CC BY
28
организма человека к моделированной невесомости: клинические исследования // Физиология человека. 2003. N 5. С. 102-107.
3. Минвалеев Р.С., Кузнецов А.А., Ноздрачев А.Д. Как влияет поза тела на кровоток в паренхиматозных органах? Сообщение I. Печень. // Физиология человека. 1998. Т. 24, N 4. 101-107.
4. Софронов Г.А., Суворов Н.Б., Толкачёв П.И., Сергеев Т.В. Влияние постуральной коррекции гемодинамики на параметры сердечного ритма // Медицинский академический журнал. 2014. N 3. С. 38-51.
5. Толкачёв П.И., Сергеев Т.В., Суворов Н.Б. Компьютеризированная система для пассивно-динамической ориентации организма человека // Клиническая информатика и телемедицина. 2014. Т. 10, вып. 11. С. 182-183.
6. Толкачев П.И., Пантелеев А.В., Подвязников М.Л. Механургический стол для массажа и мануальной терапии. Патент РФ № 2391084, 2010.
7. Blanik N., Hulsbusch M., Herzog M., Blazek C.R. Assessment of Human Hemodynamics under Hyper- and Microgravity: Results of two Aachen University Parabolic Flight Experiments // Acta Poly-technica. 2007. N 4-5, vol. 47. P. 29-32.
8. Suvorov N.B., Tolkachev P.I., Sergeev T.V., Be-lov A.V., Anisimov A.A., Pulikov D.G. Hardware and software for transient studies in cardiovascular system during antiorthostatic tests // Proc. X Russian-German Conference on Biomedical Engineering. SPb. 2014. P. 196-198.
modelirovannoy nevesomosti: kliniche-skie issledo-vaniya. Fiziologiya cheloveka. 2003;5:102-7. Russian.
Minvaleev RS, Kuznetsov AA, Nozdrachev AD. Kak vliyaet poza tela na krovotok v parenkhimatoznykh organakh? Soobshchenie I. Pechen'. Fiziologiya cheloveka. 1998;24(4):101-7. Russian. Sofronov GA, Suvorov NB, Tolkachev PI, Sergeev TV. Vliyanie postural'noy korrektsii gemodinamiki na parametry serdechnogo ritma. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal. 2014;3:38-51. Russian. Tolkachev PI, Sergeev TV, Suvorov NB. Komp'yuteri-zirovannaya sistema dlya passivno-dinamicheskoy orientatsii organizma cheloveka. Klinicheskaya in-formatika i telemeditsina. 2014;10(11):182-3. Russian.
Tolkachev PI, Panteleev AV, Podvyaznikov ML, inventors. Mekhanurgicheskiy stol dlya massazha i ma-nual'noy terapii. Russian Federation patent RU 2391084; 2010. Russian.
Blanik N, Hulsbusch M, Herzog M, Blazek CR. Assessment of Human Hemodynamics under Hyper- and Microgravity: Results of two Aachen University Parabolic Flight Experiments. Acta Polytechnica. 2007;4-5(47):29-32.
Suvorov NB, Tolkachev PI, Sergeev TV, Belov AV, Anisimov AA, Pulikov DG. Hardware and software for transient studies in cardiovascular system during antiorthostatic tests. Proc. X Russian-German Conference on Biomedical Engineering. SPb; 2014.
