CC BY
9СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА: ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЙ, СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ СПОРТСМЕНОВ
УДК 617.571
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
А. В. Малашко,
Учреждение здравоохранения «Могилевская областная клиническая больница»;
О. А. Даниленко, д-р мед. наук, доцент,
Учреждение здравоохранения «Минская областная клиническая больница»;
Е. Р. Макаревич, д-р мед. наук, профессор,
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»;
Б. В. Малюк, канд. мед. наук,
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр
травматологии и ортопедии»
Аннотация
В статье описывается сравнительный анализ лечения 35 пациентов с хронической посттравматическои многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного сочленения с использованием разработанного авторами метода хирургического лечения и ранее известного метода: пластики клювовидно-ключичного сочленения синтетической лентой в сочетании с трансартикулярной фиксацией спицами (метод Каплана).
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC POSTTRAUMATIC INSTABILITY
OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT
V. Malashko,
Health Care Institution «Mogilev Regional Clinical Hospital»;
O. Danilenko,
Health Care Institution «Minsk Regional Clinical Hospital»;
E. Makarevich,
Educational Institution «Belarusian State Medical University»
V. Malyk,
Public Institution «Republican Scientific and Practical Centre of Traumatology and
Orthopedics"
Abstract
The article describes a comparative analysis of the treatment of 35 patients with chronic post-traumatic multiplanar instability of the acromioclavicular joint using the method of surgical treatment developed by the authors and the previously known method: usage of coracoclavicular joint plasty with a synthetic tape in combination with transarticular fixation with K-wires (Kaplan method).
Введение
Хроническая посттравматическая нестабильность акромиально-ключичного сочленения является не редким явлением в практике врача. Данное патологическое состояние развивается в результате лечебно-диагностических ошибок на различных этапах оказания медицинской помощи пациентам с травмой данного региона и как вариант осложнения ранее проведенного хирургического вмешательства [3, 4].
По данным Leidel B. A. et al (2009) одной из наиболее частых причин (до 11%) неблагоприятного исхода является недооценка степени и характера повреждения стабилизаторов акромиально-ключичного сочленения [6].
По данным Mouhsine E. et al (2003), Phillips A. M. et al (1998) частота развития хронической посттравматической нестабильности акромиально-ключичного сочленения 3 типа по классификации Rockwood C. A. достигает 13-27 % при консервативных подходах [8, 10]. В ряде случаев не смотря на проводимое хирургического лечения ряд авторов отмечают рецидив нестабильности до 13 % случаев [2, 5].
На сегодняшний день существует огромный выбор хирургических методов лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью акромиально-ключичного сочленения. Одна из распространенных методик в нашей стране оперативного вмешательства - это открытое вправление акромиального конца ключицы, трансартикулярная его фиксация спицами в сочетании с пластикой клювовидно-ключичной связки при помощи синтетической ленты (метод Каплана) [16]. Однако предложенный способ не является золотым стандартом лечения пациентов с данным патологическим состоянием и имеет ряд недостатков:
1. Обширный хирургический доступ с целью визуализации как акромиально-ключичного сочленения, так и клювовидного отростка лопатки.
2. Во время проведения металлоконструкций имеются высокие риски травматизации сопутствующих мягкотканых элементов и хрящевых структур сустава.
3. Необходимость в длительной, жесткой постоперационной иммобилизации для исключения возможности перелома фиксирующих конструкций и, как следствие, ограничение ранней реабилитации и развитие тяжелых контрактур плечевого сустава.
4. Необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве для удаления металлических имплантов.
5. Потеря нативных свойств синтетической ленты и, как следствие, рецидив нестабильности в вертикальной плоскости.
6. Отсутствие восстановление акромиально-ключичной связки в ряде случаев приводит к рецидиву нестабильности в горизонтальной плоскости.
С учетом всех вышеприведенных недостатков назрела необходимость разработки нового, современного способа оперативного лечения данного вида патологии, а также -необходимость произвести анализ его эффективности.
Цель исследования - разработка и внедрение в практику нового метода хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью акромиально-ключичного сочленения с последующим сопоставительным анализом его клинической эффективности.
