CC BY
14СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА: ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЙ, СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ СПОРТСМЕНОВ
УДК 617.571
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ МНОГОПЛОСКОСТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ МЕТОДОМ MINAR В СРАВНЕНИИ С МЕТОДОМ УОТКИНСА-КАПЛАНА
А. В. Малашко,
Учреждение здравоохранения «Могилевская областная
клиническая больница»;
О. А. Даниленко, д-р мед. наук,
Учреждение здравоохранения «6-я городская клиническая больница»;
Е. Р. Макаревич, д-р мед. наук, профессор,
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»; А. А. Бобров,
Учреждение здравоохранения «Могилевская областная клиническая больница»
Аннотация
В статье описывается сравнительный анализ лечения 26 пациентов с травматической многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного сочленения с использованием мало-инвазивного оперативного вмешательства по хирургической методике MINAR и трансартикулярной фиксацией спицами (метод Каплана).
ECONOMICAL EFFICIENCY IN TREATING TRAUMATIC MULTIPLANAR INSTABILITY OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT USING THE MINAR METHOD VERSUS THE WATKINS-CAPLAN METHOD
Abstract
This article describes a comparative analysis of the treatment of 26 patients with traumatic multiplanar instability of the acromioclavicular joint using minimally invasive MINAR surgery and transarticular fixation with the graft (Kaplan method).
Введение
Травматическая нестабильность акромиально-ключичного сочленения обычно встречается у молодых людей, активно занимающихся спортом и (или) имеющих повышенные физические потребности [1, 2]. Наиболее часто встречается прямой механизм травмы (при падении на плечо или ударе в область плечевого сустава). Повреждения
акромиально-ключичного сочленения оцениваются по классификации Rockwood C.A. (1998) и выделяют 6 типов, при этом оперативного лечения требуют 3-6-й типы. На сегодняшний день существует множество методов оперативного вмешательства пациентам с данной патологией: пластика акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок алло- и ауто-трансплантатами, стабилизация сустава при помощи трансартикулярной фиксации спицами Киршнера в сочетании с дополнительными швами связочного аппарата или без них, крючковидными пластинами, винтом Босворта и др. [3, 6]. Относительно новая методика - малоинвазивное хирургическое вмешательство по методике Minar. Этот метод был разработан как малоинвазивная процедура для устранения вертикального компонента нестабильности путем лечения разрыва клювовидно-ключичной связки. При данном методе травматическое повреждение мягких тканей уменьшено благодаря минимально инвазивному подходу. Также преимуществом данной процедуры является отсутствие необходимости повторной операции по удалению фиксирующих металлоконструкций [4, 5].
Некоторые авторы отмечают улучшение косметических результатов. Также проведение данного метода лечения в артро-скопическом формате позволяет оценить сопутствующее повреждение мягкотканых структур плечевого сустава, в особенности повреждение вращательной манжеты плеча, которое может встречаться по данным некоторых авторов до 10 %.
В данной работе представлен сравнительный анализ экономической эффективности лечения пациентов с травматической многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного
сочленения с использованием хирургической техники по методике Minar и трансартикулярной фиксации спицами (по методу Уоткинса-Каплана) [7].
Цель исследования - оценка экономической эффективности лечения пациентов с травматической многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного сочленения, с исполь-зованием малоинвазивного метода Minar и сравнительный анализ с методикой стабилизации акромиально-ключичного сочленения по методу Уоткинса-Каплана (трансартикулярная фиксация спицами Киршнера).
Материал и методы
Было проведено ретроспективное и проспективное исследование, в которое вошло 26 пациентов c диагнозом травматическая многоплоскостная нестабильность акромиально-ключичного сочленения 3-5-го типа по классификации Rockwood C.A. (1998) и проходившие лечение в период 2019-2020 годов в условиях УЗ «Могилевская областная клиническая больница» г. Могилева и УЗ «Минская городская клиническая больница № 6» г. Минска.
В предоперационном этапе пациентам из обеих групп выполнялось: сбор анамнеза с уточнением характера травмы и сроков ее получения, клинический осмотр с выполнением специфических
тестов: симптом клавиши, стресс-тест в горизонтальном направлении; рентгенологическое исследование в двух проекциях (переднезадняя по Zanca для уточнения типа вертикального компонента нестабильности и аксиальная - горизонтального компонента); стандартные предоперационные анализы.
