CC BY
34
10. Hornby P.,I., Abrahams T.P. Central control of lower esophageal sphincter relaxation // Am. .1. Med., - 2000 Mar. 6. - Vol. 108, Suppl 4a. - P.90s-98s.
11. Kawahara H., Imura K., Yagi M., Yoneda A., Soli H., Nasuke Y., Okada A. Mechanisms underlying the antireflux effekt ofNissen fundoplication in children // .1. Pediatr. Surg. - 1998. - Nov. - Vol.33. - N,11, -P.1618-1622.
12. Lemire S. Assessmend of clinical severity and investigation of uncomplicated gastroesophageal reflux disease and noncardiac angina-lice chest pain // Can. ,1. Gastroenterol. - 1997 Sep. -P.17B-40B.
13. Little A.G. Mechanisms of action of antireflux surgery: theory and fact // World ,1. Surg. - 1992. - Mar-Apr. - Vol.16. - N.2. - P.320-322.
14. Ramel S., Thor K. The Ersta procedure, a hemifun-doplication for the treatment gastroesophageal reflux
disease//Ann. Chir. Oinaecol, - 1995. - Vol.84, N.2. - P.145-149.
15. Robson K., Rosenberg S., Lembo T. GERD progressing to diffuse esophageal spasm and the to achalasia // Dig. Dis. Sei.,-2000. - .Ian, - N. 1. - P. 1 10-113.
16. Schnatz P.E., Castel .I.A., Castel D.O. Pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux: use of ambulatory pH monitoring to diagnose and to direct therapy // Am. ,1. Gastroenterol. - 1996. - Sep. -Vol.91. -N.9. -P.1715-1718.
17. Suter M., Bettschrt V. La laparoscopic atele molifie l'approche chirurdicale de la meladie de reflux gas-troesophagien? A propos d, une experience de 63 cas de maladie de reflux gastro-esophagien traites par laparoscopic // Schwaiz. Med. Wochschr. - 1998. -Bd. 1 28, N.46. - S. 1813-1 821.
О ПЛЕХАНОВ A.H., БОРБОЕВ Л.В., СЕМЕНИЩЕВА Е.А., ТОВАРШИНОВ А.И. -
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДУОДЕНАЛЬНОГО СТАЗА ПРИ У-АНОМАЛИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А. Н. Плеханов, A.B. Борбоев, Е.А. Семен ищева, А.И. Товаришнов.
(Бурятский государственный университет, ректор - проф. С.В. Калмыков, Отделенческая больница ст. Улан-Удэ, гл. врач - Е.А. Семеннщева)
Резюме. В статье представлен способ коррекции дуоденального стаза, обусловленного Y-образной аномалией двенадцатиперстной кишки, сущность которого заключается в рассечении брюшинного кольца в участке перехода париетального листка в висцеральный и пересечении мышцы, подвешивающую двенадцатиперстную кишку по задней поверхности flexura duodeno-ejunalis. Это приводит к низведению кишки и ликвидации аномалийной гиперфиксации.
Ключевые слова: дуоденальный стаз, Y-аномалии двенадцатиперстной кишки, авторский способ хирургической коррекции.
На рубеже XXI века актуальность проблемы лечения язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки (ДПК) бесспорна, так как при этом имеет место достаточно большой процент осложнений в послеоперационном периоде [1,3]. В большинстве случаев причиной этих осложнений является не ликвидированный дуоденальный стаз или, так называемое хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП).
В настоящее время хирургами предложено много различных способов коррекции ХНДП, однако, большинство из них травматичны, чреваты различными осложнениями, а использование их нередко приводит к инвалидизации больных [4]. В последние годы произошла переоценка взглядов на применение того или иного способа коррекции ХНДП, так как эти способы, как правило, разрушают фиксирующий аппарат двенадцатиперстной связки, что приводит к нарушению депонирующей функции двенадцатиперстной кишки, а это еще более усугубляет дуоденальный стаз [6,9].
На сегодняшний день остается мало изученными тоиографо-анатомические и морфологические особенности выходного кольца брюшины у двенадцатииерстно-тощей связки, а также пшер-фиксирующая роль мышцы поддерживающей двенадцатиперстную связку [7].
К предрасполагающим факторам нарушения моторики ДПК относили острый угол аорто-ме-зентериального "пинцета", врожденную аномалию расположения сосудов, сколиоз, лордоз и другие [2]. По данным П.П. Орлова (1937) причиной срыва компенсации моторной функции ДПК являются рубцовые процессы в брыжейке тонкой кишки и ее лимфатическом аппарате.
Давно известен анатомический вариант ДПК обуславливающий развитие дуоденального стаза, при котором отсутствует горизонтальная часть ДПК, а нисходящая иод острым углом переходит непосредственно в восходящую часть. Он впервые дифференцирован лишь в системе патогенеза дуоденостазов разной этиологии и выделен из системы неэффективных способов хирургического лечения [5].
