CC BY
164
УДК 616.832.959—005.1
Спинальные эпидуральные сосудистые мальформации
Зозуля Ю.А., Слынько Е.И.
Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, гКиев, Украина Ключевые слова: спинальные эпидуральные пространства, сосудистые мальформации.
Несмотря на достижения последних лет в диагностике и лечении спинальных сосудистых мальформаций, первично локализованные в эпидуральном пространстве позвоночного канала мальформации все еще остаются недостаточно изученными, тогда как вторично распространяющиеся в эпидуральное пространство маль-формации, такие как ювенильные артериове-нозные, кавернозные мальформации тел позвонков, представляют собой достаточно хорошо известную патологию. В литературе имеются лишь казуистические описания случаев спи-нальных мальформаций, располагающихся исключительно эпидурально, которые не содержат четких данных об их этиологии, клинических проявлениях, диагностических признаках и принципах лечения.
С целью уточнения этих данных мы предприняли анализ клинического течения данного вида спинальных мальформаций, результатов рентгенорадиологического обследования и хирургического лечения 41 наблюдаемого нами больного, оперированного в институте. В наблюдаемую группу были включены больные только с сосудистыми мальформациями, локализованными исключительно в эпидуральном пространстве, не сопровождающимися распространением в смежные анатомические образования.
Материал и результаты. Из больных с первичными эпидуральными сосудистыми маль-формациями были выделены те, у кого патология сопровождалась артериовенозными фистулами, венозными мальформациями, вари-козом эпидуральных вен.
К артериовенозным фистулам эпидураль-ных пространств отнесены обнаруживаемые при шунтировании радикулярной артерии в эпиду-ральное венозное сплетение значительные расширения последнего в виде округлых образований.
Венозные эпидуральные мальформации представляют собой патологическое скопление тонкостенных вен в эпидуральном пространстве, обычно на дорсальной или латеральной
его части, в виде сплетений или конгломератов.
Среди наблюдаемых с варикозом были больные с сегментарным и распространенным вари-козом.
К сегментарному варикозу эпидуральных вен относили локальное расширение одной или нескольких вен, проходящих через межпозвонковые отверстия, или всего эпидурального венозного сплетения на уровне одного-двух позвонков.
Под распространенным варикозом эпидуральных вен понимали расширение эпидурального венозного сплетения на большом протяжении обычно одного отдела позвоночника с образованием обширных лакун в эпидураль-ном пространстве. Распространенный варикоз встречался преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Распределение больных по типам эпидуральных мальформаций представлено в табл.1.
Шунтирование артериальной крови, при наличии эпидуральной артериовенозной фисту-
Таблица 1. Распределение эпидуральных сосудистых мальформаций по видам и локализации
=3 „ й о Пояснично -крестовый! отдел
Тип мальформации Шейн! отдел ол £ £ ^ к ро и тс И
Артериовенозная фистула 1 1 — 2
Венозная эпидуральная мальформация 1 2 — 3
Сегментарный варикоз 4 1 24 29
эпидуральных вен
Распространенный
варикоз эпидуральных — — 7 7
вен
Всего 6 4 31 41
лы, выявлено у 2 больных. Венозная эпидураль-ная мальформация была обнаружена у 3 больных. У 29 больных отмечался локальный вари-коз эпидуральных вен, преимущественно поясничной области. У 7 больных имело место ва-
рикозное расширение эпидурального венозного сплетения всего поясничного отдела позвоночника.
При сосудистых мальформациях спинально-го эпидурального пространства клиническая сим-
грессирующая миелопатия в виде спастического нижнего парапареза, нарушений чувствительности в форме парестезий, снижения болевой чувствительности, нарастающей в дистальных отделах конечностей. У одного из этих больных была спонтанная эпидуральная гематома.
При эпидуральных венозных мальформаци-ях клиническая симптоматика у всех 3 больных в ранний период заболевания совпадала с признаками острой эпидуральной гематомы. У одного из них были обнаружены явления миело-патии в догеморрагический период.
Локальный варикоз эпидуральных вен поясничного отдела у 24 больных сопровождался симптомами пояснично-крестцовой радикулопа-тии или болевым радикулярным синдромом. У одного больного с варикозом эпидуральных вен в грудном отделе отмечалась симптоматика прогрессирующей миелопатии. Миелопатия констатирована также у всех больных с варикозом вен эпидурального пространства шейного отдела позвоночника. Кроме того, у 2 из этих больных наблюдалась симптоматика шейно-плече-вой радикулопатии или радикулярная боль.
