CC BY
46
УДК 616.381-002-003.236-06-08:615.365.37 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
авторов (Л. Б. Меновщикова и др.), считаем возможным расценивать подобные результаты как положительные.
Рецидив рефлюкса был выявлен в 29 наблюдениях (12%), что потребовало повторной эндоскопической манипуляции.
Неэффективной эндоскопическая коррекция (даже повторная) оказалась у четверых детей (1,6%), что потребовало выполнения уретроцистонеоимплантации.
Обсуждение
Использование эндоскопических методов коррекции позволяет добиться положительного результата лечения рефлюкса у детей в 88% случаев. Низкая частота осложнений и рецидивов позволяет рассматривать вышеприведенную методику как метод выбора при отсутствии абсолютных показаний к проведению первичной хирургической коррекции ПМР.
При неэффективности эндоскопического вмешательства использование хирургических методов кор-
рекции приводит к положительным результатам в ряде случаев.
Несомненно, что по мере появления новых, более эффективных уроимплантов доля эндоскопических методов лечения ПМР у детей будет возрастать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Детская урология: Рук. для врачей. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.
2. ЛопаткинН. А., Люлько А. В. Аномалии мочеполовой системы: Учеб. пособие. - М.: Медицина, 1987. - 416 с.
3. Осипов И. Б., Лебедев И. А., Левандовский А. Б. Выбор
вида коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Мат. пленума правления Российского общества урологов. - М., 2005. - 574 с.
4. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия: Учеб. для студентов мед. вузов. - СПб, 1997. - Т. 3. - С. 392.
Поступила 24.10.2012
О. А. ТЕРЕЩЕНКО1, Э. А. ПЕТРОСЯН2, В. И. СЕРГИЕНКО1, А. А. БОТАШЕВ3, А. М. МАНУЙЛОВ2
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
1ТБУЗ «Детская краевая клиническая больница» М3 КК,
Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1, тел. 8 (861) 268-52-90. E-mail: [email protected]; 2кафедра хирургических болезней детского возраста ГБОУВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 (861) 268-52-90. E-mail: [email protected]; 3ФГУ«Научно-исследовательский институт физико-химической медицины»
Федерального медико-биологического агентства,
Россия, 119992, г. Москва, ул. Малая Пирогова, 1а, тел. 8 (499) 246-44-01. E-mail: [email protected]
Предложен новый запатентованный способ лечения АСЖП, осложненного синдромом эндогенной интоксикации, который заключается в активной декомпрессии тонкой кишки, проведении кишечного диализа раствором НГХ для получения эффекта деконтаминации и детоксикации внутрипросветного содержимого, а также создания благоприятных условий для функционирования слизистой оболочки и сохранения ее структурной целостности с проведением дополнительной санации брюшной полости, получения пролонгированного антибактериального и противоспаечного эффектов. После этого проводилось непрямое электрохимическое окисление крови с использованием раствора НГХ в качестве детоксикационного, антикоагулянтного, антиагрегантного и иммуномодулирующего средства.
При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием НГХ сопровождается выраженным детоксикационным гипохлорит-поврежда-ющим эффектом эндотелия и увеличением дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов в ответ на повышение концентрации цитокинов.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис желчного происхождения, эндогенная интоксикация, кишечный диализ, натрия гипохлорит.
O. A. TERESCHENKO1, E. A. PETROSYAN2, V. I. SERGIENKO3, A. A. BOTASHEV3, A. M. MANUYLOV2
THE METHOD OF ENDOGENOUS INTOXICATION SYNDROME TREATMENT IN ABDOMINAL SEPSIS OF BILIARY ORIGIN
1Children's regional clinical hospital,
Russia, 350007, Krasnodar, Victory’s sq., 1, tel. 8 (861) 268-52-90. E-mail: [email protected];
2chaise of surgical disease childhood SBI of HI KSMU health Ministry of Russia,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tsl. 8 (861) 268-52-90. E-mail: [email protected];
3FMBA FHM research institute,
Russia, 119992, Moscow, Malaya Pirogova str., 1a, tel. 8 (499) 246-44-01. E-mail: [email protected]
Was proposed a new patented method of treatment of abdominal sepsis of biliary origin complicated by endogenous intoxication, which consists in active decompression of small intestine, conducting intestinal dialysis with the solution of sodium hypochlorite for dekontomination and detoxification effect of intraluminal content, and creating favorable conditions for the functioning of the mucous membrane and maintaining its structural integrity to the additional remediation of abdominal cavity, aiming for a sustained anti-bacterial, detoxification and anti-commissural effect. After that was made the indirect electrochemical oxidation of the blood with the solution of sodium hypochlorite as detoxification, anticoagulant, antiplatelet and immunomodulating agent.