В предоперационной подготовке всем пациентам выполнялась однократная антибиотикопрофилактика, неспецифическая анестезиологическая премедикация. Все оперативные вмешательства выполнялись под проводниковой анестезией.
К первой группе отнесены пациенты (n=11), которым выполнялось оперативное лечение по малоинвазивному методу Minar. Во время операции положение пациента «пляжное кресло» лежа на спине, под лопатку с поврежденной стороны подкладывался небольшой валик. Хирургический доступ проводился в области акромиального конца ключицы по передней поверхности до 3 см в длину. При помощи тупого инструмента отводились мягкие ткани до основания клювовидного отростка, так как там наибольшая площадь костной массы. При помощи сверла диаметром 4,5 мм производилось рассверливание канала в клювовидном отростке, через который в дальнейшем проводилась опорная титановая площадка с синтетической нитью. Затем в области акромиального конца ключицы сверху вниз при помощи сверла 4,5 мм в диаметре подготовлен костный канал, в который проведена синтетическая нить и фиксирована со второй титановой площадкой на верхней поверхности ключицы. При помощи инструмента вправление акромиального конца ключицы, чрезкожный трансоссальный шов акромиально-ключичной связки, затягивание нитей в области клювовидно-ключичной связки. Интраоперационный рентгенконтроль. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
Вторая группа - 15 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство по методу Уоткинса-Каплана (стабилизация акромиально-ключичного сочленения посредством трансартикулярной фиксации спицами). Положение пациента «пляжное кресло» лежа на спине с небольшим валиком под лопаткой с поврежденной стороны. Доступ в области акромиально-ключичного сочленения по передней поверхности до 5 см в длину. Открытое вправление акромиального конца ключицы, с латеральной стороны через акромион в ключицу трансартикулярно в латеральный конец ключицы проводили 2 спицы Киршнера (d=1,6mm). Шов акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Интраоперационный контроль. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась анальгезирующая терапия, противовоспалительная, ПМП, локальная криотерапия, иммобилизация верхней конечности повязкой Дезо, при этом в первой группе 4 недели, во второй - 6. Контрольная рентгенограмма выполнялась во второй группе на 5-7-е сутки после операции с целью контроля стояния спиц и исключения их миграции.
У всех пациентов обеих групп пассивная мобилизация была разрешена на 5-е сутки после операции. Со 2-й недели после оперативного вмешательства было начато активное отведение и сгибание в плечевом суставе до 30-40 В первой группе к концу 4-й недели, а во второй группе к концу 6-й недели пациентам было разрешено активное сгибание и отведение в плечевом суставе до 70° и 90° соответственно. У пациентов, прооперированных по методу Уоткинса-Каплана, амплитуда активных движений была ограничена из-за риска перелома металлоконструкций. Пациентам первой группы были разрешены упражнения по укреплению мышц плечевого сустава с 8-й недели. В случаях трансартикулярной фиксации спицами Киршнера пациентам выполнялась контрольная рентгенограмма на 6-й неделе после операции с последующим планированием удаления фиксирующих металлоконструкций.
Удаление фиксирующих металлоконструкций проводилось в условиях стационара. На предоперационном этапе пациентам выполнялись: клинический осмотр, рентгенологическое исследование в переднезадней проекции по Zanca, стандартные предоперационные анализы. В день операции выполнялась однократная анти-биотикопрофилактика, неспецифическая анестезиологическая премедикация. Все оперативные вмешательства выполнялись под проводниковой анестезией. Во время операции положение пациента лежа на спине. Хирургический доступ проводился в области акромиального отростка лопатки в местах стояния спиц до 0,5 см в длину. При помощи тупого инструмента находились концы фиксирующих металлоконструкций с последующим их удалением. Послойный шов раны. Асептическая повязка. Мягкотканая повязка Дезо на 1-е сутки с целью покоя. Проводилась анальгезирующая терапия, криотерапия. После удаления фиксирующих спиц диапазон активных движений увеличивался. С 12-й недели начинались упражнения по укреплению мышц плечевого сустава.
