Научная статья на тему 'Применение диафрагмокруротомии по методике А. Г. Савиных при реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии'

Применение диафрагмокруротомии по методике А. Г. Савиных при реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
418
113
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Acta Biomedica Scientifica
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ / РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ / РЕКОНСТРУКЦИЯ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА / POSTGASTRECTOMY SYNDROME / REFLUX ESOPHAGITIS / ESOPHAGOJEJUNOSTOMOSIS RECONSTRUCTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Куртсеитов Нариман Энверович, Дамбаев Георгий Цыренович, Кошель Андрей Петрович, Вусик Александр Николаевич, Соловьев Михаил Михайлович

В работе анализируется результаты обследования и хирургического лечения 19 пациентов с постгастрэктомическим синдромом. Использованы стандартные методы исследования, а также оригинальный способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза с диафрагмокруротомией по А.Г. Савиных. Внедрение в клиническую практику разработанной лечебно-диагностической технологии позволяет облегчить формирование пищеводно-кишечного соустья. В послеоперационном периоде гастроинтестинальный индекс составил 103,5 ± 2,4 (до операции - 88,2 ± 2,5 балла).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Куртсеитов Нариман Энверович, Дамбаев Георгий Цыренович, Кошель Андрей Петрович, Вусик Александр Николаевич, Соловьев Михаил Михайлович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Application of diaphragm crurotomy by A.G. Savinykh at the reconstruction of oesophagealintestinal anastomosis after gastrectomy

We report the analysis of the results forming esophageal-jejunal anastomosis in 19 patients with postgastrectomy syndrome after radical treatment of gastric cancer. Diaphragm crurotomy technically facilitates the formation of the anastomosis. The results of a comprehensive survey show that the healing of the esophageal-intestinal anastomosis is held by the type of primary tension in 16 (84,2%) operated patients, and in the late postoperative period shows no sign of stenosis of the anastomotic ring and the last remains elastic, performing closing function. Up to 1 year after surgery the overall quality of life in patients increased on average by 7,5% and amounted to 112,6 ± 5,1 points. Three years after surgery index tended to increase, reaching an average of 120,2 ± 4,1 points.

Текст научной работы на тему «Применение диафрагмокруротомии по методике А. Г. Савиных при реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии»

УДК 616.33-089.168.1- 06-089. 86-031:611.342

Н.Э. Куртсеитов Г.Ц. Дамбаев А.П. Кошель 2, А.Н. Вусик М.М. Соловьев 1

ПРИМЕНЕНИЕ ДИАФРАГМОКРУРОТОМИИ ПО МЕТОДИКЕ А.Г. САВИНЫХ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ

ГАСТРЭКТОМИИ

1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

2ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», Северск, Россия

В работе анализируется результаты обследования и хирургического лечения 19 пациентов с постгастрэктомическим синдромом. Использованы стандартные методы исследования, а также оригинальный способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза с диафрагмокруротомией по А.Г. Савиных. Внедрение в клиническую практику разработанной лечебно-диагностической технологии позволяет облегчить формирование пищеводно-кишечного соустья. В послеоперационном периоде гастроинтестинальный индекс составил 103,5 ± 2,4 (до операции - 88,2 ± 2,5 балла).

Ключевые слова: постгастрэктомический синдром, рефлюкс-эзофагит, реконструкция эзофагоеюноана-стомоза

APPLICATION OF DIAPHRAGM CRUROTOMY BY A.G. SAVINYKH AT THE RECONSTRUCTION OF OESOPHAGEAL-INTESTINAL ANASTOMOSIS

AFTER GASTRECTOMY

N.E. Kurtseitov 1, G.Ts. Dambaev 1, A.P. Koshel 2, A.N. Vusik 1, M.M. Solovyov 1

1 Siberian State Medical University, Tomsk, Russia 2Zherlov Medical Center, Seversk, Russia

We report the analysis of the results forming esophageal-jejunal anastomosis in 19 patients with postgastrectomy syndrome after radical treatment of gastric cancer. Diaphragm crurotomy technically facilitates the formation of the anastomosis. The results of a comprehensive survey show that the healing of the esophageal-intestinal anastomosis is held by the type of primary tension in 16 (84,2 %) operated patients, and in the late postoperative period shows no sign of stenosis of the anastomotic ring and the last remains elastic, performing closing function. Up to 1 year after surgery the overall quality of life in patients increased on average by 7,5 % and amounted to 112,6 ± 5,1 points. Three years after surgery index tended to increase, reaching an average of 120,2 ± 4,1 points. Key words: postgastrectomy syndrome, reflux esophagitis, esophagojejunostomosis reconstruction

ВВЕДЕНИЕ

Развитие современной хирургической науки предполагает не только усовершенствование и внедрение новых инструментов и высокотехнологической аппаратуры для улучшения результатов оперативного лечения, но и максимальное восстановление анатомического строения, а при необходимости - создание новых структур для функциональной работы оперируемых органов и адаптации организма в новых условиях.

