза, чем в опытной группе. При оценке выраженности спаечного процесса методом семантического дифференциала получены данные, которые представлены в табл. 3.
Таблица 3
Выраженность спаечного процесса в группах опытных животных
Группы Значение семантического дифференциала Р
Контрольная 2,97±1,7 Р*<0,05
Сравнения 1,74±0,1 Р*<0,05
Опытная 0,45±0,2
* - по сравнению с опытной группой
К 14 дню в контрольной группе у животных формировались конгломераты органов с вовлечением в спаечный процесс слепой и тонкой кишок, сальника. Конгломераты были фиксированы к передней брюшной стенке в месте ее перитонеальной травмы посредством плоскостной спайки, как в правой подвздошной области, так и к срединной ране. В группе сравнения выраженность спаечного процесса, по сравнению с контрольной, уменьшалась в 1,7 раза. Мобильные органы брюшной полости лишь в 50% случаев спаивались в конгломераты вокруг десерозированых участков висцеральной и париетальной брюшины. В исследуемой группе выраженность спаечного процесса была в 6,6 раза меньше, чем в контрольной и в 3,9 раза - чем в группе сравнения. При визуальном осмотре выявлялись лишь единичные тяжевые сальниковые спайки, фиксированные к поверхности слепой кишки и к операционному срединному вентральному рубцу. Сращений органов в виде конгломератов не зарегистрировано. Отдаленные результаты изучены в контрольной и исследуемой группах в сроки от 1 до 3 лет после операции и представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты профилактики спайкообразования после лечения распространенного перитонита
Результаты лечения Группы больных
Контрольная (n=30) Исследуема (n=10)
Абс. % Абс. %
Отличный 2 6,7 4 40
Хороший 3 10 3 30
Удовлетворительный 16 53,3 3 30
Плохой 9 30 - -
Применение ЦФБР для профилактики спайкообразования при разлитом перитоните позволяет улучшить отличные результаты на 33,3%, хорошие - на 20%, снизить удовлетворительные на 23,3%, неудовлетворительных - избежать.
Изучение качества жизни проведено по 36 пунктам опросника с формированием 8 шкал, отражающих физическое функционирование, ролевую деятельность, телесную боль, общее здоровье, жизнедеятельность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Полученные результаты по стандартной методике сведены в два интегральных показателя, отражающих физический и психический компонент здоровья. Значения интегральных показателей уровня качества жизни приведены в табл. 5, откуда видно, что у больных, которым проведено лечение по предлагаемой нами технологии, как физический, так и психический компоненты здоровья в 1,5 раза выше, чем у больных, пролеченных по традиционной технологии.
Таблица 5
Значения показателей уровня качества жизни в группах больных
Показатели качества жизни Группы больных
Контрольная Исследуемая
Физический компонент 48,63±10,29 75,64±13,02
Психический компонент 50,0±16,28 77,44±16,81
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что процесс спайкообразования связан со способностью брюшины вырабатывать экссудат со склеивающими свойствами. Повреждение серозных полостей при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости приводит к немедленной экссудации альбумина, глобулина и фибриногена. Поврежденная ткань посредством выделения тканевого плазминогена и тромбина активизирует переход фибриногена в фибрин, а фибриновая сеть появляется в течение первых часов после операции. Пик фазы экссудации приходится на 3-4 сутки, после чего следует организация фибриновых сращений. Поэтому предупреждать выпадение фибрина в брюшную полость следует лишь в конце операции и в течение первых 3 суток послеоперационного периода. При введении ФЦБР с РН 5,6 в брюшную полость он сдвигает реакцию содержимого в кислую сторону и за счет буферной емкости удерживает ее в течение суток. Кроме того, содержащаяся в растворе лимонная кислота взаимодействует с солями кальция экссудата брюшины и нейтрализует их. Снижение уровня кальция также препятствует образованию фибрина. Соединительнотканная организация начинается с 7 суток, а полное созревание соединительной ткани происходит через 3-4 месяца. ФЦБР тормозит активацию тромбина и образование фибриногена и в 6,6 раза уменьшает процесс спайкообразования в брюшной полости.
Выводы. Промывание брюшной полости ФЦБР у больных с распространенным перитонитом во время лапаротомии и в ближайшем послеоперационном периоде во время КДЛ позволяет затормозить процесс активации тромбина и тем самым предупредить спайкообразование. Применение оригинальной технологии предупреждения спайкообразования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных разлитым перитонитом: отличные результаты на 33,7%, хорошие - на 20%, снизить удовлетворительные на 23,3%, неудовлетворительных - избежать.
Литература
1. Баранов ГА., Карбовский М.Ю. // Хирургия.- 2006.-№ 7.- С. 56-59.
2. Воробьев А .А., Бебуришвили А. Г. Хирургическая анатомия оперированного живота.- Волгоград, 2001.
3. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.- М.: 1989.
4. Липатов В.А., Григорян В.В. Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины.- Орел, 2001.-С. 85-86.
5. Ляхова А.В. и др. //Новое в реконструктивной хирурги.-М, 2004.- часть 4.- С.67-68.
6. Пат.№2252755 РФ Способ профилактики послеоперационного спайкообразования после операций на органах брюшной полости/ Мирингоф А.Л. и др.//Бюллетень изобретения и открытия.- 2005.- №15.- С16.
7. Ware J.E, et. all. SF-36 Health Surgvey. Manual and interpretation guide.- Boston, 1993.
EXPERIMENTAL GROUND AND CLINICAL USE PHOSPHATE-CITRATE BUFFER SOLUTION FOR PREVENTION POSTOPERATIVE INTRAPERITONEAL ADHESIONS.
A.V. LYACHOVA, A.L. MIRINGOF, B.S. SUKOVATICH Summary
The comparative study of effectiviti use of furacilini, polyglu-cini and phosphate-citrate buffer solution for prevent intraperitoneal adhesions had been passed in experiment. Excellent results had been rise on 33,3%, good results had been rise on 20% by used original technology for prevent postoperative intraperitoneal adhesions.
Key words: furacilini, polyglucini, intraperitoneal adhesions
