CC BY
59
УДК 616.33-002.44-089.168-06:616.342-007.271-08
A.H. Плеханов, Ё.В. Борбоев
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДУОДЕНАЛЬНОГО СТАЗА ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ АНОМАЛИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Бурятский филиал НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Улан-Удэ)
В статье представлен способ коррекции дуоденального стаза, обусловленного Y-образной аномалией двенадцатиперстной кишки, сущность которого заключается, в рассечении, брюшинного кольца в участке перехода париетального листка в висцеральный и. пересечении, мышцы., подвешивающую двенадцатиперстную кишку по задней поверхности flexura duodenoejunalis. Это приводит, к низведению кишки, и. ликвидации аномалийной гиперфиксации.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, патология, лечение
SURGICAL CORRECTION DUODENAL STASIS AT ANATOMIC ANOMALY OF THE DUODENAL GUT
A.N. Plekhanov, L.V. Borboyev
Buryat State University, Ulan-Ude Buriat Branch of SC RRS ESSC SB RAMS, Ulan-Ude
The paper presents method, of correction of duodenal stasis caused, by Y-type anomaly of duodenum.. The essence of the method, is dissection of peritoneal ring in the place where parietal leaf transfers into visceral and transaction, of the suspensory muscle of duodenum, on the posterior surface of flexura duodenojejunalis. This leads to the reduction of duodenum, and liquidation, of anomalous hyperfixation.
Key words: duodenum, pathology, treatment
На рубеже XXI века актуальность проблемы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) бесспорна, так как при этом имеет место достаточно большой процент осложнений в послеоперационном периоде [1, 3]. В большинстве случаев причиной этих осложнений является не ликвидированный дуоденальный стаз или, так называемое хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП).
В настоящее время хирургами предложено много различных способов коррекции ХНДП, однако большинство из них травматичны, чреваты различными осложнениями, а использование их нередко приводит к инвалидизации больных [4]. В последние годы произошла переоценка взглядов на применение того или иного способа коррекции ХНДП, так как эти способы, как правило, разрушают фиксирующий аппарат двенадцатиперстной связки, что приводит к нарушению моторной функции двенадцатиперстной кишки, а это еще более усугубляет дуоденальный стаз [6, 9].
На сегодняшний день остается мало изученными топографо-анатомические и морфологические особенности выходного кольца брюшины у двенадцатиперстно-тощей связки, а также гиперфиксирующая роль мышцы поддерживающей двенадцатиперстную связку [7].
К предрасполагающим факторам нарушения моторики ДПК относили острый угол аорто-мезен-териального «пинцета», врожденную аномалию расположения сосудов, сколиоз, лордоз и другие [2]. По данным И.И. Орлова (1937) причиной сры-
ва компенсации моторной функции ДПК являются рубцовые процессы в брыжейке тонкой кишки и ее лимфатическом аппарате.
Давно известен анатомический вариант ДПК обуславливающий развитие дуоденального стаза, при котором отсутствует горизонтальная часть ДПК, а нисходящая под острым углом переходит непосредственно в восходящую часть. Он впервые дифференцирован лишь в системе патогенеза ду-оденостазов разной этиологии и выделен из системы неэффективных способов хирургического лечения [5].
Известны способы лечения данного вида дуо-деностаза, так, например, операция Стронга, когда производят низведение всей нисходящей части дуоденум. Существенными недостатками этого способа хирургической коррекции является то, что при нем повреждается сосудисто-нервный аппарат медиальной поверхности кишки, вследствие чего усиливается существующий дуоденостаз. Положительный эффект в лечении достигается только в 30 % случаев [8].
В последние годы описана модификация этого способа, отличающаяся тем, что операцию дополняют продольной миотомией всей восходящей части кишки. Существенным недостатком модификации является то, что миотомия препятствует сократительной функции кишки, что приводит к развитию нового механизма дуоденостаза [2].
Известен способ лечения ХНДП путем наложения анастомоза между начальной частью тощей кишки и латеральной стороной восходящей части
12 перстной кишки [10]. Недостатком этого способа является высокий процент (34 %) осложнений в виде анастомозитов. Кроме того, способ травматичен, так как в забрюшинном пространстве резецируют дуоденоеюнальный сегмент, накладывают анастомоз, формируют тоннель между верхней брыжеечной артерией и аортой.
