CC BY
144
II. ХИРУРГИЯ
УДК 616-005.2
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОТИВ ХИРУРГИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ: СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФЛОУМЕТРИИ
ОБ АВТОРАХ
Базылев Владлен Владленович -Главный врач ФГБУ«ФЦССХ.»г.Пенза, врач сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., профессор; Немченко Евгений Владимирович -Заведующий кардиохирургическим отделением №1, врач - сердечнососудистый хирург, д.м.н.
Ключевые слова
грудная артерия, работающее сердце, скорость кровотока, коронарное шунтирование.
Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А., Павлов А.А., Микуляк А.И.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, г.Пенза
Аннотация
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) относится к наиболее распространённым хирургическим вмешательствам на сердце. Данное хирургическое вмешательство проводится в том случае, когда сужения коронарных сосудов не поддаются лекарственной терапии или баллонной ангиопластике. В некоторых случаях проведение операции коронарного шунтирования возможно на бьющемся сердце, т.е. без применения аппарата искусственного кровообращения. В статье отражены результаты двух методик аортокоронарного шунтирования.
Ж±мыс ¡стейтш журекте хирургияга карсы жасанды канайналымы жаедайында коронарлык шунттшеу: ультрадыбыс аркылы флоуметрияньщ нэтижелерш салыстыру
Туйш сездер
KdKipsK артериясы, журек iстейлн журек, щан агуыныц жылдамдыны, коронарльщ шунттшеу.
Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А., Павлов А.А., Микуляк А.И.
Ресей Денсаулык, сактау министрл1г1н1н « Журек кан-тамыр хирургиясыньщ федералды орталыш» ФГБУ, Ресей , Пенза к.
Ацдатпа
Аортокоронарлыщ шунттшеу (АКШ) журекке жасалатын кецнен таралган хирургиялыщ арала-суына жатады. Аталмыш хирургиялыщ араласу коронарлыщ щан-тамырларыныц тарылуын дэрi-дэрмекпен немесе баллон аркылы ангиопластикалаумен емдеуге болмайтын кезде iске асырылады. Кейбip жагдайларда коронарлыщ шунтт'леу операциясын жасау сошп турган журекке, ягни жасанды щанайналымы аппаратын щоданусыз болады. Мащалада аортокоронарлыщ шунтт'леу бойынша ек'1 эд'ютемен'щ нэтижелеpi керсетлген.
ABOUT THE AUTHORS
Bazylev Vladlen Vladlenovich -Head doctor FSBI «FCCS» Penza, cardiovascular surgeon, dr. med., professor;
Nemchenko Evgeny Vladimirovich -Head of Cardiac Surgery department №1, cardiovascular surgeon, dr. med.
Coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass against surgery on the beating heart: comparison of ultrasound flowmetry
Bazylev V.V., Nemchenko E.V., Karnakhin V.A., Pavlov A.A., Mikulyak A.I.
FSBI «Federal center of cardiovascular surgery» of the Ministry of healthcare of Russia, Penza
Keywords
thoracic artery, working heart, blood flow, coronary artery bypass surgery.
A^narna
Coronary artery bypass surgery (CABS) is the most common surgical procedures on the heart. This surgical procedure is carried out when the constriction of the coronary vessels are not amenable to drug therapy or balloon angioplasty. In some instances, a coronary artery bypass surgery on a beating heart is possible, i.e. without the use of cardiopulmonary bypass. The article presents the results of the two methods of coronary artery bypass grafting.
Введение
Длительное время продолжаются дискуссии о преимуществах аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК). К неблагоприятным эффектам ИК относят синдром системного воспалительного ответа, постперфузионный синдром, высокую частоту возникновения нарушений интеллектуальной функции мозга [1,2]. При операциях на работающем сердце зачастую страдает гемодинамика пациента, так как с целью достижения наилучшей экспозиции коронарной артерии, хирург вынужден прибегать к манипулированию сердцем. Падение гемодинамики может подтолкнуть хирургическую бригаду к отказу от полной реваскуляризации сердца или к переходу на ИК. Качество дистальных анастомозов также вызывает определенные сомнения, ведь достичь такого состояния операционного поля, как при хирургии с ИК, затруднительно. Непосредственные и среднесрочные результаты шунтирования с использованием обеих методик в большинстве работ не различаются [3]. Данные о проходимости шунтов в отдаленном периоде противоречивы, но указывают, как правило, на сопоставимые результаты хирургии с ИК и без ИК или преимуществе использования аппарата искусственного кровообращения (АИК) [4,5]. Возможно, чтобы
определить превосходство той или иной методики, необходимо выявить интраоперационные предикторы окклюзии шунтов в отдаленном периоде. Для интраоперационной оценки проходимости шунтов в последнее время все чаще используется ультразвуковая флоуметрия [6]. Тщательная и контролируемая оценка результатов измерений потока через шунт повышает точность диагностики технических проблем в анастомозе.