A comparative analysis of the proposed methods of treatment showed that the use of intestinal dialysis and indirect electrochemical oxidation of blood using the solution of sodium hypochlorite was accompanied by a pronounced detoxification, hypochlorite-damaging effect of endothelium and increasing imbalance in the regulation of vascular tone in response to increasing concentrations of cytokines.
Введение
Проблема желчного перитонита (ЖП) становится особенно актуальной на фоне мировой тенденции роста количества больных, страдающих желчно-каменной болезнью (ЖКБ). Статистика свидетельствует, что во всем мире ЖКБ страдают от 10% до 15% населения (И. Н. Григорьева, С. К. Малютина, М. И. Воевода, 2010). Частота ЖКБ у жителей мегаполисов продолжает быстро увеличиваться (Е. И. Вовк, 2011), а значит, и оказывает существенное влияние на увеличение числа случаев повреждения внепеченочных желчных протоков с возникновением ЖП (А. Е. Войновский, Е. А. Сер-дцев, А. П. Виткалов, В. И. Тарасов, 2005).
Согласно современным взглядам, главной причиной эндогенной интоксикации при перитоните является кишечная недостаточность с нарушением двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника, на фоне которых наблюдаются изменение количества и качества внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокация токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости (В. С. Савельев, В. Г. Лубянский, В. А. Петухов, 2005).
Материалы и методы исследования
Эксперименты проведены на 48 собаках-самцах весом 14,7±1,5 кг с соблюдением основных принципов, заложенных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964). Все животные были разделены на 4 группы: в 1-ю, интактную группу для определения лабораторных показателей нормы были включены все 48 животных, 4 из которых были выведены из эксперимента для забора аутопсийного материала; во 2-ю, контрольную группу вошли оставшиеся 44 животных, которым создавали собственную модель желчного перитонита (патент РФ № 2175784, опубл. 10.11.2001, бюл. № 31), суть которой заключалась в предварительном создании очага деструкции мягких тканей путем подкожного введения 10%-ного раствора СаС12 из расчета 0,25 мл/кг. Все вмешательства на животных проводили в асептических условиях операционной. После фиксации животного и обработки операционного поля раствором йодоната выполняли послойное рассечение мягких тканей длиной 1-1,5 см, не затрагивая мышечного слоя. Выполняли пункцию брюшной полости тупой иглой. Через просвет иглы в брюшную полость проводился проводник. Иглу извлекали и по проводнику в брюшную полость вводили катетер длиной 8,0-10,0 см. Павильон катетера закрывали резиновой пробкой и поверх ушивали края раны. В течение суток через каждые 8 часов из расчета 1,5 мл/кг массы по установленному катетеру в брюшную полость троекратно вводили аптечную желчь для наружного применения. После создания у 44 животных модели абдоминального сепсиса желчного происхож-
дения (АСЖП) из эксперимента были выведены ещё 4 животных для забора аутопсийного материала. Оставшиеся 40 животных были распределены в 3-ю группу сравнения и 4-ю опытную группу, по 20 собак в каждой, которым проводилось лечение. Для реализации поставленной цели был разработан, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации» (патент РФ № 2455034, опубл. 10.07.2012, бюл. № 19).