УДК: 616.714.1-006 Б01: 10.12737/18489
ПРОЕКЦИОННЫЙ АНАЛИЗ СМЕЩЕНИЙ МОЗГОВЫХ СТРУКТУР ПРИ УЗЛОВЫХ ОПУХОЛЯХ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ В ПЛАНИРОВАНИИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
С.В. ИШКОВ*, Л.И. ЛЕВОШКО**
*ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», ул. Аксакова, 23, г. Оренбург, Россия, 460018 **Оренбургский государственный медицинский университет, ул. Советская, 6, г. Оренбург, Россий, 460000
Аннотация. С целью выявления индивидуальных особенностей краниоцеребральной топографии задней черепной ямки в зависимости от локализации опухоли в различных формах костно-оболочечного каркаса, проведен анализ 61 компьютерных томограмм пациентов с использованием системы проекционных линий и костных ориентиров. Полученные данные послужили анатомической основой в индивидуальном планировании и оптимизации параметров оперативных доступов. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями задней черепной ямки проводили в двух группах. Первую (основную) группу составили 36 пациентов (22 - менингио-мы мостомозжечкового угла, 6 - намета мозжечка, 8 - невриномы слухового нерва), оперированных из индивидуализированных парамедианного и ретросигмовидного доступов. Во вторую (сравниваемую) группу включили 41 пациента (18 - менингиомы мостомозжечкового угла, 11 - намета мозжечка, 12 -невринома слухового нерва), оперированных из стандартного парамедианного доступа. Применение методики индивидуального планирования оперативных доступов позволило оптимизировать их параметры. В результате удалось повысить точность доступа, уменьшить его травматичность, и как след-
ствие в 1,7 раза увеличить радикальность удаления новообразования и в 1,9 раза снизить количество послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: задняя черепная ямка, опухоли, планирование оперативных доступов.
PROJECTOR ANALYSIS DISPLACEMENT BRAIN STRUCTURES IN NODULAR TUMORS OF THE POSTERIOR CRANIAL FOSSA IN SURGICAL APPROACHES PLANNING
S.V. ISHKOV*, L.I. LEVOSHKO**
*Orenburg regional clinical hospital, Aksakov str., 23, Orenburg, Russia, 460018, e-mail: ookbmedis@mail.ru
**Orenburg State Medical University, Sovetskaya str., 6, Russia, Orenburg, 460000, e-mail: orgma@esoo.ru,
Abstract. To identify the individual characteristics of the posterior fossa (PCF) сгапюсегеЬга1 topography, depending on the location of the tumor in various forms of bone and dural, the analysis 61 CT scans of patients with the use of the projection lines and bony landmarks was carried out. The findings were the anatomical basis in the individual planning and optimization of parameters of surgical approaches. Comparative analysis of the surgical treatment of patients with tumors PCF was performed in two groups. The first (primary) group consisted of 36 patients (22 - meningioma of the cerebellopontine angle, 6 - cerebellar tentorium, 8 - acoustic neuroma), operated from the individualized paramedian and retrosigmoid approaches. The second (compare) group included 41 patients (18 - cerebellopontine angle meningioma, 11 - the cerebellar tentorium, 12 - acoustic neuroma), operated from a standard paramedian approach. Applying the methodology of individual planning surgical approaches allowed to optimize their parameters. As a result, it managed to improve the accuracy of approach, reduce its invasiveness, and as a result of 1.7 times increase in resection of tumors and 1.9 times lower number of postoperative complications.
Key words: posterior fossa tumors, planning surgical approaches.
Введение. Особенности морфологии опухолевых смещений и деформаций в задней черепной ямке с одной стороны обусловлены компактным расположением мозговых структур, кровеносных сосудов и черепных нервов в костно-оболочечном каркасе, с другой - локализацией, гистологическим вариантом, темпом и направлением роста опухоли [2]. Современные методы диагностики позволяют визуализировать картину дислокации структур в зависимости от гистологической структуры и локализации новообразования [4,5]. Эти данные составляют базу в планировании оперативного доступа, которое является эффективным способом снижения его травматичности [3]. В литературе обсуждается методика компьютерной 30 реконструкции томограмм пациентов для индивидуализации взаиморасположения костных ориентиров и синусов твердой мозговой оболочки при планировании доступов в хирургии основания черепа [1,6,7]. Вместе с тем, в литературе скудно представлены данные по компьютерно-томографической характеристике смещений мозговых структур, вызванных опухолью задней черепной ямки в зависимости от ее локализации и топографо-анатомических соот-
ношениях опухолевого узла с окружающими мозговыми структурами в зависимости от особенностей строения костно-оболочечного каркаса задней черепной ямки. Современное развитие хирургии опухолей задней черепной ямки и возрастающих требований к точности и адекватности оперативных доступов делает актуальной дальнейшую разработку анатомически обоснованных методов планирования оперативных доступов.