Цель исследования - сравнить результаты ультразвуковой флоуметрии левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) с использованием АИК и на работающем сердце.
Материалы и методы
В ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Пенза) использование ультразвуковой флоу-метрии при операциях АКШ началось в 2010 г. Изолированное шунтирование ПНА с помощью ЛВГА выполнено у 352 пациентов. Для проведения ретроспективного исследования больные были разделены на 2 группы: в 1 группу включено 120 (33%) больных, которым выполнялась операция в условиях ИК; во 2 группу 232 (67%) больных, которым выполнялись аналогичные операции на работающем сердце. Исследование одобрено этическим комитетом.
Показатель 1 группа (n=120) % (95% ДИ) 2 группа (n=232) % (95% ДИ) Р
Возраст, лет 56,6±8,1 55,1-58,0 55,2±7,5 54,2-56,1 0,7
мужчины 96 80 (71,9-86,1) 197 85 (79,7-88,9) 0,2
женщины 24 20 (13,8-28,0) 35 15 (11,0-20,2) 0,2
Курение 28 23 (16,6-31,6) 66 28 (23,0-34,5) 0,3
III, IV ФК 77 64 (55,2-72,1) 142 61 (54,8-67,2) 0,5
ФВ, % 55,2±10,5 53,3-57,0 53,5±8,2 52,4-54,5 0,09
ИМТ 29,1±5,7 28,0-30,1 28,1±10,4 26,7-29,4 0,3
СД 10 8(4,5-14,6) 23 9,9 (6,7-14,4) 0,6
ГБ 60 50 (41,1-58,8) 135 58 (51,7-64,3) 0,1
ХОБЛ 5 4 (1,7-9,3) 9 4(2,0-7,2) 0,8
Мультифокальный атеросклероз 25 21 (14,5-28,9) 41 18 (13,3-23,1) 0,06
Инфаркт миокарда в анамнезе 24 20 (13,8-28,0) 59 25 (20,2-31,4) 0,2
Почечная недостаточность 0 0,0-3,1 1 0,4 (0,0-2,4) 0,4
EuroScore 3,5±12,2 1,3-5,7 5,4±29,4 1,5-9,2 0,4
Таблица 1.
Клинико-демографи-ческая характеристика пациентов по группам.
Сокращения: ДИ - доверительный интервал, ФК - функциональный класс, ФВ - фракция выброса, ИМТ -индекс массы тела, АКШ - аорто-коронарное шунтирование, СД - сахарный диабет, ХОБЛ - хроническая обструк-тивная болезнь легких, ГБ - гипертоническая болезнь.
Рисунок 1.
Ультразвуковая флоуметрия.
Критерии включения:
• Изолированное поражение ПНА,
• Отсутствие клапанной патологии,
• Использование для шунтирования ЛВГА «in situ».
• Критерии исключения:
• Мышечный мост ПНА,
• Больные с операцией на сердце в анамнезе. Сводные данные по группам представлены в
таблице 1.
По всем клинико-демографическим характеристикам группы статистически не отличались.
Всем больным хирургический доступ осуществлялся через срединную стернотомию. Расчетная доза гепарина 3 мг/кг. Забор ЛВГА осуществлялся методом «скелетирования» с сохранением сосудистой ножки. ЛВГА орошалась папаверином. Формирование дистальных анастомозов осуществляли нитью Premilene® 8/0. В 1 группе операции проводились в условиях ИК (искусственное кровообращение) и нормотер-мии. В качестве кардиоплегического раствора использовался «кустодиол®». Во 2 группе для стабилизации миокарда использовалась система «Octopus» (Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Коронарный кровоток поддерживался за счет использования внутрикоронарных шунтов, совместимых с диаметром сосуда. Измерения кровотока проводили с помощью флоуметра VeryQ MediStim® (Осло, Норвегия) после окончания ИК и инактивации гепарина протамином, при систолическом давлении 100 - 110 мм. рт. ст.