Единственным методом радикального лечения рака желудка сегодня является хирургический. Га-стрэктомия необходима при 20-40 % резектабельных опухолей желудка, ежегодно в мире выполняются тысячи таких операций.

Путем утраты желудка, избавившись от одного заболевания, в позднем послеоперационном периоде пациенты приобретают новое заболевание - пост-гастрэктомический синдром, который по тяжести течения в некоторых случаях превосходит основное заболевание, по поводу которого оперирован больной [3]. Одним из ведущих проявлений постгастрэкто-мического синдрома является рефлюкс-эзофагит. Частота этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 1,7 до 94 %. Причиной развития эзофагита после гастрэктомии является удаление

запирательного механизма кардии, вследствие чего создаются условия для возникновения рефлюкса и агрессивного воздействия ферментов кишечника на слизистую оболочку пищевода. Данный процесс в свою очередь ведет к возникновению воспаления и дисплазии эпителия, повышенной митотической активности клеток. Как известно, интестинальная метаплазия пищевода имеет высокий злокачественный потенциал и, следовательно, неблагоприятный прогноз развития в этой области аденокарциномы пищевода [8, 9]. Помимо риска развития рака пищевода, у этой категории больных отмечается значительное снижение качества жизни, обусловленное постоянным забросом кишечного содержимого в пищевод, что может привести к стойкой потере трудоспособности [4].

Одним из радикальных методов, способных улучшить качество жизни таких пациентов и снизить риск развития рака пищевода, является выполнение реконструктивной операции. Вместе с тем, выполнение ререзекции зоны пищеводно-кишечного анастомоза представляет большую опасность в плане развития несостоятельности вновь сформированного соустья (2-10 %) и высокой смертности при этом виде осложнений (10-100 %, в среднем - 45 %) [6, 7]. В этой связи нами разработан и применен на практике способ

реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза с формированием жома и клапана без вскрытия его просвета [1, 2]. Для создания адекватного оперативного доступа к пищеводно-кишечному соустью и формирования нового функционально-активного анастомоза с использованием прецизионной техники мы проводим диафрагмокруротомию, предложенную А.Г. Савиных еще в 1938 году.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую эффективность применения нового способа хирургического лечения рефлюкс-эзофагита у пациентов после гастрэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено у 19 пациентов с пост-гастрэктомическим синдромом, из них 13 (68,4 %) мужчин, 6 (31,6 %) женщин в возрасте от 43 до 62 лет. Во всех случаях была выполнена гастрэктомия с межкишечным анастомозом по Brown, в том числе 16 пациентов были оперированы по поводу рака желудка (T13N0M0), в 2 случаях показанием к операции была язва кардиального отдела желудка, и 1 пациент оперирован по поводу химического ожога.

Впервые признаки заболевания у 12 (63,2 %) пациентов развились в течение первого года, а у 7 (36,8 %) - в сроки от 2 до 5 лет после операции. Среди сочетанных нарушений доминирующим был язвенно-некротический рефлюкс-эзофагит - у 14 (73,7 %) пациентов, флегмонозный - у 3 (15,8 %). Тяжелый демпинг-синдром в сочетании с катаральным эзофагитом был отмечен у 2 (10,5 %) больных. Окончательный диагноз основывался на анализе данных комплексного обследования, включающих в себя клиническое, лабораторное и инструментальное исследования.

Качество жизни исследовали при помощи модифицированного опросника оценки качества жизни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта для хирургических больных (GIQLI) - гастроинтестиналь-ный индекс (ГИ), который был создан специальной международной комиссией и является специфичным для гастроинтестинальной хирургии [5].

Всем пациентам после предоперационной подготовки было выполнено оперативное лечение по разработанной методике.