При распространенном варикозе эпидураль-ных вен заболевание у всех 7 больных проявлялось симптомами пояснично-крестцовой ра-дикулопатии или радикулярной болью. У 3 из них отмечены явления прогрессирующей мие-лопатии в виде нарастающего спастического парапареза и гипестезии в дистальных отделах нижних конечностей.
Рентгенорадиологическое обследование больных включало магнитно-резонансную томографию — МРТ (31 больной), МРТ с внутривенным контрастированием магневистом (9 больных), компьютерную томографию (14 больных),
птоматика проявлялась миелопатией, радику-лопатией или радикулярным болевым синдромом, спонтанным эпидуральным кровоизлиянием (табл. 2).
У 2 больных с артериовенозной фистулой в клинической симптоматике превалировала про-
спинальную селективную ангиографию (9 больных).
Для диагностики спинальных эпидуральных сосудистых мальформаций наиболее информативным методом исследования являлась МРТ. При венозных мальформациях или варикозе эпи-дуральных вен МРТ-исследование обнаруживало объемный процесс, локализованный внутри позвоночного канала (в пространстве между твердой мозговой оболочкой и костью), который визуализировался в виде серпантиновид-ной полоски постепенно нарастающей, а затем убывающей толщины. Мальформации в шейном и грудном отделах чаще располагались дор-сально, а в пояснично-крестцовом — вентрально. Дорсальные венозные мальформации, или ва-рикоз в грудном отделе, по данным МРТ, наиболее часто рассматривались как гипертрофия желтой связки с компрессией спинного мозга. Такая трактовка томографической картины имела место в тех случаях, когда мальформация характеризовалась сплошным гиперинтенсивным сигналом вТ1- и Т2-взвешенных режимах. Наличие в структуре объемного процесса участков гипоинтенсивности позволяло заподозрить сосудистый характер процесса. Аналогично мальформациям в грудном отделе, вентральный варикоз в пояснично-крестцовом отделе, по данным МРТ, также часто расценивался как гипертрофия задней продольной связки, вызывающая компрессию дурального мешка. При повышенном кровотоке в структуре венозной аномалии обнаруживались участки низкого сигнала в Т1- и Т2-взвешенных режимах. Иногда отмечался частичный тромбоз венозной маль-формации. В этом случае мальформация проявлялась смешанным сигналом в виде пятнис-
Таблица 2. Клиническая симптоматика при различных видах эпидуральных сосудистых мальформаций
Тип мальформации
Симптоматика артериовенозная фистула венозная эпидуральная сегментарный варикоз распространенный варикоз
мальформация эпидуральных вен эпидуральных вен
Миелопатия 2 1 5 3
Радикулопатия
или радикулярныи — — 26 7
болевой синдром
Спонтанное
эпидуральное 1 3 — —
кровоизлияние
Всего 2 3 29 7
тости с чередованием участков высокого и низкого сигнала в и Т2- взвешенных режимах.
При проведении спинальной селективной ангиографии и контрастировании межреберных и сегментарных спинальных артерий у больных с эпидуральными венозными маль-формациями и варикозом нам не удалось получить убедительных данных для диагностики сосудистой аномалии.
При наличии артериовенозной фистулы в структуре мальформации, по данным МРТ, всегда обнаруживались зоны гипоинтенсивного сигнала в Tj-взвешенном режиме, свидетельствующие о высоком кровотоке. В отличие от венозных мальформаций или варикоза, артерио-венозные фистулы часто выявлялись в виде округлых, четко очерченных образований. При спинальной селективной ангиографии в одном случае эпидуральной фистулы в грудном отделе выявлено контрастирование спинальной ра-дикулярной артерии с ее прямым шунтированием в эпидуральное венозное сплетение. Следует отметить, что описанные рентгенорадио-логические признаки часто распознавались лишь при ретроспективном анализе результатов наблюдений.
До операции эпидуральные мальформации во многих случаях диагностированы как патология межпозвонковых дисков или стеноз позвоночного канала. Наиболее часто это встречалось при превалировании в клинической картине радикулярной симптоматики. Показаниями к проведению оперативных вмешательств в таких случаях были явления миелопатии, ра-дикулярная симптоматика, эпидуральные гематомы или диагностированная до операции эпидуральная мальформация. Основными критериями верификации эпидуральной мальфор-мации являлись интраоперационные данные. Как было указано выше, наблюдения над больными велись только в случаях изолированных эпи-дуральных мальформаций. Больные с сочетан-ной патологией, стенозом позвоночного канала, гипертрофией желтой или задней продольной связки в наблюдения не включались.
