CC BY
388
УДК 616-007-053.1:616.711.9
С.Л. МОРОЗОВ123, О.В. ПОЛЯКОВА2, Н.В. ЯНОВСКАЯ2, А.В. ЗВЕРЕВА2, В.В. ДЛИН1
1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
3Клинический госпиталь «Лапино» группы компаний «Мать и Дитя», Московская область
Spina Bifida. Современные подходы и возможности к диагностике, лечению и реабилитации
Контактная информация:
Морозов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела наследственных и приобретенных болезней почек, доцент кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета Адрес: 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел. +7-903-138-77-32, e-mail: [email protected]
Spina Bifida — это врожденный порок развития, при котором отмечается дефект развития позвоночника в результате нарушения закрытия эмбриональной нервной трубки. В настоявшее время заболевание представляет значительную проблему, так как в большинстве случаев приводит к инвалидизации пациентов, а отсутствие патогенетической терапии и системы реабилитации делают эту проблему особенно актуальной. В настоящей статье рассматриваются современные подходы и возможности диагностики, лечения и реабилитации детей с данной патологией. В статье также приведены данные о первых в Российской Федерации прооперированных внутриутробно пациентах, приведены современные подходы к диагностике, оперативному лечению, и реабилитации этих детей.
Ключевые слова: дети, SpinaBifida, порок развития, внутриутробная коррекция, реабилитация, перинатальная диагностика.
(Для цитирования: Морозов С.Л., Полякова О.В., Яновская Н.В., Зверева А.В., Длин В.В. Spina Bifida. Современные подходы и возможности к диагностике, лечению и реабилитации. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 32-37) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-32-37
S.L. MOROZOV123, O.V. POLYAKOVA2, N.V. YANOVSKAYA2, A.V. ZVEREVA2, V.V. DLIN1
1Scientific-research Clinical Institute for Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of the Russian Scientific-research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 2Russian Scientific-research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 3Lapino Clinical Hospital of "Mat i Ditya" Group, Moscow region
Spina Bifida. Modern approaches and opportunities for diagnosis, treatment and rehabilitation
Contact:
Morozov S.L. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Inherited and Acquired Kidney Diseases, Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics No. 2 of Pediatrics Faculty
Address: 2 Taldomskaya Str., 125412, Moscow, Russian Federation, tel.: +7-903-138-77-32, e-mail: [email protected]
Spina Bifida is a congenital malformation in which a defect in the spine development occurs as a result of the incorrect closure of the embryonic neural tube. At present, the disease presents a large problem, as in most cases it leads to disability of patients, while the absence of pathogenetic therapy and rehabilitation systems make this problem especially urgent. In the article, modern approaches and opportunities for the diagnosis, treatment and rehabilitation of children with this pathology are discussed. The article also presents data on the first patients operated on in utero in the Russian Federation, as well as modern approaches to the diagnosis, surgical treatment, and rehabilitation of these children.
Key words: Children, Spina Bifida, malformation, intrauterine correction, rehabilitation, perinatal diagnosis.
(For citation: Morozov S.L., Polyakova O.V., Yanovskaya N.V., Zvereva A.V., Dlin V.V. Spina Bifida. Modern approaches and opportunities for diagnosis, treatment and rehabilitation. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 32-37)
Spina Bifida — это врожденный порок развития, при котором отмечается дефект развития позвоночника в результате нарушения закрытия эмбриональной нервной трубки на четвертой неделе внутриутробного развития [1, 2]. Наиболее часто встречается миеломенингоцеле — порок развития нервной трубки, характеризующийся открытой расщелиной позвоночника, при которой спинной мозг открыт, образуя плакоду на спине плода или новорожденного ребенка, при этом отмечается полное отсутствие дужек позвоночника со стороны спины [2].
