CC BY
220
УДК 616.721.1-07-08:615.814.1/.83
Р.Т. ЦОЙ, Е.В. ЁЛГИН, Н.К. КЛИПИЦКАЯ
Кафедра интернатуры и резидентуры по неврологии, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,
Алматы, Казахстан
ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖ КОНСЕРВАТИВНЫМ МЕТОДОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ И ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
С целью оценки клинической эффективности комплексного лечения ГМПД иглорефлексотерапией (ИРТ) и хондропротекторами, исследованы 40 больных в возрасте от 20 до 73 лет. Для лечения применяли хондропротекторы и НПВП по схеме: НПВП (мовалис)- 1,5 в/м коротким курсом, при сохранности болевого синдрома ксефокам в таблетированной форме по 8 мг 2 раза в день, курсом 20 дней); хондропротекоторы : алфлутоп 1,0 в/м курсом 20 дней, дона 3,0 в/м 18 инъекций через день, дона в порошке 1,5г в течение 90 дней. Длительность терапии с использованием хондропротекторов составляла 5 месяцев. ИРТ проводилась параллельно с медикаментозной терапией. Установлена достаточная высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения, проявлявшаяся как улучшением общего клинического состояния, так и уменьшением размеров ГМПД на контрольной МРТ-картине. Ключевые слова: грыжа межпозвоночного диска, лечение, хондропротекоторы, иглорефлексотерапия, ЛФК, искусственные мышцы.
Введение: Актуальность данной тематики обусловлена тем, что в 86 % случаев болезнь проявляется в возрасте от 20 до 50 лет, в трудоспособном периоде жизни. В разные возрастные периоды в связи с этой патологией за медицинской помощью обращаются до 80 - 90% людей. В 20 - 50 лет дорсопатия является 2-й по частоте причиной обращения к врачу и 3-й причиной госпитализации[1,2]. На данный момент ни одна из существующих множеств методик лечения грыж межпозвоночного диска (ГМПД), не позволяет избавить человека от ГМПД [3,4]. Применение хондропротекторов, нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП), мануальной терапии, массажа, постановка паравертебральных и интратекальных, (т.е. введение в спинномозговой канал препарата) блокад с дипроспаном дает субъективное облегчение выраженных клинических симптомов не более чем на год, а порой на 3 - 6 месяцев. Под воздействием массажа и мануальной терапии, происходит полный разрыв имеющегося деформированного фиброзного кольца, и выход студенистого вещества, секвестра, в спинномозговой канал [5]. Дальнейшая тактика лечения данного пациента должна быть оперативной в отделении нейрохирургии, так как секвестр может полностью перекрыть ход спинномозгового канала и привести к инвалидизации человека. В 1981г. Дзяк и соавт. указывают на отдаленные последствия постановки блокад с гормональными препаратами в спинномозговой канал -возникновение спаечной болезни спинномозгового канала, которая требует оперативного лечения. Больше всего от такого лечения страдает пациент, теряется вера во врача, ведь при появлении очередных приступов болевого синдрома, пациент ищет нового врача и новый подход к лечению ГМПД. Таким образом, теряется контроль и динамика лечения. Как следствие, излечение становится невозможным, создается миф - «Грыжа межпозвоночного диска - не излечима», который отдельные врачи подкрепляют из года в год. В связи с таким положением вещей, возникает необходимость в поиске их патогенетического лечения. Метод комплексного применения ИРТ и хондропротекторов
воздействует на все основные патогенетические механизмы развития ГМПД ,а именно, прежде всего на восстановление целостности фиброзного кольца межпозвоночного диска и укрепление мышечного каркаса [5]. Основным методом в схеме лечения является иглорефлексотерапия и хондропротекторы. Благодаря одной из теорий иглорефлексотерапии (ИРТ), а именно - сосудистой [6],улучшается кровоснабжение и питание межпозвоночных дисков, что усиливает действие хондропротекторов. При физиологическом состоянии 90% нагрузки приходится на мышечный каркас и связочный аппарат и лишь 10% на сам [5] межпозвоночный диск. Следовательно, в результате слабости мышц спины, поддерживающих позвоночный столб, возникает чрезмерная нагрузка на межпозвоночный диск, которая приводит к образованию ГМПД. Поэтому дополнительно применялись индивидуально подобранный комплекс ЛФК и ношение корсета.