У всех больных были проведены хирургические вмешательства, в ходе которых выявлены признаки, характеризующие наличие сосудистой патологии.
При эпидуралъной артериовенозной фистуле обнаруживали расширение всего эпиду-рального венозного сплетения, появление ар-териализированной крови в венах, пульсирование вен эпидурального сплетения. Структура отдельных вен выглядела неизмененной. Арте-риализированные вены крайне плохо поддавались коагуляции. Для остановки кровотечения из них обычно требовалось найти место фисту-
лы. Фистула локализовалась в области межпозвонкового отверстия, где питающая артерия легко коагулировалась. Источник питания фистул был обнаружен и исключен во всех наблюдениях. В одном случае фистула сопровождалась спонтанной эпидуральной гематомой. Тактика хирургического вмешательства в этом случае после удаления гематомы не отличалась от описанной выше.
Все больные с венозными эпидуральными мальформациями оперированы по поводу спонтанной эпидуральной гематомы. Во время операции выявлялись дорсально или вентрально расположенные эпидуральные гематомы, после удаления которых обращало на себя внимание эпидурально расположенное сплетение широких, тонкостенных вен. Венозная мальфор-мация находилась в эпидуральном пространстве между венами, прилежащими к надкостнице, с одной стороны, и твердой мозговой оболочкой, с другой. Вены мальформации прилежали к твердой мозговой оболочке, легко повреждались при их отделении. Между отдельными сосудами венозной мальформации обнаруживалась прослойка эпидуральной жировой ткани. В мальформациях циркулировала венозная кровь, кровоток в них был крайне замедленным. Кровотечение из таких вен редко бывало значительным. Хирургическое вмешательство заключалось в удалении гематомы, коагуляции и иссечении вен.
При сегментарном варикозе эпидуральных вен во время оперативного вмешательства мы различали расширение всего вентрального венозного сплетения или латеральных венозных сплетений на уровне одного-двух позвонковых сегментов; расширение одной или нескольких сегментарных вен, дренирующих эпидуральное сплетение, которые выходили через межпозвонковые отверстия, либо сочетание этих изменений. Расширенные вены характеризовались высоким объемным и линейным кровотоком венозной крови. В них иногда выявлялся сегментарный тромбоз, флеболиты.
В зависимости от варианта локального ва-рикоза и его расположения, расширенные вены вызывали в различной степени выраженную компрессию дурального мешка, спинного мозга, корешков "конского хвоста". Однако чаще всего отмечалась компрессия сегментарного корешка в межпозвонковом отверстии расширенной сегментарной дренирующей веной.
Хирургическая тактика зависела от типа локального варикоза. При расширении только межпозвонковой сегментарной дренирующей вены оперативное вмешательство включало ее коагуляцию в области межпозвонкового отверстия, обеспечивая тем самим декомпрессию корешка.
Коагуляция неповрежденной вены не представляла сложности. Гемостаз во время интраопе-рационного повреждения таких вен достигался с трудом, обычно с помощью гемостатической губки и компрессии вен.
При расширении вентрального венозного сплетения или латеральных венозных сплетений оперативное вмешательство было направлено на выключение кровотока в эпидураль-ных венах на уровне одного позвоночного сегмента по всей его окружности. Такая хирургическая техника обусловливалась тем, что при сегментарном или распространенном варикозе эпидуральных вен происходит патологическое дренирование венозной крови из системы полых вен по перивертебральным венозным сплетениям, в отличие от наблюдаемого в норме оттока крови из перивертебральных сплетений в систему полых вен. Поэтому предпринималось выключение транзитного дренирования крови по эпидуральным сплетениям путем коагуляции эпидуральных вен по всей их окружности на протяжении одного позвонка. Осуществлялось это путем коагуляции вен или их компрессии гемостатической губкой. Коагуляция приводила к запустеванию и сморщиванию этих вен с уменьшением их объема. Если полностью прервать кровоток в венах коагуляцией не удавалось, необходимо было применение ге-мостатической губки.
