CC BY
34
факторы риска, которые могут способствовать ее развитию. К ним относятся наследственность, близорукость, пожилой возраст, общие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипотония и гипертония, атеросклероз, шейный остеохондроз и др). Ведущий симптом заболевания - повышение внутриглазного давления (ВГД).
Закрытоугольная глаукома составляет 20-25% случаев заболевания первичной глаукомой. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Течение закрытоугольной глаукомы у большинства больных характеризуется периодическими, вначале кратковременными, а затем все более длительными периодами повышения внутриглазного давления (ВГД).
В целях реализации Стратегии развития РК до 2020 года и послания Президента МЗ РК разработана Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 20112015 годы, в этой программе наряду с другими важнейшими проблемами отечественной медицины, включено скрининговое обследование на глаукому для лиц старше 40 лет.
С целью реализации Государственной программы нами на базе АО «Национальный научный медицинский центр» было проведено скрининговое обследование на глаукому населения г. Астаны. Обследование прошли 639 человек, из них мужчин 299, женщин - 340, возраст от 40 до 69 лет. Всем обследованным проведено тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия.
Среди лиц прошедших скрининговое обследование на глаукому у 224 человек выявлено глаукома.
По данным биомикроскопии, офтальмоскопии, ОСТ, периметрии начальная стадия глаукомного процесса была определена в 54,3% случаях; II стадия (развитая) - 34,8%, III стадия (далеко зашедшая) - 10,5%, IV стадия (терминальная) - 0,4%.
При гониоскопии угол передней камеры (в зависимости от структуры дренажной системы глаза) был широким у 23% больных, средней ширины - 31%, узким - у 14%, щелевидным - 2% и закрытым - 30%, т.е. среди больных с глаукомой закрытоугольной формой составили 30%, открытоугольной -59,4%, смешанной - 10,6%.
Исследованиям зрительных функций в дифференциальной диагностике рассматриваемых состояний принадлежит исключительно важная роль, причем особое внимание обращается на функционирование парацентральной и в периферической (со стороны носа) частей поля зрения. Поле зрения исследовали методом стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2.
Таким образом, следует отметить, что целью таких мероприятий является не только раннее выявление патологии, как глаукома среди населения, а создание пропаганды среди населения к сохранению своего здоровья путем повышения информированности об опасности социально значимой патологии.
Литература:
1. Нестеров А.П. Глаукома.- М., 2008.- 151 с.
2. Ботабекова Т.К. Глаукома - социальная проблема современности, основные пути решения: материалы Международной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы и сосудистой патологии органа зрения». - Алматы, 2005. - С.5-10.
3. Мустафина Ж.Г, Курмангалиева М.М., Ашимова А.М. К анализу эффективности диспансеризации больных глаукомой // Сб. научн.тр. международной конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - Алматы, 2003. - С.56-58.
4. Мустафина Ж.Г, Курмангалиева М.М. Основные итоги научных исследований по проблеме «Глаукома» // Сборник науч. трудов Международн.конф. - Алматы, 2003. - С49-53.
УДК 616-089;617.5
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ
ГАСТРЭКТОМИИ
Рахметов Н.Р., Ельчибаев Б.М., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж., Булегенов Т.А., Омаров Н.Б.,
Раимханов А.Д., Аужанов Д.Б.
Государственный медицинский университет г. Семей, Казахстан
Введение. Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных и быстропротекаю-щих онкологических заболеваний во всем мире. В Республике Казахстан показатели заболеваемости раком желудка составляет 20,4 на 100000 населения и ежегодно регистрируется 3200 больных раком желудка, из них только 300 подвергаются радикальному хирургическому лечению, что составляет менее 10%. При этом пятилетняя общая выживаемость составила 18,7%[1]. На сегодняшний день единственным методом, позволяющий надеяться на выздоровление больного РЖ, является хирургический. Среди методов оперативного лечения рака желудка, распространенным является гастрэктомия [2, 3, 4].