Для описания параметров кровотока использовали следующие показатели: 1. средняя объемная скорость кровотока (Qmean) - усредненная величина всех средних значений за один сердечный цикл в опре-
деленном промежутке времени, выраженная в мл/мин;
2. индекс пульсации (PI) - отражает состояние периферических сегментов коронарного русла, уровень периферического сопротивления потоку;
3. BF («backward flow») - доля ретроградного объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, выраженная в мл/мин [7].
Оценку параметров кровотока осуществляли в средней части шунта. В исследовании наиболее часто использовали датчики 1,5 и 2мм.
Электрокардиограмма и кривая потока отображались в режиме реального времени на дисплее консоли (рисунок 1).
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). Средние величины представлены в виде M±SD. Статистическая значимость различий между сравниваемыми группами определялась t-тестом для независимых групп с определением величины эффекта (доля вариабельности зависимой переменной, которая может объясняться независимой) и тестом Mann-Whitney, критический уровень значимости а был взят за 0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивались при помощи «%-квадрат» теста (критерий «%-квадрат»). Для сравнения данных флоуметрии использовался «box plot».
Результаты
Клинические характеристики пациентов по группам представлены в таблице 2.
В 1 группе более длительное время ИВЛ (p=0,001), срок пребывания в стационаре после операции статистически не отличается по
Показатель 1 группа (n=120) % (95% ДИ) 2 группа (n=232) % (95% ДИ) P
Время ИВЛ п/о час 5,7±2,2 5,3-6,0 4,9±1,9 4,6-5,1 0,001
Койко-день п/о, дни 10,8±3,0 10,2-11,3 11,2±3,7 10,7-11,6 0,3
ОНМК 2 2(0,4-5,8) 0 0,0-1,6 0,05
Летальность 0 0,0-3,1 0 0,0-1,6 1
Тоники 18 15(9,7-22,4) 13 6(3,3-9,3) 0,003
Кровотечения 1 0,8(0,1-4,5) 10 4,3(2,3-7,7) 0,07
Ревизии шунта 1 0,8(0,1-4,5) 1 0,4(0,08-2,4) 0,6
Таблица 2.
Данные результатов хирургического лечения пациентов по группам и особенности послеоперационного течения.
Сокращения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
группам (p=0,3). Летальность в группах отсутствовала. В 1 группе чаще использовалась кар-диотоническая поддержка (p=0,003); по таким осложнениям, как послеоперационные кровотечения и ОНМК, группы статистически не отличались. Послеоперационных инфарктов миокарда не было ни в одной из групп. Среднее время ИК в 1 группе составило 22,5±9,7; среднее время ИМ 15,7±5,0.
Данные ультразвуковой флоуметрии представлены в таблице 3.
Как видно из приведенной таблицы, несмотря на отсутствие разницы в степени стеноза ПНА, диаметре артерии, диаметре ЛВГА, средняя объемная скорость кровотока по шунтам в 1 группе больше (p=0,01). Статистической разницы между группами по индексу пульсации не найдено (p=0,2)
Графическое сравнение объемной скорости кровотока и индекса сопротивления по шунтам представлено на рисунке 1.
Обсуждение
Желание избавиться от возможных неблагоприятных последствий ИК привело к росту интереса к операциям на работающем сердце. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) развивается при использовании любой
из методик, но тяжесть его возрастает при ИК [8]. Последствия SIRS - это полиорганная недостаточность, включающая в себя дыхательную, сердечно-сосудистую, почечную [9]. Микроэм-болы, возникающие при канюляции, пережатии аорты с измененной стенкой, воздушные эмболии, сопутствуют операциям с ИК и приводят к церебральной недостаточности в послеоперационном периоде [10]. С целью уменьшения неблагоприятного воздействия ишемии миокарда используются всевозможные методики защиты. В случае операций без ИК единственной необходимой методикой защиты миокарда является интракоронарный шунт, так как отказ от его использования может привести к неблагоприятном последствиям, таким, например, как спазм коронарных артерий, угрожающий жизни больного [11]. Длительное время качество дистальных анастомозов ставилось под сомнение при offpump хирургии, но появления различных приспособлений для фиксации миокарда создает условия сравнимые теми, что и на остановленном с помощью кардиоплегии сердце [12]. При экспозиции коронарной артерии без ИК порой приходится оказывать механическое давление на сердце, что приводит к снижению ударного объема, среднего артериального давления, сердечного выброса, сатурации, повышению
Показатель 1 группа (n=120) % (95% ДИ) 2 группа (n=232) % (95% ДИ) P
Q 38,0±13,4 35,5-40,4 34,7±11,4 33,2-36,1 0,01
PI 2,2±0,6 2,0-2,3 2,4±2,0 2,1-2,6 0,2
Стеноз ПНА 90-100% 88 73(64,7-80,4) 180 78(71,8-82,4) 0,3
Стеноз ПНА 70-94% 30 25(18,1-33,4) 51 22(17,1-27,7) 0,5
Стеноз ПНА 56-69% 2 2(0,4-5,8) 1 0,4(0,08-2,4) 0,2
Диаметр ПНА 1,7±0,3 1,6-1,7 1,7±0,3 1,6-1,7 0,5
Диаметр ЛВГА 2,0±0,05 1,9-2,0 1,9±0,09 1,8-1,9 0,4
Таблица 3.