Основной проблемой всех пациентов со Spina Bifida являются тяжелые неврологические нарушения, которые проявляются в виде снижения моторной и сенсорной активности ниже уровня поражения, проявляющиеся в виде параличей и парезов нижних конечностей. Практически все пациенты ограничены в физической и социальной активности, а при тяжелых неврологических поражениях увеличивается риск пролежней, вторичного инфицирования [2]. Кроме того, большой проблемой для этих пациентов является нарушение функции тазовых органов, которые проявляются в виде недержания мочи и кала. Наиболее тяжелые поражения отмечаются со стороны мочевой системы, особенно на фоне детрузорно-сфинктерной диссенергии, когда у таких пациентов отмечается высокий риск инфекционных и обструктивных поражений почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности [3, 4]. Помимо перечисленного, порок развития спинного мозга часто сочетается с маль-формацией Арнольда Киари II типа и связанной с ним гидроцефалией. Часто наблюдаются и ортопедические проблемы, в том числе косолапость, контрактуры, вывих бедра, сколиоз и кифоз [2].
В настоящее время остро стоит вопрос реабилитации детей со Spina bifida, которая в нашей стране недостаточно развита и представлена лишь в отдельных клиниках, которые занимаются лечением и реабилитацией этих детей. Для примера можно привести опыт стран Европы, где траты на ребенка, родившегося с пороком развития спинного мозга, оцениваются более чем в 500 000 евро (600 000 долларов США), из которых 37% составляют прямые медицинские расходы, а оставшиеся расходы включают потребности в специальном образовании и уходе, и потерю возможности трудоустройства [5].
Все вышеперечисленные проблемы определяют круг задач, направленных на изучение патофизиологических механизмов, поиска новых эффективных способов лечения и реабилитации, а также достижения конечной цели — первичной профилактики.
Эпидемиология. Распространенность дефектов нервной трубки (ДНТ) в значительной степени варьирует в последние четыре десятилетия и также зависит от региона. Так, например, распространенность во многих европейских странах оценивается в 0,5-0,8/1000 рождений, тогда как в некоторых регионах Китая распространенность в десятки раз выше [2, 6]. Предполагается, что средняя распространенность составляет один случай ДНТ на 1000 рождений, что при общем населении 7 миллиардов и рождаемости 20 на 1000 человек позволяет предположить рождение в год более 140 000 детей с пороком развития нервной трубки во всем мире [2]. Для эпидемиологической оценки и надзора врожденных пороков развития существует
европейская сеть реестров «EUROCAT», по данным которой распространенность Spina Bifida (включая хромосомные нарушения) составила 0,51 на 1000 рождений.
На протяжении всего времени изучения проблемы ДНТ стоит вопрос о генетических факторах, влияющих на развитие патологии. Было показано, что с синдромальными вариантами связано менее 10% дефектов нервной трубки и они, прежде всего, связаны стрисомией по 13 или 18 хромосоме [7]. В настоящее время изучены также гены, отвечающие за метаболизм фолатного одноуглеродного обмена. Метилентетрагидрофолатредуктаза представляет собой фермент, генерирующий 5-метил-тетрагидрофолат, необходимый для превращения гомоцистеина в метионин. Отмечено увеличение концентрации гомоцистеина в крови и повышение частоты полиморфизма C677T гена фермента ме-тилентетрагидрофолатредуктазы у членов семей, где были дети с дефектами нервной трубки. Ме-тилентетрагидрофолатредуктаза играет основную роль в обмене фолиевой кислоты. Мутация гена была отмечена у 16% матерей, 10% родителей и 13% новорожденных со Spina Bifida по сравнению с 5% в контрольной группе. Было установлено, что риск развития Spina bifida увеличивается в 7 раз в случае сочетания гомозиготной мутации у матери и плода. Это подчеркивает влияние нарушений обмена гомоцистеина на развитие дефектов нервной трубки, а прием фолиевой кислоты уменьшает содержание гомоцистеина в крови беременных [8].