При распространенном варикозе эпидураль-ных вен во время хирургического вмешательства обнаруживалось расширение вентральных и латеральных эпидуральных венозных сплетений на значительном протяжении, обычно на уровне более чем двух позвонков. Поскольку у многих больных с распространенным варико-зом эпидуральных вен до оперативного вмешательства был диагностирован стеноз позвоночного канала, у них предпринималась декомп-рессивная ламинэктомия. Образовавшееся при этом широкое ламинэктомическое окно позволяло выявить распространенное расширение вен эпидурального сплетения. Хирургическая тактика и техника оперативного лечения при этом типе варикоза были идентичны применяемым при сегментарном варикозе с расширением вентральных и латеральных венозных сплетений.
Непосредственные результаты хирургического лечения эпидуральных мальформаций учитывались при выписке больных из стационара. Отдаленные результаты оценивались при повторных амбулаторных осмотрах больных или при повторной госпитализации в стационар. Результаты хирургического лечения эпидураль-ных мальформаций зависели от их типа. Наиболее благоприятными они были у больных с эпидуральными артериовенозными фистулами
и венозными мальформациями (табл. 3). У этих больных вскоре после оперативного вмешательства произошел значительный регресс явлений миелопатии. Среди наблюдаемых с сегментарным варикозом эпидуральных вен лучшие результаты отмечены у больных при локальном расширении вен, выходящих через межпозвонковое отверстие, и компрессии сегментарного корешка. У них в ранний послеоперационный период имел место выраженный регресс, или исчезновение, явлений ра-дикулопатии, радикулярной боли (табл. 3). При сегментарном расширении вентральных и латеральных эпидуральных сплетений в такие же сроки после операции регресс симптоматики встречался реже и был неполным. Хуже результаты лечения были и у больных с распространенным варикозом эпидуральных вен. У всех этих больных регресс миелопатии и радикулопатии был незначительным или вообще отсутствовал. Ухудшения неврологического статуса в ранний послеоперационный период не отмечалось.
Изучение отдаленных результатов лечения пациентов с артериовенозными фистулами, венозными эпидуральными мальформациями и сегментарным варикозом с расширением дренирующих вен, проходящих в межпозвонковых отверстиях, показало, что неврологическое состояние у всех наблюдаемых (14 человек) оставалось стабильным или отмечалась положительная динамика с регрессом неврологических проявлений, восстановлением трудоспособности (5 человек). У 8 из 9 больных с сегментарным варикозом с расширением вентральных и латеральных эпидуральных венозных сплетений или распространенным вари-козом, о которых удалось получить сведения, касающиеся отдаленного периода после операции, вновь появилась неврологическая симптоматика, а в некоторых случаях (3 больных) она прогрессировала в дальнейшем.
Обсуждение результатов. Спинальные эпи-дуральные мальформации представляют собой недостаточно исследованный вид спиналь-ной патологии, который часто не диагностируется ввиду сложности рентгенорадиологи-ческой оценки состояния спинальных эпиду-ральных пространств. До настоящего времени описано несколько вариантов сосудистых маль-формаций, локализующихся в эпидуральных пространствах. Среди них встречаются эпиду-ральные артериовенозные фистулы, венозные мальформации, спинальные эпидуральные кавернозные мальформации, варикозные расширения эпидуральных вен —эпидуральный варикоз [17].
Таблица 3. Непосредственные результаты хирургического лечения эпидуральных сосудистых мальформаций
Тип мальформации Значительное улучшение Незначительное улучшение Без изменений Всего
Артериовенозная фистула 2 — — 2
Венозная эпидуральная мальформация 3 — — 3
Сегментарный варикоз эпидуральных вен Расширение вентрального и латерального венозного сплетений 1 3 2 6 29
Расширение сегментарных, дренирующих венозное сплетение, вен 13 5 — 18
Сочетанная патология 2 2 1 5
Распространенный варикоз эпидуральных вен — 5 2 7
Всего 21 15 5 41
Эпидуральные артериовенозные фистулы характеризуются прямым шунтированием крови из корешковых артерий в эпидуральное венозное сплетение [4]. Отличительной чертой эпи-дуральных артериовенозных фистул от дураль-ных является то, что в первых дренирующие вены не пенетрируют твердую мозговую оболочку, в связи с чем отсутствует интрадураль-ное дренирование крови. Такая мальформация полностью ограничена эпидуральным пространством. Полагают, что у взрослых этот вид маль-формации является приобретенной патологией [16, 3, 24].
