Научная статья на тему 'Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника'

Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
5051
400
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Медицинский альманах
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ГРЫЖА ДИСКА / РАДИКУЛОПАТИЯ / INTERVERTEBRAL DISCS HERNIATION / SCIATICA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Курилина Людмила Рудольфовна, Величко Марина Николаевна, Соколова Екатерина Валерьевна, Воробьева Светлана Сергеевна, Леньшина Фаина Леонтьевна

В течение года наблюдалось 48 пациентов с впервые возникшей поясничной дискогенной радикулопатией. Каждые 3 месяца выполнялось клиническое обследование и МРТ поясничного отдела позвоночника. Показано, что большинство (87,5%) пациентов в течение 3-12 месяцев выздоравливают без хирургического лечения, при этом клиническое улучшение предшествует морфологическим изменениям.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Курилина Людмила Рудольфовна, Величко Марина Николаевна, Соколова Екатерина Валерьевна, Воробьева Светлана Сергеевна, Леньшина Фаина Леонтьевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The spontaneous resorption of hernias of intervertebral disks of lumbar spine

48 patients with first attack of radicular leg pain were observed during the year. Clinical investigation and MRI were performed every 3 months. 87,5 % of the patients showed reduction of the hernia 3–12 months after onset, and the improvement of radicular leg pain preceded the involution of the hernia.

Текст научной работы на тему «Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника»

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК Б1Б.721.1-007.43-003.95:Б17.559

СПОНТАННАЯ РЕЗОРБЦИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Л.Р. Курилина, М.Н. Величко, Е.В. Соколова, С.С. Воробьева, Ф.Л. Леньшина,

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России», г. Н. Новгород,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Курилина Людмила Рудольфовна - e-mail: lkurilina@yandex.ru

В течение года наблюдались 48 пациентов с впервые возникшей поясничной дискогенной радикулопатией. Каждые 3 месяца выполнялось клиническое обследование и МРТ поясничного отдела позвоночника. Показано, что большинство (87,5%) пациентов в течение 3-12 месяцев

выздоравливают без хирургического лечения, при этом клиническое улучшение предшествует морфологическим изменениям.

Ключевые слова: грыжа диска, радикулопатия.

48 patients with first attack of radicular leg pain were observed during the year. Clinical investigation and MRI were performed every 3 months. 87,5 % of the patients showed reduction of the hernia 3-12 months after onset, and the improvement of radicular leg pain preceded the involution of the hernia.

Key words: Intervertebral discs herniation, sciatica.

Введение

Грыжа межпозвонкового диска (ГМПД) - наиболее распространенная причина корешковых болей в ноге. Известно, что большинство пациентов с дискогенными радикулопатиями выздоравливают без хирургических вмешательств. В то же время, длительное время считалось, что выздоровление заключается лишь в исчезновении клинических симптомов, но не касается морфологических изменений в позвоночнике. В последние десятилетия появились работы, показывающие возможность спонтанной резорбции грыжи диска [1, 2, 3, 4], однако имеются только единичные данные о сроках регресса грыж разных типов [5].

Между тем, прояснение этого вопроса может способствовать оптимизации подходов к хирургическому лечению пациентов с дискогенными радикулопатиями.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики клинических симптомов во взаимосвязи с морфологическими изменениями позвоночника у пациентов с впервые возникшими поясничными радикулопатиями, обусловленными грыжами межпозвоночных дисков.

Материалы и методы

Наблюдались 48 пациентов (28 мужчин и 20 женщин), средний возраст 41±7,2 лет (17-65) лет, с впервые возникшей болью в пояснице и ноге, вызванной грыжей межпозвонкового диска, госпитализированных в неврологический стационар. Давность заболевания на момент первого обследования составляла от 4 до 37 дней, в среднем 17+12 дней. Критериями включения являлись трудоспособный возраст, наличие мотивации на возвращение к труду и выполнение врачебных рекомендаций. Критериями исключения были наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии, психических расстройств, отчетливых «рентных» установок.