Самым ответственным этапом гастрэктомии является формирование анастомоза с пищеводом. Наиболее грозным осложнением гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомоза. Летальность при несостоятельности швов анастомоза с пищеводом достигает 40-100%.[5, 6].
Поэтому проблема разработки такой методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза, который позволит избежать или уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного, является актуальной.
Материал и методы. По разработанному нами способу пищеводно-тонкокишечного анастомоза за период 2001 - 2008 гг. в хирургических отделениях Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей, Регионального онкологического диспансера г. Семей и Республиканской соматической больницы Учреждения 156/15 гастрэктомия по поводу рака желудка была выполнена у 79 больных.
Результаты и обсуждение. Возраст больных составил от 22 до 77 лет. Средний возраст наших пациентов составил 49,5 лет. Больных до 50 лет было 18 (22,8 %), старшей возрастной группы 61 (77,2)%. Среди 79 оперированных больных мужчин было - 56 (70,9%), женщин - 23 (29,1%). Большинство больных мужского пола 42 (75%), как и больных женского пола 19 (82,6%), вошло в возрастную группу больных от 50 до 70 лет и старше.
Нами разработан и применяется в клинической практике способ формирования антирефлюкс-ного пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка. Произведена модификация способа Гиляровича-Шалимова, где во время формирования соустья применяются многорядные швы, ухудшающие питание зоны анастомоза, являющиеся основной причиной возникновения несостоятельности швов.
Способ лечения осуществляется следующим образом. При установлении операбельности опухоли желудка после лапаротомии, производят гастрэктомию с лимфодиссекцией, культя двенадцатиперстной кишки ушивается. Способ направлен на решение задачи: уменьшить ишемию зоны пищеводного анастомоза и создание антирефлюксного механизма. Указанная задача достигается формированием пищеводно-кишечного анастомоза на короткой культе (0,5-1см) абдоминального отдела пищевода, это обеспечивает максимальную сохранность кровоснабжения и является одним из основных профилактических факторов развития недостаточности швов. Через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к культе пищевода подводится длинная петля тощей кишки на расстоянии 40 см от связки Трейца. После фиксации петли тонкой кишки 3 узловыми серозно-мышечными швами позади культи пищевода к диафрагме, вскрывается просветы кишки и пищевода по его задней стенке проксимально удерживающего Г-образного зажима. Затем накладываются однорядные узловые швы по четыре на заднюю и переднюю стенки с краевым захватом слизистой, синтетической рассасывающейся нитью VYCRIL №3, завязывая узелки кнаружи просвета анастомоза. Достоинством его является близкая к физиологическому шву адаптация сшиваемых слоев стенки пищеварительного тракта, сохранение хорошего кровоснабжения соединенных концов органа [5]. Затем проводится окутывание линии сформированного анастомоза, путем создания резкого перегиба приводящего отдела тонкой кишки в виде муфты, подшивая верхний край кишки узловыми швами к обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Отступя на 25 см дистально от пищеводного анастомоза накладывается межкишечный Брауновский анастомоз, который фиксируется узловыми швами ниже окна мезоколон. Через оба анастомоза проводят назоеюнальный зонд для декомпрессии анастомозов и раннего энтерального питания. Кормление через зонд начинают на вторые сутки. Зонд удаляют на 7 сутки после операции после рентгенологического контроля пищеводного анастомоза водорастворимым контрастом (ультравист).
В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Характер ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных предлагаемым способом
Характер осложнений Количество осложнений Летальность
Пневмония 4 (5,1%) -
Панкреонекроз 1 (1,3%) 1 (1,3 %)
Поддиафрагмальный абсцесс 1 (1,3%) -
Кишечная непроходимость 1 (1,3%) -
Всего: 7 (9%) 1 (1,3%)
Ни в одном наблюдении после гастрэктомии, выполненной в нашей модификации, не отмечалось недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 13,8 ±2,5 койко-дня.