Основное внимание уделялось срокам хирургического лечения, продолжительности и стоимости пребывания в больнице, диагностическим расходам, времени работы, операционным расходам, времени нахождения пациента на листе нетрудоспособности. Статистика проводилась с использованием программного обеспечения StatSoft Statistica 10 для Windows (Statsoft Inc., Tulsa, OK, USA), а также Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). При оценке применялись общепринятые методы медико-биологической статистики. Для проверки соответствия распределения количественных параметров закону Гаусса использовался расчет критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, а также оценка параметров описательной статистики. При соответствии распределения значений параметра закону Гаусса данные были представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое значение параметра, а SD - стандартное отклонение. При несоответствии распределения значений параметров закону нормального распределения данные в таблицах представляли в виде
Me [Q25; Q75], Ме - медиана, Q25 - значение 25 процентиля, Q75 -значение 75 процентиля.
Результаты и обсуждение
В период с 2019 по 2020 год пролечено 26 пациентов с травматической многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного сочленения. Средний возраст пациентов составил 28,8±5,8 [M±SD] (от 19 до 39 лет). Мужчин среди пострадавших оказалось большинство n=18 (69 %). Повреждение справа встречалось чаще n=17 (65,5 %). Сроки наблюдения составили 10,7±3,4 [M±SD] недель (от 6 до 17 недель с момента оперативного вмешательства), при этом к первой группе (метод Minar) относилось 11 человек, из них: мужчин - 8 пострадавших, женщин - 3, средний возраст - 27,3±6,4 [M±SD] лет (диапазон 19-38 лет); ко второй группе (метод Уоткинса-Каплана): n=15, мужчин=10, женщин=5, средний возраст 30,1±5,4 [M±SD] (диапазон 20-39 лет).
В группу Minar вошли 8 пациентов с типом III по Rockwood, 2 по Rockwood IV типа, 1 по Rockwood V типа. Группа по методу Уоткинса-Каплана включала 11 поражений по Rockwood III типа, 2 - по Rockwood IV типа и 2 - по Rockwood V типа.
Большинство травм были вызваны занятиями спортом (n=14), но также были вызваны дорожно-транспортными происшествиями (n=5). Другой причиной были падения (n=7).
Все расчеты производились с учетом установленных цен в УЗ «Могилевская областная клиническая больница» на 24.05.2021.
Затраты на предоперационную лабораторную и инструментальную диагностику не показали существенных различий.
Период времени от травмы до операции был примерно одинаковым в обеих группах (Minar: 5,5±4,1 дня по сравнению со спицами: 6,6±4,5 дня). Само время операции также не отличалось значимо, с тенденцией к более короткому времени в первой группе (Minar: 51,7±15,3 мин против спиц: 74,4±17,5 мин). При этом увеличение времени хирургического вмешательства во второй группе мы связываем с более частым выполнением необходимых интра-операционных рентгенограмм.
Затраты на анестезию и расходные материалы при проведении оперативного лечения были значительно выше в группе Minar (803,9±29,8 бел. руб.) по сравнению с группой Уоткинса-Каплана (382,9±69,33 бел. руб., p <0,001). Расчет производился по формуле (1):
(время анестезии * стоимость анестезии (1 час анестезии стоит (1) 104,67 бел. руб.)) + стоимость операции + расходные материалы * '
Пациенты выписаны из стационара на амбулаторный этап лечения на 8,0±2,1 [M±SD] (от 5 до 11 дней), при этом пострадавшие из первой группы выписались из больницы раньше (Minar: 7,0±1,5дн. по сравнению со спицами: 9,5±1,7дн., p = 0,002), и соответственно имели меньшие затраты на послеоперационное стационарное лечение (Minar: 233,1±56,7 бел.руб. по сравнению с методом Уоткинса-Каплана:
337,8±62,1 бел. руб. p=0,042). В расчет учитывалось количество койко-дней и его стоимость, при этом стоимость одного койко-дня пребывания в стационаре в травматолого-ортопедическом отделении с лечением согласно протоколу - 35,56 бел. руб.
В послеоперационном периоде все пациенты получали физиотерапевтическое лечение. В раннем послеоперационном периоде получали криотерапию, ПМП. Через 2 недели после операции пациентам назначалась ЛФК, механотерапия. Через 4 недели -электростимуляция мышц плечевого корпуса, ультразвук с гидрокортизоном, ПМП. Затраты на физиотерапевтическое лечение в послеоперационный период и период реабилитации не составили значительной разницы в обеих группах, рассчитывались по формуле: стоимость процедур х количество процедур, пройденных пациентом; и составили 214,61±23,4 бел. руб.