Характеристики шунтов и степень стеноза ПНА по группам.
Рисунок 1.
Объемная скорость кровотока в ПНА по группам.
0-Группа без ИК, 1 - группа с ИК (р=0,01)
Рисунок 2.
Индекс сопротивления в ПНА по группам.
10,00
Р1
0 1,0
0-Группа без ИК, 1 - группа с ИК (р=0,2)
давления в камерах [13,14]. Но после off-pump операций снижается потребность в переливании препаратов крови, уровень тропонина не достигает таких цифр, как при использовании ИК [15]. По данным мировой литературы количество осложнений, срок госпитализации, летальность не различается при использовании методик АКШ с ИК и без ИК. Результаты проходимости шунтов в отдаленном периоде во многих работах указывают на лучшие показатели при АКШ с ИК [4,16]. Ни в одном из исследований нет данных о большей степени реваскуляризации артерий при off-pump методиках. Также off-pump процедуры чаще требуют повторных реваскуляри-заций (17, 18, 19). Возможно ли прогнозировать такие результаты, не выходя из операционной? Ультразвуковая флоуметрия, которая все чаще используется в последнее время, позволяет не только интраоперационно исправить хирургическую ошибку, но определить различия в функционале того или иного кондуита, сравнить различные методики операций. В данном исследовании были сформированы группы, не отличающиеся по основным клинико-демографическим характеристикам. Всем пациентам выполнено маммарокоронарное шунтирование ПНА. Больные с множественными шунтами исключены с целью того, чтобы устранить эффекты обкрадывания между коронарными артериями, что могло исказить результаты флоуметрии. В 1 группе более длительное время ИВЛ (p=0,001), что не привело к увеличению срока пребывания в стационаре после операции (p=0,3). Летальность отсутствовала. По осложнениям группы статистически не отличались. Послеоперационных инфарктов миокарда не было. Количество случаев ревизий шунтов одинаково по группам. На данные флоуметрии влияет степень стеноза в коронарной артерии, диаметр шунтируемой артерии и диаметр самого шунта. По данным факторам
Литература
1. Bicer M. Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: apoptosis, inflammation, and oxidative stress. / Bicer M, Senturk T, Yanar M, et al. // Heart Surg Forum. 2014 Oct 1;17(5):E271-6;
2. Prem S. Shekar. On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting / Circulation. 2006; 113: e51-e52;
3. Frank W. Sellke. Comparing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting / Frank W. Sellke, Co-Chair, J. Michael DiMaio, et al. // Circulation.2005; 111: 2858-2864;
4. Khan NE. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery / Khan NE, De Souza A, Mister R, et al. // N Engl J Med. 2004;350(1):21-8.;
группы статистически не отличались. Результаты ультразвуковой флоуметрии показывают более высокую объемную скорость кровотока по ЛВГА в 1 группе с ИК по сравнению со 2 группой (р=0,01) при одинаковом индексе сопротивления. Индекс сопротивления говорит, как правило, о качестве формирования дистального анастомоза [20]. Полученные результаты говорят о том, что технические средства, используемые при операциях в данном исследовании, позволяют добиться оптимальных условий для формирования дистального анастомоза. Объемная скорость кровотока зависит от степени гипертрофии миокарда, состояния кондуита, дистального русла и в меньшей степени от качества анастомоза, но скорость потока через шунт напрямую влияет на проходимость шунтов в отдаленном периоде [21]. По данным мировой литературы флоуметрия ЛВГА в группах с ИК и на работающем сердце проводилась только у больных с множественным коронарным поражением и соответственно с количеством шунтов 2 и более, что не позволяет сделать точные выводы о кровотоке по шунтам из-за возможного перераспределения потока между шунтами [20, 22] Тем не менее, в ряде работ получены сходные с полученными нами данные, которые говорят о более высокой объемной скорости кровотока у кондуитов, сформированных в условиях ИК [23].
