CC BY
157
Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, С. Д. Фокеев, Е. С. Фокеева НОВЫЙ ИНВАГИНАЦИОННЫЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Барнаул
Низкая чувствительность опухоли к химиотерапии, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным методом лечения больных раком пищевода. Частота несостоятельности пищеводно-желудочного соустья составляет 4—16,7% и приводит к летальному исходу в 50—70% случаев. Применение инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза снижает риск несостоятельности до 2,4%, исключает летальность в раннем послеоперационном периоде и рубцовые стриктуры анастомоза в позднем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: инвагинационный анастомоз, несостоятельность анастомоза, рак пищевода.
Низкая чувствительность рака пищевода к химиотерапии, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным методом лечения больных раком пищевода [1; 6].
Проблема формирования надежного пищеводного соустья остается актуальной на протяжении нескольких десятилетий. Длительное время она оставляла в тени вопросы онкологической адекватности хирургического доступа, уровня резекции пищевода и, особенно, объема вмешательства на лимфоколлекторах [2; 3]. В результате отработки технических приемов одномоментной резекции и пластики пищевода, а также создания безопасных и функционально состоятельных пищеводных анастомозов удалось сократить послеоперационную летальность больных раком пищевода до 8—9% [1].
Несостоятельность швов пищеводно-желудочного соустья по сей день остается самым тяжелым и довольно частым осложнением хирургического лечения рака пищевода. Оно развивается в 4—16,7% случаев пластической операции на пищеводе с различными вариантами эзофагопластики и приводит к летальному исходу в 5070% случаев [3; 6; 7]. Предлагалось множество методов выполнения пищеводно-желудочных анастомозов, направленных на создание оптимальных условий для заживления и предупреждение несостоятельности швов [4; 5; 8; 12]. Привлекает внимание инвагинационный анастомоз, предложенный К. Н. Цацаниди. Недостатком методики является то, что инвагинацию производят с помощью нитей-держалок, которые проводят через дистальный конец культи желудка. Нити нарушают герметичность культи желудка, что требует наложения дополнительных швов на его стенку. При формировании этого анастомоза возможны вывороты слизистой оболочки инвагината пищевода в просвет желудка за счет неравномерного погружения внутреннего и среднего
© Шойхет Я. Н., Лазарев А. Ф., Фокеев С. Д., Фокеева Е. С., 2006 УДК 616.329-006.6-089.86
цилиндров. При этом страдает клапанный механизм замыкания и создаются условия для развития рефлюкс-эзофагита [10].
Нами разработан новый инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз, отличающийся простотой наложения, надежностью, наличием антирефлюксного механизма. Предложенная методика состоит в следующем. Для анастомоза мобилизуют желудок, из него формируют изоперистальтический стебель. Его проксимальная часть по большой кривизне на протяжении 2,5—3,0 см от края не имеет сальника. Ее ширина составляет 4 см. Кровоснабжение стебля желудка осуществляется за счет правых желудочно-сальниковых сосудов ^. et v. gastroe-piploeca dextra), проходящих в сохраненной части большого сальника, правых желудочных сосудов ^. et v. gastrica dextra) и интрамурального кровообращения.
Стебель желудка проводят через пищеводное отверстие диафрагмы и укладывают в ложе пищевода. На расстоянии 2,5—3,0 см от краев культи пищевода и стебля желудка накладывают 4 серозно-мышечных шва, которые образуют задний ряд наружного шва анастомоза. Затем на боковые поверхности пищевода и стебля желудка по направлению к их краям на протяжении 2,5 см накладывают по 2 серозно-мышечных шва с каждой стороны. Формируют «ребра» анастомоза. Благодаря этому исключают неравномерное погружение внутреннего и среднего цилиндров и укрепляют анастомоз, разгружая внутренний и наружный швы. Затем с пищевода снимают зажим Сатинского и отсекают 0,5 см проксимальной части стебля желудка, т. е. ряд металлических скрепок. Капроном №3 накладывают редкие узловые швы через все слои задней и передней стенок анастомоза. Второй ряд швов на передней стенке анастомоза инвагинирует культю пищевода в желудок. Начинают с левого края анастомоза, делая вколы иглы на расстоянии 2,0—2,5 см от внутреннего шва с захватом серозно-мышечного слоя. Таких швов накладывают 4—5. В результате пищевод погружается в желудок на глубину 2—2,5 см без натяжения наружных швов. Проходимость создан-
ного анастомоза проверяют с помощью назогастрально-го зонда. Его оставляют в желудочном стебле для отведения содержимого. Декомпрессия предупреждает повышение внутрижелудочного давления и улучшает тем самым интрамуральное кровообращение культи желудка и заживление анастомоза.