Способ осуществляли следующим образом: из верхнесрединного доступа выполняли ревизию и мобилизацию отводящей и приводящей петли тощей кишки. Для мобилизации пищевода и расширения оперативного доступа двумя лигатурами прошивается нижняя диафрагмальная вена, между лигатурами рассекается диафрагма кпереди на 3-4 см. После прошивания правая и левая ножки диафрагмы пересекаются, таким образом, мобилизованный пищевод-но-кишечный анастомоз значительно приближается к поверхности раны. Приводящую кишку отсекали на 3 см проксимальнее пищеводно-кишечного анастомоза, дистальный конец ее ушивали наглухо, а проксимальный - переводили ниже мезоколон. Отводящую петлю кишки пересекали на 14-16 см дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Отсепарованную

на протяжении 10-12 мм мышечную оболочку пищевода заворачивали кверху, и по краю подшивали в состоянии умеренного натяжения к продольному мышечному слою пищевода.

На проксимальном конце сформированного трансплантата выкраивали участок серозно-мы-шечной оболочки размерами 25 х 30 мм, отсекали и удаляли. При этом большая часть площадки располагалась впереди эзофагоеюноанастомоза. При завязывании швов происходило погружение избытка подслизисто-слизистой основы пищевода и тощей кишки в просвет последней, что являлось основой формируемого клапана.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До реконструктивной операции, по данным эзофагоскопии, рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности наблюдался у всех пациентов. При этом дистальный рефлюкс-эзофагит I степени, в соответствии с классификацией Savary - Miller, выявлен у 2 (10,5 %) пациентов, II степени - у 3 (15,8 %) пациентов, III степени - у 6 (31,6 %), IV степени - у 8 (42,1 %) пациентов.

Для объективизации диагноза эзофагита «традиционную» эзофагоскопию дополняли эндоскопической ультрасонографией (ЭУС), которая позволяла оценить степень выраженности воспаления на исследуемом участке пищевода, а также органическую и функциональную состоятельность эзофагоэнтеро-анастомоза. По данным ЭУС, у 2 (10,5 %) пациентов воспалительная инфильтрация распространялась только на слизистую оболочку с утолщением его и отёком базальной мембраны, что характерно для катаральной формы рефлюкс-эзофагита. Воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоёв, наличием гиперэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, нечётких границ между этими слоями, что соответствует эрозивной форме РЭ, выявлена у 6 (31,6 %) пациентов. У 5 (26,3 %) пациентов по результатам ЭУС выявлены признаки нарушения целостность слизистого и подслизистого слоёв с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определялись гиперэхогенные некротические массы, с распространением воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями, что характерно для язвенной формы РЭ. Наконец, рубцово-стенотическая форма РЭ с уменьшением толщины слизистого слоя пищевода, нарушением четкой дифференцировки его стенки по наружному контуру и по слоям с замещением ее структур на гиперэхогенные линейные и точечные включения, гиперэхогенные фрагменты, которые отчетливо визуализировались в мышечном слое, нарушая архитектонику мышечной ткани и межмышечной пластинки, была выявлена у 6 (31,6 %) больных.

В соответствии с ведущими клиническими и эндоскопическими синдромами у обследуемых пациентов

при рентгеноскопии пищевода обращали внимание на следующие участки пищеварительной трубки: пищеводно-кишечный анастомоз - его расположение относительно диафрагмы и функция; объем и рельеф слизистой дистальных отделов пищевода; функция и структура приводящей и отводящей кишки.

Прямой признак недостаточности эзофагоэнте-роанастомоза - рефлюкс бариевой взвеси из кишки в пищевод - выявлен у всех 19 пациентов при обследовании в горизонтальном положении. В большей степени рефлюкс определялся не уровнем расположения пищеводно-кишечного перехода относительно уровня диафрагмы, а степенью расширения дисталь-ного отдела пищевода и его недостаточностью. В вертикальном положении этот признак определяется несколько реже - у 76 % больных. Однако при нагрузочной пробе Вальсальвы частота энтероэзофагеаль-ного рефлюкса приближалась к таковой в положении Тренделенбурга.

В раннем послеоперационном периоде (6-10 суток) эндоскопическое исследование было выполнено всем 19 пациентам. Изменения в пищеводе в виде поверхностных эрозий обнаружены у 1 больного (5,3 %). У остальных пациентов признаков эзофагита не отмечалось, за исключением дистальных отделов, прилежащих к анастомозу, где имела место умеренная гиперемия слизистой оболочки. В зоне эзофагоеюно-анастомоза наблюдался умеренный отек и гиперемия слизистой. Анастомоз во всех случаях сомкнут, раскрывался при инсуфляции воздухом. Диаметр анастомоза - от 10 до 15 мм (13,5 ± 1,7 мм). Аппарат 11 мм свободно проходил за анастомоз.