В краткосрочный период затраты на пациентов из первой группы оказались выше (Minar: 1280,6±72,4 бел.руб. в сравнении со спицами: 959,9±80,8 бел. руб. p <0,001). При этом расчет производился по формуле: затраты на операцию + затраты на пребывание пациента в стационаре + затраты на реабилитацию.
При финальном расчёте учитывали тот факт, что пациентам из второй группы потребовалось повторное оперативное лечение с целью удаления фиксирующих металлоконструкций (спиц), на которое затраты составили 267,3±42,2 бел. руб., а также курс послеоперационного восстановительного лечения - 138,6±9,2 бел. руб., при этом общие затраты в обеих группах не составили значительной разницы (Minar: 1280,6±72,4 бел. руб. в сравнении с методом Уоткинса-Каплана: 1148,7±101,9 бел. руб. p<0,001). К труду пациенты возвращались в первой группе через 47,0±5,4 [M±SD] дня, во второй -71,0±5,4 [M±SD].
При оценке затрат государства на лечение одного пациента с травматической нестабильностью акромиально-ключичного сочленения 3-6 типом по классификации Rockwood, также учитывались сроки и начисление пособия по временной нетрудоспособности. Стоимость одного дня временной нетрудоспособности рассчитывалась по формуле (2):
среднедневной заработок (в среднем по стране на момент марта 2021 г. составил 42,57 бел. руб.) х 1-е 12 к. дней
нетрудоспособности х 80 % + среднедневной заработок х (2)
количество следующих календарных дней нетрудоспособности х 100 %
В первой группе сроки нетрудоспособности составили 47±5,4 дня, а затраты на пособие - 1898,62±231,82 бел. руб., когда во второй группе - 71,0±5,4 дня и 2920,3±229,98 бел. руб. При этом общие затраты государства на лечение пациента составили в первой группе
(методика Minar) 3227,41±261,47 бел. руб. и второй (метод Уоткинса-Каплана) - 3927,87±246,97 бел. руб.
Выводы
1. Затраты при первичном обращении пациента за медицинской помощью: на клинический осмотр, диагностику не различались между двумя группами, так как использовался один и тот же алгоритм диагностики.
2. Стационарные затраты на лечение пациентов с травматической многоплоскостной нестабильностью акромиально-ключичного сочленения оказались меньше в среднем на 11 % у пациентов, прооперированных по методу Уоткинса-Каплана (p<0,001).
3. При учете всех затрат государства на завершение случая травмы и выхода пациента на работу мы наблюдаем положительную тенденцию к снижению затрат на 21 % у пациентов, прооперированных малоинвазивным методом Minar (p=0,002).
Список использованных источников
1. Clayton, R.A. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries / R.A. Clayton, C.M. Court-Brown // Injury. - 2008. -Vol. 39. - P. 1338-1344.
2. Nordqvist, A. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population / A. Nordqvist, C.J. Petersson // J. Shoulder Elbow Surg. - 1995. - Vol. 4. - P. 107-112.
3. Mazzocca, A. D. Evaluation and treatment of acromio- clavicular joint injures / A.D. Mazzocca, R.A. Arciero, J. Bicos // J. Sports Med. -2007 - Vol. 35. - P. 316-329.
4. Sallakh, S.A. Evaluation of arthroscopic stabilization of acute acromioclavicular joint dislocation using the TightRope system / S.A. Sallakh // Orthopedics. - 2012. - Vol. 35. - P. e18-e22.
5. Horst, K. Operative treatment of acute acromioclavicular joint injuries graded Rockwood III and IV: risks and benefits in tight rope technique vs. k-wire fixation / K. Horst, T. Dienstknecht, M. Pishnamaz // Patient Saf Surg. - 2013. - Р. 7-18.
6. Leidel, B.A. Consistency of long-term outcome of acute Rockwood grade III acromioclavicular joint separations after K-wire transfixation / B. A. Leidel, V. Braunstein, C. Kirchhoff // J. Trauma. - 2009. - Vol. 66. -P. 1666-1671.
7. Cutbush, K. All-Arthroscopic Technique for Reconstruction of Acute Acromioclavicular Joint Dislocations / K. Cutbush, K.M. Hirpara // Arthrosc Tech. - 2015. - Vol. 21. - P. 475-481.
25.05.2021