Материал и методы
Было проведено ретроспективное (группа сравнения) и проспективное (основная группа) исследование, в которое вошло 35 пациентов c диагнозом хроническая посттравматическая нестабильность акромиально-ключичного сочленения, проходивших лечение в период с 2017 по 2022 г. в условиях УЗ «Могилевская областная клиническая больница» г. Могилева, УЗ «6-я городская клиническая больница» г. Минска и ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии» г. Минск.
Критериями включения пациентов в исследование были:
- пациенты обоего пола с хронической посттравматической нестабильностью акромиально-ключичного сочленения 3его типа по классификации Rockwood C. A.;
- с оценкой физического статуса по ASA I - III класс;
- информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования были:
- пациенты младше 18 лет;
- пациенты с наличием сопутствующей патологии со стороны плечевого сустава;
- инфекция в области поврежденного сочленения и в области предполагаемого оперативного лечения;
- психические заболевания, затрудняющие контакт с пациентом;
- отказ пациента от участия в исследовании.
На предоперационном этапе всем пациентам выполнялось: сбор анамнеза с уточнением характера, обстоятельств и механизма полученной травмы. Клинический осмотр согласно разработанной инструкции по применению: «Алгоритм диагностики повреждения акромиально-ключичного сустава» с обязательным проведением специфических тестов: Scarf test, тест резистивного сопротивления, Paxino's test [1, 7, 9, 11, 13, 14, 15].
Для определения степени и тяжести повреждения использовалась классификация Rockwood C. A. (1998) [12], включающая в себя 6 типов нестабильности (таблица 1).
Средний возраст пострадавших составил 35,5 [28,0; 44,0] лет. Большинство среди испытуемых составили мужчины - 29 человек (82,86 %), женщины - 6 человек (17,14 %). Статистически значимого превалирования по стороне повреждения не отмечено: справа -19 случаев (54,29 %), слева - 16 (45,71 %).
Сроки наблюдения за пролеченными пациентами колебались от 6 до 24 месяцев и составили в среднем 18,0 [13,5; 21,5] месяцев.
Таблица 1 - Классификация Rockwood ^ A. (1998'
Тип повреждения Изменения со стороны акромиально-ключичных связок Изменения со стороны клювовидно-ключичных связок Изменения расстояния клювовидно-ключичного расстояния, % Рентгенологические изменения акромиально-ключичного сочленения
1 Растяжение Интактна Нормальное Нормальное
2 Повреждение Растяжение <25 Расширение
3 Повреждение Повреждение 25-100 Расширение
4 Повреждение Повреждение Расширение Латеральный конец смещен кзади
5 Повреждение Повреждение 100-300 Расширение
6 Повреждение Повреждение Сужение Латеральный конец смещается книзу
Пациенты, принимавшие участие в исследовании, были разделены на 2 группы: группу сравнения - 20 человек (группа 1) и основную - 15 человек (группа 2). Разделение по группам выполнялось согласно проведенному лечению: в первую группу вошли пациенты, пролеченные методом Каплана, во вторую - разработанным авторами методом.
В первой группе средний возраст составил 35,5 [28,0; 45,5] лет. Большинство среди испытуемых составили мужчины - 16 человек (80,0 %), женщины - 4 человека (20,0 %). По стороне повреждения статистически значимого превалирования не отмечалось: справа -11 случаев (55,0 %), слева - 9 (45,0 %). Сроки наблюдения составили 18,5 [13,5; 21,25] месяцев.
Во второй группе средний возраст - 35,0 [27,5; 41,5] лет. Мужчины - 13 человек (86,7 %), женщины - 2 человека (13,3 %). Справа - 8 случаев (53,3 %), слева - 7 (46,7 %). Сроки наблюдения - 18,0 [15,0; 22,0] месяцев.
Хирургические вмешательства выполнялись под регионарной блокадой плечевого сплетения межлестничным доступом.
К первой группе отнесены пациенты (п=20), которым выполнялось оперативное лечение по методу Каплана (открытое вправление акромиального конца ключицы, трансартикулярная фиксация его спицами в сочетании с пластикой клювовидно-ключичной связки синтетической лентой).