При морфологическом исследовании биоптатов зоны пищеводно-кишечного анастомоза в ранние сроки после операции гистологические признаки анастомозита были выявлены у 6 (31,6 %) больных, причем воспаление больше выражено в стенке тонкокишечного трансплантата. Слизистая оболочка пищевода в зоне анастомоза местами истончена и в среднем составляет 178,7 ± 15,1 мкм. В подслизистой основе встречались негустые, но достаточно распространенные лейко-лимфоцитарные инфильтраты, расширенные и полнокровные сосуды.

В сроки от 3 до 6 месяцев по результатам эндоскопического исследования слизистая оболочка пищевода не изменена, эзофагоеюноанастомоз сомкнут, свободно проходим, при инсуфляции воздухом раскрывается до 12-14 мм. Инвагинационный клапан - в виде полулунной складки. У 1 пациента (5,3 %) на задней полуокружности пищеводно-кишечного анастомоза сохранялся налет фибрина, у остальных воспалительных изменений со стороны пищеводно-кишечного анастомоза не отмечено.

При рентгенологическом исследовании в указанные сроки контрастная масса свободно проходит по пищеводу, анастомоз перистальтирует, раскрывается до 20 мм, пропускает барий в трансплантат порционно.

В отдаленные сроки после операции (3-5 лет) при эндоскопическом исследовании изменений со стороны слизистой оболочки дистальной части пищевода не было выявлено ни в одном случае. Пищеводно-ки-

шечный анастомоз сомкнут, при инсуфляции воздуха раскрывается до 12-15 мм (14,2 ± 0,7 мм).

Проведенное рентгенологическое исследование демонстрирует сохранение органической и функциональной состоятельности эзофагоеюноанастомоза. Последний при прохождении контрастной массы раскрывается до 20 мм, обеспечивая порционное поступление бария в отводящую кишку. При исследовании пациента в положении Тренделенбурга рефлюксов в пищевод не выявлено. Полная эвакуация контрастной взвеси из трансплантата происходит в течение 56,4 ± 12,9 мин.

Таким образом, результаты комплексного обследования показывают, что в раннем послеоперационном периоде заживление пищеводно-кишечного анастомоза проходит по типу первичного натяжения у 84,2 % оперированных больных, а в отдаленном послеоперационном периоде не отмечается признаков стенозирования анастомотического кольца, и последнее остается эластичным, сохраняя замыка-тельную функцию. Это обстоятельство обусловлено прецизионной техникой формирования анастомоза. Благодаря наличию жома и клапана в зонах анастомоза, последние находятся в сомкнутом состоянии и раскрываются при прохождении перистальтической волны или инсуфляции воздуха.

Морфологические исследования, проведенные в разные сроки после операции, свидетельствуют об отсутствии выраженных деструктивных и воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода, что позволяет судить о достаточно высокой эффективности арефлюксных эзофагоеюноанастомозов и подтверждается результатами клинических наблюдений.

При изучении качества жизни до операции средний ГИ для 19 пациентов составил 97,5 ± 3,4 балла. При этом самый низкий ГИ был у пациентов с демпинг-синдромом (88,3 ± 2,5 балла) и рефлюкс-эзофа-гитом 3-4-й степени (92,5 ± 5,3 балла).

В раннем послеоперационном периоде (10-14-е сутки) отмечается некоторое снижение уровня качества жизни, что, по-видимому, было связано с операционной травмой, сопровождающейся болью, ограничением мобильности, особенно по шкалам № 2 (психическое состояние) и № 3 (физическое состояние). Общий балл составил 96,8 ± 6,1.

В ближайшем послеоперационном периоде (1,5-3 месяца) были обследованы все 19 пациентов. Характерным для данного периода было повышение уровня качества жизни, особенно у пациентов с демпинг-синдромом. Общий ГИ составил 107,9 ± 4,6 балла. Самым наглядным повышение качества жизни было у пациентов, оперированных по поводу демпинг-синдрома, ГИ которых был равен 103,5 ± 2,4 (до операции - 88,2 ± 2,5 балла).

В сроки до 1 года после операции общий уровень качества жизни у пациентов увеличился в среднем на 7,5 % и составил 112,6 ± 5,1.

Спустя 3 года после операции ГИ имел тенденцию к увеличению, составив в среднем 120,2 ± 4,1 балла.

Наконец, в сроки до 5 лет и более средний ГИ оперированных больных составил 119,9 ± 3,2 балла.