Безусловно, значительный интерес представляют отдаленные результаты операции. В связи с
этим мы стремились и после выписки пациента продолжать наблюдение за ним (повторные вызовы в клинику). Все пациенты в послеоперационном периоде проходили комплексное амбулаторное обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции (1-2 мес.) проведено 78 больным, во всех наблюдениях проходимость пищеводно-кишечного анастомоза оказалось удовлетворительной. Характерным было порционное поступление контрастного вещества через анастомоз. Последний при этом раскрывался до 15-17 мм в диаметре, а после прохождения контраста соустье полностью смыкалось у всех обследованных больных. В положении Тренделенбурга частичный заброс контрастной массы в пищевод отмечен у 5 (6,4%) больных.
При эзофагогастроскопии слизистая пищевода бледно-розового цвета, складки продольные не расширены, анастомоз сомкнут у 73 больных, при введении воздуха он раскрывается до 15-18мм. При осмотре у 5 пациентов визуально выявлены признаки рефлюкс-эзофагита легкой степени.
В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) обследованы 65 больных, остальные 13 больных выехали за пределы региона, что не позволило провести запланированное обследование. Поздние послеоперационные осложнения представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Поздние послеоперационные осложнения
Характер осложнений п-65
Количество осложнений %
Анастомозит 5 7,7
Рефлюкс-эзофагит 5 7,7
Железодефицитная анемия 3 4,6
Поздний демпинг 1 1,5
Пернициозная анемия 2 3,1
Всего 11 16,9
Таким образом, в общей сложности поздние осложнения наблюдались у 11 (13,9%) из 79 больных, у 5 (6,3%) пациентов были зарегистрированы сочетание двух осложнений.
При рентгеноскопии во всех наблюдениях пищеводно-кишечный анастомоз свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в отводящую петлю тонкой кишки было порционным. Анастомоз раскрывался до 15-17 мм, смыкался полностью у 60 (92,3%) больных, у 5 (7,7%) полного смыкания анастомоза не наступало. При обследовании больных в положении Тренделенбурга частичный заброс контрастной массы в пищевода отмечен у 5 (7,7%) больных.
При эндоскопическом исследовании у 5 больного визуально выявлены признаки рефлюкс-эзо-фагита легкой степени. У 60 пациентов анастомоз был сомкнут, свободно проходим для эндоскопа диаметром 11 мм.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой из дистального отдела пищевода в сроки от 1 года до 5 лет после операции 5 (7,7%) из 65 обследованных больных отмечен катаральный рефлюкс-эзофагит, что проявлялось умеренной воспалительной инфильтрацией слизистого слоя нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, его отеком. Частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита в отдаленные сроки после операции составила 7,7%. В остальных наблюдениях морфологическая картина слизистой пищевода соответствовал норме.
Таким образом, клинические испытания показали, что предлагаемый способ формирования антирефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии позволяет снизить явления рефлюкс-эзофагита до минимума, а несостоятельность пищеводного анастомоза до 0, тем самым значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии.
Выводы.
1. Разработанный вид анастомоза значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии при раке желудка.
2. Надежность нового антирефлюксного анастомоза достигнута путем его формирования на коротком культе (0,5-1см) абдоминального отдела пищевода и минимизации швов, тем самым, обеспечивая максимальную сохранность кровоснабжения в зоне соустья.
3. Анастомоз простой в техническом исполнений, безопасный и высоко функциональный.
Литература
1. Арзыкулов Ж.А., Турекеев Б.А., Ижанов Е.Б. Современный стандарт лечения рака желудка // Мат. респ. научно - практич. семинара: «Совр. возможности клинической онкологии» -Астана, 2004. - С. 181 - 184.
2. Шалимов А.А.,Саенко В.Ф.Хирургия пищеварительного тракта издательство «Здоровье» Киев, 1987. - 569 с.
3. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000. - 227 с.
4. Чибис О.А.и др. Основы теории и практики желудочно- кишечного шва. М.: Издательство Университета дружбы народов, 1988. - С. 10.