Выводы
Операции аортокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии левой внутренней грудной артерией в условиях искусственного кровообращения позволяют достичь более высокой объемной скорости кровотока по кондуиту по сравнению с операциями на работающем сердце, при одинаковом индексе сопротивления.
Непосредственные результаты операций с использованием обеих методик не отличаются.
5. Hernandez F. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience / Hernandez F, Cohn WE, Baribeau YR, et al. // Ann Thorac Surg. 2001;72(5):1528-33;
6. Lehnert P. Transit-Time Flow Measurement as a Predictor of Coronary Bypass Graft Failure at One Year Angiographic Follow-Up / Lehnert P, Mwller CH, Damgaard S, et al. // J Card Surg. 2014 Nov 3;
7. Kieser, T.M. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts / Kieser, T.M., Rose S., Kowalewski R. et al. // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2010; 38: 155-162;
8. Onal S. Evaluation of systemic inflammatory response in cardiovascular surgery via interleukin-6, interleu-
kin-8, and neopterin / Onal S, Uysal A, Özdemir U, et al. // Heart Surg Forum. 2014 Feb;17(1):E13-7;
9. Liou HL. Inflammatory response to colloids compared to crystalloid priming in cardiac surgery patients with cardiopulmonary bypass / Liou HL, Shih CC, Chao YF, et al. // Chin J Physiol. 2012 Jun 30;55(3):210-8;
10. Diegeler Ph.D. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients / Diegeler Ph.D., Jochen Börgermann, Utz Kappert, et al. // J Med 2013; 368:1189-1198March 28, 2013;
11. Unai S. Coronary artery spasm following off-pump coronary artery bypass surgery / Unai S1, Hirose H, Cook G, et al. // Int Heart J. 2014;55(5):451-4;
12. Patel NC. Anastomotic devices in coronary artery surgery: it is about the anastomosis? / Patel NC, Hemli JM. // Multimed Man Cardiothorac Surg. 2013;2013:mmt019;
13. Masui. OPCAB / The Japanese journal of anesthesiology 05/2014; 63(5):506-12;
14. Smul TM. Vascular cannulation and hemodynamic monitoring for cardiac and thoracic vascular surgery -a review Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmer-zther / Smul TM, Hoffmann J, Roewer N, Lazarus MG. // 2014 Jan;49(1):60-7 quiz 68-9;
15. Sellke FW. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association council on cardiovascular surgery and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research / Sellke FW1, DiMaio JM, Caplan LR, et al. // Circulation. 2005 May 31;111(21):2858-64;
16.Nathoe HM. Octopus Study Group. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in
low-risk patients / Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, et al. // N Engl J Med. 2003; 348: 394-40;
17. Shroyer AL. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery / Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. // N Engl J Med 2009;361:1827-1837;
18.Lamy A. Off-pump or on-pump coronary artery bypass grafting at 30 days / Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. // N Engl J Med 2012;366:1489-1497;
19. Houlind K. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study / Houlind K, Kjeldsen BJ, Madsen SN, et al. // Circulation 2012;125:2431-2439;
20.Giuseppe D'Ancona. Flow Measurement in Coronary Surgery / Giuseppe D'Ancona, Hratch L. Karama-noukian, Tomas A, et al. // Salerno The Heart Surgery Forum #1999-03815 2 (2):121-124, 1999;
21. Lehnert P1. Transit-Time Flow Measurement as a Predictor of Coronary Bypass Graft Failure at One Year Angiographic Follow-Up / Lehnert P, Mwller CH, Damgaard S, et al. // J Card Surg. 2014 Nov 3;
22.Leonardo EugKnio Fonseca Soares. Flowmetry of left internal thoracic artery graft to left anterior descending artery: comparison between on-pump and offpump surgery / Leonardo EugKnio Fonseca Soares; Gustavo Santiago Almeida; Andrn Raimundo F. Gui-marres, et al. // Rev Bras Cir Cardiovasc vol.27 no.2 Sro JosM do Rio Preto Apr./June 2012;
23.Christoph Schmitz. Transit time flow measurement in on-pump and off-pump coronary artery surgery / Christoph Schmitz, Osman Ashraf, Wolfgang Schiller, et al. // Journal Cardio-Thoracic Surgery. September 2003 Volume 126, Issue 3, Pages 645-650.