Обследование включало клинико-неврологический осмотр, оценку болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), определение уровня нарушения жизнедеятельности с применением Опросника Роланда и Морриса (ОРМ) для пациентов с ишиасом [6] и МРТ поясничного отдела позвоночника и спинного мозга. Также пациентам предлагалось самим оценить результат лечения и свое текущее состояние по двухбалльной системе как

удовлетворительное либо неудовлетворительное. Обследование проводилось до курса стационарного лечения и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после его начала. Курс стационарного лечения (14-16 дней) был направлен на купирование болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, диуретики, ксантины, эпидуральные блокады с местными анестетиками и кортикостероидами, физиолечение, тракции, лечебная физкультура). При выписке с пациентами проводились беседы, направленные на разъяснение важности регулярных занятий лечебной физкультурой, поддержания бытовой активности, скорейшего возвращения к труду.

Магнитно-резонасная томография (МРТ) поясничнокрестцового отдела позвоночника также выполнялась при поступлении в стационар, затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала лечения. Исследование проводилось на томографе, с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла на специализированной катушке для исследования позвоночника в режимах Т1 и Т2 взвешенных изображений в рамках стандартного исследования в сагиттальной и аксиальной проекциях. Тип ГМПД определялся по данным Т2 взвешенных сагиттальных изображений как протрузия, если грыжа оставалась на уровне исходного диска, как экструзия - если при сохранении связи с исходным диском имелась краниальная или каудальная миграция грыжевых масс, и как свободный секвестр - если грыжевые массы не были связаны с исходным диском.

Среди обследованных у 8 человек были протрузии, у 22 человек - экструзии и у 18 - свободные секвестры.

Размер грыжевых масс определялся как отношение максимального передне-заднего диаметра грыжевых масс к максимальному передне-заднему диаметру спинального канала на Т2 взвешенных аксиальных изображениях. Существенным считалось уменьшение грыжевых масс на 50% и более.

Математическая обработка данных производилась с помощью программы Statistica 6,0 для Windows. Сравнение выборок осуществлялось с применением t-критериев Стьюдента для несвязанных групп при анализе переменных, имеющих нормальное распределение, и критерия Манна-Уитни (для несвязанных групп) при анализе данных, распределение которых отличалось от нормального.

Результаты исследования

Из числа обследованных больных радикулопатия корешка L4 была у 3 больных, L5 - у 20 больных, S1 - у 19 и сочетанное поражение двух корешков - у 6 пациентов. Г рыжи диска L3-L4 были у 3 обследованных, L4-L5 - у 24 и L5-S1 - у 21 пациента.

Выраженность болевого синдрома в начале исследования в соответствии с клиническим отчетом больных и ВАШ была расценена как резко выраженная у 12 из 48 (25%) человек, как выраженная - у 29 из 48 (60,4%) и как умеренная - у 7 из 48 (14,6%) пациентов.

У всех пациентов с секвестрированными грыжами в начале заболевания наблюдались выраженные корешковые боли (ВАШ 7,8±1,4, ОРМ 16,4±1,2). Выраженность болевого синдрома и ограничение жизнедеятельности в этой группе оказались значимо выше, чем у пациентов с протрузиями и экструзиями (ВАШ 5,9±1,4, ОРМ 13,2±1,9), р=0,038 и р=0,036. В течение нескольких недель (в сред-

нем 3,7±1,2) интенсивность боли существенно снижалась, при этом у 8 из 18 пациентов после уменьшения боли сохранялись значимые двигательные и чувствительные нарушения, которые регрессировали на протяжении последующих 3-6 месяцев.

У пациентов с экструзиями дисков корешковая боль не была настолько сильной в начале заболевания (ВАШ 6,2±1,3, ОРМ 14,8±1,7) и уменьшалась в течение 1-2 месяцев (в среднем 4,6±1,5 недель) после атаки.

Пациенты с протрузиями жаловались на боли в пояснице, боли в ноге появлялись только при ходьбе и в положении сидя (ВАШ 4,5±0,9, ОРМ 7,9±1,3). У 3 из 8 (37,5%) состояние улучшилось в сроки от 1 до 3 месяцев, у 4 человек состояние за год существенно не изменилось, у 1 больного за год интенсивность боли наросла.

Результаты оценки по ВАШ в сравниваемых группах приведены на рисунке 1.

РИС. 1.

Динамика средней оценки по ВАШ в течение года у пациентов с различными типами грыжи.

РИС. 2.