Вторая группа - 15 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство по разработанному авторами способу (патент ЕАПО № 041515) [17]. Во время операции положение пациента «пляжное кресло», с валиком под лопаткой с поврежденной стороны. Осуществляли малоинвазивный разрез кожи и мягких тканей по дельтовидно-грудной борозде до 3-5см в длину в проекции клювовидного отростка лопатки. Мобилизовали сухожильное растяжение клювоплечевой мышцы, из которого забирали среднюю порцию (рисунок 1-1), без отсечения от кортикальной пластинки (рисунок 1-2).
1 - средняя порция сухожилия (будущий трансплантат); 2 - передненижняя кортикальная пластинка клювовидного отростка лопатки.
Рисунок 1 - Забор трансплантата из сухожильного растяжения клювоплечевой мышцы
Длина трансплантата определялась путем предварительного измерения расстояния от верхней площадки клювовидного отростка до точки фиксации трапецевидной связки. При помощи распатора в области латерального конца ключицы по передненижней поверхности отделялись рубцово-измененные мягкие ткани до кортикальной пластинки (рисунок 2-1) -будущего места крепления трансплантата. По направителю в акромиальном конце ключицы и акромионе чрезкостно формировали каналы. Через канал в ключице проводили четыре синтетические нити (рисунок 2-2), две из них заводились в акромион (рисунок 2-3) (трансоссальный шов акромиально-ключичной связки).
1 - передненижний край акромиального конца ключицы (будущее место инсерции трансплантата);
2 - место трансоссального заведения синтетических нитей в ключице;
3 - место заведения нитей в акромионе.
Рисунок 2 - Проведение синтетических нитей в области акромиального конца ключицы
Затем производили закрытое вправление акромиального конца ключицы до достижения конгруэнтности в акромиально-ключичном суставе. Стабилизацию в вертикальной плоскости осуществляли путем подведения свободного края трансплантата к месту инсерции с его прошиванием на всю длину и последующим натяжением нитей. (пластика клювовидно-ключичной связки) (рисунок 3-2). После этого затягивали нити, проведенные в области акромиально-ключичной связки, тем самым восстанавливали стабильность в горизонтальной плоскости (рисунок 3-1, рисунок 4). Интраоперационный ЭОП-контроль. Шов дефекта сухожильного растяжения и раны (рисунок 3-3).
1 - трансоссальный шов акромиально-ключичной связки; 2 - пластика клювовидно-ключичной связки; 3 - шов дефекта сухожильного растяжения клювоплечевой мышцы.
Рисунок 3 - Вправленное и зафиксированное положение акромиально-ключичного
сочленения
I
Рисунок 4 - Трансоссальный шов акромиально-ключичной связки (вид сверху)
В послеоперационном периоде всем пациентам осуществлялась иммобилизация верхней конечности повязкой по типу Дезо, при этом в первой группе 6 недель, во второй - 4. Контрольная рентгенограмма выполнялась в первой группе на 5-7-е сутки после операции с целью контроля стояния спиц и исключения их перелома и/или миграции. Лечебную физкультуру Для пальцев и кисти рекомендовали с первых суток. Начиная с 4-ой недели пациентам из первой группы разрешали пассивную мобилизацию верхней конечности в плечевом суставе: сгибание до 70°, отведение до 90°. С 6-ой недели назначались активные движения в этих же пределах и не больше, ввиду высокого риска перелома фиксирующих металлоконструкций. На 8-ой неделе пациентам выполняли контрольную рентгенограмму сочленения с последующим удалением фиксирующих спиц и повторной рентгенологической оценкой достигнутой конгруэнтности в суставе. После удаления металлоконструкций пациентам проводилось восстановительное лечение до достижения полной амплитуды движения оперированной конечности. С 12-ой недели начинались упражнения по укреплению мышц.
Пациентам из второй группы пассивные и активные движения были позволены с 4-ой недели после снятия иммобилизации в безболезненном диапазоне. С 8-ой недели разрешены упражнения по укреплению мышц плечевого пояса.
Оценка результатов производилась с использованием шкалы UCLA до и после оперативного вмешательства при последнем обращении. При оценке производилась суммация баллов с последующей интерпретацией: 32-35 баллов - отлично, 28-31 балл -хорошо, 21-27 баллов - удовлетворительно, 0-20 баллов - плохо. При этом результат свыше 25 баллов считался положительным результатом лечения пациентов.