Цель исследования - выявление индивидуальных особенностей краниоцеребральной топографии задней черепной ямки в зависимости от локализации опухоли в различных формах кост-но-оболочечного каркаса при помощи проекционного анализа компьютерных томограмм и использование этих данных в планировании и оптимизации параметров оперативных доступов.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ компьютерных томограмм головного мозга с внутривенным контрастированием 61 пациента с узловыми опухолями задней черепной ямки в возрасте от 21 до 68 лет (22 мужчин и 39 женщин). С невриномами слухового нерва - 17, с менингиомами мостомоз-жечкового угла - 25, намета мозжечка - 19. Об-
следование проводили на спиральном компьютерном томографе «Aquilion 32» (Toshiba, Япония). Параметры исследования: ток на трубке -300 mA, напряжение на трубке - 120 kV, питч -1,5, толщина среза - 2 мм, скорость движения стола - 3 mm/rot. При анализе компьютерных томограмм использовали программу «Vitrea-2 v.4.1». Топографию мозговых структур при опухолях задней черепной ямки изучали при помощи разработанной схемы проекционных линий и костных ориентиров (рис. 1).
Рис. 1. Проекционные линии и плоскости на компьютерных томограммах в сагиттальной проекции: 1 - «НАЗИОН»; 2 (НУГ) - плоскость наружного угла глаза; 3 (ФГ) - франкфуртская горизонталь; 4 (НКСП) - плоскость нижнего края наружного слухового прохода;
5 (оСО) - плоскость основания сосцевидного отростка; А - плоскость головки нижней челюсти;
В - плоскость наружного слухового прохода; С -плоскость основания сосцевидного отростка
На компьютерных томограммах в костном окне определяли ориентиры: назион, нижний край орбиты, верхний и нижний край наружного слухового прохода, наружный угол орбиты, заднее основание сосцевидного отростка, наружный затылочный выступ, головку нижней челюсти. Расположение костных ориентиров фиксировали в системе координат, используя линейку в боковой и нижней части рабочего окна программы анализа томограмм. В сагиттальной проекции (рис. 1) между нижним краем орбиты и верхним краем наружного слухового прохода проводили франкфуртскую горизонталь (ФГ), параллельно которой, линии от основания сосцевидного отростка (оСО), нижнего края слухового прохода (НКСП), наружного угла
глаза (НУГ), точки назион (Н).
Между верхним и нижним краем наружного слухового прохода проводили вертикальную линию «В», параллельно которой, проводили вертикали «А» - от головки нижней челюсти и «С» - от основания сосцевидного отростка. На компьютерных томограммах во фронтальной проекции на уровне слуховых проходов (рис. 2) проводили срединную вертикальную линию «Е» через наружный затылочный выступ, параллельно этой линии проводили линии от основания сосцевидного отростка слева (Cs) и справа (Cr). Через середину расстояния между линиями «Е» и «С» проводили вертикаль «D» слева (Ds) и справа (Dr). Пересекаясь горизонтальные и вертикальные линии, образовывали квадранты, которые использовали как систему координат при изучении проекционной анатомии структур задней черепной ямки. Горизонтали обозначали римскими цифрами, вертикали латинскими буквами. Таким образом, выделяли 5 горизонтальных и 5 вертикальных плоскостей. Между вертикалями А и В, горизонталями 1 и 2 формировался квадрант 1,2/АВ, горизонталями 2 и 3 - квадрант 2,3/АВ и т.д. Сторона расположения квадранта обозначалась соответствующей буквой s или d. Таким образом, левый квадрант 1,2/АВ обозначался - 1,2/АВs.