Предложенная методика предполагает создание инвагинационного анастомоза глубиной 2—2,5 см. Формирование «ребер» анастомоза (сшивание боковых стенок пищевода и стебля желудка) исключает неравномерное погружение внутреннего и среднего цилиндров и укрепляет анастомоз. Наложение редких швов предупреждает нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза. Формирование инвагинационного анастомоза позволяет создать широкую циркулярную зону контакта адвентиции пищевода и серозной оболочки желудка, которая обеспечивает надежность и герметичность анастомоза, создает условия для заживления и предупреждает инфекцию.
Инвагинационный анастомоз не только предупреждает несостоятельность швов за счет широкой зоны соприкосновения стенок пищевода и желудка (конструкция непроливающейся чернильницы), но и обладает антирефлюксными свойствами, что играет большую роль в профилактике рефлюкс-эзофагита и выгодно отличает его в функциональном отношении от других анастомозов. Инвагинационная манжетка плотно охватывает дистальный отдел пищевода, препятствуя забрасыванию в него желудочного содержимого. Клапанный механизм инвагинационного анастомоза усиливает образующийся после операции газовый пузырь.
Для иллюстрации описанной методики приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной П., 68 лет, поступил с жалобами на затрудненное глотание, похудание примерно на 10 кг. Пищевод проходим. только для жидкой пищи. Твердую и грубую пищу больной не может, проглотить в течение последних 3 мес.
При фиброэзофагоскопии пищевод свободно проходим на расстоянии 30 см. от. резцов, далее его просвет, циркулярно до 5 мм. сужен опухолью. Диагностирован, рак средней трети пищевода, при гистологическом, исследовании — плоскоклеточный ороговевающий рак. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим до границы средней и нижней третей, где имеются циркулярное сужение и ригидность стенок на протяжении 5 см, отмечается также постстенотическое расширение. При УЗИ брюшной полости установлено, что печень не изменена, забрюшинные лимфоузлы, не визуализируются.
22.03.2000 выполнена переднебоковая торакотомия в IVмежреберье справа.
При ревизии опухоль расположена на границе средней и нижней третей пищевода, не прорастает, медиасти-нальную плевру, подвижна, протяженностью примерно 5 см, циркулярно охватывает, пищевод. Вскрыта медиа-стинальная плевра над непарной веной (v. azygos), последняя пересечена и перевязана. Медиастинальная плевра вскрыта до диафрагмы.. Пищевод мобилизован, на 6—7 см. выше опухоли, на его проксимальный отдел наложен зажим. Сатинского, на дистальный — зажим. Мику-лича, пищевод пересечен, между зажимами. Проведена мобилизация пищевода над диафрагмой, дистальный
конец пищевода прошит аппаратом "УО-40", на проксимальный наложен зажим. Микулича. Пищевод пересечен. Затем, начата мобилизация пищевода вместе с медиа-стинальной плеврой и параэзофагеальной клетчаткой острым, путем, снизу вверх. Сначала проведена мобилизация отдела пищевода, расположенного дистальнее опухоли, затем на всем, протяжении выделена опухоль. После этого проведены, мобилизация проксимального отдела пищевода, удаление пищевода и лимфодиссекция 2S. В ложе пищевода уложена салфетка, смоченная 96% спиртом.. В плевральную полость уложена большая салфетка. Края торакальной раны, сведены.
Выполнена верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Проведена мобилизация желудка по большой кривизне, от. двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки. Большой сальник отсечен, с сохранением аркады правых желудочно-сальниковых сосудов (a. et v. gastroepiploeca dextra). Пересечены и перевязаны короткие желудочные сосуды (aa. et vv. gastricae breves). На расстоянии 5 см. от. привратника по малой кривизне стенка желудка мобилизована от. малого сальника, пересечены. и перевязаны, правые желудочные сосуды (a. et v. gastrica dextra), выполнена лимфодиссекция D2, пересечены и перевязаны, левые желудочные сосуды (a. et v. gastrica sinistra). Желудок выведен в рану. С помощью аппарата «УО-60» сформирован, изоперистальтический стебель из желудка (рис. I). Наложены серо-серозные швы. Желудочный стебель проведен, в пищеводное отверстие диафрагмы.. Брюшная полость дренирована двумя дренажами, установленными в подпеченочное и левое подди-афрагмальное пространства. Рана ушита послойно. Края торакальной раны, разведены, удалены, салфетки. Изоперистальтический желудочный стебель проведен, в ложе удаленного пищевода. Сформирован инвагинацион-ный эзофагогастроанастомоз по предложенному способу (рис. 2). Через анастомоз проведен, назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого и зондово-го питания (рис. 3). Плевральная полость дренирована. Рана ушита послойно.