Клиническая симптоматика при эпидураль-ных артериовенозных фистулах проявляется в основном прогрессирующей миелопатией, которая обусловлена опосредованной экстраду-ральной компрессией спинного мозга расширенными венами, шунтирующими артериальную кровь. Эти явления усугубляются повышением давления в эпидуральных венах, вследствие чего нарушается отток крови из сосудов спинного мозга [3].
Венозная эпидуральная мальформация является крайне редкой патологией, описанной в основном у детей и подростков [6]. Такая маль-формация представляет собой беспорядочное сплетение или конгломерат тонкостенных вен, располагающихся в эпидуральных пространствах. Венозные мальформации в основном расположены на наружной поверхности твердой мозговой оболочки или сращены с нею, чем отличаются от вен нормального эпидурального венозного сплетения, которые прилежат к надкостнице или сращены с надкостницей, покрывающей позвонки со стороны позвоночного канала. Венозная мальформация состоит из гораздо более мелких и тонкостенных вен, чем эпиду-ральное венозное сплетение. Эти мальформа-
ции не сопровождаются шунтированием артериальной крови.
Клиническая симптоматика при эпидураль-ных венозных мальформациях проявляется в основном прогрессирующей миелопатией или признаками спонтанной эпидуральной гематомы, при этом прогрессирующая миелопатия встречается значительно реже, чем спонтанная гематома, и обусловлена компрессией спинного мозга. Как полагают, к образованию спиналь-ных эпидуральных гематом при венозных маль-формациях ведут внезапное повышение интра-абдоминального или интраторакального давления, повышение венозного давления в полых венах, затруднение оттока крови от мальфор-мации с последующим разрывом стенок ее сосудов, которые характеризуются малой эластичностью, нарушением структуры и низкой резистентностью к воздействию механических факторов [4, 20]. Сопутствующие воспалительные, фиброзные изменения стенок вен или сращения их с твердой мозговой оболочкой могут дополнительно способствовать нарушению их целости. Повышенная мобильность позвоночного сегмента, особенно в положении гиперлордоза, приводит к натяжению этих вен и их разрыву [15, 9]. Нормальные вены эпидурального сплетения обладают достаточной эластичностью и редко подвергаются повреждениям.
Варикоз эпидуральных вен является наиболее частой сосудистой аномалией, встречающейся в эпидуральных спинальных пространствах [11]. Многие авторы считают эпидураль-ный варикоз самостоятельным видом венозной мальформации, отличным от дуральной или эпидуральной артериовенозных фистул, эпи-дуральных венозных мальформаций и требующим дифференциальной диагностики с ними [11]. Варикоз эпидуральных вен характеризуется отсутствием шунтирования артериальной кро-
ви, расширением нормального эпидурального венозного сплетения, повышением давления в нем, фиброзом стенок вен, депонированием большого количества крови [19, 14].
Ранее полагалось, что большие протрузии межпозвонковых дисков, центральные грыжи дисков приводят к грубой компрессии эпиду-ральных вен, нарушению оттока крови из них и как следствие — к эпидуральному варикозу [1, 2]. В последнее время отмечено, что при радикулярной симптоматике, обусловленной варикозом, чаще всего не удается обнаружить клинически значимых протрузий межпозвонковых дисков. В наших исследованиях мы исключили случаи, в которых, наряду с эпидураль-ным варикозом, имелись протрузия межпоз-вонквого диска или стеноз межпозвонкового отверстия. Все же причины, приводящие к вари-козу эпидуральных вен, еще не достаточно ясны. Полагают, что нарушение оттока крови из эпи-дурального венозного сплетения в систему полых вен может приводить к его расширению и депонированию в нем большого количества крови [13]. Другой возможной причиной является патологическое транзиторное дренирование крови через эпидуральную венозную сеть крови из системы полых вен, так как отсутствие в паравертебральных венах клапанов способствует возникновению обратного тока крови [19, 10].
Клиническая симптоматика при эпидураль-ном варикозе проявляется радикулопатиями [21, 26, 11, 14] или, крайне редко, миелопатиями [6]. Большинство авторов причиной радикуло-патий или миелопатий считают компрессию спинного мозга или корешков расширенными эпидуральными венами. Некоторые авторы полагают, что миелопатия может быть также обусловлена нарушением дренирования сосудов спинного мозга из-за гипертензии в эпиду-ральном венозном сплетении [7]. Изредка эпи-дуральный варикоз может приводить к развитию эпидуральных гематом. Сопутствующие изменения стенок вен способствуют их разрывам [9]. Однако, по данным многих авторов и нашим наблюдениям, к спонтанным эпидураль-ным гематомам чаще ведут эпидуральные маль-формации, которые характеризуются наличием сосудов с тонкими стенками, легко разрывающихся при повышении венозного давления или под воздействием механических факторов [17, 20].