Планирование и компьютерное 3D моделирование доступов проводили с использованием программы анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм «eFilm Workstation 1.8.3» (eFilm Medical Inc., Canada) и системы компьютерной нейронавигации «Stealth Station/S7» (Medtronic, USA).
Сравнительный анализ ближайших результатов (7 суток после операции) хирургического лечения пациентов с опухолями задней черепной ямки по степени радикальности удаления опухоли, характеру и тяжести послеоперационных осложнений проводили в двух группах больных. Группы пациентов были максимально приближены по размерам и локализации опухоли, выраженности клинической картины и соматическому статусу до операции.
Первую (основную) группу составили 36 пациентов (15 мужчин, 21 женщина) в возрасте от 39 до 68 лет с узловыми опухолями задней черепной ямки, оперированных с применением современных технологий и оптимизированных оперативных доступов. Менингиомы мосто-
мозжечкового угла были у 22, намета мозжечка - у 6, невринома слухового нерва - у 8.
Во вторую (сравниваемую) группу включен 41 пациент (13 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 38 до 65 лет, оперированных с применением традиционных доступов и технологий. Менингиомы мостомозжечкового угла были у 18, намета мозжечка - у 11, невринома слухового нерва - у 12.
Обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Статистика 6.1». Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путём подсчёта основных статистических характеристик: выборочного среднего, ошибки среднего (стандартной ошибки). Данные, полученные в результате клинической части исследования, анализировались с применением непараметрического критерия Манна-Уитни (для независимых выборок). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным «0,05».
Результаты и их обсуждение. В результате исследования выявлены два основных фактора, определяющих особенности смещений мозговых структур при опухолях задней черепной ямки: локализация и направление (вектор) роста новообразования. Гистологическая структура и темп роста опухоли определяли быстроту развития дисгемических расстройств в околоопухолевой зоне и выраженность перифокаль-ного отека мозга.
При узловых опухолях первоначальной компрессии подвергались сосудисто-нервные образования и ликворные цистерны. На поздних стадиях развития процесса компримиро-вались прилежащие опухолевому узлу участки полушария мозжечка и ствола мозга, прогрес-сированию смещения мозговых структур способствовал перифокальный отек. Локализация и размер опухоли определяли очередность и степень участия этих факторов в патогенетической картине дислокационного синдрома.
Применение проекционной схемы позволило условно разделить узловые опухоли задней черепной ямки по локализации относительно проекционных линий и костных ориентиров.
Относительно вертикальных плоскостей во фронтальной проекции: опухоли срединные -расположенные в пределах плоскости «£», па-рамедианные - в пределах плоскости «D» (середина расстояния между срединной линией и
основанием сосцевидного отростка) и между плоскостями «Е» и «D», латеральные - кнаружи от плоскости «D».
По отношению к франкфуртской горизонтали опухоли располагались на уровне, выше или ниже этой плоскости.
В сагиттальной проекции локализацию опухоли определяли относительно вертикальных плоскостей «В» (наружного слухового прохода) и «С» (основания сосцевидного отростка): на уровне или кпереди от плоскости «В», между плоскостями «В» и «С», кзади от плоскости «С».
Относительно проекционных плоскостей определяли вектор роста опухоли. Степень выраженности поперечных смещений структур задней черепной ямки оценивали относительно срединной плоскости «Е», а при асимметричном характере относительно вертикальной плоскости «D». Выраженность смещений по продольной оси оценивали относительно горизонтальных плоскостей во фронтальной проекции. Смещения структур в переднезаднем направлении оценивали относительно вертикальных плоскостей «В» и «С» в сагиттальной проекции.
