CC BY
70
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
С.В. ОГАЙ
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОПЛАЗИИ ЯИЧКА ПУТЕМ РАННЕГО НАЗНАЧЕНИЯ ХОРИАНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Областная детская клиническая больница, Актобе
Крипторхизм (от греч. kriptos - тайный) довольно распространенная аномалия развития у детей, которая характеризуется отсутствием одного или обоих яичек в мошонке [1].
Главную опасность при крипторхизме таят в себе осложнения, которые могут развиться в результате неправильного положения яичка. К таким осложнениям относятся:
1)Рак яичка, встречается примерно в 10 раз чаще у больных с неопустившимися яичками. Температура в брюшной полости на 1-2 градуса выше, чем в мошонке, в связи с чем в тканях, не приспособленных к таким условиям, чаще возникают мутации. Самый высокий риск развития рака яичка отмечается у больных с внутрибрюшным расположением яичек.
2)Перекрут яичка и возникновение вследствие этого расстройства кровообращения, резкой боли, а в последующем нередко и бесплодия. Такие ситуации могут встречаться и при опущенных яичках, однако при крипторхизме встречаются чаще.
3)Бесплодие. У пациентов с двухсторонним крипторхизмом бесплодие встречается в 70 процентах случаев. Для созревания сперматозоидов необходима определенная температура, которая на несколько градусов ниже обычной (поэтому в норме яички "вынесены" за пределы брюшной полости). Аномальное расположение яичка приводит к нарушению его теплового режима и кровоснабжения, травматизации, что способствует возникновению дистрофических процессов, нарушению сперматогенеза.
4)Крипторхизм нередко сопровождается врожденными грыжами, когда через расширенный просвет пахового канала опускаются петли кишечника. Они наполняют мошонку, могут ущемляться, препятствуют нормальной половой жизни. При ущемлении грыжи вероятно такое опасное для жизни осложнение, как перитонит (воспаление брюшины).
5)Сочетание крипторхизма и гипоспадии (расположения выходного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена) может быть симптомом повышенной функции коры надпочечников [1]. Возникновение этой патологии связывают с врожденной хромосомной патологией, ведущей к дефектам эндокринной системы или анатомического строения. Следствием этих врожденных аномалий является нарушение процесса опускания яичек в мошонку. Яички формируются в брюшной полости плода, и перед рождением (в конце беременности) опускаются в мошонку. Перемещение яичек происходит по так называемому "паховому каналу"- анатомическому образованию, служащему для проведения яичек до мошонки, а после завершения процесса опускания, для расположения семявыносящего протока. Яички, пройдя паховый канал, опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (низкий уровень половых гормонов, короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала,
препятствие в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания нарушается или прекращается вовсе, что приводит к возникновению крипторхизма [2]. Частота крипторхизма у доношенных новорожденных мальчиков составляет 3 %. Опущение яичка не всегда завершается к моменту рождения. При недоразвитии новорожденного, особенно с низким весом (< 1500 г) крипторхизм наблюдается в 30 % случаев. Дислокация (то есть неверное расположение) яичка в несоответствующих местах (паховый канал, брюшная полость и др.) первоначально вызывает отставание в его развитии, последующую атрофию и, наконец, нарушение сперматогенной функции - бесплодие. При двустороннем крипторхизме только 2 - 10 % больных сохраняют способность к оплодотворению, вместе с тем, 96 % своевременно вылеченных от одностороннего крипторхизма в возрасте 2 - 4 лет сохраняют эту способность. Существует также опасность злокачественного перерождения яичка, оставленного в брюшной полости, которое наблюдается гораздо чаще, чему расположенного в мошонке [1].
Цель исследования: изучение эффективности гормонотерапии, назначенной сразу после лапароскопической операции при тяжелых формах (абдоминальная или брюшная форма) крипторхизма.
В данной работе отражен опыт лечения и тактика ведения 30 детей, госпитализированных в лапароскопическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ) на оперативное лечение, с последующим назначением гормонотерапии (с учетом размеров яичек, их локализации и плотности, указанных в протоколах операции) и наблюдением в областной консультативно- диагностической поликлинике. Дети в возрастном аспекте распределились следующим образом: до 1 года -1 ребенок (3,3 %); до 2-х лет - 5 детей (16,6 %); до 3-х лет - 6 детей (20 %); до 5-ти лет 10 детей (33,3 %); до 10 лет -3 детей (10,2 %); до 12 лет - 5 детей (16,6 %). Контрольную группу составили 10 детей, оперированных традиционно и без назначения гормонотерапии, с разной длительностью послеоперационного периода, с последующим осмотром в поликлинике. Длительность послеоперационного периода у этих детей составила до 1 года у 3-х детей (30 %), 2-3лет - у 5 детей (50 %) и 5лет -у 2 детей (20 %). Диагностика была основана на данных осмотра, пальпации, УЗИ и диагностической лапароскопии. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопушенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко). Может отклониться в сторону (эктопия яичка). Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминальный крипторхизм или отсутствовать - монорхизм, встречается в 5 % наблюдении). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка. Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое
48 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. / ~ ~
____г Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
исследование (УЗИ). Ультразвуковая диагностика используется для определения местоположения неопустившегося яичка и оценки его эхоструктуры (то есть состояния его ткани). Визуализировать яички при крипторхизме возможно только при паховой форме крипторхизма. Неопустившееся яичко уменьшено в размерах и часто имеет неоднородную эхоструктуру. УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения для контроля состояния оперированного яичка и его размеров. Еще одним методом диагностики крипторхизма и уточнения расположения яичка при абдоминальном (внутрибрюшном) расположении является такой метод, как лапароскопия. Этот метод заключается в том, что в брюшную полость предварительно вводится воздух, после чего вводится лапароскоп - длинная трубка с объективом на конце и источником света. При этом на экране монитора видна брюшная полость и ее содержимое. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.
