CC BY
212УДК 616.8-009.5-07
СПИНАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Кушнир Г. М., Иошина Н. Н., Абибулаев С. А., Савчук Е. А., Лисецкая Е. В.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Иошина Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Natalya N. Ioshina, Ph.D., assistant of the department of nervous diseases and neurosurgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Kushnir G. M., http://orcid.org/0000-0002-9237-4629 Ioshina N. N., http://orcid.org/0000-0003-1843-9268 Abibulaev S. A., http://orcid.org/0000-0001-9144-7681 Savchuk E. A., http://orcid.org/0000-0003-4519-7575 Lisetskaya E. V., http://orcid.org/0000-0002-8720-0405
РЕЗЮМЕ
В статье приводится описание клинического случая развития спинальной мышечной атрофии с поздним дебютом. Пациента 61 года в течение последних 5 лет стала беспокоить ничем не мотивированная слабость в конечностях - вначале в ногах, с затруднением ходьбы, позже - и в руках с ощущением непроизвольного подёргивания мышц верхних конечностей. В настоящее время клинически имеет место неуклонно прогрессирующий периферический тетрапарез с наличием локальных фасцикуляций, более выраженный в проксимальных отделах конечностей с резко выраженным нарушением двигательной функции конечностей и ходьбы в отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, а также патологических изменений со стороны черепной иннервации. Пациент обследован. Проведена дифференциальная диагностика с полинейропатией, боковым амиотрофическим склерозом, цервикальной миелопатией, прогрессирующей мышечной дистрофией, паранеопластическими синдромами с поражением спинного мозга, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди, миопатией на фоне приема амиодарона. Данные электронейромиографии подтверждают нейрональный уровень поражения. Всё вышеописанное позволило выставить диагноз болезни моторного нейрона - спинальной мышечной атрофии с поздним началом. Учитывая довольно редкий дебют спинальных мышечных атрофий во взрослом возрасте, наличие полиморбидного фона у данной возрастной категории пациентов, необходимость тщательной дифференциальной диагностики, значительный интерес в практике невролога представляют именно такие случаи. Знание клиники, диагностики и в особенности дифференциальной диагностики данной патологии позволяет своевременно предположить и подтвердить правильный диагноз, исключить другие - как неврологические, так и соматические с неврологическими проявлениями - состояния, требующие иной диагностической и лечебной тактики, уточнить прогноз и дальнейшие возможные реабилитационные мероприятия.
Ключевые слова: спинальные мышечные атрофии с поздним дебютом; клиника; дифференциальная диагностика.
SPINAL MUSCULAR ATROPHY WITH LATE ONSET: REVIEW OF THE LITERATURE AND
CLINICAL CASE DESCRIPTION
Kushnir G. M., Ioshina N. N., Abibulaev S. A., Savchuk E. A., Lisetskaya E. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article represents the clinical case of the spinal muscular atrophy with late onset. A patient 61 years old in the last 5 years began to experience unexplained weakness in the extremities beginning in the feet with difficulty walking, and later - in the hands with the feeling of involuntary twitching of the muscles in the upper limbs. Currently steadily progressive peripheral tetraparesis with the presence of local fasciculate takes place, more pronounced in the proximal parts of the extremities, with a pronounced violation of the motor function of the limbs and walk, without sensitive or pelvic disorders, nor pathological changes of the cranial innervation. The patient was fully examined. Differential diagnosis with polyneuropathy, amyotrophic lateral sclerosis, cervical myelopathy, progressive muscular dystrophy, paraneoplastic syndromes with the involvement of the spinal cord, Kennedy bulbospinal amyotrophy, myopathy due to amiodarone intake. Electromyographic data confirmed the neuronal level of the lesion. All of the above allowed to come up with the diagnosis of the motor neuron disease - spinal muscular atrophy with late onset. The rare debut of spinal muscular atrophies in adulthood, the presence of polymorbid background in the group of patients of this age, the need for careful differential diagnosis - all this makes such cases particularly interesting in the practice of the neurologist. Knowledge of clinic, diagnostics and, in particular, the differential diagnosis of this disease, allows to assume and confirm the correct
2017, tom 20, №3
diagnosis, to exclude other neurological and somatic conditions with neurological manifestations that require other diagnostic and therapeutic tactics, to clarify the prognosis and the possible future rehabilitation activities.
