CC BY
56
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009
В ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК 616.12-007-053.2-089
В.М. Шипулин, Ю.Ю. Вечерский, П.И. Шандаков
E-mail: [email protected]
СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ «СУХОГО» ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ В ЗОНЕ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА С ПОМОЩЬЮ МОДИФИЦИРОВАННОГО МИКРОСОСУДИСТОГО ЗАЖИМА
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы операции коронарного шунтирования на работающем сердце являются альтернативой операциям коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения. Однако присутствие кровотока в зоне наложения анастомоза при операциях «off-pump» значительно усложняет шунтирование, влияя на качество вмешательства. Обеспечение «сухого» операционного поля является одним из основных элементов техники «off-pump» хирургии. Многими авторами были предложены и внедрены в практику способы прекращения кровотока в области шунтируемого сегмента коронарной артерии [1, 3, 5, 6].
Известны способы визуализации артериотомии путем пережатия коронарной артерии с применением лигатур и микрососудистых зажимов, использование аспирации или «сдувание» крови из места анастомоза, а также применение внутриартериального шунта.
Применение лигатурного способа пережатия коронарной артерии является достаточно трудоемким и опасным, поскольку риск повреждения коронарной артерии и окружающих тканей велик, а также проблематично быстрое изменение места пережатия артерии в случае необходимости.
Аспирация крови из места наложения анастомоза микроотсосом или сдувание с помощью струи углекислого газа, смывание крови растворами приводит иногда к значительной кровопотере из зоны анастомоза, тем самым уменьшая регионарную перфузию миокарда, что приводит к неконтролируемой ишемии. Кроме того, манипуляция отсосом или блауэ-ром в области анастомоза могут затруднять действия хирурга [6, 7].
В последнее время широко используется интра-коронарный шунт [1, 3], с помощью которого возможно, не прекращая коронарный кровоток, выполнить качественный анастомоз. Однако и у этого метода имеется ряд ограничений: риск травматиза-ции эндотелия при установке и удалении; риск отслоения атеросклеротической бляшки; не возможность эффективно установить временный шунт при выраженном атеросклерозе коронарной артерии и резкой извитости артерии; кроме того, не всегда обеспечивается выключение коллатерального кровотока в зоне артериотомии [3, 4].
Использование микрососудистых зажимов также требует прецизионного выделения коронарной артерии из окружающих тканей, поскольку наложение зажима на сосуд в месте с окружающими тканями зачастую не прекращает кровоток [3, 7]. Этот способ также не лишен недостатков: при пережатии коронарной артерии выключаются антеградный и ретроградный кровоток, однако остается незатронутым коллатеральный кровоток в области наложения анастомоза. Выделение коронарной артерии из окружающих тканей несет в себе риск травматизации как самой артерии, так и ее коллатералей (рис. 1).
Рис. 1. Схема наложения обычного микрососудистого зажима
Целью настоящего исследования является разработка способа обеспечения «сухого» операционного поля с применением модифицированного микрососудистого зажима с выключением антеградного, ретроградного и коллатерального кровотоков в области наложения анастомоза между коронарной артерией и аутоартериальным либо аутовенозным графтом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами разработан модифицированный микросо-судистый зажим, позволяющий надежно выключать кровоток в зоне артериотомии и отличающийся прос-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Фото І. Наложение обычного микрососудистого зажима (кровотечение из септальных ветвей)
тотой наложения «одним движением» без подготовительных манипуляций (фото 2). При разработке модифицированного данного зажима исходили из анатомических особенностей коронарных артерий.
Модифицированный микрососудистый зажим использован при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце у 15 больных с ишемической болезнью сердца. У всех пациентов был II класс стенокардии по NYHA. По данным ЭхоКГ у всех пациентов отмечался гипокинез в области верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка. EF=74±4,5%, КДО=140±20,5 мл, КСО=65±14,5 мл, УО=75±17,5 мл. У всех пациентов при коронарогра-фии выявлено поражение передней нисходящей артерии. У 10 пациентов стеноз передней нисходящей артерии составлял 75±5%, у 5 пациентов была окклюзия передней нисходящей артерии с хорошим ретроградным заполнением дистального русла. Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех пациентов были одинаковыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Была разработана конструкция, которая представляет собой стандартный микрососудистый зажим с измененной рабочей поверхностью. Рабочая поверхность изменена за счет изгиба, который обеспечивает пережатие коллатералей, а заостренные бранши позволяют без предварительного выделения сосуда установить зажим в нужном месте. Боковая поверхность бранш закруглена, это предотвращает режущий эффект при установке зажима.