Цель и задачи: Оценить эффективность применения иглорефлексотерапии (ИРТ) и хондропротекторов и доказать что только длительная комплексная терапия, направленная на все звенья патогенеза способствует полному восстановлению МПД на длительный срок. Материалы и методы исследования: Критерии включения: в обе группы вошли больные с диагностированными на МРТ множественными или единичными протрузиями или грыжами межпозвоночных дисков. Клинически это проявлялось локальным болевым синдромом в шейном и поясничном отделах позвоночника, корешковым болевым синдромом с иррадиацией в конечности, неврологическими расстройствами в виде гипестезий, парестезий, парезов или без них. Предшествовавшее консервативное лечение на протяжении 1-3 лет не было эффективным. Критерии исключения: опухоли различного генеза, инфекционные воспалительные заболевания в острой стадии, травматические повреждения позвоночника, требующие экстренного нейрохирургического вмешательства и полное сдавление спинномозгового канала секвестрированной ГМПД, приводящей к нарушению функций тазовых
223
органов и параплегиям нижних конечностей. Проанализировано 40 историй болезни больных с латеральными грыжами межпозвоночных дисков шейного и поясничного отделов (30 - в поясничном отделе, 10- в шейном отделе) в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 33,5 ±2,8 лет), в том числе 28 (59,5%) мужчин и 19 (40,4%) женщин. Исследуемые больные были распределены на две клинические группы: в первую основную группу вошли 20 (50%) больных, контрольную группу составили 20 (50%) пациентов. Контрольная группа получала стандартную базисную терапию. Пациентам основной группы в качестве базисной терапии проводилась ИРТ, которая дополнялась медикаментозным лечением. При ИРТ использовались 2 основных меридиана: меридиан мочевого пузыря и задне-срединный меридиан, использовались точки в шейном отделе с V11-V14, VG14^ поясничном отделе с V22 - V31,VG2,VG3,VG5. При медикаментозной терапии использовалась следующая схема: НПВП (мовалис- 1,5 в/м коротким курсом, при сохранности болевого синдрома ксефокам в таблетированной форме по 8 мг 2 раза в день, курсом 20 дней); хондропротекторы : алфлутоп 1,0 в/м курсом 20 дней, дона 3,0 в/м 18 инъекций через день, дона в порошке 1,5г в течение 90 дней. Длительность терапии с использованием хондропротекторов составляла 5 месяцев. ИРТ проводилась параллельно с медикаментозной терапией. Кроме применения ИРТ и хондропротекторов проводился подбор индивидуальных упражнений и ношение с первых дней воротника Шанца при наличии грыжи диска в шейном отделе и корсета при грыже диска в поясничном отделе. Во всех наблюдениях до лечения и после лечения проводилось МРТ. На момент лечения исключались подъем предмета тяжелее 500 г, походы в сауны, массаж, мануальная терапия и ношение каблуков выше 3-4 см у женщин. Эффективность лечения оценивалось на основании субъективных данных, клинико-функционального обследования и результатов МРТ обследования. С этой целью, каждому учитываемому симптому (болевой синдром, рефлекторный синдром, компрессионно-корешковый синдром), в зависимости от степени выраженности, присваивалось определенное количество баллов. Болевой синдром оценивался согласно Визуально - аналоговой шкале (ВАШ). Миотонический синдром оценивался по 4-х бальной шкале (0 -мышечный тонус не изменен, мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу; 2 - мышца умеренной плотности, для погружения в уплотнение требуется умеренное усилие; 3 - мышца каменистой плотности, ее
возможно деформировать). Корешково_-
компрессионный синдром оценивался по 4-х бальной шкале (0 - боли отсутствуют, 1 - слабые в зоне иннервации одного корешка; 2 - умеренные в зоне 1 - 2 корешков; 3 - сильные в зоне 1 - 2 и более корешков). Цель и задачи: Оценить эффективность применения иглорефлексотерапии (ИРТ) и хондропротекторов и доказать что только длительная комплексная терапия, направленная на все звенья патогенеза способствует полному восстановлению МПД на длительный срок. Материалы и методы исследования: Критерии включения: в обе группы вошли больные с