Для статистической обработки результатов использовалось программное обеспечение StatSoft Statistica 14 для Windows (Statsoft Inc., Tulsa, OK, USA), а также Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). При оценке применялись общепринятые методы медико-биологической статистики. Для проверки соответствия распределения количественных параметров закону Гаусса использовался расчет критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, а также оценка параметров описательной статистики. При несоответствии распределения значений параметров закону нормального распределения данные в таблицах представляли в виде Me [Q25; Q75], где Ме - медиана, Q25 - значение 25 процентиля, Q75 - значение 75 процентиля.
Результаты и обсуждение
Оценка результатов проведенного лечения оценивалась в контрольные сроки: 3, 6 месяцев, а также на дату последнего обращения. При этом нами были получены следующие исходы в первой группе по шкале UCLA: отлично - 11 человек (55 %), хорошо - 6 человек (30 %), удовлетворительно - 2 человека (10 %), неудовлетворительно - 1 человек (5 %). Во второй группе результаты были следующие: отлично - 8 человек (53,3 %), хорошо - 5 человек (33,3 %), удовлетворительно - 2 человека (13,4 %), плохо - нет.
Результат оценки лечения представлен в виде Me [Q25; Q75], так как признаки имели непараметрическое распределение (таблица 2).
Таблица 2 - Результаты лечения пациентов
Шкала Me [Q25; Q75] до лечения Me [Q25; Q75] после лечения
1-я группа
UCLA 8,0 [6,75; 10,0] 32,0 [29,0; 34,0]
2-я группа
UCLA 9,0 [7,5; 10,5] 32,0 [29,5; 34,0]
При анализе исходов лечения по использованной шкале, выявлены статистически значимые различия с точностью, рекомендованной для медико-биологических исследований (p <0,05). Большинство пациентов первой группы демонстрировали более низкие оценки как по субъективным, так и по объективным критериям функции конечности.
При анализе неблагоприятных результатов было выявлено следующее: в первой группе имелся 1 случай перелома фиксирующих металлоконструкций и их миграция с сублюксацией акромиального конца ключицы, что связано, на наш взгляд, с недооценкой горизонтального компонента нестабильности, выявленного по данным контрольной рентгенографии и клинического осмотра при ретроспективном анализе.
Заключение
1. Разработанный авторами способ устранения горизонтального и вертикального компонентов нестабильности акромиально-ключичного сочленения позволил достигнуть более благоприятного уровня функционального и клинического результата в сравнении со способом Каплана.
2. Разработанный способ приводит к устранению дислокации акромиального конца ключицы в аксиальной и фронтальной плоскостях, обеспечивая ее стабильную фиксацию.
3. Предлагаемый способ, основанный на использовании аутологичной ткани, не требует последующего дорогостоящего этапа удаления фиксирующих металлоконструкций, что сокращает нагрузку на стационарный этап лечения.
Список использованных источников
1. Davies, G. J. Functional Examination of the Shoulder Girdle / G. J. Davies, J. A. Gould, R. L. Larson // The Physician and sportsmedicine. - 1981. - Vol. 9, iss. 6. - P. 82104.
2. The use of hook plate in type III and V acromio-clavicular Rockwood dislocations: clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients / A. Di Francesco [et al.] // Injury. - 2012. - Vol. 43, № 2. - P. 147-152.
3. Surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocation: Comparison between two surgical procedures for anatomic reconstruction / G. Fraschini [et al.] // Injury. - 2010. - Vol. 41, № 11. - P. 1103-1106.
4. Akute AC-Gelenksprengung - operative oder konservative Therapie? / R. W. Fremerey [et al.] // Der Unfallchirurg. - 2001. - Vol. 104, № 4. - P. 294-299.
5. Results using the AO hook plate for dislocations of the acromioclavicular joint / А. Koukakis [et al.] // Expert review of medical devices. - 2008. - Vol. 5 (5). - Р. 567-572. https://doi.org/10.1586/17434440.5.5.567.
6. Consistency of long-term outcome of acute Rockwood grade III acromioclavicular joint separations after K-wire transfixation / B. A. Leidel [et al.] // The Journal of trauma. - 2009. -Vol. 66, № 6. - P. 1666-1671.
7. Miller, M. DeLee, Drez and Miller's Orthopaedic Sports Medicine / M. Miller, S. Thompson. - Ed. 5. - Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. - P. 883-921.