Менингиомы медиальных отделов намета мозжечка располагались выше франкфуртской горизонтали между плоскостями «Е» и «D» и в течение своего роста смещали ствол мозга на уровне моста и перешейка по продольной оси кпереди.
Менингиомы мостомозжечкового угла и нев-риномы слухового нерва располагались ниже франкфуртской горизонтали на уровне вертикальной плоскости «D». В сагиттальной проекции эти новообразования располагались между плоскостями «В» и «С», (рис. 3.). При оральном направления роста опухоли мостомозжечкового угла происходило смещение мозговых структур по вектору (1), при медиальном - по вектору (2), при каудальном - по вектору (3).
Менингиомы задней грани пирамиды височной кости, латеральных отделов намета мозжечка и поперечного синуса во фронтальной проекции располагались кнаружи от плоскости «D», первые - ниже франкфуртской горизонтали, вторые - на уровне этой плоскости. В сагиттальной проекции эти новообразования располагались кзади от плоскости «С». Смещение различных участков полушария мозжечка, прилежащих к опухоли происходило по векторам 1 - 3 в зависимости от направления ее роста.
Рис. 2. Проекционные линии на компьютерных томограммах во фронтальной проекции (срез на уровне слуховых проходов): Е - срединная линия; Ст и Св -линии от основания сосцевидного отростка справа и слева; От и Ов - линии через середину расстояния между линиями Е и С справа и слева; 1 - линия «НАЗИОН»; 2 - линия от наружного угла глаза; 3 - франкфурсткая горизонталь; 4 - линия через нижний край наружного слухового прохода; 5 - линия от основания сосцевидного отростка
Рис. 3 Схема смещений мозговых структур при па-рамедианном и латеральном расположении узловых опухолей в пределах задней черепной ямки (КТ во фронтальной проекции): Е - срединная плоскость; Ой, Ов - плоскости от середины расстояния между средней линией и основанием сосцевидного отростка справа и слева; ФГ - франкфуртская горизонталь; 1 -3 - векторы смещения мозговых структур
Дислокация мозговых структур, вызванных опухолью задней черепной ямки различной локализации, при прочих равных условиях (гистологическое строение, размеры, направление роста) имела свои особенности по степени выраженности и темпу развития в различных формах костно-оболочечного каркаса.
Рис. 4 Схема костных ориентиров и проекционных
линий на рисунке головы пациента: 1 (Ы) -«НАЗИОН»; 2 (НУГ) - наружный угол глаза; 3 (От) -нижний грай глазницы и франкфуртская горизонталь; 4 (НКСП) - нижний край наружного слухового прохода; 5 (оСО) - основание сосцевидного отростка и линия «С»; линия «А» - уровень головки нижней
челюсти; Ро - «ПОРИОН» и линия «В»; 1 - «ИНИОН», о - «ОПИСТИОН», срединная линия «Е»; линия «О» - от середины расстояния между точкой «оСО» и линией «Е»; лр - линия разреза кожи; тр - границы трепанаци-онного окна; Т - проекция опухоли; В - точка входа траектории доступа - А
Формы задней черепной ямки в зависимости от поперечно-продольных параметров отличались по степени выраженности резервных (ликвороносных) пространств. Так, в длинной узкой ямке в связи с большей выраженностью цистерны моста, дольше компенсировались смещения ствола мозга по продольной оси. В широкой ямке, напротив, были более выражены мостомозжечковая и продолговато-спинномозговая цистерны. Таким образом, создавались условия для более длительной компенсации поперечных смещений. В длинной широкой задней черепной ямке в связи с наибольшей выраженностью ликвороносных про-
странсгв, по сравнению с другими формами ямки, длительнее компенсировались смещения мозговых структур по диагональному вектору. От глубины задней черепной ямки зависел темп развития аксиальной дислокации ствола мозга. В мелкой ямке этот вид смещения мозговых структур прогрессировал быстрее в связи с низким расположением продолговатого мозга в шейно-затылочной дуральной воронке.