В основном развитие дефектов нервной трубки носит спорадический характер и обуславливается многими причинами — как генетическими (полигенная патология), так и негенетическими факторами. О генетических причинах свидетельствует тот факт, что риск развития заболевания у сибсов составляет от 2 до 5%, что в 20-50 раз выше по сравнению с общей распространенностью заболевания, при этом родственники второй и третьей степени родства демонстрируют более низкие риски возникновения порока нервной трубки [9].
К негенетическим факторам относятся снижение уровня фолиевой кислоты, ряд авторов указывают на связь развития пороков нервной трубки с ожирением матери, причем избыточный вес матери не коррелирует с дефицитом фолиевой кислоты в организме [10-12]. К негенетическим факторам относят также влияние и других факторов. В качестве примера можно привести прием противосудорож-ных препаратов (вальпроевая кислота) до 30-й недели беременности, гипергликемию у матерей с сахарным диабетом [2, 13].
Патофизиология. Наиболее значимым в патогенезе развития повреждения спинного мозга является менингорадикулоцеле, когда открытая нервная трубка подвергается длительному воздействию амниотической жидкости, причем на ранних сроках беременности дифференцировка нейронов идет нормально с развитием сенсорной и двигательной активности. Однако, по мере развития беременности нейроны спинного мозга постепенно погибают вследствие токсического воздействия околоплодных вод, что, в свою очередь, приводит к прогрессирующему повреждению спинного мозга:
• при патологическом исследовании спинного мозга мертворожденных плодов человека с миело-менингоцеле наблюдается разная степень потери нервной ткани в месте дефекта [14];
• серийные ультразвуковые наблюдения за со-
стоянием плода с миеломенингоцеле показывают прогрессирующее ухудшение движений ног во время беременности [15];
• амниотическая жидкость человека развивает внезапную токсичность при 27-недельном сроке беременности, о чем свидетельствует гибель клеток в органотипических культурах спинного мозга крыс [16].
Если рассматривать эмбриональный патогенез развития порока, то очевидно, что первичная ней-руляция инициируется на границе между задним мозгом и шейным отделом позвоночника на 22 день гестации, при этом развитие нервной трубки идет в двух направлениях. Закрытие черепа завершается на 24-й день, в то время как закрытие позвоночника продолжается до 35-го дня и заканчивается в каудальном отделе позвоночника.
Дефекты нервной трубки могут возникать в любой период эмбрионального развития и, как правило, являются открытыми дефектами в следствии остановки процесса закрытия до места слияния нервных складок в средней линии спины. Наиболее тяжелым дефектом позвоночника является кранио-рахизис, при котором закрытие нервной трубки не происходит до 22-го дня у человека, что приводит к почти полностью открытому мозгу и позвоночнику.
Среди основных видов Spina bifida различают:
• Spina bifida occulta — скрытая форма, при которой спинной мозг и нервные корешки в норме, с отсутствием дефекта в области спины, встречается примерно в 5% случаев. Данная форма не сочетается с грыжами оболочек и чаще возникает в пояснично-крестцовом отделе. В некоторых случаях имеет место сочетание с другими врожденными аномалиями в позвоночном канале (в виде липомы, дермоидной кисты, диастематомиелии — расщепления конечной части спинного мозга), что может вызывать болевой синдром и неврологические нарушения в виде парезов, нарушений чувствительности и функции тазовых органов. У 75% больных выявляются изменения на коже в виде участков пигментации, капиллярных гемангиом, локального оволосения [8].
• Менингоцеле возникает, когда кости позвоночника не закрывают полностью спинной мозг, а мозговые оболочки выпирают через дефект в виде «мешка», содержащего жидкость. Этот «мешочек» состоит из трех слоев: твердой мозговой оболочки, паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки. Частота сочетания с гидроцефалией составляет около 25% случаев. В большинстве случаев спин-
ной мозг и нервные корешки являются нормальными или с умеренным дефектом, иногда «мешочек» мозговых оболочек может быть покрыт кожей [8].