Наложение модифицированного микрососудис-того зажима осуществлялось следующим образом: выделялась передняя нисходящая артерия в зоне наложения маммарокоронарного анастомоза. Вскрывался просвет артерии и определялся вид кровотока в ней. Модифицированный микрососудистый зажим накладывался путем прокалывания миокарда остры-
Фото 2. Общий вид модифицированного микрососудистого зажима
Фото З. Наложение модифицированного микрососудистого зажима
Фото 4. Тот же случай. Достигнуто «сухое» операционное поле за счет выключения основного и коллатерального кровотока из септальных ветвей
В.М. Шипулин и др.
СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ «СУХОГО» ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
ми концами бранш зажима, его рабочая поверхность располагалась параллельно сосуду. При ретроградном кровотоке зажим накладывался дистально анастомоза, а при наличии и антеградного кровотока аналогичный зажим накладывался проксимально по направлению к месту анастомоза (рис. 1).
Всем пациентам доступ к сердцу выполнялся с помощью срединной стернотомии, у всех выделялась левая внутригрудная артерия. Проводилась прекон-диция передней нисходящей артерии с регистрацией ЭКГ в стандартом отведении, данных за ишемию миокарда не обнаружено ни у одного из пациентов. Вскрывался просвет передней нисходящей артерии в типичном месте с получением хорошего ретроградного кровотока. При пережатии сосуда обычным способом (фото 1, рис. 1) добиться «сухого» операционного поля удалось у 2 пациентов (13,33%). После применения модифицированного микрососудистого зажима удалось остановить ретроградный и коллатеральный кровоток в области наложения анастомоза (фото 3, 4) у всех пациентов. При хорошем антеград-ном кровотоке использовался аналогичный зажим и накладывался проксимальнее (рис. 2). После наложения анастомоза и снятия модифицированного микрососудистого зажима выполнялся контроль кровотечения. В месте анастомоза и наложения модифицированного микрососудистого зажима кровотечения выявлено не было ни в одном случае.
ппп—- ТШГ
Рис. 2. Схема наложения модифицированного микрососудистого зажима
ВЫВОДЫ
1. При наложении модифицированного микро-сосудистого зажима обеспечивается прекращение не только антеградного и ретроградного, но также и коллатерального кровотока в зоне наложения анастомоза при коронарном шунтировании на работающем сердце, что позволяет добиться «сухого» операционного поля во время наложения анастомоза при коронарном шунтировании.
2. Применение предлагаемого способа обеспечивает низкую травматизацию коронарных артерий и окружающих тканей.
3. Модифицированный микрососудистый зажим отличается удобством в использовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Arom K.V., Flavin T.F., Emery R.W., Kshettry V.R., Janey P.A., Petersen R.J. Safety and efficacy of offpump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;69(3):704-710.
2. Contini M., Iaco A., Iovino T., Teodori G., Di Giammar-co G., Mazzei V., Commodo M., Calafiore A.M. Current results in off pump surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16 (Suppl 1): s69-s72.
3. Baumgartner F.J., Cheisssari A., Capouya E.R., Panagioti-des G.P, Katouzian A., Yokoyama T. Technical aspects of total revascularization in off-pump coronary bypass via sternotomy approach. Ann Thorac Surg 1999;67:1653-1658.
4. Lucchetti V., Capasso F., Caputo M., Grimaldi G., Capece M., Brando G., Caprio S., Angelini G. Intracoronary shunt prevents left ventricular function impairment during beating heart coronary revascularisation. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15(3):255-259.
5. Struber M., CremerJ.T., Gohrbandt B., Hagl C.,Jankowski M., Volker B., Ruckoldt H., Martin M., Haverich A. Human cytokine responses to coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999;68:1330-1335.
6. Ascione R., Lloyd C.T., Gomes W.J., Caputo M., Bryan A.J., Angelini G.D. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study. Eur J Cardio-thorac Surg 1999;15:685-690.
7. Maddaus M, Ali I., Birnbaum PL., Panos A.L., Salerno T.A. Coronary artery surgery without cardiopulmonary bypass: usefulness of the surgical blower-humidi®er. J Card Surg 1992;7:348-350.
METHOD OF MAINTAINING «DRY» OPERATION FIELD IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING ON THE WORKING HEART IN THE AREA OF ANASTOMOSIS USING MODIFIED MICROVASCULAR CLIP
V.M. Shipoulin, Yu.Yu. Vecherski, P.I. Shandakov
SUMMARY
The aim of the present research was the development of the method of maintaining «dry» operational field with application of modified microvascular clip with termination of antegrade, reteograde and collateral blood circulation in the field of anastomosis between the coronary artery and arteriovenous graft. Modified microvascular clip was used in coronary artery bypass grafting on beating heart in 15 patients having ischemic heart disease. Application of the modified microvascu-lar clip resulted in stopping antegrade, retrograde and collateral blood flow in the field of anastomosis which allow to achieve the «dry» operational field during anastomosing in coronary artery bypass grafting.
Key words: coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, modified microvascular clips, antegrade blood flow, collateral blood flow.