Данные проекционного анализа компьютерных томограмм пациента использовали при выборе и индивидуальном планировании оперативного доступа. Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации опухоли. У пациентов основной группы удаление менин-гиом медиальных отделов намета мозжечка и поперечного синуса выполнялось из оптимизированного парамедианного доступа, менин-гиом латеральных отделов намета мозжечка, мостомозжечкового угла и неврином слухового нерва - из индивидуализированного ретросиг-мовидного доступа. Расчет параметров доступа (угол операционного действия, глубину, траекторию) осуществляли на персональном компьютере с использованием программы анализа компьютерных томограмм. Систему проекционных линий и костных ориентиров использовали при составлении схемы доступа и ее переносе на кожу волосистой части головы пациента в операционной (рис. 4).
В основной группе пациентов менингиомы мостомозжечкового угла (22) у 19 (86,4%) пациентов удалось удалить радикально: у 11 - Simpson II, у 8 - Simpson III. Частичное удаление опухоли (Simpson IV) выполнено у 2 больных (13,6%). Менингиомы намета мозжечка (6) у всех пациентов удалили радикально (у 5 - Simpson II, у 1 - Simpson III). Невриному слухового нерва (8) радикально с капсулой удалили у 6 пациентов (75%), интракапсулярное удаление со значительным объемом капсулы - у 2 (25%).
У 8 из 36 оперированных больных (22,2%) отмечались осложнения в раннем послеоперационном периоде, большинство из которых возникли после удаления опухолей мостомоз-жечкового угла и были представлены симптомами повреждения черепных нервов (у 3 пациентов из 5 обратимого характера). В основной группе пациентов с узловыми опухолями зад-
ней черепной ямки умер 1 пациент из 36, послеоперационная летальность составила 2,8%.
Больные второй (сравниваемой) группы были оперированы из парамедианного доступа, при необходимости с дополнительной латеральной резекцией затылочной кости. Менин-гиомы мостомозжечкового угла (18) у 11 (61,1%) были удалены радикально: у 5 - Simpson II, у 6 -Simpson III. Частичное удаление опухоли (Simpson IV) выполнено у 5 больных (27,8%) и у 2 (11,1%) - биопсия опухоли (Simpson V). Менингиомы намета мозжечка (11) у 7 пациентов (63,6%) удалили радикально (у 3 - Simpson II, у 4 - Simpson III) и у 4 (36,4%) - частично (Simpson IV). Невриному слухового нерва (12) удаляли в следующих вариантах: радикальное удаление опухоли с капсулой было выполнено у 3 пациентов (25%), интракапсулярное удаление со значительным объемом капсулы - у 3 (25%), ин-тракапсулярное удаление с частью капсулы - у 2 (16,7%), только интракапсулярное удаление -у 2 (16,7%), биопсия опухоли - у 2 (16,7%).
У 17 оперированных больных второй группы из 41 (41,5%) отмечались осложнения в раннем послеоперационном периоде, большинство из которых были представлены симптомами повреждения черепных нервов и нарушения кровообращения в стволе мозга. После операции умерло 3 из 41 пациента, послеоперационная летальность составила 7,3%.
Выводы:
1. Индивидуальная анатомическая модель задней черепной ямки, созданная на основе проекционного анализа компьютерных томограмм, отражает особенности краниоцеребральной топографии в зависимости от локализации опухоли и формы костно-оболочечного каркаса.
2. Использование анатомической модели и проекционной схемы в планировании и оптимизации параметров оперативного доступа к опухоли задней черепной ямки повышает точность его траектории и как следствие, уменьшает травматичность.
3. Применение методики планирования и индивидуализации парамедианного и ретросиг-мовидного доступов в хирургическом лечении пациентов с узловыми опухолями задней черепной ямки позволило в 1,7 раза увеличить радикальность удаления новообразования и в 1,9 раза снизить количество послеоперационных осложнений.