• Миеломенингоцеле (spina bifida cystica) — наиболее тяжелая форма составляет около 75% всех форм Spina bifida. При данной форме Spina bifida через дефект позвоночника выходит часть спинного мозга. Иногда «мешочек» со спинным мозгом может быть покрыт кожей, в других случаях наружу могут выходить сама ткань мозга и нервные корешки, а сама выраженность неврологических проявлений и нарушений будет связана с локализацией и тяжестью дефекта спинного мозга [8]. Миеломенинго-целе является основной формой расщелины позвоночника, связанной с пороками развития головного мозга и гидроцефалией. Основные дефекты мозга включают спектр аномалий, связанных с пороком развития Арнольда Киари II примерно в 90% случаев [17].
Диагностика и скрининг. Перинатальный скрининг включает определение альфа-фетопротеина в сыворотке беременных, однако с широким распространением ультразвукового исследования высокого разрешения исследование альфа-фетопротеина в настоящее время утрачивает актуальность [18]. Основным показанием для биохимического скрининга является ожирение матери, при котором нарушается детальное ультразвуковое исследование.
В настоящее время детально исследовать позвоночник плода можно с помощью ультразвукового исследования в сагиттальной, осевой и венечной плоскостях с конца первого триместра, тем самым, обеспечивая основной и наиболее точный способ пренатальной диагностики пороков развития. Для наиболее точной диагностики требуется детальное систематическое обследование во всех трех плоскостях по всей длине позвоночника, от шейного до крестцового отделов. При этом точность диагностики достигает практически 100%.
Ниже (табл. 1) приводим данные о частоте выявления аномалий развития спинного мозга в различные годы [19].
После диагностики Spina Bifida проводится детальное обследование плода для поиска других признаков, которые могут указывать на хромосомную патологию или генетический синдром. В том числе оценивается состояние костной и мочевой системы. В случае если в ходе ультразвукового исследования выявляются другие аномалии или пороки развития — предлагается проведение ка-риотипирования [20]. Наиболее информативным
Таблица 1. Диагностика Spina Bifida во время ультразвукового обследования Table 1. Diagnosis of Spina Bifida with an ultrasound scanning
Исследования Годы Регион Аномалии спинного мозга
SmithandHau 1989-1994 Шотландия 92% (n = 87)
Boyd etal. 1991-1996 Оксворд, Великобритания 98% (n = 46)
Shirley etal. 1986 Хиллингдон , Великобритания 100% (n = 3)
Chitty etal. 1988-1989 Лутон, Великобритания 100% (n = 5)
Luck 1988-1991 Аскот, Великобритания 100% (n = 2)
Papp etal. 1988-1990 Венгрия 91% (n = 44)
Рисунок 1. Схема этапов внутриутробной коррекции миеломенингоцеле [22]
Figure 1. Diagram of the stages of intrauterine correction of myelomeningocele [22]
считается проведение трехмерного ультразвукового исследования, когда возможно оценить патологию с точностью до одного сегмента позвоночника в 86% случаев [21].
Лечение. Лечение дефектов нервной трубки включает хирургическое вмешательство в течение 48 часов после рождения. При этом производится закрытие дефекта, чтобы минимизировать риск возникновения инфекции, которая может привести к менингиту. Тем не менее, в настоящее время самым перспективным методом лечения является более раннее вмешательство, включающее внутриутробную коррекцию порока. В настоящей статье хочется подробнее остановится на фетальной хирургии и ее успехах не только в европейских центрах, но и на территории Российской Федерации.
Одним из важных обоснований внутриутробных операций является то, что повреждение открытого спинного мозга прогрессирует, особенно после 34 недели гестации, следовательно, ранняя коррекция порока развития может предотвратить прогрессиро-вание поражения спинного мозга и, в значимой степени, улучшить клинический прогноз. Кроме того, восстановление анатомии позвоночника позволяет устранить потерю спинномозговой жидкости из очага повреждения, что в свою очередь стабилизирует общую ликвородинамику [22].
