CC BY
19
было желание показать историю формирования самобытной отечественной анатомо-хирургической подготовки и состояние пироговской учебной дисциплины на сегодняшний день, а также продемонстрировать ее современные возможности в наше время — время бурной технологической революции, как в хирургии, так и в анатомии. Доклады со стороны кафедры-юбиляра и ведущих российских кафедр, мастер-классы на базе симуляционного центра академии, выставка анатомической пластинации, демонстрация виртуальных анатомических программ 3D-визуализации, новые учебники и учебные пособия не оставляют сомнений — пироговская анатомия и система доклинической анатомической подготовки занимает важное место как на додипломном, так и последипломном этапах подготовки, специализации и усовершенствования врачей.
По результатам состоявшейся в конце конференции оживленной дискуссии о развитии клинической анатомии и совершенствовании работы кафедр оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии участники конференции приняли предложения о целесообразности проведения следующих мероприятий:
1. Составление общероссийской научной программы по дальнейшему развитию клинической анатомии.
2. Создание научно-исследовательских центров клинической анатомии, оснащенных соответствующей исследовательской аппаратурой, взаимосвязанных с клиническими кафедрами и клиниками.
3. Внесение необходимых изменений и дополнений в учебные программы кафедр оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии, учебные планы лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов, направленных на расширение преподавания клинической анатомии.
4. Создание типовых, профильных программ по клинической анатомии для последипломного этапа специализации и усовершенствования врачей разных специальностей на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии.
5. Придание Российской ассоциации клинических анатомов в составе НМОАГЭ функции общественного координирующего центра развития кли-нико-анатомических исследований в Российской Федерации.
ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ
УДК 617.51:616.831.7-006
С. В. ИШКОВ, И. И. КАГАН, В. И. КИМ
СПОСОБ КРАНИОТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА
Оренбургский государственный медицинский университет
S. V. ISHKOV, I. I. KAGAN, V. I. KIM
METHOD OF CRANIOTOMY IN TUMORS
Orenburg State Medical University
Разработан способ индивидуализации ретросигмо-видного доступа к опухолям мостомозжечкового угла (Патент РФ на изобретение № 2540165 «Способ краниотомии при опухолях мостомозжечкового угла»).
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении ретросигмовидного доступа к опухолям мостомозжечкового угла с учетом индивидуальных особенностей строения задней черепной ямки (ЗЧЯ).
Ишков Сергей Владимирович — к. м. н., доцент; тел. 89068410348 Каган Илья Иосифович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 779386; e-mail: kaganil@mail.ru Ким Валерий Иргюнович — д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 779386; e-mail: kim@orgma.ru
OF PONS-CEREBELLAR ANGLE
Важнейшими условиями благополучного выполнения нейрохирургических вмешательств является адекватность хирургического доступа, точность ориентации в анатомических структурах, обеспечение наибольшего обнажения новообразования при наименьшей тракции мозга (Тиглиев Г. С., Олюшин В. Е., 2001; Гуляев Д. А., 2011; Samii M., 1994; Yasargil M. G., 1996). Адекватное выполнение начальных этапов операции, включая трепанацию черепа, определяет успешное выполнение других этапов (Кушель Ю. В., 1998). Задняя черепная ямка представляет собой анатомическое образование с компактным расположением мозговых структур в костно-оболочечном каркасе. Хирургия задней черепной ямки предъявляет особые требования к точности доступа. Одним из способов оптимизации хирургического доступа является его выполнение с учетом индивидуальных особенностей
строения ЗЧЯ. Это позволяет увеличить угол операционного действия, максимально приблизить угол наклонения оси операционного действия к оптимальному (90°). При этом уменьшается глубина операционной раны и увеличивается зона доступности.
В современной нейрохирургии основным доступом к мостомозжечковому углу является ретросигмо-видный доступ. Наиболее близким к нашему способу является способ выполнения парамедианной подза-тылочной краниэктомии, которая предлагается при опухолях мостомозжечкового угла и для подхода к переднелатеральным отделам ствола мозга (Гринберг М. С. Нейрохирургия. — М. : МЕДпресс-информ, 2010. — разд. 23.4.1. — С. 8-21). Линейный разрез кожи обеспечивает адекватный доступ и меньшую мышечную травму. Доступ осуществляется линейным разрезом кожи и резекцией кости в трех вариантах в зависимости от цели доступа: в первом случае разрез «564» используется для доступа к корешку тройничного нерва, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, продолжается вверх от уровня вырезки на 6 см и вниз на 4 см, резекция кости осуществляется с обнажением поперечного синуса; во втором случае разрез «555» используется для доступа к комплексу У11-УШ черепным нервам при небольших невриномах слухового нерва и при геми-фациальном спазме, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, продолжается на 5 см вверх и 5 см вниз, резекция кости осуществляется с обнажением края поперечного синуса; в третьем случае разрез «546» используют для доступа к бульбар-ной группе черепных нервов, располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, вверх на 4 см, вниз на 6 см, резекция кости осуществляется ла-терально и вниз. Преимуществами доступа является возможность его адаптации путем изменения места и протяженности кожного разреза и объема резекции костей в зависимости от цели. Недостатком доступа является отсутствие индивидуального подхода к объему и направлению резекции костных структур для создания наиболее благоприятных условий при доступе к мостомозжечковому углу с наименьшей трак-цией мозговых структур.
Задачей изобретения явилась оптимизация ретро-сигмовидного доступа к опухолям мостомозжечково-го угла с учетом индивидуальных краниометрических параметров и создание схемы на коже затылочной области головы для планирования этого доступа.