Диагностика сосудистых мальформаций, расположенных в спинальных эпидуральных пространствах, в настоящее время разработана крайне недостаточно. Применением селективной спинальной ангиографии возможно подтвердить или исключить наличие эпидуральной ар-териовенозной фистулы [16]. Однако частота
такого вида патологии при мальформациях эпи-дуральных сосудов невелика. Получить контрастирование эпидурального венозного сплетения при проведении спинальной селективной ангиографии не удается. Ранее широко применявшаяся венография в настоящее время практически не используется из-за трудностей ее интерпретации и малой информативности [1, 2]. В большинстве случаев эпидуральный варикоз диагностируется случайно во время оперативных вмешательств. В последнее время опубликованы сведения о нескольких случаях доопе-рационной диагностики эпидурального варико-за или эпидуральных венозных мальформаций благодаря применению МРТ на аппаратах с высокой разрешающей способностью. Появилось сообщение об успешной диагностике эпидураль-ного варикоза с помощью МРТ — венографии по специально разработанной программе [13].
В настоящее время предварительный диагноз эпидуральной васкулярной мальформации может устанавливаться при наличии миелопа-тии или радикулопатии и отсутствии иной патологии, в случае выявления на МРТ гетерогенных образований в эпидуральных пространствах, вызывающих компрессию дурального мешка, и при наличии зон повышенного кровотока в этих образованиях [14, 10, 3, 15, 21].
Хирургическое вмешательство при эпиду-ральных артериовенозных фистулах состоит в коагуляции места соустья артерии с веной или участка питающей артерии [8, 16]. При наличии венозной эпидуральной мальформации проводится ее коагуляция и иссечение [24, 6].
Хирургическая техника при варикозе эпи-дуральных вен наименее четко определена. Описаны случаи, когда применялись коагуляция [19], иссечение [6, 15] или компрессия гемоста-тической губкой варикозно расширенных эпи-дуральных вен [26, 15]. Мы применяли все изложенные методы в зависимости от выраженности и распространенности варикоза эпиду-ральных вен. При наличии распространенного варикоза использовали метод облитерации венозного сплетения по всей его окружности на уровне одного позвонкового сегмента.
Результаты лечения артериовенозных фистул или эпидуральных венозных мальформа-ций обычно положительные [16], тогда как при эпидуральном варикозе они неоднозначны [19, 11, 26]. Это обусловлено редкой встречаемостью описанных случаев, разнообразием применяемой терминологии, отсутствием сообщений об отдаленных результатах лечения. По нашим данным, результаты хирургического лечения варикозно расширенных эпидуральных вен, вызывающих компрессию корешка и проявляющихся радикулопатией, обычно благопри-
ятны. Это согласуется с данными других авторов [19, 11, 26]. При распространенном варико-зе хирургическое вмешательство обычно малоэффективно и существенно не изменяет течения заболевания. Возможно, это объясняется недостаточной радикальностью проведенных оперативных вмешательств или неадекватностью хирургической тактики.
Таким образом мальформации и аномалии сосудов спинальных эпидуральных пространств представляют собой малоизвестную и в настоящее время редко диагностируемую патологию. Среди этих мальформаций наиболее известен сегментарный варикоз эпидуральных вен. Чаще всего сегментарный варикоз эпидуральных вен приводит к пояснично-крестцовой или шейно-плечевой радикулопатии. Тактику хирургического лечения спинальных эпидуральных сосудистых мальформаций нельзя считать окончательно разработанной. Оценка результатов лечения требует дальнейших, более продолжительных наблюдений.
Список литературы
1. Ильинский И.А., Васин НЯ. Некоторые вопросы клиники и диагностики пороков развития сосудов спинного мозга // Вопр. нейрохирургии.— 1967.— N 3.— С.14—20.
2. Кузьмичев А.Я. Нарушения венозного кровообращения при остеохондрозах позвоночника // Вопр. нейрохирургии. —1967.— № 3.— С.20—24.