5. Парахоняк В.И. Гастрэктомия и проксимальная резекция желудка при раке. // Хирургия.-1983. - № 9. - С.44 - 47.
6. Попов B.H., Лощинкин ГП. Пути улучшения непосредственных результатов гастрэктомии. // Сб. "Вопросы хирургической гастроэнтерологии". - Свердловск, 1987. - С. 67 - 73.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
Имангалиева М.Ж.
Городской роддом г.Атырау, Казахстан
Актуальность проблемы. Эндометриоз - одно из самых распрстраненных гинекологических заболеваний, по частоте занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки. В медицинской литературе эндометриоз упоминается с начала 19 века, однако распространенность этого заболевания была оценена лишь в нашем столетии [1, 2,5]. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, под руководством д.м.н. профессора Адамян Л.В., эндо-метриозом страдают до 15% женщин детородного возраста. По другим данным российских ученых, частота эндометриоза в репродуктивном периоде (18 - 45 лет) составляет гораздо большую величину: 40 - 50%. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в период менопаузы, то есть он непосредственно связан с репродуктивной функцией. В принципе, возрастных границ для эндометриоза не существует. Встречаются случаи заболевания даже 17-ти летних девушек, особенно часто это бывает в случаях наследственного, семейного эндометриоза [5, 6].
Эндометриоз генитальный - патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, в полости матки и вне пределов слизистой оболочки матки. Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке матки, яичнике с образованием кист («шоколадные» кисты), рубцах после кесарева сечения в некоторых литературных данных эндометриоз описан как «хронический воспалительный процесс», микроскопические и гистологические данные структуры эндометрия позволяют констатировать, что это опухолевидное, гормонозависимое образование. Впервые вопрос о возможном перерождении очагов эндометриоза в злокачественную опухоль обсуждался врачами еще в 1925 году. Сегодня считается, что такое перерождение действительно возможно - примерно в 1% случаев. Однако истинную частоту этого явления до сих пор выявить не удается. Во-первых, неизвестна точно частота самого эндометриоза. Во-вторых, у многих онкологических больных обнаруживали и очаги эндометриоза, но выяснить, что первично - эндометриоз или злокачественная опухоль, пока не представляется возможным. Существует лишь предположение, что рак, развиваясь из эндометриоидной ткани, уничтожает ее [7, 8].
Этиология. Многие механизмы, лежащие в основе возникновения эндометриоза, до сих пор не расшифрованы. Теорий возникновения этого заболевания много, но ни одна из них не является доказанной. Фоном для развития эндометриоза могут служить частые инфекционные заболевания в детстве, гормональные нарушения, воспаление придатков. Заболевание может сочетаться с миомой матки. Самой распространенной в настоящее время теорией происхождения эндометриоза является так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки (эндометрия) в маточные трубы и в брюшную полость. В брюшной полости и/или в других органах, куда эти частицы могут попасть с током крови или лимфы, может произойти приживление частиц эндометрия, и они могут начать функционировать циклически наподобие обычной слизистой оболочки матки, но если из матки менструальная кровь изливается наружу, то в области очагов эндометрия во время менструации происходит микрокровоизлияние, вокруг которого возникает воспалительная реакция. [7, 8,9,10]. В противоположность изложенной выше имплантационной теории (частицы эндометрия попадают с менструальной кровью в необычные для этой ткани органы, где они приживляются), существуют также метаплатические теории происхождения эндометриоза. Суть их в том, что частицы менструальной крови не приживаются сами, а стимулируют ткань брюшины (гладкой, блестящей выстилки брюшной полости) к превращению (метаплазии) в ткань, напоминающую по своей структуре эндометрий. Главной проблемой, которая ждет своего объяснения, является то, почему эндометриоз возникает только у относительно небольшого процента женщин, хотя ретроградная менструация - обычное явление у всех женщин с проходимыми маточными трубами. Существуют следующие возможные объяснения:
-Особенности строения маточных труб, из-за чего в брюшную полость попадает больше мен-