Больной выписан из стационара на 14-е сутки после операции в удовлетворительном, состоянии. При обследовании через 6 мес жалоб на дисфагию, жжение за груди-
Рисунок 1. Изоперистальтический желудочный стебель (схема).
Рисунок 2. Инвагинационный эзофагогастроанастомоз (схема).
Рисунок 3. Дистальнее пищеводно-желудочного анастомоза проведен назогастральный зонд.
ной, боль нет. При фиброэзофагогастроскопии обнаружено, что слизистая пищевода на всем, протяжении розовая, признаков эзофагита нет, эзофагогастроанастомоз эластичный, хорошо проходим.. При рентгенологическом исследовании взвесь бария свободно проходит, через анастомоз и порционно поступает, в двенадцатиперстную кишку. Фиброэзофагогастроскопия и рентгенологическое исследование, проведенные через 12 и 24 мес после операции, не выявили признаков демпинг-синдрома и рефлюкс-эзофагита.
Для решения вопроса об эффективности предложенной методики наложения эзофагогастроанастомоза нами сопоставлены результаты лечения 2 групп больных. Основную группу составили 42 пациента, которым был выполнен инвагинационный анастомоз, контрольную — 46 больных, прооперированных по обычной методике. Обе группы были сопоставимы по возрасту, однако в основной группе было больше больных старше 60 лет
(различия статистически недостоверны) (табл. 1). У всех больных диагностирован плоскоклеточный рак. Статистически достоверных различий по частоте опухолей разной степени дифференцировки между основной и контрольной группами не было (табл. 2). У больных основной группы чаще диагностировали опухоли Т3—4 (табл. 3), а также III стадию заболевания (табл. 4). В контрольной группе у 50% больных были диагностированы I и НА стадии. В основной группе больных раком пищевода I стадии не было.
Анализ частоты осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде показал, что в основной группе на 21,5% была ниже частота несостоятельности анастомоза (р < 0,01), а летальных исходов вообще не было (табл. 5). В контрольной группе несостоятельность анастомоза привела к летальному исходу во всех случаях, в основной группе у 1 больного диагностирована фистула анастомоза, которая была излечена консервативно. В срок до 6 мес после операции у 22,9% больных контрольной группы развилась рубцовая стриктура анастомоза. Дисфагия I степени отмечена у 8,6%, II степени — у 11,4%, III степени — у 2,9% больных. При дисфа-гии II степени с успехом проводилось бужирование ана-
Таблица 1
Распределение больных раком пищевода по возрасту
Возраст, годы Группы больных Р
контрольная (п=46) основная (п=42)
абс. % абс. %
30—39 3 6,5 0 0 -
40—49 12 26,1 2 4,8 >0,5
50—59 24 52,2 19 45,2 >0,5
60—69 7 15,2 19 45,2 >0,5
70 и старше 0 0 2 4,8 -
Таблица 2
Распределение больных по степени дифференцировки опухоли
Степень дифферен- цировки Группы больных Р
контрольная (п=46) основная (п=42)
абс. % абс. %
Высокая 15 32,6 14 33,3 >0,5
Умеренная 19 41,3 17 40,5 >0,5
Низкая 12 26,1 11 26,2 >0,5
Таблица 3
Распределение больных в зависимости от характеристики первичной опухоли
Первичная опухоль Группы больных P
контрольная (n=46) основная (n=42)
абс. % абс. %
Т1—2 17 37,0 6 14,3 >0,2
Т3—4 29 63,0 36 85,7 <0,05
Всего 46 100,0 42 100,0
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания
Группы больных
Стадии контрольная (n=46) основная (n=42) P
абс. % абс. %
I 5 10,9 0 0 -
IIA 18 39,1 8 19,1 >0,5
ИВ 4 8,7 4 9,5 >0,5
III 19 41,3 30 71,4 <0,5
Всего 46 100,0 42 100,0
стомоза. При дисфагии III степени (1 больной) оно оказалось неэффективным, в связи с чем пришлось наложить еюностому для питания.