Динамика оценки по опроснику Роланда и Морриса в течение года у пациентов с различными типами грыжи.

РИС. 3.

Количество пациентов с существенным уменьшением размера грыжевых масс по данным МРТ через 3, 6, 9, и 12 месяцев после начала заболевания.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Таким образом, пациенты с протрузиями дисков изначально имеют статистически значимо меньшую выраженность болевого синдрома, чем пациенты с экструзиями и свободными секвестрами (р=0,032 и р=0,043 соответственно). Однако уже через 3 месяца оценка по визуально-аналоговой шкале существенно не различается во всех трех группах. К концу года пациенты с протрузиями имеют большую интенсивность болевого синдрома, чем пациенты с секвестрами.

Сходные результаты получены при сравнении в исследуемых группах оценки ограничения ежедневной активности по опроснику Роланда и Морриса (рис. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что при отсутствии достоверных различий в оценке ограничения ежедневной активности между исследуемыми группами к концу года самооценка существенно различается. Так, все 40 (100%) пациентов с секвестрами и экструзиями оценили исход заболевания как удовлетворительный, в то время как большинство пациентов с протрузиями (5 из 8, или 62,5%)

считали свое состояние через год после начала болезни неудовлетворительным. Динамика болевого синдрома не зависела от уровня и стороны поражения.

По данным МРТ существенное уменьшение диаметра ГМПД (на 50% и больше) произошло через 3 месяца у 9 обследованных (18,8%), через 6 месяцев у 15 пациентов (31,2%), через 9 месяцев - у 14 (29,2%) и через 12 месяцев у 4 человек (8,3%). Только у 6 пациентов (12,5%) диаметр ГМПД существенно не уменьшился в течение года, в том числе у одного пациента обнаружено увеличение размера грыжи (рис. 3). Взаимосвязь клинического и морфологического исхода отражена в таблице.

Среди 18 обследованных со свободными секвестрами у 9 (50%) размер ГМПД существенно уменьшился через 3 месяца, у 6 (33,3%) значимое уменьшение размера грыжи было обнаружено через 6 месяцев, у 1 (5,6%) - через 9 месяцев и у оставшихся 2 человек (11,1%) - через 12 месяцев наблюдения. У 9 пациентов (50%) к концу года не определялось грыжевых масс в просвете позвоночного

РИС. 4.

Пациент М., 45 лет. МРТ-картина при первичном обращении

(о, Ь), аксиальная проекция через 3 месяца (с) и сагиттальная проекция через 12 месяцев (d) после начала заболевания.

канала. Пример пациента с полным регрессом грыжевых масс в течение года представлен на рисунке 4.

ТАБЛИЦА.

Соотношение между регрессом грыжевых масс и клиническим исходом через год наблюдения

Среди 22 пациентов с экструзией диска существенное уменьшение размера грыжи обнаружено у 9 человек (40,9%) через 6 месяцев после начала заболевания и у оставшихся 13 (58,1%) - через 9 месяцев.

Из 8 пациентов с протрузиями дисков у 2 (25%) существенное уменьшение размера протрузии произошло только через 12 месяцев после первого обследования, у 5 человек (62,5%) в течение года размер грыжевых масс существенно не уменьшился и у одного (12,5%) протру-зия трансформировалась в экструзию и увеличилась в размере.

Динамика морфологических изменений не зависела от уровня и стороны поражения.

Обсуждение

У большинства (42 из 48, или 87,5%) пациентов с впервые возникшей радикулярной болью в ноге, связанной с грыжей межпозвонкового диска, произошло существенное уменьшение размера грыжевых масс в течение 3-12 месяцев после начала заболевания. При этом время, необходимое для резорбции, в основном зависело от типа грыжи. Так, у большинства пациентов со свободными секвестрами резорбция произошла в первые 6 месяцев болезни, у большинства пациентов с экструзиями - в сроки от 6 до 9 месяцев от начала заболевания, в то время как у большей части пациентов с протрузиями дисков не произошло значимого уменьшения размеров протрузии в течение 12 месяцев.