Таким образом, можно констатировать тот факт, что спустя 5 лет после операции уровень качества жизни остается стабильно высоким и практически не отличается от показателей, достигнутых к исходу 3-го года после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкое рассечение диафрагмы и обеих ее ножек значительно облегчает применяемую прецизионную технологию при формировании соустий. Предлагаемый способ лечения рефлюкс-эзофагита, основанный на формировании арефлюксного пищеводно-ки-шечного анастомоза, позволяет достичь высоких функциональных результатов операции и улучшить клиническое течение заболевания и качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П., Соловьев М.М., Курт-сеитов Н.Э. и др. Постгастрорезекционные синдромы как проблема реконструктивной хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2012. - Т. 15, № 1. - С. 51-55.

Dambaev GT, Koshel AP, Solovyov MM, Kurtseitov NE et al. (2005). Postgastrectomy syndromes as a problem of reconstructive surgery [Postgastrorezekcionnye sindromy kak problema rekonstruktivnoj hirurgii]. Voprosy rekonstruktivnoj i plasticheskoj hirurgii, 15 (1), 51-55.

2. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В. и др. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии: Патент РФ № 2148958. - 2000. -Бюл. № 8. - С. 21-27.

Zherlov GK, Koshel AP, Zykov DV et al. (2000). Method of surgical treatment of reflux esophagitis at the reconstructive jejunogastroplasty after gastrectomy: Patent of Russian Federation N 2148958 [Sposob hirurgicheskogo lechenija refljuks-jezofagita pri operacii rekonstruktivnoj ejunogastroplastiki posle gastrjektomii: Patent RF N 2148958], 8, 21-27.

3. Куртсеитов Н.Э., Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П., Разаренова Т.Г. и др. Моторная функция желчного пузыря у пациентов после редуоденизации // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. -Т. 15, № 4 (43). - С. 67-69.

Kurtseitov NE, Dambaev GT, Koshel AP, Razarenova TG et al. (2012). Motor function of gall bladder in patients after reduodenization [Motornaja funkcija zhelchnogo puzyrja u pacientov posle reduodenizacii]. Voprosy rekonstruktivnoj iplasticheskoj hirurgii, 15, 4 (43). 67-69.

4. Кошель А.П., Куртсеитов Н.Э. Влияние редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов на состояние кишечного пищеварения // Хирург. -2010. - № 10. - С. 4-8.

Kozhel AP, Kurtseitov NE (2010). Influence of reduodenization with formation of areflux anastomoses on the state of intestinal digestion [Vlijanie reduodenizacii s formirovaniem arefljuksnyh anastomozov na sostojanie kishechnogo pishhevarenija]. Hirurg, 10, 4-8.

5. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: ЭЛБИ, 1999. - 139 с.

Novik AA, Ionova TI, Kind P (1999). Concept of research of life quality in medicine [Koncepcija issledovanija kachestva zhizni v medicine], 139.

6. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. - М., 2004.

Chernousov AF, Polikarpov SA, Chernousov FA (2004). Surgery of gastric cancer [Hirurgija raka zheludka].

7. Kawamura T, Yasui A, Shibata Y et al. (2003). Evaluation of gastroesophageal reflux disease following various reconstructive procedures for a distal gastrectomy. LangenbecksArch. Surg., 4 (388), 250-254.

8. Scholmerich J (2004). Postgastrectomy syndromes-diagnosis and treatment. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 18, 917-933.

9. Tomita R, Fujisaki S, Tanjoh K (2003). Pathophysiological studies on the relationship between postgastrectomy syndrome and gastric emptying function at 5 years after pylorus-preserving distal gastrectomy for early gastric cancer. World J. Surg., 27, 725-733.

Сведения об авторах Information about the authors

Куртсеитов Нариман Энверович - доктор медицинских наук, доцент, ассистент кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, 2; e-mail: sol.tomsk@gmail.com) KurtseitovNariman Enverovich - Doctor of Medical Sciences, Docent, Teaching Assistant of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University (Moskovskiy tract, 2, Tomsk, Russia, 634050; e-mail: sol.tomsk@gmail.com)

Дамбаев Георгий Цыренович - член-корр. РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета

DambaevGeorgy Tsyrenovich - Corresponding Member of RAS, Head of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University

Кошель Андрей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, директор Медицинского центра им. Г.К. Жерлова KoshelAndrey Petrovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of Zherlov Medical Center

Вусик Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета

Vusik Alexander Nikolaevich - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University

Соловьёв Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета

SolovyevMikhailMikhaylovich - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.