Key words: spinal muscular atrophy with late onset; clinical signs; differential diagnosis.
Спинальные мышечные атрофии (СМА) - гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепно-мозговых нервов, преимущественно с аутосомно-рецессивным типом наследования [1-5]. Распространённость варьирует, по разным данным, в пределах 0,65-1,6 случаев на 100 тыс. населения [6].
Первые описания клинических случаев мышечной атрофии и парезов соответствующих мышц у детей были представлены ещё в 19 веке независимо друг от друга австрийским неврологом G.Werdnig и немецким неврологом J.Hoffmann. Также были определены и характерные патомор-фологические изменения в виде значительной гибели двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и атрофии передних корешков спинальных нервов [1].
Различные клинические формы или типы СМА отличаются возрастом дебюта, типом наследования, темпом прогрессирования, тяжестью течения и продолжительностью жизни. В настоящее время всё большее количество исследований свидетельствует в пользу мультифакториальности СМА, а клинические проявления во многом определяются сочетанием и взаимодействием генетических особенностей и факторов внешней среды [3, 6, 7]. Всё это определяет значительную вариабельность клинической картины, течения и прогноза этого заболевания.
К наиболее распространённым формам СМА относятся формы, развитие которых обусловлено мутацией в гене SMN1 (survival motorneuron 1, ген фактора выживания мотонейрона 1), располагающемся на длинном плече 5-й хромосомы (5q11.2-q13.3) - проксимальные СМА (форма СМА 5q). На их долю приходится примерно 95 % всех зарегистрированных случаев заболевания [1, 4, 8, 9]:
СМА 0-го типа проявляется снижением двигательной активности плода во внутриутробном периоде, затруднением глотания, дыхания и гибелью новорожденного в первые недели жизни.
СМА 1-го типа (болезнь Верднига - Гоффман-на, или младенческая) манифестирует в 4-6 месячном возрасте в виде тотальной мышечной слабости, гипотонии мышц, мышечных фасцикуляций, затруднения глотания, дыхания; при отсутствии реабилитационных мероприятий смерть наступает на втором году жизни.
СМА 2-го типа (болезнь Дубовица, или промежуточная) - клинические проявления дебютируют в 7-18 месяцев. Ребенок не может ходить, но может
сидеть, иногда стоять. Продолжительность жизни варьирует от 2 до 40 лет.
СМА 3-го типа (болезнь Кугельберга - Велан-дер, или ювенильная) дебютирует в 1,5-3-х летнем возрасте. Больные могут сидеть, стоять, до пубертатного периода сохраняется способность ходить. Характерна стабильность течения. Продолжительность жизни пациентов сопоставима с таковой в целой популяции.
СМА 4-го типа в большинстве случаев диагностируется в 20-30-летнем возрасте. Это наиболее легкая форма заболевания. Проявляется мышечной слабостью, гипотонией, фасцикуляциями, снижением рефлексов. Отличается стабильностью течения. Продолжительность жизни обычно не уменьшается, больные сохраняют способность к самостоятельному передвижению.
Примерами более редких форм СМА являются детский прогрессирующий бульбарный паралич (синдром Фацио - Лонде) с возможным как ранним (1-5 лет), так и более поздним (6-20 лет) началом, понтобульбарный паралич с глухотой (синдром Виалетто - Ван-Лэре) - с манифестацией на 2-ом десятилетии жизни [10].
К довольно редко встречающимся СМА с дебютом во взрослом возрасте относятся бульбо-спинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная спинальная амиотрофия, сегментарная спинальная амиотрофия, мономиелическая спинальная амио-трофия, скапулоперонеальная спинальная амио-трофия Старка - Кайзера, лицелопаточно-плечевая спинальная амиотрофия Феничела, окулофаринге-альная спинальная амиотрофия [11].
Кроме того, существуют также недифференцированные формы спинальных амиотрофий [11].