Целью работы является разработка хирургического способа коррекции дуоденального стаза при аномалии двенадцатиперстной кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Выполненная работа, представляет собой клинико-экспериментальное исследование, главной задачей которого является апробация и внедрение способа профилактики и коррекции ХНДП при У-аномалии ДПК. Исследование было выполнено на 50 трупах, на которых изучалась топографо-ана-томическая характеристика выходного кольца брюшины у двенадцатиперстно-тощей связки, а также дана оценка гиперфиксирующей роли мышцы поддерживающей двенадцатиперстную связку.
Клиническая часть представляет собой анализ историй болезни 40 больных, которым выполнена хирургическая коррекция дуоденального стаза при данном виде аномалии ДПК. Среди больных превалировали мужчины 23, женщин было 17. Средний возраст больных составил 44,6 ± 4,3 года.
Больных с язвенной болезнью желудка и ДПК было 27 (67,5 %), с ЖКБ - 13 (32,5 %).
Диагностирован компенсированный дуоденостаз у 6 (15 %) пациентов, субкомпенсированный — у 29 (72,5 %), декомпенсированный — у 5 (12,5 %). Степень дуоденостаза определялась по внутридуо-денальному давлению. Нормальное интрадуоде-нальное давление составило 90—120 мм вод. ст. Давление в ДПК у больных с компенсированным дуоденостазом достигало 120—180 мм вод. ст., с субком-пенсированным — 180 — 200 мм вод. ст., с декомпен-сированным — 200 мм вод. ст. и выше.
Диагноз устанавливался после получения результатов комплексного обследования больных, включающего: измерение внутриполостного давления в ДПК, желудке, пищеводе; исследование желудочной секреции с биохимическим исследованием желудочного содержимого (диастаза, щелочная фосфатаза, билирубин, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочнокишечного тракта).
Произведены следующие виды операций: резекция желудка по Б-1 и дуоденокоррекция — 2 больных, резекция желудка по Б-11 и дуоденокоррекция — 17 больных, пилоропластика по Гейне-ке-Микуличу и дуоденокоррекция — 2, только предлагаемая дуоденокоррекция — 6, прочие операции, преимущественно на внепеченочных желчных протоках и дуоденокоррекция — 13.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении секционного исследования было выявлено, что у 38 (76 %) трупов отмечен ано-малийный вариант формы ДПК, которой дано на-
звание У-образной. При этой форме нисходящая часть необычно удлинена, нижний изгиб опускается в подвздошную ямку, образуя подобие пищеварительного мешка желудка. При этом горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки отсутствует. От нижнего изгиба начинается восходящая часть. Она косо идет вверх до двенадцатиперстнотощего изгиба. Аномально идущая восходящая часть имеет два отрезка: первый идет от нижнего изгиба до позвоночника, второй — от позвоночника до дуоденально-еюнальной флексуры. В средней части, как показывает рентгенологическое исследование, между корнем брыжейки и позвоночником эвакуаторная волна гасится. При этом анатомическом варианте имеет место гиперфиксация двенадцатиперстно-тощего изгиба. В 2 наблюдениях он доходил до кардиального отдела желудка.
Учитывая данные проведенных исследований, которые выявили У-образную деформацию двенадцатиперстной кишки, в клинической картине у больных отмечались следующие жалобы до операции: боль в животе — 100 %, связь боли в животе с приемом пищи — 72,4 %, ощущение тяжести и переполнения желудка — 20,4 %, отрыжка — 38,8 %, изжога — 44,7 %, тошнота — 44,4 %, ощущение горечи во рту — 20 %.
С целью устранения деформации и выявленной аномалии ДПК был разработан способ коррекции дуоденального стаза. Сущность метода заключается в том, что вместо полного рассечения трейцевой связки снимают путем рассечения брюшинное кольцо в участке перехода париетального листка брюшины в висцеральный. Войдя в забрюшинное пространство, по задней поверхности flexura duodenoejunalis пересекают мышцу подвешивающую ДПК. Это приводит к тому, что ликвидируется аномалийная гиперфиксация ДПК и происходит низведение ДПК в функциональное положение.
