CC BY
54
С. Д. Фокеев, Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, Е. С. Фокеева ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА НИЖНЕЙ
ТРЕТИ ПИЩЕВОДА
Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Барнаул ГОУ ВПО Алтайский Государственный медицинский университет,
Барнаул
В работе подтверждена высокая частота метастазирования рака пищевода в параэзофагеаль-ные лимфатические узлы и целесообразность их удаления вместе с параэзофагеальной клетчаткой в едином блоке с опухолью пищевода. Переднебоковая торакотомия справа в IV межреберье при раке нижней трети пищевода позволяет качественно выполнить лимфодиссекцию, радикально удалить пораженный опухолью пищевод и в благоприятных условиях формировать эзофагогастро-анастомоз. Формирование оригинального инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза по сравнению с анастомозом конец в бок снижает риск несостоятельности анастомоза на 21,5%, исключает летальность в раннем послеоперационном периоде и рубцовые стриктуры анастомоза в позднем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: рак пищевода, лимфодиссекция, торакотомия, инвагинационный анастомоз.
Ежегодно в России регистрируется около 10 000 больных раком пищевода, но лишь 30% из них получают специальное лечение и только 10% подвергаются хирургическому лечению, которое является основным при этом заболевании [1; 14]. Смертность от рака пищевода в течение первого года с момента постановки диагноза составляет более 60%.
Развитие оперативной техники, анестезиологии и реаниматологии значительно повысило безопасность хирургического лечения рака пищевода и улучшило его результаты, однако хирургия пищевода по-прежнему остается одним из самых сложных разделов хирургии желудочно-кишечного тракта. Это связано как с низкой 5-летней выживаемостью оперированных больных (в среднем не более 5—10%), так и с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью (до 10—20%) [3—5; 9]. Несостоятельность швов пищеводно-желудочного соустья по сей день остается самым тяжелым и довольно частым осложнением хирургического лечения рака пищевода. Частота несостоятельности пищеводно-желудочного соустья составляет 4—16,7% и приводит к летальному исходу в 50—70% случаев. Предлагалось множество методов выполнения пищеводно-желудочных анастомозов, направленных на создание оптимальных условий для заживления и предупреждение несостоятельности швов [7; 8; 19; 21].
Длительное время проблема формирования надежного пищеводного соустья оставляла в тени вопросы онко-
© Фокеев С. Д., Шойхет Я. Н., Лазарев А. Ф., Фокеева Е. С., 2006 УДК 616.329-006.6-089
логической адекватности хирургического доступа, уровня резекции пищевода и, особенно, объема вмешательства на лимфоколлекторах [11; 13; 15].
Позднее обращение пациентов за медицинской помощью (обычно уже при дисфагии II—III степени), ранняя инвазия опухоли в окружающие ткани, распространенное метастазирование по обширной интрамуральной лимфатической сети на расстояние до 4— 14 см от видимого края опухоли дают многим хирургам основание считать все случаи рака пищевода распространенными [20]. Это явилось причиной углубленного изучения особенностей лимфогенного метастазиро-вания рака пищевода и переоценки онкологической адекватности хирургических доступов [2; 10].Посколь-ку при поражении пищевода на любом уровне лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в разных зонах средостения и брюшной полости, понятна необходимость унификации абластичной резекции пищевода с моноблочным удалением зон регионарного метастазирования. Это подтверждают результаты ведущих клиник мира: выживаемость больных после расширенной лимфодиссекции в 2 раза превосходит таковую пациентов, у которых регионарные лимфатические узлы не удаляли [23; 24].
Несомненно актуальным и очень важным для достижения успеха хирургического лечения рака пищевода является выбор онкологически адекватного оперативного доступа. Это первостепенная задача хирурга, поскольку правильный доступ позволяет в комфортных условиях выполнять резекционный и пластический этапы операции [17; 18].
Предметом нашего исследования явилась оптимизация хирургического доступа к нижней трети грудного отдела
пищевода. Для резекции и пластики нижнегрудного отдела пищевода и кардии чаще всего используют тора-колапаротомию слева [12] и трансхиатальный доступ. Однако из этих доступов невозможно адекватно удалить регионарные лимфатические коллекторы. Нами разработана методика операции при раке кардии и нижней трети пищевода из комбинированного доступа, включающего верхнюю срединную лапаротомию и торакото-мию справа. Предложенная операция подразумевает выполнение стандартной двухзональной (2Я) лимфодис-секции (патент №2218098 от 10.12.2003) и формирование инвагинационного эзофагогастроанастомоза (патент №2208401 от 20.07.2003).