3. Coats TJ, King T.T. The diagnosis of dural spinal vascular malformations. Br J Neurosurg.— 1991.—№5.— P.609—615.
4. K'Angelo V.K., Bizzozero L, Talamonti G, Ferrara M, Colombo N. Value of magnetic resonance imaging in spontaneous extradural spinal hematoma due to vascular malformation: Case report. Surg Neurol.— 1990.—N34.—P.343—344.
5. Kemaerel P., Petre C., Wilms G., Plets C. Sciatica caused by a dilated epidural vein: MR findings. Eur Radiol.— 1999.— V.9, N1.— P.113—114 .
6. Kickman C.A., Zabramski J.M., Sonntag V.K.., Coons S. Myelopathy due to epidural varicose veins of the cervicothoracic junction. Case report. J Neurosurg.— 1988.—V.69, N6.— P.940—941.
7. Kickman C.A., Zabramski J.M., Sonntag V.K., Coons S. Myelopathy due to epidural varicose veins of the cervicothoracic
junction: Case report. J Neurosurg.— 1988.— №69.— P.940—941.
8. Kjindjian M., Kjindjian R, Hurth M., et al Spinal cord arteriovenous malformations and the Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. Surg Neurol.— 1977.— №8.— P.229—237.
9. Groen R.J. Spinal epidural hematoma following MI. Surg Neurol 1999.— V.51, N3.— P.349—350.
10.Gbrnbel U., Pia H.W., Vogelsang H. Lumbosacrale Gefäs-sanomalien als Ursache von Ischialgien. Acta Neurochir.— 1969.— N20.— 131—151.
11.Hanley E.N. Jr, Howard B.H, Brigham C.K, Chapman T.M., Guilford W.B., Coumas J.M. Lumbar epidural varix as a cause of radiculopathy. Spine.— 1994.— V.19, N18.— P.2122—2126.
12.Ivanovici F. Urine retention: An isolated sign in some spin al cord disorders. J Urol.— 1970.— V.104.— P.284—286.
13.LaBan MM, Wang AM, Shetty A., Sessa G.R., Taylor R.S. Varicosities of the paravertebral plexus of veins associated with nocturnal spinal pain as imaged by magnetic resonance venography: a brief report. Am J Phys Med Rehabil.— 1999.— V.78(1).— P.72—76.
14..Lai PH., Ho J.T, Wang JS, Pan HB. Cervical radiculopathy due to epidural varicose veins. AJR Am J Roentgenol.— 1999.— V.172(3).— P.841—842.
15.Lobitz B., Grate I. Acute epidural hematoma of cervical spine: An unusual cause of neck pain. South Med ).— 1995.— №88.— P.580—582.
16. Maurice-Williams R.S. Spinal dural arteriovenous malformation: A treatable cause of progressive paraparesis in elderly people. Age Ageing.— 1992.— N21.— P.412 —416.
17.Muhonen M.G., Piper J.G., Moore S.A., Menezes A.H. Cervical epidural hematoma secondary to an extradural vascular malformation in an infant: case report. Neurosurgery.— 1995.— V.36(3).— P.585—587; discussion 587—8.
18.oliver R.J., Greenwood R.C., Smith K., d al Spinal varicosities complicated by pregnancy. Case report. Am J obstet Gynecol.— 1966.— V.94.— P.258—260.
19.Pekindil G, Yalniz E. Symptomatic lumbar
foraminal epidural varix. Case report and review of the literature. Br J Neurosurg— 1997.— V.11(2).— Р.159— 160.
20.Robertson W.C., Lee Y.E., Edmondson M.B. Spontaneous spinal epidural hematoma in the young. Neurology.— 1979.— V.29.— Р.120—122.
21.Rosenfeld M. Sciatica caused by epidural venous anomalies. A case of L5-S1 sciatica 9 years after operation. Rev Rhum Mal osteoartic.— 1972.— V.39(1).— Р.47—49.
22.Rosenfeld M. A propos de sciatiques par anomalies veineuses epidurales. Une observation de sciatique L5-SI 9 ans apres l'operation. Rev Rhum Mal osteoartie.— 1972.— N39.— Р.47—49.
23.von Вь cheier E., Frommhold H. Angiologische Untersu-chungen bei spinalen Kurchblutungsst4rungen. Fortschr Geh Roentgenstr Nuklearmed.— 1972.— N117.—262—269.
24.Yasargil M.G.,KeLong W.B., Guarnaschelli J.J. Complete microsurgical excision of cervical extramedullary and intramedullary vascular malformations. Surg Neurol.— 1975.— N4.— Р.211—224.