Проведенные исследования показали, что предложенный инвагинационный эзофагогастроанастомоз прост в исполнении, не занимает много времени, безопасен и функционально состоятелен. Несмотря на большее число лиц старше 60 лет и преобладание III стадии заболевания в основной группе больных, применение предложенной методики позволило значительно снизить риск такого грозного осложнения, как несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза, и исключить его рубцовую стриктуру.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И., Рындин В. Д., Тулецов А. Е. и др. Комбинированное и хирургическое лечение рака пищевода // Хирургия. — 1991. —№4. — С. 32—34.
2. Давыдов М. И., Стилиди И. С., Арзыкулов Д. А. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Совр. онкол. — 2000. — Т. 2, №1. — С. 1—8.
3. Демин Д. И., Уразов Н. Е., Гафаров Р. Ф. и др. Оптимизация
Таблица 5
Частота осложнений и летальность в послеоперационном периоде
Послеопе- рационный период Характер осложнений и летальность Группы больных P
контрольная основная
абс. % абс. %
Ранний Несостоя- тельность анастомоза 11 23,9 1 22,4 <0,01
Летальность 11 23,9 0 0 -
Поздний Дисфагия 8 22,9 0 0 -
I степени 3 8,6 0 0 -
II степени 4 11,4 0 0 -
III степени 1 2,9 0 0 -
лечения больных раком средне- и нижнегрудного отделов пищевода // Высокие технологии в онкологии. — Казань, 2000. — Т. 2. — С. 69—70.
4. Кегелес А. С. Модификация пищеводно-кишечного анастомоза // Хирургия. — 1993. — №2. — С. 63—65.
5. Клименков А. А., Бондарь Г. В., Звездин В. П. и др. Опыт использования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака // Хирургия. — 1985. — №5. — С. 109—112.
6. Мирошников В. И., Аабазанов М. М., Павелец К. В. и др. Резекция пищевода с одномоментной внутригрудной эзофагогастропла-стикой // Вестн. хир. — 1995. — Т. 154, №3. — С. 22—25.
7. Симонов Н. Н., Канаев С. В., Корытова А. И. и др. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе // Вопр. онкол. — 1999. — Т. 45, №2. — С. 124 —128.
8. Столяров В. И., Симонов Н. Н., Щукин В. В. Результаты одномоментных резекций и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения // Вопр. онкол. — 1998. — Т. 44, №2. — С. 190—195.
9. Столяров В. И., Щукин В. В. О многоэтапных хирургических операциях в лечении рака пищевода // Вопр. онкол. — 1996.— Т. 42, №6. — С. 61—64.
10. Цацаниди К. Н. Модификация инвагинационного пищеводнокишечного и пищеводно-желудочного анастомоза после гастрэкто-мии и резекции кардии: Дис... канд. мед. наук. — М., 1965. — 156 с.
11. Черноусов А. Ф., Сильвестров В. С., Курбанов Ф. С. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных стриктурах. —М.: Медицина, 1990. — 235 с.
12. Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975. — 316 с.
13. Шалимов А. А., Толупан В. Н. Операции на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (атлас). — М.: Медицина, 1975. — 174 с.
14. Mokeown K. C. Resection of midesophageal carcinoma with esophagogastric anastomosis // World J. Surg. — 1981. — Vol. 5, N 4. — Р. 517—526.
15. Postlethwait R. W., Durham N. C. Complications and deaths after operations for esophageal carcinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1983. — Vol. 85, N 6. — Р. 827—831.
Поступила 07.09.2003
Ya. N. Shoikhet, A. F. Lazarev, S. D. Fokeyev, E. S. Fokeyeva A NEW INVAGINATIVE ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSIS IN ESOPHAGEAL CANCER
Altai Branch of the N. N. Blokhin RCRC, RAMS, Barnaul Altai State Medical University, Barnaul
Poor response to chemotherapy and palliative or short-lasting effects of radiotherapy in esophageal cancer make surgery the principal treatment modality in patients with this tumor. Esophagogastric anastomosis failure occurs in 4 to 16.7% of patients and is fatal in 50 to 70% of the cases. The invaginative esophagogastric anastomosis reduces the risk of anastomosis failure to 2.4%, excludes early postoperative lethality and late postoperative corrosive stricture of the anastomosis.
Key words: invaginative anastomosis, anastomosis failure, esophageal cancer.