диагностированными на МРТ множественными или единичными протрузиями или грыжами межпозвоночных дисков. Клинически это проявлялось локальным болевым синдромом в шейном и поясничном отделах позвоночника, корешковым болевым синдромом с иррадиацией в конечности, неврологическими расстройствами в виде гипестезий, парестезий, парезов или без них. Предшествовавшее консервативное лечение на протяжении 1-3 лет не было эффективным. Критерии исключения: опухоли различного генеза, инфекционные воспалительные заболевания в острой стадии, травматические повреждения позвоночника, требующие экстренного нейрохирургического вмешательства и полное сдавление спинномозгового канала секвестрированной ГМПД, приводящей к нарушению функций тазовых органов и параплегиям нижних конечностей. Проанализировано 40 историй болезни больных с латеральными грыжами межпозвоночных дисков шейного и поясничного отделов (30 - в поясничном отделе, 10- в шейном отделе) в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 33,5 ±2,8 лет), в том числе 28 (59,5%) мужчин и 19 (40,4%) женщин. Исследуемые больные были распределены на две клинические группы: в первую основную группу вошли 20 (50%) больных, контрольную группу составили 20 (50%) пациентов. Контрольная группа получала стандартную базисную терапию. Пациентам основной группы в качестве базисной терапии проводилась ИРТ, которая дополнялась медикаментозным лечением. При ИРТ использовались 2 основных меридиана: меридиан мочевого пузыря и задне-срединный меридиан, использовались точки в шейном отделе с V11-V14, VG14^ поясничном отделе с V22 - V31,VG2,VG3,VG5 [7]. При медикаментозной терапии использовалась следующая схема: НПВП (мовалис- 1,5 в/м коротким курсом, при сохранности болевого синдрома ксефокам в таблетированной форме по 8 мг 2 раза в день, курсом 20 дней); хондропротекторы : алфлутоп 1,0 в/м курсом 20 дней, дона 3,0 в/м 18 инъекций через день, дона в порошке 1,5г в течение 90 дней. Длительность терапии с использованием хондропротекторов составляла 5 месяцев. ИРТ проводилась параллельно с медикаментозной терапией. Кроме применения ИРТ и хондропротекторов проводился подбор индивидуальных упражнений и ношение с первых дней воротника Шанца при наличии грыжи диска в шейном отделе и корсета при грыже диска в поясничном отделе. Во всех наблюдениях до лечения и после лечения проводилось МРТ. На момент лечения исключались подъем предмета тяжелее 500 г, походы в сауны, массаж, мануальная терапия и ношение каблуков выше 3-4 см у женщин. Эффективность лечения оценивалось на основании субъективных данных, клинико-функционального обследования и результатов МРТ обследования. С этой целью, каждому учитываемому симптому (болевой синдром, рефлекторный синдром, компрессионно-корешковый синдром), в зависимости от степени выраженности, присваивалось определенное количество баллов. Болевой синдром оценивался согласно Визуально - аналоговой шкале (ВАШ). Миотонический синдром оценивался по 4-х бальной шкале (0 -
224
мышечный тонус не изменен, мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу; 2 - мышца умеренной плотности, для погружения в уплотнение требуется умеренное усилие; 3 - мышца каменистой плотности, ее
возможно деформировать). Корешково_-
компрессионный синдром оценивался по 4-х бальной шкале (0 - боли отсутствуют, 1 - слабые в зоне иннервации одного корешка; 2 - умеренные в зоне 1 - 2 корешков; 3 - сильные в зоне 1 - 2 и более корешков). Достоверность материалов определялась по критерию Стьюдента.
Результаты: У больных основной группы под влиянием подобранного комплексного лечения с использованием
ИРТ, хондропротекторов по предложенной схеме отмечен более выраженный и достоверный регресс клинических симптомов в сравнении с контрольной группой и сравнение результатов МРТ картины до и после лечения показало значительное уменьшение размеров грыж, а в некоторых случаях регресс до протрузии. Под влиянием комплексного лечения в основной группе отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома со 6,5 до 0,75, тогда как в контрольной группе со 6,7 до 3,9. Отмечалось значительное уменьшение неврологических нарушений (гипестезий, парестезий) на фоне проведенного курса лечения.