Полученные результаты объясняются тем фактом, что пульпозное ядро, в норме не взаимодействующее с иммунной системой и обладающее антигенными свойствами [7, 8, 9, 10], при разрыве фиброзного кольца попадает в зону эпидурального кровоснабжения. При этом развиваются аутоиммунные реакции, которые приводят к фагоцитозу и резорбции грыжевых масс макрофагами [11, 12]. При протрузиях дисков целостность фиброзного кольца не нарушается, компоненты пульпозного ядра не попадают в зону кровоснабжения и, следовательно, не подвергаются аутоиммунной резорбции.

Регресс болевого синдрома коррелировал с морфологическим улучшением, при этом предшествовал по времени. Это объясняется тем, что радикулярная боль связана не только с механическим сдавлением корешка, но и с повышением чувствительности корешков на фоне воспаления и

отека, вызванных продукцией провоспалительных цитоки-нов попавшим в эпидуральное пространство студенистым ядром [11, 12, 13]. Можно предположить, что снижение интенсивности корешковой боли связано с уменьшением отека и воспаления еще до эффективной редукции грыжевых масс.

Выводы

1. У 42 из 48 (87,5%) пациентов с впервые возникшей корешковой болью, обусловленной грыжей межпозвонкового диска, произошло существенное (больше 50%) уменьшение размера грыжевых масс в течение 3-12 месяцев после начала заболевания.

2. Клиническое улучшение предшествовало по времени морфологическим изменениям.

3. Свободные секвестры и экструзии дисков регрессировали значимо чаще и быстрее, чем протрузии дисков.

ш

ЛИТЕРАТУРА

1. Дракин А.И. Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Военно-мед. журн. 2008. Т. 329. № 6. C. 61.

2. Калабанов В.К. Факты регрессии секвестра и грыж больших размеров поясничных межпозвонковых дисков в результате комплексного лечения с

использованием авторского способа мануальной терапии. Мануальная терапия. 2009. № 1 (33). С. 8-22.

3. Калабанов В.К. Факторы, способствующие и препятствующие спонтанной резорбции фагоцитами секвестров и грыж межпозвонковых дисков: практика комплексного лечения с использованием авторского способа мануальной терапии. Мануальная терапия. 2010. № 3 (39). С. 40-63.

4. Bozzao A., Gallucci M., Masciocchi G., Aprile I., Barile A., Passariello R. Lumbar disc herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology. 1992. № 185. Р. 135-141.

5.Takada E., Takahashi M., Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop. Surg. 2001. № 9 (1). Р. 1-7.

6. Roland M.O., Morris R.W. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983. № 8. Р. 141-144.

7. Gertzbein S.D., Tait J.H., Devlin S.R. The stimulation of lymphocytes by nucleus pulposus in patients with degenerative disk disease of the lumbar spine. Clin. Orthop. 1977. Vol. 123. P. 149-154.

8. Satoh К., Konno S., Nishiyama К. et al. Presence and distribution of antigen-antibody complexes in the herniated nucleus pulposus. Spine. 1999. Vol. 24. P. 1980-1984.

9. Mulleman D., Mammou S., Griffoul I. et al. Pathophysiology of disk-related sciatica. I. — Evidence supporting a chemical component. Review. Joint Bone Spine. 2006. Vol. 73. P. 151-158.

10. Bobechko W.P., Hirsch С. Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. J. Bone Jt Surg. 1965. Vol. 47B. P. 574-580.

11. Ikeda Т., Nakamura Т., Kikuchi Т. et al. Pathomechanism of spontaneous regression of herniated lumbar disc: histologic and immunohistochemical study. J. Spinal. Disord. 1996. Vol. 9. P. 136-140.

12. Habtemariam А., Gronblad М., Virri J. et al. A comparative immunohistochemical study of inflammatory cells in acute-stage and chronic-stage disc herniations. Spine. 1998. Vol. 23. P. 2159-2166.

13. Радченко В.О., Дедух Н.В., Бенгус Л.М., Шимон М.В. Экспериментальные аспекты моделирования грыжи межпозвоночного диска (аналитический обзор литературы). Боль, суставы, позвоночник. 2011. № 2. С. 88-93.

Исходы МРТ-динамика Удовлетвори- тельные Неудовлетвори- тельные Всего %

Существенное уменьшение размера грыжи 42 0 87,50%

Незначительная динамика 1 5 12,50%

Всего % 89,60% 10,40%

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.