Диагностика СМА основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах дополнительных методов обследований и генетическом анализе [1]. Согласно рекомендациям Европейского консорциума по изучению нервно-мышечных заболеваний, клиническими критериями спинальной мышечной атрофии являются: симметричная мышечная гипотония, гипотрофия, мышечные фасцикуляции, гипо- или арефлексия мышц конечностей, отсутствие чувствительных, мозжечковых, интеллектуальных расстройств [11]. Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование выявляет симптомы поражения периферических двигательных нейронов: спонтанная мышечная активность, увеличение длительности и амплитуды потенциалов действия двигательных единиц при нормальной скорости проведения по афферентным и эфферентным волокнам перифе-
рических нервов. Важным является определение уровня креатинфосфокиназы (КФК) крови. Так, превышение нормы КФК более чем в 10 раз характерно для миодистрофии и противоречит диагнозу «спинальная мышечная атрофия» [11]. Гистологическое исследование биоптатов мышц выявляет денервационную атрофию. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении МРТ головного и спинного мозга для исключения симто-матических амиотрофий.
Учитывая довольно редкий дебют спинальных мышечных атрофий во взрослом возрасте, наличие полиморбидного фона у данной возрастной категории пациентов, необходимость тщательной дифференциальной диагностики, значительный интерес в практике невролога представляют именно такие случаи, в связи с чем приводим собственное наблюдение.
Больной П., 61 года, пенсионер.
При поступлении предъявляет жалобы на слабость в конечностях (преимущественно проксимальные отделы) с ограничением активных движений (сложно поднять руки, ноги, совершать движения в крупных суставах), чрезвычайные затруднения при ходьбе, непроизвольные подёргивания мышц верхних конечностей.
Из анамнеза известно, что пациент болеет в течение пяти лет: постепенно стала беспокоить и прогрессировать слабость в ногах, затруднилась ходьба, около двух лет назад стал замечать слабость в руках, «подёргивания мышц» в них. Заболевание неуклонно прогрессирует. При этом никаких чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов больной не отмечает. За медицинской помощью обращался, первоначально выставлялся диагноз полинейропатии, аксональная форма, проводились обследования. В настоящее время в связи с нарастанием мышечной слабости поступил с целью дообследования и проведения курса лечения.
В анамнезе жизни - дилатационная кардио-миопатия; постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; желудочковая экстрасистолия; СН IIA с систолической дисфункцией. Постоянно принимает амиодарон. Наследственность по неврологическим заболеваниям не отягощена.
В объективном статусе: кожные покровы и слизистые нормальной бледно-розовой окраски; щитовидная железа при пальпации не увеличена, без патологических изменений; в лёгких - везикулярное дыхание, в нижних отделах - ослаблено; тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 98/мин., пульс 82/мин., дефицит пульса - 16, АД 130/80 мм рт. ст.; система пищеварения, мочевыде-лительная система - без изменений; физиологиче-
ские отправления не нарушены. В неврологическом статусе: сознание ясное (шкала комы Глазго - 15 баллов), полностью ориентирован, общемозговой симптоматики и менингеальных знаков нет; со стороны черепной иннервации - без патологии; ограничен объем активных движений в проксимальных отделах конечностей (более выраженно справа); в дистальных отделах сила снижена до 4-х баллов; диффузная мышечная гипотрофия, гипотония, арефлексия; использует приём Говерса для перехода в вертикальное положение; походка «утиная»; патологических знаков нет; периодически, особенно при провокации - локальные фасцику-ляции; чувствительных и тазовых нарушений нет.
В общеклинических, биохимических (в т. ч. ио-нограмма) анализах - без особенностей, исключая липидограмму - повышение уровня холестерина крови, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности. Уровень КФК - 216 Ед/л (N - <190). Консультирован кардиологом, с учётом данных эхокардиографии, холтеровского мониторирова-ния, электрокардиографии дано заключение о наличии у больного дилатационной кардиомиопатии, постоянной формы фибрилляции предсердий, та-хисистолический вариант, желудочковой экстра-систолии, СН IIA с систолической дисфункцией. Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника и спинного мозга - МРТ-признаки остеохондроза, деформирующего спон-дилёза шейного отдела позвоночника, правосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска и относительный стеноз позвоночного канала в сегменте CVI-CVII. Компьютерная томография (КТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника - спондилолиз LV, антелистез LV, остеохондроз, деформирующий спондилартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи дисков LIV-LV - 5 мм, LV-SI - 6 мм. ЭНМГ - при игольчатой электромиографии в исследованных мышцах верхних и нижних конечностей регистрируется спонтанная активность, в т. ч. в виде потенциалов фасцикуляций (большое их количество регистрируется в мышцах верхних конечностей), изменения потенциалов двигательных единиц характерны для нейрогенного (нейронального) поражения.