Таблица 1 - Динамика болевого синдрома межпозвоночных грыж до и после лечения
До лечения После лечения
Контрольная группа 6,7 3,9
Основная группа 6,5 0,75
Достоверное Р <0,05
Таблица 2 - Динамика миотонического синдрома межпозвоночных грыж до и после лечения
Мышечный тонус Основная группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
мышечный тонус не изменен 0%(0) 75%(15) 0%(0) 30%(6)
мышца умеренной плотности 55%(11) 25%(5) 65%(13) 50%(10)
мышца каменистой плотности 45%(9) 0%(0) 35%(7) 20%(4)
Достоверное Р<0,05
Таблица 3 - Динамика корешково - компрессионного синдрома межпозвоночных грыж до и после лечения.
Основная группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
отсутствуют 0%(0) 75%(15) 0%(0) 20%(4)
слабые 10%(2) 10 % (2) 15%(3) 30%(6)
умеренные 60%(12) 15%(3) 60%(12) 45%(9)
сильные 30%(6) 0%(0) 35% (7) 5%(1)
Достоверное Р<0,05
Таблица 4 - Среднее значение МРТ данных пациентов до и после лечения.
Группы пациентов до лечения после лечения
с глубиной грыж МПД 3,5-7 мм 4,8 мм 2,9 мм
с глубиной грыж МПД 7,1-10 мм 9 мм 4,7 мм
с глубиной грыж МПД >10,1 мм 11,7 мм 4,2 мм
Достоверное Р<0,05
Обсуждение и заключение: Результаты до лечения в основной группе выявили уменьшение болевого синдрома с 6,5 до 0,75 б, тогда как в контрольной группе уменьшение боли было незначительно с разницей в 3,15 б. В результате проведенного лечения тонус мышц шейного и поясничного отделов позвоночника полностью восстановился у 75% пациентов, в 25% случаев осталось умеренной напряжение прямых мышц спины в шейном и поясничном отделах позвоночника. В контрольной группе улучшение миотонического синдрома не столь значительно: восстановление мышечного тонуса наблюдалось у 30% пациентов. Корешково-компрессионный синдром в основной группе после лечения в 75% случаев полностью нивелировался и
в 25% остались слабые и умеренные проявления корешково-компрессионного синдрома. Тогда как в контрольной группе эти показатели составляли соответственно 20% и 80%. МРТ данные продемонстрировали: в группе пациентов с глубиной грыж МПД 3,5-7 мм уменьшение размеров грыжи с 4,8 мм до 2,9 мм после года лечения. С глубиной грыж МПД 7,1-10 мм уменьшение с 9 мм до 4,7 мм. Самый яркий результат выявлен в группе пациентов с глубиной ГМПД >10,1 мм; до лечения составляла в среднем 11,7 мм (максимальный размер грыжи МПД 17,8 мм), после лечения уменьшилась до 4,2 мм. Что подтверждает в этой группе полный комплайнс пациента и врача, беспрекословное выполнение пациентом врачебных
225
рекомендаций. Применение ИРТ совместно с хондропротекторами, в основной группе показало достоверные клинические и диагностические результаты излечения консервативным способом ГМПД, с учетом патогенетических механизмов.
ГМПД менее 6 мм, пациенту разрешается подниматься, предварительно надев корсет, в двух случаях: производить туалет самостоятельно и приезжать на прием к врачу. При ГМПД более 6 мм показан постельный режим. Вставать такой пациент может, надев корсет («искусственные мышцы») [5], лишь на прием к врачу, доставляется в лежачем положении, так как лежа происходит минимальное воздействие на ГМПД. ГМПД свыше 8 мм: больной к врачу приходит на костылях, чтобы максимально снизить нагрузку на межпозвоночный диск.
Выводы: При данном комплексе лечения необходимо дать четкий прогноз лечения, настроить пациента на длительное восстановление, так как полное восстановление клеток межпозвоночного диска занимает год, при условии, что на него не будет оказано компрессионного давления. Объяснить родственникам пациента о режиме на последующий год. При наличии
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Павленко С.С. Эпидемиология боли // Боль и ее лечение, 1998. - 9. - С. 12-9.
2 Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи): руководство. - Новосибирск: Сибмедиздат, НГМУ, 2007. - 172 с.