Протокол лечебных мероприятий состоял в следующем: животным группы сравнения и опытной группы выполняли срединную лапаротомию и с помощью электрического отсоса удаляли воспалительный экссудат. После этого для активной декомпрессии содержимого тонкой кишки проводили её интубацию двухканальным зондом на расстояние 40-50 см ниже дуоденальнотощекишечной складки. Эвакуацию кишечного содержимого проводили по питательному каналу зонда с помощью перфузионного насоса «Инфузомат». В просвет тонкой кишки вводили 0,9%-ный раствор №С1 в режиме кишечного лаважа со скоростью до 10 мл/мин. Зонд пережимали на 20-30 мин, а затем открывали для свободного оттока. Процедуру повторяли 2-3 раза до чистой воды. Далее животным группы сравнения проводили кишечный диализ с применением сбалансированного по химусу солевого корригирующего раствора в сочетание с энтеросорбцией 10%-ным раствором энтеродеза. После введения энтеросорбента зонд пережимали на 30-45 минут, а затем открывали на свободный отток. В свою очередь, животным опытной группы проводили кишечный диализ 0,06%-ным раствором натрия гипохлорита (НГХ). После введения НГХ зонд пережимали на 30-45 минут, а затем также открывали на свободный отток. В исследуемых группах кишечный диализ проводился однократно. Применение кишечного диализа в исследуемых группах направлено на получение эффекта деконтаминации и детоксикации внутрипросветного содержимого, а также создания благоприятных условий для функционирования слизистой оболочки и сохранения ее структурной целостности. Перед выходом из операции проводили комбинированную санацию брюшной полости 0,02%-ным раствором фурацилина с дополнительным введением в брюшную полость 0,03%-ного иммобилизированного в геле карбоксиметилцеллюлозы раствора НГХ из расчета 1/10 ОЦК (С. А. Шалимов, А. Л. Радзиховский, Л. К. Кейсевич, 1989). Применение иммобилизированного в геле карбоксиметилцеллюлозы раствора НГХ направлено на получение пролонгированного антибактериального и детоксикационного эффекта, а также создание благоприятных условий для профилактики спаечного процесса. После этого животным группы сравнения выполнялась внутривенная инфузия 0,9%-ного раствора №С1 в качестве дезинтоксикационно-
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
го средства, а животным опытной группы проводилось непрямое электрохимическое окисление крови с использованием 0,04%-ного раствора НГХ в качестве антибактериального, детоксикационного, ан-тикоагулянтного, антиагрегантного и иммуномодулирующего средства. Инфузию растворов повторяли через 12часов.Объемиспользуемыхраствороввисследуемых группах проводился из расчета 1/10 ОЦК. Для изучения состояния органов функциональной системы детоксикации использовали: определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я. Я. Кальф-Калифа, 1941) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) -малоновый диальдегид (МДА) в плазме (В. С. Камышникова, 2000). Все исследования проводились до, после создания АСЖП, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е и 30-е сутки. Статистические исследования выполнены с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Exel» и «Statistica 6,0» для «Windows».
Эффективность лечения в послеоперационном периоде оценивали по клиническому состоянию экспериментальных животных, динамике количественных и качественных изменений в организме.
Результаты исследования
У животных контрольной группы с АСЖП наблюдался достоверный рост уровня ЛИИ до 21,0±2,9 усл. ед. против 3,5±0,4 усл. ед. в интактной группе (p<0,001). Лечение животных с АСЖП в группе сравнения и опытной группе сопровождалось достоверной тенденцией снижения показателей ЛИИ (p<0,05) с нормализацией на 7-е сутки (p>0,05) с одной лишь разницей, что детоксицирующей эффект был более выраженным у животных опытной группы. Изменение содержания МДА в целом соответствовало общей тенденции и тяжести интоксикационного процесса при АСЖП. Начиная с первых суток лечения в исследуемых группах концентрация МДА в плазме снижалась, но при этом она по-прежнему оставалась высокой вплоть до 10-х суток в группе сравнения (р<0,05) и до 3 суток в опытной группе (р<0,05) относительно исходных данных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе сравнения у животных с АСЖП помимо интенсивно протекающих процессов свободнорадикального окисления имеет место и задержка выведения гидрофобных токсинов из-за нарушения функции транспортной составляющей органов функциональной системы детоксикации. В пользу подобного предположения свидетельствует наблюдаемая у животных опытной группы нормализация концентрации МДА плазмы на 7-е сутки заболевания за счет детоксицирующих свойств натрия гипохлорита.