Новизна изобретения заключается в том, что, используя костные ориентиры черепа на основе индивидуальных особенностей строения задней черепной ямки, на коже затылочной области головы строится схема, позволяющая оптимизировать ре-тросигмовидный доступ путем маркировки линии
разреза кожи, места наложения фрезевого отверстия, планирования направления и объема резекции чешуи затылочной кости.
Сущность изобретения заключается в том, что, используя индивидуальные особенности взаимного расположения постоянных костных ориентиров черепа (наружный затылочный выступ, середина заднего края большого затылочного отверстия, заднее основание сосцевидного отростка, астерион), строится геометрическая схема, отражающая индивидуальные особенности строения задней черепной ямки и на основе этой схемы определяется центр планируемого трепанационного отверстия.
Технический результат достигается тем, что при выполнении ретросигмовидного доступа к новообразованиям мостомозжечкового угла учитываются индивидуальные особенности строения задней черепной ямки, при этом на коже затылочной области головы строится схема, позволяющая планировать и оптимизировать доступ, повышая его точность и снижая травматичность. Предлагаемый доступ позволяет увеличить угол операционного действия, максимально приблизить угол наклонения оси операционного действия к оптимальному (90°). При этом уменьшается глубина операционной раны и увеличивается зона доступности.
Краниологическое обоснование способа выполнено на основе исследования краниометрических параметров задней черепной ямки и затылочной области 102 черепов людей зрелого и пожилого возраста обоих полов из краниологической коллекции Саратовского государственного медицинского университета.
Способ осуществляется следующим образом. После введения данных спиральный компьютерной томографии пациента в систему компьютерной ней-ронавигации 81еа11Ь81айоп/87 на 3Б модели головы пациента (рис. 1) отмечали костные ориентиры: АСТЕРИОН (Аз) — место соединения височной, теменной и затылочной костей, ИНИОН (1) — наружный затылочный выступ, заднее основание сосцевидного отростка (оСО), ОПИСТИОН (о) — середину заднего края большого затылочного отверстия. Указанные точки соединяли с образованием четырехугольника, в котором проводили диагонали.
На операционном столе укладывали пациента на бок, противоположный локализации опухоли, голову несколько наклоняли к груди, поворачивали на 15-20 град. к полу и жестко фиксировали в скобе Мейфил-да. Верхнее плечо оттягивали вниз. На поверхности головы пациента отмечали описанные выше костные ориентиры, рисовали четырехугольник и отмечали место наложения фрезевого отверстия, контуры трепанационного окна. Планирование ретросигмо-видного доступа осуществляли в зависимости от ши-
ротно-глубинных параметров затылочной области, намечали линию кожного разреза, определяли место наложения фрезевого отверстия и направление резекции затылочной кости.
При значении расстояния «оСО-о» 57-60 мм и расстояния «1 — о» 34-38 мм (рис. 2 А) линию разреза кожи намечали перпендикулярно от середины расстояния «оСО-о» вверх на 2 см выше линии «1» и вниз на 5 см ниже линии «оСО-о». Место наложения фрезевого отверстия отмечали в точке пересечения диагоналей четырехугольника «Аэ-ьо-оСО». Преимущественное направление трепанации — вниз.
При значении расстояния «оСО-о» 74-77 мм и расстояния «1 — о» 34-38 мм (рис. 2 Б) линию разреза кожи намечали перпендикулярно от точки наружной 1/4 линии «оСО-о» вверх на 1 см выше линии «1» и вниз на 5 см ниже линии «оСО-о». Место наложения фрезевого отверстия отмечали в точке пересечения диагонали «Аб-о» с линией кожного разреза. Преимущественное направление трепанации латеральное, включая прилегающие отделы петрозальной части височной кости.
При значении расстояния «1 — о» 39-43 мм и значении расстояния «оСО-о» 65-69 мм (рис. 2 В) линию разреза кожи намечали на уровне наружной 1/3 линии «оСО-о», продолжали вверх на 2 см выше линии «1» и вниз на 6 см. Место наложения фрезевого отверстия отмечали на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника «Аэ-ьо-оСО». Преимущественное направление трепанации латерально вверх с обнажением поперечного и начальных отделов сигмовидного синуса.
При значении расстояния «1 — о» 29-33 мм и значении расстояния «оСО-о» 65-69 мм (рис. 2 Г) линию разреза кожи намечали на уровне наружной 1/3 линии «оСО-о» продолжали вверх на 1 см выше линии «1» и вниз на 5 см. Место наложения фрезевого отверстия отмечали на 1 см кнаружи места пересечения диагоналей четырехугольника «Аэ-ьо-оСО». Резекция кости выполнялась вокруг фрезевого отверстия вверх до поперечного синуса, латерально до заднего основания сосцевидного отростка.
В соответствии с планом доступа поэтапно при помощи навигации уточняли место рассечения ТМО, угол и направление операционного действия, направление смещения полушария мозжечка при подходе к опухоли.
Описанный способ использовали для планирования ретросигмовидного доступа у 11 пациентов с опухолями мостомозжечкового угла в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Использование предложенной схемы позволило значительно упростить индивидуальное планирование ретросигмовидного доступа.
Рис. 1 — Схема костных ориентиров, центра и контуров планируемого трепанационного отверстия
Рис. 2 — Схемы костных ориентиров, центра и контуров планируемого трепанационного отверстия при разных краниометрических параметрах
Применение способа в нейрохирургической практике позволило значительно повысить точность определения оптимального места наложения фрезевого отверстия, объема и направления резекции костных структур, уменьшить размеры трепанационного окна, сохраняя угол операционного действия в области мо-стомозжечкового угла в пределах 27-30 град., снизить травматичность и время операции, облегчить ориентацию хирурга в расположении мозговых структур в пределах осуществляемого доступа.