Все беременные, плоды которых имели порок развития спинного мозга, проходят тщательное пренатальное обследование, включающее полное гинекологическое и акушерское обследование, обязательно проводится скрининг на наличие генетических или хромосомных синдромов, проводится УЗИ исследование для оценки уровня дефекта позвоночника. Кроме того, оцениваются функции нижних конечностей плода, проводится мРТ в ре-
жиме (T2 fastspinecho) для исключения гидроцефалии и/или пороков развития головного мозга [23].
Операция включает лапаротомию у матери с последующей гистеротомией. Кистозная мембрана миеломенингоцеле иссекается, а прикрепление корешков к коже и мягким тканям освобождается [2]. Далее происходит послойное ушивание дефекта с последующим созданием и закрытием по средней линии миофасциальных лоскутов. Состояние сердечно-сосудистой системы плода контролируется с помощью интраоперационной эхокардиографии. На рисунке 1 схематично изображены описанные этапы хирургической коррекции [22].
Впервые внутриутробная коррекция Spina Bifida была описана в 1998 году группой хирургов из Филадельфии под руководством профессора Adzick N. [22-24]. Далее оценивая перспективу метода и положительные результаты лечения с 2003 года начато проспективное рандомизированное клиническое исследование (MOMS), целью которого являлась оценка эффективности внутриутробной коррекции Spina Bifida между 19 и 25 неделями беременности по сравнению со стандартным постнатальным нейрохирургическим методом лечения [2].
Стандартизация критериев включения и исключения пациентов, а также все пренатальные и пост-натальные протоколы ухода за пациентами были установлены в трех участвующих клинических центрах: Детской больнице Филадельфии, Университете Вандербильта и Калифорнийском университете в Сан-Франциско [2]. Исследование было прекращено в 2010 году из-за эффективности операций на плодах после отбора 183 пациентов. По данным исследования отмечается улучшение нервной и моторной функции детей в 30-месячном возрасте по сравнению с детьми, прооперированными уже в постнатальном периоде. По результатам исследования также определены риски, такие как снижение срока гестации в среднем до 34 недель и у практически четверти пациентов наблюдалось истончение раны матки во время кесарева сечения.
Проводимое исследование показало существенную экономическую выгоду, а именно экономия на здравоохранении составила 2 066 778 долл. США на каждые 100 случаев восстановления плода при внутриутробной коррекции Spina Bifida [25].
Долгосрочное наблюдение за состоянием развития детей имеет решающее значение для оценки стабильности полученных результатов.
В Российской Федерации подобные операции в настоящее время проводятся в Клиническом Госпитале «Лапино» Группы компаний «Мать и дитя». В отделении Медицины плода проводятся диагностика и уникальные открытые операции по внутриутробной коррекции спинномозговой грыжи (Spina Bifida) с последующей реабилитацией после рождения. Операции проводятся совместной бригадой высококвалифицированных анестезиологов, акушеров-гинекологов и нейрохирургов, в ходе которой проводится послойное закрытие дефектов твердой мозговой оболочки, мышц и кожи плода. Наиболее оптимальным сроком для внутриутробной хирургической коррекции является срок 20-25 недель беременности. Показаниями для проведения лечения являются: миеломенингоцеле, верхняя граница поражения не выше T1 и не ниже S1 с наличием смещения структур задней черепной ямки, гестационный возраст плода от 19 недель 0 дней до 25 недель 6 дней, нормальный кариотип, одно-плодная беременность. На сегодняшний день про-
ведено 17 операций. Возраст детей на момент написания статьи составлял 10,4± 8,1 месяцев, самому старшему ребенку исполнилось 34 месяца, самому младшему 2 месяца.