References
1. Bicer M. Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: apoptosis, inflammation, and oxidative stress. Bicer M, Senturk T, Yanar M, et al. Heart Surg Forum. 2014 Oct 1;17(5):E271-6;
2. Prem S. Shekar. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation. 2006; 113: e51-e52;
3. Frank W. Sellke. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Frank W. Sellke, Co-Chair, J. Michael DiMaio, et al. Circulation.2005; 111: 2858-2864;
4. Khan N.E. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. Khan N.E., De Souza A., Mister R., et al. N Engl J Med. 2004;350(1):21-8.;
5. Hernandez F. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience. Hernandez F., Cohn W.E., Baribeau Y.R., et al. Ann Thorac Surg. 2001;72(5):1528-33;
6. Lehnert P. Transit-time flow measurement as a predictor of coronary bypass graft failure at one year angiographic follow-up. Lehnert P., Mwller C.H., Damgaard S., et al. J Card Surg. 2014 Nov 3;
7. Kieser, T.M. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Kieser T.M., Rose S., Kow-
alewski R. et al. European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2010; 38: 155-162;
8. Onal S. Evaluation of systemic inflammatory response in cardiovascular surgery via interleukin-6, interleu-kin-8, and neopterin. Onal S., Uysal A., Ozdemir U., et al. Heart Surg Forum. 2014 Feb;17(1):E13-7;
9. Liou H.L. Inflammatory response to colloids compared to crystalloid priming in cardiac surgery patients with cardiopulmonary bypass. Liou H.L., Shih C.C., Chao Y.F., et al. Chin J Physiol. 2012 Jun 30;55(3):210-8;
10. Diegeler Ph.D. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. Diegeler Ph.D., Jochen Börgermann, Utz Kappert, et al. J Med 2013; 368:1189-1198March 28, 2013;
11. Unai S. Coronary artery spasm following off-pump coronary artery bypass surgery. Unai S., Hirose H., Cook G., et al. Int Heart J. 2014;55(5):451-4;
12. Patel N.C. Anastomotic devices in coronary artery surgery: it is about the anastomosis? Patel N.C., Hemli J.M. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2013;2013:mmt019;
13. Masui. OPCAB. The Japanese journal of anesthesiology 05/2014; 63(5):506-12;
14. Smul T.M. Vascular cannulation and hemodynamic monitoring for cardiac and thoracic vascular surgery -
a review Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmer-zther. Smul T.M., Hoffmann J., Roewer N., Lazarus M.G. 2014 Jan;49(1):60-7 quiz 68-9;
15. Sellke F.W. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association council on cardiovascular surgery and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research. Sellke F.W., DiMaio J.M., Caplan L.R., et al. Circulation. 2005 May 31;111(21):2858-64;
16.Nathoe H.M. Octopus study group. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. Nathoe H.M., van Dijk D., Jansen E.W., et al. N Engl J Med. 2003; 348: 394-40;
17. Shroyer A.L. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. Shroyer A.L, Grover F.L., Hattler B., et al. N Engl J Med 2009;361:1827-1837;
18. Lamy A. Off-pump or on-pump coronary artery bypass grafting at 30 days. Lamy A., Devereaux P.J., Prabha-karan D., et al. N Engl J Med 2012;366:1489-1497;
19. Houlind K. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: results from
the Danish on-pump versus off-pump randomization study. Houlind K., Kjeldsen B.J., Madsen S.N., et al. Circulation 2012;125:2431-2439;
20.Giuseppe D'Ancona. Flow measurement in coronary surgery. Giuseppe D'Ancona, Hratch L. Karamanouki-an, Tomas A., et al. Salerno The Heart Surgery Forum #1999-03815 2 (2):121-124, 1999;
21. Lehnert P. Transit-time flow measurement as a predictor of coronary bypass graft failure at one year angiographic follow-up. Lehnert P., Mwller C.H., Damgaard S., et al. J Card Surg. 2014 Nov 3;
22.Leonardo EugKnio Fonseca Soares. Flowmetry of left internal thoracic artery graft to left anterior descending artery: comparison between on-pump and off-pump surgery. Leonardo EugKnio Fonseca Soares; Gustavo Santiago Almeida; Andrn Raimundo F. Gui-marres, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc vol.27 no.2 Sro JosM do Rio Preto Apr./June 2012;
23.Christoph Schmitz. Transit-time flow measurement in on-pump and off-pump coronary artery surgery. Christoph Schmitz, Osman Ashraf, Wolfgang Schiller, et al. Journal Cardio-Thoracic Surgery. September 2003 Volume 126, Issue 3, Pages 645-650.