В связи с тем что причиной эндотелиальной дисфункции является эндогенная интоксикация возникла необходимость оценки степени выраженности цито-кининовой активности. Так, у животных контрольной группы с АСЖП обнаружены достоверное повышение уровня интерлейкина-8 (IL-8) до 86,4±8,9 пкг/мл против 30±2,8 пкг/мл относительно интактных животных (p<0,001), INFy до 63,8±6,2 пкг/мл против 22,7±6,0 пкг/ мл (р<0,05) и несущественное увеличение концентрации интерлейкина-4 (IL-4): до 44,1±4,7 пкг/мл против 34,3±2,5 пкг/мл (р>0,05) соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе развития АСЖП наблюдается гиперцитокинемия за счет как провоспалительных (IL-8), так и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, которая направлена на
реализацию их длинодистантных эффектов с целью обеспечения связи между различными органами и системами.
В процессе проводимого лечения АСЖП в группе сравнения начиная с первых суток отмечалось достоверное падение уровня 11_-8: до 61,0±5,1 пкг/мл против 86,4±8,9 пкг/мл у животных контрольной группы с АСЖП (р<0,05), в то время как у животных опытной группы данный показатель, напротив, повышался до 91,0±6,3 пкг/мл и был достоверно значим относительно животных контрольной группы (р<0,05). В последующие сроки как в группе сравнения, так и в опытной группе показатели 11_-8 снижались, но по-прежнему превышали исходные цифры (р<0,05), и только к 7-м суткам показатели приходили к исходным данным (р>0,05). Аналогичную картину мы наблюдали при комплексном лечении в группе сравнения и в опытной группе со стороны показателя !ЫРу с той лишь разницей, что на 1-е и 3-и сутки уровень содержания !ЫРу был достоверно выше исходных величин (р<0,05): соответственно в группе сравнения в 2,4 и в 1,5 раза, а в опытной группе -в 3 и в 2,1 раза. Полученные результаты могут указывать на разнонаправленность эффекта комплексного лечения АСЖП на цитокининовую активность в исследуемых группах.
Общеизвестно, что мишенями флогогенных цито-кинов в крови при эндотоксикозе является эндотелий. Из всех факторов, синтезируемых эндотелием, роль модератора основных функций эндотелия принадлежит оксиду азота (N0), который является нестабильной молекулой и обладает свойствами сильного оксиданта.
У животных контрольной группы с АСЖП отмечается достоверный рост содержания N0 в плазме: до 5,2±0,2 мкмоль/л против 4,3±0,2 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,05). Очевидно, что в этом определенную роль играет активация фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, которые вызывают экспрессию индуцированной N0-синтазы, эффект которой направлен на поддержание баланса структурных и функциональных нарушений в организме. На фоне лечения динамика изменения N0 у животных исследуемых групп имели также разную направленность. Если в группе сравнения показатели N0 продолжали снижаться относительно животных из контрольной группы, достигая своих минимальных значений на 3-и сутки - 3,3±0,1 мкмоль/л (р<0,05), то в опытной группе, наоборот, начиная с 1-х суток они повышались, достигая к 3-м суткам максимальных величин: 7,0±0,4 мкмоль/л (р<0,05).
Обсуждение
Обнаруженное снижение генерации N0 у животных группы сравнения, по-видимому, обусловлено как недостаточной его продукцией, так и чрезмерной инактивацией. В первом случае могут происходить нарушение экспрессии/транскрипции эндотелиальной N0-синтазы ^N08) вследствие накопления в крови эндогенного ингибитора N0^01^ и модифицированных липопротеидов низкой плотности, а также уменьшение доступности запасов 1_-аргинина для eN0S вследствие снижения синтеза; во-втором случае причиной может служить оксидативный стресс. В то же время выявленная гиперпродукция N0 в плазме животных опытной группы, по-видимому, происходит как реакция на повреждение эндотелия сосудистой стенки и усиление
секреторной активности эндотелия, подавление адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов.
Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что у животных с АСЖП на фоне эндогенной интоксикации в организме происходят метаболические и функциональные расстройства, причиной которых является эндотелиальная дисфункция с нарушением синтеза биологически активных веществ, которая связана с процессом свободнорадикального окисления. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита сопровождается выраженным детоксикационным, гипохлорит-повреждающим эффектом эндотелия и увеличением дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов в ответ на повышение концентрации цитокинов.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВовкЕ. И. Желчно-каменная болезнь в XXI веке: что нового? // Лечащий врач. - 2011. - № 2. - С. 58-65.