8. Grade I and II acromioclavicular dislocations: results of conservative treatment / E. Mouhsine [et al.] // Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2003. - Vol. 12, № 6. - P. 599-602.
9. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome / H. B. Park [et al.] // The Journal of bone and joint surgery. - 2005. -Vol. 87, iss. 7. - P. 1446-1455.
10. Phillips, A. M. Acromioclavicular dislocation: conservative or surgical therapy / A. M. Phillips, C. Smart, A. F. G. Groom // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 1998. - Vol. 353. - P. 10-17.
11. Powell, J. W. Concurrent Criterion-Related Validity of Acromioclavicular Joint Physical Examination Tests: A Systematic Review / J. W. Powell, P. A. Huijbregts // Journal of Manual and Manipulative Therapy. - 2006. - Vol. 14, iss. 2. - P. 19-29.
12. Rockwood, C. A. Injuries to the acromioclavicular joint. Fractures in adults / C. A. Rockwood, D. P. Green. - Ed. 2. - Philadelphia, PA: Lippincott, 1984. - P. 860-910.
13. Walton, A. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain / A. Walton [et al.] // The journal of bone and joint surgery. - 2004. - Vol. 86, iss. 4. - P. 807-812.
14. Zanca, P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint / P. Zanca // The American journal of roentgenology, radium therapy, and nuclear medicine. - 1971. - Vol. 112, iss. 3. - P. 493-506.
15. Алгоритм диагностики повреждения акромиально-ключичного сустава: инструкция по применению № 043-0521: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 11.06.2021 / А. В. Малашко, О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич. - Минск, 2021. - 7 с.
16. Каплан, А. В. Повреждения костей и суставов / А. В. Каплан. - 3-е изд. - М.: Медицина. - 1979. -568 с.
17. Способ оперативного лечения пациентов с травматическим разрывом акромиально-ключичного сустава: пат. ЕАРО 041515 / А. В. Малашко, О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич. - Опубл. 31.10.2022.
04.04.2023
УДК 617.571
КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЙПИРОВАНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
А. В. Малашко
Учреждение здравоохранения «Могилевская областная клиническая больница»;
О. А. Даниленко, д-р мед. наук, доцент,
Учреждение здравоохранения «Минская областная клиническая больница»;
Е. Р. Макаревич, д-р мед. наук, профессор,
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»;
С. А. Романенко,
Учреждение здравоохранения «Могилевская областная детская больница»
Аннотация
В статье описываются результаты консервативного лечения 20 пациентов с травматической нестабильностью акромиально-ключичного сочленения ЗА типа по классификации Еоскиюой С.А. с использованием кинезиологического тейпирования в сочетании с иммобилизацией верхней конечности повязкой по типу Дезо под динамическим контролем ультрасонографии.
KINESIOLOGICAL TAPING FOR TREATNEBT OF INJURIES OF THE ACROMIOCLAVICULAR
JOINT (EXPERIMENTAL STUDY)
V. Malashko,
Health Care Institution «Mogilev Regional Clinical Hospital»;
O. Danilenko,
Health Care Institution «Minsk Regional Clinical Hospital»;
E. Makarevich,
Educational Institution «Belarusian State Medical University»;
S. Romanenko,
Health Care Institution «Mogilev Regional Clinical Hospital»
Abstract
The article describes the results of conservative treatment of 20 patients with traumatic instability of the acromioclavicular joint of type 3A Rockwood C.A. classification by using kinesiological taping in combination with immobilization of the upper extremity with a Desoz bandage under dynamic ultrasonography control.
Введение
Повреждение акромиально-ключичного сочленения - частая патология среди молодых лиц трудоспособного возраста с повышенными физическими потребностями, активно занимающихся спортом. Среди всех травм пояса верхней конечности на его долю приходится от 4 до 12 % и может достигать до 25-50 % у профессиональных спортсменов контактных или игровых видов спорта (различные виды единоборств, хоккей, регби, езда на велосипеде, лыжах и др.) [10, 19, 24].
Среди всех вывихов костей скелета повреждение акромиально-ключичного сочленения занимает третье место, что составляет 7-26 %, а в структуре повреждений пояса верхней конечности достигает до 15 % [11, 22, 28, 29].