Таким образом, у пациента клинически имеет место неуклонно прогрессирующий периферический тетрапарез с наличием локальных фасцику-ляций, более выраженный в проксимальных отделах конечностей с резко выраженным нарушением двигательной функции конечностей и ходьбы, в отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, а также патологических изменений со стороны черепной иннервации. Данные электронейромио-графии подтверждают нейрональный уровень поражения. Всё вышеописанное позволяет поставить
2017, том 20, №3
диагноз болезни моторного нейрона - спинальной мышечной атрофии с поздним дебютом.
Дифференциальная диагностика проводилась с рядом заболеваний: полинейропатией, боковым амиотрофическим склерозом (БАС), цервикаль-ной миелопатией, прогрессирующей мышечной дистрофией, паранеопластическими синдромами с поражением спинного мозга, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди, миопатией на фоне приема амиодарона.
Клиническая картина постепенно прогрессирующей в течение 5 лет слабости нижних, а затем и верхних конечностей, сопровождающаяся атрофией отдельных групп мышц, симметричным выпадением сухожильных рефлексов, отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, болевого синдрома могут указывать на наличие у пациента моторной формы полинейропатии, однако данные проведенной игольчатой ЭНМГ, зафиксировавшей спонтанную активность в виде потенциалов фас-цикуляций, позволяют исключить данный диагноз. Также для большинства форм полинейропатий характерными являются нарушения чувствительности в дистальных отделах конечностей, реже сенситивной атаксии. Учитывая то, что полиней-ропатии в большинстве случаев имеют вторичный генез, следует обратить внимание на отсутствие у пациента в анамнезе каких-либо системных и инфекционных заболеваний, метаболических нарушений, длительного злоупотребления алкоголем, контакта с другими токсическими веществами.
Наличие у пациента парезов, атрофий и фас-цикуляций, отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, а также прогрессирующий характер течения заболевания обусловливают необходимость исключения бокового амиотрофического склероза. В клинике у данного больного отсутствовали симптомы поражения верхнего мотонейрона, что позволило отказаться от диагноза БАС.
Больному были проведены МРТ шейного и КТ пояснично-крестцового отделов позвоночника. Наличие у пациента межпозвоночных грыж в шейном отделе позвоночника могло привести к сдавлению передних корешковых спинальных артерий с развитием миелопатии. Однако диагноз цервикальной миелопатии предполагает наличие симптомов поражения нижнего мотонейрона на уровне компрессии и спастического парапареза в нижних конечностях, чувствительных нарушений по проводниковому типу, в том числе расстройств глубокой чувствительности, а также возможно нарушений функции тазовых органов. В случае же компрессии корешков конского хвоста у пациента также были бы характерные симптомы, а именно выраженный болевой корешковый синдром с соответствующими нарушениями чувствительности, преимущественно дистальный вялый нижний па-
рапарез, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, что в случае нашего больного не наблюдалось.
Наличие вялых парезов, сопровождающихся атрофией мышц, снижение мышечного тонуса, наличие характерной «утиной» походки, использование приемов Говерса при вертикализации, изменение уровня КФК требуют дифференциальной диагностики с прогрессирующей мышечной дистрофией. Не в пользу данного диагноза говорит отсутствие семейного анамнеза данной патологии, начало в позднем возрасте (более 50 лет), изменения по данным игольчатой ЭНМГ и незначительное повышение КФК (216 Ед/л при норме <190), а также отсутствие значимого снижения мышечной массы.
Нередко поражение нервной системы обусловлено наличием у больного онкопатологии с развитием множества разнообразных паранео-пластических синдромов, причём как при верифицированном органном раке, так и у части больных неврологические проявления при умеренно выраженных соматических жалобах предшествуют установлению первичного очага [12]. В нашем наблюдении клиническая картина заболевания данного пациента требовала дифференцировки с паранеопластической подострой моторной нейро-нопатией, для которой характерна прогрессирующая слабость, в большей степени - в ногах, чем в руках (поражение нижних моторных нейронов) с отсутствием бульбарных проявлений, минимально выраженными или также отсутствующими чувствительными расстройствами, ЭНМГ выявляет признаки денервации [13]. Всё вышеописанное потребовало проведения у пациента тщательного онкоскрининга - данных за онкопроцесс выявлено не было (в том числе и при длительном динамическом наблюдении).