Известны способы лечения данного вида дуо-деностаза, так, например, операция Стронга, когда производят низведение всей нисходящей части дуоденум. Существенными недостатками этого способа хирургической коррекции является то, что при нем повреждается сосудисто-нервный аппарат медиальной поверхности кишки, вследствие чего усиливается существующий дуоденостаз. Положительный эффект в лечении достигается только в 30% случаев [8].
В последние годы описана модификация этого способа, отличающаяся тем, что операцию дополняют продольной миотомией всей восходящей части кишки. Существенным недостатком модификации является то, что миотомия препятствует сократительной функции кишки, что приводит к развитию нового механизма дуоденостаза [2].
Известен способ лечения ХНДП путем наложения анастомоза между начальной частью тощей кишки и латеральной стороной восходящей части 12 иерстной кишки [10]. Недостатком этого способа является высокий процент (34%) осложнений в виде анастомозитов. Кроме того, способ травматичен, так как в забрюшинном пространстве резецируют дуоденоеюнальный сегмент, накладывают анастомоз, формируют тоннель между верхней брыжеечной артерией и аортой.
Целью работы является разработка хирургического способа коррекции дуоденального стаза при аномалии двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы Выполненная работа, представляет собой кли-нико-эксиериментальное исследование, главной задачей которого является апробация и внедрение способа профилактики и коррекции ХНДП при У-аномалии ДПК. Исследование было выполнено на 50 трупах, на которых изучалась тоиографо-ана-томическая характеристика выходного кольца брюшины у двенадцатииерстно-тощей связки, а также дана оценка гииерфиксирующей роли мышцы поддерживающей двенадцатиперстную связку.
Клиническая часть представляет собой анализ историй болезни 40 больных, которым выполнена хирургическая коррекция дуоденального стаза при данном виде аномалии ДПК, Среди больных превалировали мужчины 23, женщин было - 17. Средний возраст больных составил 44,6±4,3 года.
Диагноз устанавливался после получения результатов комплексного обследования больных, включающего: измерение внутрииолостного давления в ДПК, желудке, пищеводе; исследование желудочной секреции с биохимическим исследованием желудочного содержимого (диастаза, щелочная фосфатаза, билирубин, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочнокишечного тракта).
Произведены следующие виды операций: резекция желудка но Б-1 и дуоденокоррекция -2 больных, резекция желудка но Б-И и дуоденокоррекция - 17 больных, иилороиластика но Гей-неке-Микуличу и дуоденокоррекция - 2, предлагаемая дуоденокоррекция - 6, прочие операции, преимущественно на внеиеченочных желчных протоках и дуоденокоррекция - 13.
Результаты и обсуждение При проведении секционного исследования было выявлено, что у 38 (76%) трупов отмечен аномалийный вариант формы ДПК, которой дано название У-образной. При этой форме нисходящая часть необычно удлинена, нижний изгиб опускается в подвздошную ямку, образуя подобие пищеварительного мешка желудка. При этом го-
ризонтальная часть двенадцатиперстной кишки отсутствует. От нижнего изгиба начинается восходящая часть. Она косо идет вверх до двенадца-тииерстно-тощего изгиба. Аномалийно идущая восходящая часть имеет два отрезка: первый идет от нижнего изгиба до позвоночника, второй - от позвоночника до дуоденально-еюнальной флексуры. В средней части, как показывает рентгенологическое исследование, между корнем брыжейки и позвоночником эвакуаторная волна гасится. При этом анатомическом варианте имеет место пшер-фиксация двенадцатииерстно-тощего изгиба. В 2 наблюдениях он доходил до кардиального отдела желудка.
Учитывая данные проведенных исследований, которые выявили У-образную деформацию двенадцатиперстной кишки, в клинической картине у больных отмечались следующие жалобы до операции: боль в животе - 100%, связь боли в животе с приемом нищи - 72,4%, ощущение тяжести и переполнения желудка - 20,4%, отрыжка - 38,8%, изжога - 44,7%, тошнота - 44,4%, ощущение горечи во рту - 20%.
С целью устранения деформации и выявленной аномалии ДПК был разработан способ коррекции дуоденального стаза. Сущность метода заключается в том, что вместо полного рассечения трейцевой связки снимаем путем рассечения брюшинное кольцо в участке перехода париетального листка брюшины в висцеральный. Войдя в забрюшинное пространство, но задней поверхности flexura duodenoejunalis пересекаем мышцу подвешивающую ДПК. Это приводит к тому, что ликвидируется аномалийная пшерфиксация ДПК и происходит низведение ДПК в функциональное положение.
Всей восходящей части ДПК создаем интраие-ритонеальное положение. Для этого ее тупо отсоединяют от париетального листка брюшины. При этом все сосудисто-нервные связи ДПК с поджелудочной железой остаются не поврежденными. ДПК с подлежащими тканями ротируем но ходу часовой стрелки. Вследствие этого нижний изгиб поднимается flexura duodenoejunalis опускается вниз, тем самым возникает горизонтальная часть ДПК. В случае ее переполнения, избыточного сжатия корнем брыжейки к позвоночнику она легко выскальзывает за счет создания иеритони-зации. При этом уже на операционном столе наблюдается ее свободное опорожнение. Внутри-дуоденальное давление достоверно снижалось с 220±40,4 мм.вод.ст. до 108±22,7 мм.вод.ст. (pF= =0,001).