2. Войновский А. Е. Хирургическая тактика при жёлчно-каменной болезни / А. Е. Войновский, Е. А. Сердцев, А. П. Виткалов, В. И. Тарасов // Тексты тез. 8-го съезда РОЭХ. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.rU/article/41224-syezd-2005.html#content.
3. Григорьева И. Н. Роль гиперлипидемии при желчно-каменной болезни / И. Н. Григорьева, С. К. Малютина, М. И. Воевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. -№ 4. - С. 64-68.
4. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врач. дело. - 1941. - № 1. -С. 31-33.
5. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. - Минск: Беларусь, 2000. -Т. 1. - 495 с.
6. Патент на изобретение № 2175784, Российская Федерация, МПК 7в 09 В 23/28. Способ моделирования желчного перитонита / Э. А. Петросян, В. И. Сергиенко, А. Х. Каде (и др.). Заявка № 99116495/14 от 23.05.99; опубл. 10.11.2001. - Бюл. № 31. - 16 с.
7. Патент на изобретение №2455034, Российская Федерация, МПК А61М 25/01 (2006.01). Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации / Э. А. Петросян, В. И. Сергиенко, О. А. Терещенко (и др.). Заявка № 2011120770/14 от 23.05.2011; опубл. 10.07.2012. - Бюл. № 19. - 13 с.
8. Савельев В. С. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии / В. С. Савельев, В. Г. Лубянский, В. А. Петухов // Анналы хирургии. -2005. - № 6. - С. 39-42.
9. Суковатых Б. С. Ииммобилизированные формы гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, С. А. Ештокин, О. Г. Фролова // Анналы хирургии. - 2009. - № 2. - С. 59-63.
10. Шалимов С. А. Руководство по экспериментальной хирургии / С. А. Шалимов, А. Л. Радзиховский, Л. К. Кейсевич. - М.: Медицина, 1989. - 72 с.
Поступила 12.11.2012
О. Э. ЧУЛКОВ, Д. А. ЩЕРБАКОВ, М. В. МЕЛЬНИКОВ, А. В. КОНОВАЛОВ, Н. В. МИКАВА
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Отделение онкологическое (хирургическое) ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» М3 КК, Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1, тел. 8 (861) 268-52-14.
E-mail: [email protected]
В данной статье представлены схема лечения и клинические наблюдения за 8 пациентами с обширными гемангиомами в возрасте от 1 месяца до 2 лет. Всем больным начата и проводится терапия бета-адреноблокатором (пропранолол). Применение пропранолола для лечения обширных доброкачественных сосудистых новообразований у детей дало положительные результаты во всех случаях наблюдения в виде уменьшения объема образования, снижения скорости кровотока в патологических сосудах, запустения капиллярного и кавернозного компонентов опухоли или полного выздоровления в зависимости от сроков лечения.
Ключевые слова: пропранолол, гемангиома.
O. E. CHULKOV, D. A. SCHERBAKOV, M. V. MELNIKOV, A. V. KONOVALOV, N. V. MIKAVA
OUR EXPERIENCE OF USE BETA-BLOCKERS FOR THE TREATMENT OF EXTENSIVE NON-MALIGNANT VASCULAR TUMORS AT CHILDREN
Oncological (surgical) office children's regional clinical hospital,
Russia, 350007, Krasnodar, Pobedy square, 1, tel. 8 (861) 268-52-14. E-mail: [email protected]
In this article the scheme of treatment and clinical supervision over 8 patients with extensive haemangioma at the age from 1 month till 2 years is presented. By all patient it is begun and therapy beta-blocker (propranolol) is carried out. Propranolol application for treatment of extensive non-malignant vascular tumors at children yielded positive results in all cases of supervision in the form of reduction of volume of education, decrease in speed of a blood-groove in pathological vessels, desolation of capillary components of a tumor or an absolute recovery depending on treatment terms.
Key words: propranolol, haemangioma.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012 УДК 616 318-006 6-89 8