Одной из форм мышечных атрофий с дебютом во взрослом возрасте является бульбоспинальная мышечная атрофия, также называемая болезнью Кеннеди (первое описание в 1897 году принадлежит японскому неврологу Hiroshi Kawahara, но болезнь «приобрела известность» после описания нескольких клинических случаев в 1968 году американским неврологом W. Kennedy и соавт.). Тип наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой [14]. Клиника чаще манифестирует на четвёртой декаде жизни или позднее и характеризуется медленно прогрессирующей мышечной слабостью, наличием амиотрофий, фасцикуляций в проксимальных отделах верхних конечностей, атрофии, фасцикуляций в языке, дизартрии, дис-фагии, периоральных фасцикуляций, слабости лицевой мускулатуры. Позднее могут присоединяться слабость, амиотрофии проксимальных отделов нижних конечностей. Также характерны эн-
докринные нарушения: гинекомастия, сахарный диабет, атрофия яичек, бесплодие. Несмотря на совпадающий возраст начала заболевания, а также тендерную принадлежность (болеют мужчины), совпадения типа пареза (страдают проксимальные мышцы верхних и нижних конечностей), данный диагноз был отвергнут ввиду отсутствия других характерных симптомов: бульбарных нарушений, эндокринных расстройств.
Учитывая длительный прием пациентом амио-дарона в связи с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне дилатационной кардиомиопа-тии, можно заподозрить ятрогенную (прием амио-дарона) миопатию. Выраженный побочный эффект приема препарата приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается уровень мышечных ферментов (в случае нашего пациента не в пользу данного диагноза -незначительное повышение КФК крови) и миогло-бина, однако наличие фасцикуляций в клинике, а также данные ЭНМГ позволили исключить вышеописанное состояние.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, знание клиники, диагностики и в особенности дифференциальной диагностики данной патологии позволяет своевременно предположить и подтвердить правильный диагноз, исключить другие - как неврологические, так и соматические с неврологическими проявлениями - состояния, требующие иной диагностической и лечебной тактики, уточнить прогноз и дальнейшие возможные реабилитационные мероприятия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Селивёрстов Ю. А., Клюшников С. А., Ил-лариошкин С. Н. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения. Нервные болезни. 2015;3:9-17.
2. Забненкова В. В., Дадали Е. Л., Поляков А. В. Проксимальная спинальная мышечная атрофия типов I-IV: особенности молекулярно-генетиче-ской диагностики. Нервно-мышечные болезни. 2013;3:27-31.
3. Евтушенко С. К., Морозова Т. М., Шестова Е. П., Омельяненко А. А., Симонян В. А., Луцкий И. С. Спинальные мышечные атрофии и боковой амиотрофический склероз как проявления болезни двигательного нейрона у детей. Международный неврологический журнал. 2013;60(6):170-179.
4. Simic G. Pathogenesis of proximal autosomal recessive spinal muscular atrophy. Acta Neuropathol. 2008;116(3):223-234. doi:10.1007/s00401-008-0411-1.
5. Shababi M., Lorson C.L., Rudnik-Schoneborn S.S. Spinal muscular atrophy: a motor neuron disorder
or a multi-organ disease?. J Anat. 2014;224(1):15-28. doi:10.1111/joa.12083.
6. Бурнашева Т. Б. Клинический случай позднего дебюта спинальной мышечной атрофии у взрослого пациента - этап в развитии бокового амиотрофического склероза? Медицина. 2014;12:59-62.
7. Сокольник В. П. К вопросу о патогенетических механизмах тяжелой формы спинальной мышечной атрофии. Военная медицина. 2013;4:134-136.
8. Wee C.D., Kong L., Sumner C.J. The genetics of spinal muscular atrophies. Curr Opin Neurol. 2010;23(5):450-458. doi:10.1097/ WC0.0b013e32833e1765.
9. Забненкова В. В., Дадали Е. Л., Артемьева С. Б., Шаркова И. В., Руденская Г. Е., Поляков А. В. Точковые мутации в гене SMN1 у больных проксимальной спинальной мышечной атрофией I-IV типа, имеющих одну копию гена SMN1. Генетика. 2015;51 (9): 1075-1082. doi:10.7868/ S0016675815080123.
10. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. М.: Медицина; 2003.
11. Гончарова Я. А., Симонян В. А., Евтушенко С. К., Белякова М. С., Евтушенко И. С. Клинический случай позднего дебюта недифференцированной спинальной амиотрофии. Международный неврологический журнал. 2012;51(5):131-133.
12. Евтушенко С. К. Паранеопластические неврологические синдромы (клиника, диагностика и возможности лечения). Международный неврологический журнал. 2011;46(8):9-21.
13. Голубев В. Л., Вейн А. М. Неврологические синдромы: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2016.
14. Исайкин А. И., Черненко О. А., Самхаева Н. Д., Шагбазян А. Э. Бульбоспинальная амиотро-фия Кеннеди с синдромом патологической мышечной утомляемости. Неврологический журнал. 2015;20(2):32-37. doi:10.18821/1560-9545-2015-20-2-32-37.
REFERENCES
1. Seliverstov Yu.A., Klyushnikov S.A., Illarioshkin S.N. Spinal'nye myshechnye atrofii: ponyatie, differentsial'naya diagnostika, perspektivy lecheniya. Nervnye bolezni. 2015;3:9-17. (In Russ)
2. Zabnenkova V.V., Dadali E.L., Polyakov A.V. Proximal spinal muscular atrophy types I-IV: Specific features of molecular genetic diagnosis. Nervno-myshechnye bolezni. 2013;3:27-31. (In Russ)
3. Yevtushenko S.K., Morozova T.M., Shestova Ye.P., Omelyanenko A.A., Simonyan V.A., Lutsky I.S. Spinal Muscular Atrophy and Amyotrophic Lateral Sclerosis as a Manifestation of Motor Neuron Disease in
2017, том 20, №3
Children. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal. 2013;60(6):170-179. (In Russ)
4. Simic G. Pathogenesis of proximal autosomal recessive spinal muscular atrophy. Acta Neuropathol. 2008;116(3):223-234. doi:10.1007/s00401-008-0411-1.
5. Shababi M., Lorson C.L., Rudnik-Schoneborn S.S. Spinal muscular atrophy: a motor neuron disorder or a multi-organ disease?. J Anat. 2014;224(1):15-28. doi:10.1111/joa.12083.
6. Burnasheva T.G. Clinical case of late onset spinal amyotrophy in an adult patient - a stage in progression of ALS?. Meditsina. 2014;12:59-62. (In Russ)
7. Sokolnik V.P. To the question of pathogenetic mechanisms of the CMA heavy form. Voennaya meditsina. 2013;4:134-136. (In Russ)
8. Wee C.D., Kong L., Sumner C.J. The genetics of spinal muscular atrophies. Curr Opin Neurol. 2010;23(5):450-458. doi:10.1097/ WC0.0b013e32833e1765.
9. Zabnenkova V.V., Dadali E.L., Artemieva S.B., Sharkova I.V., Rudenskaya G.E., Polyakov A.V. SMN1 gene point mutations in type I-IV proximal spinal
muscular atrophy patients with a single copy of SMN1. Genetika. 2015;51(9):1075-1082. (In Russ) doi:10.7868/ S0016675815080123.
10. Yakhno N.N., Shtul'man D.R. Bolezni nervnoi sistemy: rukovodstvo dlya vrachei. M.: Meditsina; 2003. (In Russ)
11. Goncharova Ya.A., Simonyan V.A., Yevtushenko S.K., Belyakova M.S., Yevtushenko I.S. Clinical case of late onset of undifferentiated spinal amyotrophy. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal. 2012;51(5):131-133. (In Russ)
12. Yevtushenko S.K. Paraneoplastic neurologic syndromes (Clinical Picture, Diagnosis, Ways of Treatment). Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal. 2011;46(8):9-21. (In Russ)
13. Golubev V.L., Vein A.M. Nevrologicheskie sindromy: rukovodstvo dlya vrachei. M.: MEDpress-inform; 2016. (In Russ)
14. Isaykin A.I., Chernenko O.A., Samkhaeva N.D., Shagbazyan A.E. Bulbospinal muscular atrophy Kennedy with the syndrome of pathological muscle fatigue. Nevrologicheskii zhurnal. 2015;20(2):32-37. (In Russ) doi.:10.18821/1560-9545-2015-20-2-32-37.