Оценивая мировой опыт, специалисты, наблюдающие детей в нашей стране, также отмечают, что у детей, прооперированных внутриутробно, снижается риск развития гидроцефалии в пренатальном и постнатальном периодах, что позволяет избежать проведения перитонеального шунтирования, снижает риск развития вторичных спаечных процессов в спинномозговом канале, развития нарушений ликвородинамики и вторичной нейроинфекции, уменьшает риск присоединения вторичной инфекции мочевыводящих путей и, что немаловажно для дальнейшего прогноза ребенка отсутствие необходимости проведения постнатальной нейрохирургической коррекции, и позволяет начать проведение реабилитационных мероприятий уже с 3-х месячного возраста.
Для уточнения диагноза и тактики лечения всем детям, несмотря на ранний возраст, проводится комплекс клинико-инструментальных и лабораторных обследований: нейросонография, МРТ головного и спинного мозга, электронейромиография, УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов, клиническое уродинамическое исследование. Дети находятся под наблюдением мультидисциплинар-ной команды врачей: педиатра, невролога, нейрохирурга, ортопеда, нефролога, уролога, окулиста, ортопеда.
Несмотря на успех оперативной коррекции врожденных пороков развития позвоночника, у детей этой группы отмечаются различные по своей выраженные двигательные нарушения в виде вялых парезов и плегий нижних конечностей, часто сочетающихся с вторичной дисплазией тазобедренных суставов и контрактурами, тазовые расстройства в виде недержания мочи и кала, трофические нарушения, изменения чувствительности, частые вторичные воспалительные изменения со стороны почек и мочевого пузыря. Из-за развивающейся гидроцефалии в последующем устанавливаются вен-трикулоперитонеальные шунты [26-27].
Эти дети, как правило, имеют сохранный интеллект, однако, имеющиеся нарушения отрицательно влияют на формирование личности, затрудняют пребывание в обществе и является серьезной социальной проблемой, что повышает значимость проведения комплексной эффективной медицинской и социальной реабилитации этих детей.
Проведение хирургической внутриутробной коррекции данного порока позволяет снизить тяжесть и объем осложнений, как в пренатальном, так и постнатальном периодах, начинать проведение реабилитационных мероприятий в более раннем возрасте, что повышает ее эффективность.
На сегодняшний день в клиническом госпитале «Лапино» наблюдается 17 детей, перенесших внутриутробную коррекцию Spina Bifida. Была разработана поэтапная многокурсовая методика ранней реабилитации, направленная на увеличение объема движений нижних конечностей, повышение тонуса мышц конечностей, спины, брюшного пресса и тазового дна, улучшение трофики, кровоснабжения и функции тазовых органов и нижних конечностей, улучшение соматического статуса, улучшение чувствительности в аногенитальной зоне и ногах, замедление процесса формирования контрактур, восстановление позывов к мочеиспусканию и де-
фекации. В основе методики реабилитации лежат следующие принципы: раннее начало лечения, индивидуальный подход с учетом этиологии, зрелости ребенка и ведущего неврологического дефицита, клинико-инструментальных данных, степени тяжести основной и сопутствующей соматической патологии. Соблюдалась этапность при проведении коррекционных мероприятий, принцип онтогенетической последовательности. Реабилитационные мероприятия осуществляются в тесном взаимодействии с семьей ребенка, проводится обучение родителей методам лечебного ухода и доступным лечеб-но-коррекционным мероприятиям.
Комплекс реабилитационного лечения проводился детям с 3-х месячного возраста и повторяется каждые три месяца. Оценка психомоторного развития проводится по шкале психомоторного развития по Гриффитс [28].
Комплекс реабилитационных мероприятий включает медикаментозное, физиотерпевтическое лечение, рефлексотерапию — иглорефлексотерапия (фармакопунктура с кортексином), лазеротерапию в красном и инфракрасном диапазонах на рефлексогенные зоны, биологические активные точки, находящиеся на меридианах, проходящих своим внутренним ходом через спинной и головной мозг, электромиостимуляцию импульсными токами, маг-нитотерапию, лечение ультразвуком. Используются физические методы реабилитации — Войта терапия, гидрокинезиотерапия в бассейне, специальный общий массаж с элементами ЛФК, остеопатическое лечение, ортопедическая коррекция. По показаниям назначается ноотропная, нейротрофическая и трофическая терапия, препараты, влияющие на проведение нервного импульса [29] .