Всей восходящей части ДПК создают интрапе-ритонеальное положение. Для этого ее тупо отсоединяют от париетального листка брюшины. При этом все сосудисто-нервные связи ДПК с поджелудочной железой остаются не поврежденными. ДПК с подлежащими тканями ротируют по ходу часовой стрелки. Вследствие этого нижний изгиб поднимается, flexura duodenoejunalis опускается вниз, тем самым возникает горизонтальная часть ДПК. В случае ее переполнения, избыточного сжатия корнем брыжейки к позвоночнику она легко выскальзывает за счет создания перитонизации. При этом уже на операционном столе наблюдается ее свободное опорожнение. Внутридуоденаль-ное давление достоверно снижалось с 220 ± 40,4 мм вод. ст. до 108 ± 22,7 мм вод. ст. (рр = 0,001).
Непосредственные и отдаленные результаты показали, что при данном способе коррекции ДПК ликвидировался дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность культи ДПК, улучшалась депонирующая функция желудка.
В клинической картине в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, которая проявлялась уменьшением боли в живо-
те — 31,2%%, связь боли в животе с приемом пищи
— 18,9%, ощущением тяжести и переполнения желудка — 29,9 %, отрыжкой — 17,1 %, изжогой — 5,3 %, тошнотой — 21,8 %, ощущением горечи во рту — 7 %.
При контрольном рентгенологическом исследовании установлено свободное опорожнение ДПК, а также ликвидировано скопление дуоденального содержимого в нижнем изгибе. При рентгенологическом исследовании верифицировано наличие горизонтальной части.
Таким образом, предложенный способ профилактики постгастрорезекционных осложнений является эффективным при коррекции У-образ-ной деформации ДПК. Он является альтернативным в лечении больных с данной патологии и может широко применяться врачами-хирургами.
В комплекс предоперационного обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью необходимо включать рентгенологическое исследование, внутриду-оденальную манометрию и исследование секреторной функции желудка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алибегов З.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости / З.А. Алибегов, С.А. Касумьян // Хирургия. — 1998. — № 4. — С. 17-20.
2. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. — Томск, 1994. — 50 с.
3. Витебский Я.Д. Пути улучшения результатов гастрэктомий / Я.Д. Витебский, О.Ю. Кушни-ренко, В.И. Ручкин // Хирургия. — 1986. — № 1.
— С. 39 — 41.
4. Дуденко Ф.И. Результаты оперативного лечения больных с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки / Ф.И. Дуденко, А.В. Пляшкевич, А.С. Зуев // Клин. хир. — 1989.
- № 8. - С. 28-30.
5. Жигаев Г.Ф. Дуоденальный стаз / Г.Ф. Жи-гаев. — Иркутск, 1992. — 156 с.
6. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз / А.П. Мир-заев. — Л., 1976. — 233 с.
7. Мищенко Ф.Ф. Влияние типа операции и сочетанной патологии на результаты лечения больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости / Ф.Ф. Мищенко, Н.П. Чернобровый, И.А. Козак // Вестн. хир. — 1992. — Т. 148, №4. — С. 23 — 27.
8. Панцырев Ю.М. Значение нарушений дуоденальной проходимости в хирургии пилородуо-денальных язв / Ю.М. Панцырев, С.А. Черняке-вис, М.В. Никитин // Хирургия. —1985. — № 2. — С. 10—14.
9. Репин В.Н. Оперативное лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки после радикальных операций на желудке при язвенной болезни / В.Н. Репин, В.Н. Дворянских, А.В. Овечкин // Клин. хир. — 1989. — № 8. — С. 30 — 32.
10. Ступин В.А. Исторические аспекты хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы) / В.А. Ступин, А.В. Федоров, М. Салахуддин // Хирургия. — 1988.
— № 2. — С. 135—139.
11. Carlo V.M. Proximal duodeno-jejunostomy for the sate management of the difficult duodenal stump / V.M. Carlo, O. Vargas, G. Rameres Schon // Bol. Asoc. Med. — 1996. — Vol. 88, N 10—12. — P. 89 — 91.