3 Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consilium medicum, 2002. - Т. 2. - № 2. - С. 96-102.
4 Батышева Т.Т. Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника / Под ред. Т.Т. Батышева, Л.В. Багирь,З.В. Кузьмина, А.Н. Бойко // Лечащий врач, 2006. - № 6. - С. 71-78.
5 Дзяк. А. Крестцовые боли// - М.: Медицина , 1981.- 205 с.
6 Boyce R.H., Wang J.C. Evaluation of neck pain, radiculopathy, and myelopathy: imaging, conservative treatment,and surgical indications // Instr. Course Lect, 2003. — № 52. — Р. 489-495.
7 Cruccu G., Anand P. et al. EFNS guidelines on neuro[athic pain assessment // Eur. I. Neurol., 2004. — V. 11. — P. 153-162.
Р.Т. ЦОЙ, Е.В. ЁЛГИН, Н.К. КЛИПИЦКАЯ
7 курс, «Жалпы медицина» факультет'1 С.Ж.Асфендияров атындагы К,аза; ултты;медицина университет'ш'н неврология бойынша интернатура жэне резидентура кафедрасынын доцент'1, Алматы, ^азацстан
ОМЫРТКА АРАЛЫК ЖАРЫКТЫ ХОНДРОПРОТЕКТОРЛАР ЖЭНЕ ИНЕРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ КОЛДАНУ АРКЫЛЫ
КОНСЕРВАТИВТ1К ЭД1СПЕН ЕМДЕУ
Туйш: ОАЖД^ инерефлексотерапия (ИРТ) жэне хондропротекторлармен кешендi турде емдеудщ клиникальщ тжмдЫпн багалау ма^сатында 20 жастан бастап 73 жас аралыгындагы 40 нау^ас тексертдк Емдеу ушш хондропротекторлар жэне НККД (НПВП) келес тэам ар^ылы: ^ыс^а курспен НК^КД, (мовалис) - 1,5 булшыщет асты (б/а), ауырсыну синдром са^талган кезде - куыне 2 рет 8 мг-ден таблетка ^алпындагы ксефокам колданылды; хондропротекоторлар: алфлутоп 1,0 б/а 20 кундт курспен, дона 3,0 б/а кун ара 18 инъекция (егу), унтак туршдеп дона 90 кун шшде 1,5г. Хондропротекторлар колдану ар^ылы емдеу 5 айга созылады. ИРТ медикаментоздыщ емдеумен катар журпзтдГ Кешендi емдеудщ терапиялыщ тжмдЫп ете жогары екен аны^талды, бунда нау^астардыц жалпы клиникалыщ жагдайларыныц жа^сарумен Катар, ба^ылау ушш жасалган МРТ суретте ОАЖД-дщ келемi мшлрейгеш керЫк бердк
ТYйiндi сездер: Омырт^а аралыщ диск жарыгы, емдеу, хондропротекоторлар, инерефлексотерапия, ЕДШ, жасанды булшыщет.
R.T. TSOY, E.V. ELGIN, N.K. KLIPITSKAYA
7 course faculty «General Medicine» Associate Professor, Department of internship and residency in neurology Kazakh National Medical University named after S.D.
Asfendiyarov, Almaty, Kazakhstan
TREATMENT OF INTERVERTEBRAL HERNIA CONSERVATIVE METHOD USING CHONDROPROTECTORS AND ACUPUNCTURE
Resume: In order to evaluate the clinical efficacy of combined treatment of intervertebral hernia acupuncture and chondroprotectors, studied 40 patients aged 20 to 73 years. Used for the treatment and NSAIDs chondroprotectors scheme : NSAIDs ( movalis ) - 1.5 / m short course with preserved pain ksefokam in tablet form 8 mg 2 times a day , a course of 20 days ); chondroprotectors : alflutop 1.0 / m course of 20 days , don 3.0 / m 18 injections a day , don powder 1.5 g for 90 days. Duration of therapy with chondroprotectors was 5 months. Acupuncture was held in parallel with drug therapy. Set high enough therapeutic efficacy of combined treatment, manifested as improvement of general clinical status and reducing the size of the control of intervertebral hernia MRI picture.
Keywords: herniated disc treatment, chondroprotectors, acupuncture, physical therapy, artificial muscles.
226