Гормональное лечение при крипторхизме проводилось с использованием хорионического гонадотропина (ХГТ). Особенно такая терапия имеет определенные шансы на успех при двухстороннем крипторхизме. ХГТ назначается обычно дважды в неделю в течение 4 - 5 недель, по 500 - 1000 ЕД детям в возрасте до 10 лет и 1500 ЕД детям старше 10 лет. Через 3 месяца при положительном результате курс лечения повторяют.
Дети осматривались хирургом и эндокринологом до операции и через 2 недели, 1 месяц и 6 месяцев после операции.
Из 30 оперированных детей у 2-х детей выявлен монорхизм (в возрасте до 10 и 12 лет), у 8-х детей были нормальные размеры и плотность яичек (по протоколу операции), в основном это были дети младшего возраста (до 1 года 1 ребенок, до 2-х лет 4 детей, до 3-х лет 1 ребенок и до 5-ти лет 2 детей), этим детям гормональная терапия не назначалась. 20-ти детям
проводилось оперативное лечение с последующим назначением гормонотерапии. Из них у 12-ти детей (до 2-х лет 1 ребенок, до 3-х лет 5 детей и до 5-ти лет 6 детей) проведен один курс Хорионического гонадотропина в возрастной дозе, а у 8-ми детей (до 5-ти лет 2 детей, до 10 лет 2 детей и до 12лет 4 детей) два курса Хорионического гонадотропина. Из контрольной группы (10 детей) 3 детей (с длительностью послеоперационного периода до 1 года) повторно оперировался 1 ребенок, у 2 детей отмечалось нормальное развитие яичек. У 3-х детей (послеоперационный период составил 2-3 года) в результате спаечного процесса образовалось частичное опущение яичка в мошонку, они получали консервативное лечение (физиопроцедуры -э л е к т р о ф о р е з с л и д а з о й н а о б л а с т ь послеоперационного рубца и гель Контратубакс - по 2-3 курса). У 2-х детей (послеоперационный период 5 лет) отмечалось отсутствие «низведенного» яичка. Гипоплазия яичек, требующая нескольких курсов Хорионического гонадотропина, была у 2-х детей, с длительностью послеоперационного периода 2-3 года.
Таким образом, эффективность гормонотерапии, назначенной сразу после лапароскопической операции, выше у детей младшего возраста, максимально до 5-летнего возраста. Данный способ эффективен в экономическом плане, при котором наблюдается снижение расходов на лечение, за счет укорочения курса заместительной терапии и снижения риска осложнений, а также снижения вероятности повторного оперативного вмешательства. Использование лапароскопии в лечении данной категории больных дает возможность выписаться ребенку домой на следующий день после операции, а в социальном плане восстанавливает репродуктивную функцию и улучшает качество жизни пациентов.
Список литературы:
1. М.П.Разин, В.Н. Галкин, Н.К. Сухих. Детская урология-андрология. - М.Медиа. - 2011. - 207с.
2.В.Е. Мирский, С.В. Рищук. Руководство по детской и подростковой андрологии. - СПб. - 2008. - 408 с.
TY^H
С.В. О ГАЙ
ОТА ЖАСАУДАН КЕЙ1Н Г1 КЕЗЕИДЕП АТАБЕЗ
ГИПОПЛАЗИЯСЫН ХОРИОНИКАЛЫК ГОНАДОТРОПИННЩ ЕРТЕ ТАГАЙЫНДАЛУ ЖОЛЫМЕН ЕМДЕУ ТЭС1Л1
Облыстьщ кпиникальщ балалар емханасы, А^тебе
Ма^алада автордьщ атабез гипоплазиясына операция жасаудан кейЫп периодта ерте хорионикальщ гонадотропиндi тагайындау эдiсiмен 30 бала емдепген. Буп элеумеглк, экономикалыщ жоспар релнде тиiмдi эдю болып, сонын эсершен пациенттщ жагдайынын жа^саруы жэне репродуктивт функциясынын жа^саруы бай^алган.
SUMMARY
S.V. O GAI
WAY OF TESTICLE HYPOPLASIA TREATMENT BY MEANS OF EARLY ADMINISTRATION OF CHORIONIC GONADOTROPIN IN POSTOPERATIVE PERIOD
Physician endocrinologist of Regional clinical children's hospital, Aktobe
In the article the author described the way of treatment of 30 children with testicle hypoplasia, by means of chorionic gonadotropin in the postoperative period. This way is effective in economic, social plan in the result of which the reproductive function is restored and quality patients' life is improved.
., , _ I , „„ ____ „„,,„ \ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. 49
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г. N_:___ _;___