25.Zarski S, Styczynski T. Zylakowatosc dolnego odeinka kanalu kregowego. Neurol Neurochir Pol.— 1978.— N12.— Р.67—72,
26.Zimmerman GA, Weingarten K.., Lavyne M.H. Symptomatic lumbar epidural varices. Report of two cases. J Neurosurg.— 1994.— V.— 80(5).— Р.914— 918 .
27.Zulch K.J. Pathogenetic and clinical observations in spinovascular insufficiency. Zentralbl Neurochir.— 1976.—N37.— Р.1 —13.
Спшальш етдуральш судинш мальформацп
Зозуля Ю.П., Слинько C.I.
Спшальш ешдуральш судинш мальформацп зу-стр1чаються рщко. Серед них видшяють артерюве-нозш ф1стули, венозш мальформацп та варикоз еп-¡дуральних вен. Д1агностика, способи лшування та результати лжування ц}е! патологп в л№ератур1 вис-вилеш недостатньо.
3 метою вивчення клмчного переб1гу, принцишв та натдгав л1кування сшнальних мальформацш, роз-ташованих ешдурально, авторами проведено описане дослщження..
Матергал г методи. Спостереження велися над 41 хворим з судинними мальформац1ями, яга ура-жають сп1нальн1 еп1дуральн1 простори. Були розгля-
HyTi методи лшування, ricT0ë0ri4Hi дан1, bíamíhhoctí кожного типу мальформацш.
Результати. У 2 хворих мали мicце apTepioâe-ho3hí фютули, у 3 хворих — венозш мальформацп та у 36 — варикоз ешдуральних вен. Артерювенозш ф^тули пов'язувались з прямим контактом корш-цево! артер^1 з eпiдypaльними венами. Патолопя при-зводила до шунтування кpовi в eпiдypaльнi вени, 1х розширення та пiдвищeння в них тиску. Beнознi маль-фоpмaцiï виявлялись як конгломерати невеликого pозмipy тонкостшних вен в eпiдypaльних просторах. Варикоз ешдуральних вен був представлений роз-ширенням цих вен нeвiдомоï природи. Порушення венозного вiдтокy вважають головною причиною розширення ешдуральних вен при ¿х вapикозi. Розширення вен призводить до компресп невральних структур, що частше проявлясться радикулярними синдромами. Ллкування apтepiовeнозних фicтyл та ве-нозних мальформацш включае '¿х дeвacкyляpизaцiю та резекцш. В хipypгiчнiй тeхнiцi при ешдуральному вapикозi застосовусться коaгyляцiя вен, декомпре-ciя невральних структур.
The spinal epidural vascular malformations
Zozulya Yuri P., Slin'ko Eugene I.
STUKY KESIGN. Spinal epidural vascular malformations are extremely rare. Among them singled out arteriovenous fistulas, venous malformations and epidural varices. Now, little known about their diagnosis, management and results.
For the PURPkSE to study clinical course, therapeutic modalities, surgical technique and results the current study was undertaken.
MATERIAL ANK METHkKS: Forty-one cases of vascular malformations affecting the spinal epidural spaces were retrospectively reviewed. The methods of treatment, hystological similarities and differences between malformations at each type are reviewed.
RESULTS. Two patients had arteriovenous fistulas, tree had venous malformations and 36 patients had epidural varices with represent the major group of epidural malformations. The arteriovenous fistulas are a direct contact radicular artery with epidural veins. The pathology led to blood congestion in veins, their distention, and indirect cord compression or raised spinal venous pressure. The venous malformations are tingles of small veins in epidural spaces that caused spinal cord compression. The epidural varices are distension epidural veins unknown etiology. Venous outflow obstruction or congestion has been implicated in the etiology of some lumbar radicular syndromes. All cases of epidural varices manifesting themselves as masses within the lumbar spinal canal or adjacent foramina have been seen. Long time lumbar epidural varices have been infrequently described in the literature and rarely accepted as a primary pathophysiological entity. Now it considered as a primary pathology. The treatment of arteriovenous fistulas, and venous malformations included their devascularisation and resection. The treatment of epidural varices included their coagulation and neural decompression.
CkNCLUSIkNS. Knowledge of the existence of these pathological entities, its possible etiologies, and its imaging characteristics may assist in its recognition and improved man agement of patients with it.