Непосредственные и отдаленные результаты показали, что при данном способе коррекции ДПК ликвидировался дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность культи ДПК, улучшена депонирующая функция желудка.
В клинической картине в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, которая проявлялась уменьшением боли в животе - 31,2%, связь боли в животе с приемом
нищи - 18,9%, ощущением тяжести и переполнения желудка - 29,9%, отрыжкой - 17,1%, изжогой - 5,3%, тошнотой - 21,8%, ощущением горечи во рту - 7%.
При контрольном рентгенологическом исследовании установлено свободное опорожнение ДПК, а также ликвидировано скопление дуоденального содержимого в нижнем изгибе. При рентгенологическом исследовании верифицировано наличие горизонтальной части.
Таким образом, предложенный способ профилактики иостгастрорезекционных осложнении яв-
SURGICAL CORRECTION OF DUODENAL STASIS WITH Y-TYPE ANOMALY OF DUODENUM
A.N. Plekhanov, L.V. Borboev, E.A. Semenisheva, A I. Tovarshinov (The Buryat State University, Departmental Hospital, Ulan-Ude-City)
The paper presents method of correction of duodenal stasis caused by Y-type anomaly of duodenum. The assence of the method is dissection of peritoneal ring in the place where parietal leaf transfers into visceral and transaction of the suspensory muscle of duodenum on the posterior surface offlexura duodenojejunalis. This of leads to the reduction of duodenum and liquidation of anomalous hyperfixation.
больных
ляется эффективным при коррекции Y-oбpaзнoй деформации ДПК. Он является альтернативным в лечении больных с данной патологией и может широко применяться врачами-хирургами.
В комплекс предоперационного обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью необходимо включать рентгенологическое исследование, внут-ридуоденальную манометрию и исследование секреторной функции желудка.
Литература
1.Алибсгов ЗА., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. - 1998. - Ха4. - С. 17-20.
2. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 1994. - 50 с.
3. Витебский 51.Д., Кушниренко О.Ю., Ручкин В.И. Пути улучшения результатов гастргжтомий // Хирургия. - 1986. -Ха1,- С.39-41.
4. Дуденко Ф.И., Пляшкевич A.B., Зуев A.C. Результаты оперативного лечения больных с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки // Клин. хир. - 1989. - Ха8. - С.28-30.
5. Жигаев Г.Ф. Дуоденальный стаз. - Иркутск, 1992. -156 с.
6. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз. - Л., 1976. -233 с.
7. Мищенко Ф.Ф., Чернобровый Н.П., Козак И.А. Влияние типа операции и сочетанной патологии на
результаты лечения больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости // Вести, хир. - 1992. - Т. 148, Ха4. - С.23-27.
8. Панцырев Ю.М., Чернякевис С.А., Никитин М.В. Значение нарушений дуоденальной проходимости в хирургии пилородуоденальных язв // Хирургия. -1985. - Ха 2 . -С.10-14.
9. Репин В.Н., Дворянских В.Н., Овечкин А.В. Оперативное лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки после радикальных операций на желудке при язвенной болезни // Клин. хир. - 1989. - Ха8. - С.30-32.
10. Ступин В.А., Федоров А.В., Салахуддин М. Исторические аспекты хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы) // Хирургия. - 1988. - Ха2. - С.135-139.
11. Carlo V.M., Vargas О., Rameres Schon G. Proximal duodeno-jejunostomy for the sate management ot'the difficult duodenal stump // Bol. Asoc. Med. - 1996. -Vol.88, N.10-12. -P.89-91 .
КИРИЛЕНКО A.C., ТАРИЧКО Ю.В. -
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ БЕСКРОВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
A.C. Кириленко, Ю.В. Таричко.
(Российский университет дружбы народов, Москва)
Резюме. В статье представлены результаты лечения 272 больных с заболеваниями сердца, включая ишемическую болезнь сердца, приобретенные пороки, опухоли сердца и другие. Разработана концепция "бескровной" программы при выполнении операций на сердце. При этом отмечается достоверное уменьшение периоперационной кровопотери. Отказ от аллогемотрансфузий способствовал снижению количества послеоперационных инфекционных осложнений.
Ключевые слова: принцип бескровной хирургии, операции на сердце, искусственное кровообращение, опыт лечения 272 больных.
Основная доктрина современной хирургии и собственной крови больного и минимальное ис-
трансфузиологии заключается в том, что инфузи- пользование компонентов донорской крови, то
онно-трансфузионная терапия кровопотери при есть стремиться к "бескровной xupypruu"[3]. обширных хирургических вмешательствах должна По определению А.П. Зильбера (1999), сово-
быть направлена на наиболее полное сохранение куиность различных методов и принципов, на-