Для решения вопроса об эффективности предложенной методики лечения рака нижней трети пищевода нами сопоставлены результаты лечения двух групп больных. Основную группу составили 36 больных, оперированных по предложенной нами методике, контрольную — 31 пациент, оперированный по традиционной методике. В основной группе всем больным была выполнена субтотальная резекция пищевода, пластика изопе-ристальтическим стеблем желудка внутриплеврально справа, двухзональная лимфодиссекция (2Я). В контрольной группе 18 больным выполнена операция Осавы Гэр-лока, 13 больным — экстирпация пищевода трансхиатальным доступом, пластика изоперистальтическим стеблем желудка впередигрудинно с анастомозом на шее. Обе группы больных были в целом сопоставимы по возрасту (табл. 1), однако в основной группе лиц в возрасте 50 лет и старше было на 18,4% больше (р<0,05).
Среди больных основной группы рак пищевода III стадии наблюдался у 58,3% больных, т. е. на 39% чаще, чем в контрольной группе (р<0,05) (табл. 2). В контрольной группе было больше больных со НА стадией. В основной группе метастазы в лимфоузлы наблюдались у 22 из 36 (61,1%) больных, в контрольной — у 5 из 31 (16,1%). Различия статистически достоверны.
В контрольной группе из 16 (51,6%) больных с осложнениями у 8 (25,8%) наблюдалась несостоятельность анастомоза, у 5 (16,1%) — эмпиема плевры, у 3 (9,7%) — кровотечение. Кроме того, наблюдалось по одному случаю пневмонии и некроза желудочного стебля. В основной группе только у 1 (2,8%) больного возникла несостоятельность анастомоза (р<0,001). Из 31 больного контрольной группы в раннем послеоперационном периоде умерли 6 (19,4%) больных. Причиной смерти была несостоятельность анастомоза. В основной группе летальных исходов не было.
В срок до 6 мес после операции у 8 (25,8%) больных контрольной группы развилась рубцовая стриктура анастомоза. Дисфагия I степени отмечена у 3 (9,7%), II степени — у 4 (12,9%), III степени — у 1 (3,2%) больного. При дисфагии II степени с успехом проводилось бужирова-ние анастомоза. При дисфагии III степени оно оказалось неэффективным, в связи с чем пришлось наложить еюностому для питания.
В основной группе в течение года не отмечено ни одного рецидива опухоли. В контрольной группе рецидив опухоли в сроки от 6 до 10 мес возник у 4 (12,9%) больных.
Комбинированный доступ, включающий верхнесрединную лапаротомию и торакотомию справа, и стандарт-
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст, годы Группы больных Р
контрольная (п=31) основная (п=36)
абс. % абс. %
30—39 2 6,5 0 0 —
40—49 8 25,8 5 13,9 >0,5
50—59 14 45,2 14 38,9 >0,5
60—69 6 19,3 16 44,4 >0,2
70 и старше 1 3,2 1 2,8 >0,5
Таблица 2
Распределение больных по стадиям заболевания
Группы больных
Стадия контрольная (п=31) основная (п=36) р
абс.% % абс. %
I Т11Ч0М0 2 6,5 0 0 >0,2
Т21Ч0М0 10 32,3 0 0 <0,001
IIА Т3Ы0М0 13 41,9 14 38,9 >0,5
Всего 23 74,2 14 38,9 <0,05
ІІВ Т1Ы1М0 0 0 0 0 —
Т2Ы1М0 0 0 1 2,8 >0,5
Т3Ы1М0 5 16,1 14 38,9 >0,5
Т4Ы0М0 1 3,2 0 0 >0,5
III Т4Ы1М1 0 0 7 19,4 <0,01
Всего 6 19,3 21 58,3 <0,05
ная двухзональная (2Я) лимфодиссекция позволили повысить радикальность операции при раке нижней трети пищевода за счет удаления метастазов в регионарных лимфатических узлах, снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде на 48,8% и предотвратить рецидивы опухоли в течение 10 мес после операции. Формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза по разработанной методике позволяет снизить частоту несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде на 21,5% и предотвратить летальные исходы. Для сравнения: при формировании пищеводно-желудочного анастомоза конец в бок умирают 23,9% пациентов. При наложении анастомоза по разработанной методике отсутствуют рубцовые стриктуры анастомоза в позднем послеоперационном периоде, в то время как при наложении анастомоза конец в бок они наблюдаются у 15,2% больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борейко Г. К. К анатомии лимфатических сосудов в нижнем отделе пищевода и кардиальной части желудка // Сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. — Томск, 1948. — С. 80—83.
2. Выренков Ю. Е. Лимфатическая система пищевода // Петерсон Б. Е. (ред.). Атлас онкологических операций — М.: Медицина, 1987. — С. 250.
3. Давыдов М. И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1988. — 313 с.
4. Давыдов М. И., РындинВ.Д., ТулецовА. Е. и др. Комбинированное и хирургическое лечение рака пищевода // Хирургия. — 1991.— №4. — С. 32—34.
5. Давыдов М. И., Стилиди И. С., Арзыкулов Д. А. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Совр. онкол. — 2000. — Т. 2, №1. — С. 1—8.
6. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. — М., 1996. — С. 275.
7. Демин Д. И., Уразов Н. Е., Гафаров Р. Ф. и др. Оптимизация лечения больных раком средне- и нижнегрудного отделов пищевода // Высокие технологии в онкологии. — Казань, 2000. — Т. 2. — С. 69—70.
8. Зубарев М. И., Синенченко Г. И., Кобак М. Э. и др. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, осложнения и опасности // Вестн. хир. — 1998. — Т. 157, №5. — С. 100—104.
9. Кегелес Л. С. Модификация пищеводно-кишечного анастомоза // Хирургия. — 1993. — №2. — С. 63—65.
10. КлименковА. А., Бондарь Г. В., Звездин В. П. и др. Опыт использования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэк-томии по поводу рака// Хирургия. — 1985. — Т. 5. — С. 109—112.
11. МамонтовА. С. Комбинированное лечение рака пищевода// Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, №2. — С. 76—82.
12. Мамонтов А. С., Бойко А. В., Петерсон С. Б. и др. Хирургическое и комбинированное лечение рака верхнегрудного отдела пищевода // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2003. — №1. — С. 68—70.
13. Мельников О. Р. Рак пищевода: клиническая картина и стадиро-вание заболевания // Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, №2. — С. 66—69.
14. Мирошников В. И., Лабазанов М. М., Павелец К. В. и др. Резекция пищевода с одномоментной внутригрудной эзофагогастропла-стикой // Вестн. хир. — 1995. — Т. 154, №3. — С. 22—25.
15. Рындин В. Д. Пути улучшения хирургического и комбинированного лечения рака пищевода: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1989. — 258 с.
16. Симонов Н. Н., Канаев С. В., Корытова Л. И. и др. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе // Вопр. онкол. — 1999. — Т. 45, №2. — С. 124—128.
17. Стилиди И. С., Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. и др. Хирурги -ческое лечение больных раком грудного отдела пищевода // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2003. — №1. — С. 75—79.
18. Столяров В. И., Симонов Н. Н., Щукин В. В. Результаты одномоментной резекции и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения // Вопр. онкол. — 1998. — Т. 44, №2. — С. 190—195.
19. Столяров В. И., Щукин В. В. О многоэтапных хирургических операциях в лечении рака пищевода// Вопр. онкол. — 1996. — Т. 42, №6. — С. 61—64.
20. Цацаниди К. Н. Модификация инвагинационного пищеводнокишечного и пищеводно-желудочного анастомоза после гастрэкто-мии и резекции кардии: Дис. канд. мед. наук. — М., 1965. — 156 с.
21. Черноусов А. Ф., Сильвестров В. С., Курбанов Ф. С. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных стриктурах. — М.: Медицина, 1990. — 144 с.
22. Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975. — 316 с.
23. Шалимов А. А., Толупан В. Н. Операции на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (атлас). — М.: Медицина, 1975. — 174 с.
24. Altorki N. K., Skinner D. Occult cervical nodal metastasis in esophageal cancer: preliminary results of three-field lymph node dissection // Ann. Surg. — 2002.— Vol. 236, N2. — P. 177—183.
25. Fujita H., Kakagawa T., Tanaka H. et al. Mortaliti and morbidity rates, postoperative course, quality of life and prognosis after extended radical lymphadenectomy for esophageal cancer. Comparison of three-field lymphadenectomy //Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222, N 5. — P. 654—662.
26. Mokeown K. C. Resection of midesophageal carcinoma with esophagogastric anastomosis // World J. Surg. — 1981. — Vol. 5, N4. — Р. 517—526.
27. Postlethwait R. W., Durham N. C. Complications and deaths after operations for esophageal carcinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 85, N6. — Р. 827—831.
Поступила 05.11.2004
S. D. Fokeyev, Ya. N. Shoikhet, A. F. Lazarev, E. S. Fokeyeva OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT FOR LOWER THIRD ESOPHAGEAL CARCINOMA
Altai Branch of the N. N. Blokhin RCRC, RAMS, Barnaul Altai State Medical University, Barnaul
The paper confirms the high rate of paraesophageal lymph node metastasis in esophageal cancer and the necessity of en-bloc dissection of the esophageal tumor and the lymph nodes with paraesophageal cellular tissue. Right front-lateral IV intercostal thoracotomy in lower third esophageal cancer ensures high-quality lymph node dissection, radical removal of the tumor-affected esophagus and favorable conditions for esophagogastric anastomosis. Original invaginative esophagogastric anastomosis reduces by 21.5% the risk of anastomosis failure as compared to end-to-side anastomosis, excludes early postoperative lethality and late postoperative corrosive stricture of the anastomosis.
Key words: esophageal cancer, lymph node dissection, thoracotomy, invaginative anastomosis.