Непременным условием успешного лечения является тесное сотрудничество, доверие и взаимопонимание, как со стороны лечащего врача, самого маленького пациента, так и со стороны семьи ребенка.
В результате проведения курсов реабилитационной терапии отмечалась положительная динамика со стороны двигательной сферы — увеличился объем активных и пассивных движений в нижних конечностях, уменьшилась тугоподвижность в голеностопных и коленных суставах, отмечалась нормализация мышечного тонуса, прирост мышечной силы и тургора тканей в нижних конечностях. Улучшался контроль головы, повороты, сидение, вер-тикализация, ходьба. После проведенного лечения отмечалось также улучшение со стороны психоэмоциональной сферы: дети становились более коммуникабельными, эмоциональными, активнее вступали в контакт, улучшалась концентрация внимания, увеличивалась доречевая продукция: гуление, лепет, ускорялось становление речи.
Положительная динамика в состоянии пациентов подтверждается инструментальными методами исследования (по данным ЭНМГ) в динамике в виде появления моторного ответа с мышц нижних конечностей.
Проведение разработанного комплекса ранней реабилитации у детей, прооперированных внутриутробно по поводу спинномозговой грыжи, позволяет уменьшить двигательный дефицит, преодолеть задержку стато-моторного и психо-речевого развития, улучшить функцию тазовых органов, трофику и кровоснабжение нижних конечностей, замедлить процесс формирования контрактур. Вместе с тем важен и психологический фактор лечения, дающий
надежду тяжело больным детям и их родителям на восстановление утраченных функций органов выделения и нижних конечностей. И хотя получены достаточно хорошие результаты лечения этой сложной категории пациентов, продолжается поиск новых методик и методов, которые позволили бы существенно повысить эффективность проводимой терапии.
Морозов С.Л.
http://orcid.org/0000-0002-0942-0103
Полякова О.В.
http://orcid.org/0000-0002-9232-4787
Яновская Н.В.
http://orcid.org/0000-0003-4551-6054
Зверева А.В.
http://orcid.org/0000-0002-4847-6476
Длин В.В.
http://orcid.org/0000-0002-3050-7748
ЛИТЕРАТУРА
1. Meuli M., Meuli-Simmen C., Hutchins G.M., Seller M.J., Harrison M.R., Adzick N.S. The spinal cord lesion in human fetuses with myelomeningocele: Implications for fetal surgery // Journal of Pediatric Surgery. — 1997. — №32 (3). — 448-452. Doi:10.1016/ S0022-3468(97)90603-5.
2. Copp A.J., Adzick N.S., Chitty L.S., Fletcher J.M., Holmbeck G.N., Shaw G.M. Spinabifida. NatRevDisPrimers. — 2015. — №1:15007. Doi:10.1038/nrdp.2015.7.
3. Морозов С.Л. Современные представления онейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. — 2013. — №58 (4). — С. 24-29.
4. Баиндурашвили А.Г., Батышева Т.Т., Быкова О.В., Гельдт В.Г. и др. Миелодисплазия у детей (организация и оказание специализированной медицинской помощи) // Руководство для врачей. — М.: Предание. — 2017.
5. Yi Y., Lindemann M., Colligs A., Snowball C. Economic burden of neural tube defects and impact of prevention with folic acid: a literature review // Eur. J. Pediatr. — 2011. — №170 (11). — P. 1391-1400. Doi:10.1007/s00431-011-1492-8.
6. Li Z., Ren A., Zhang L., Ye R., Li S., Zheng J. et al. Extremely high prevalence of neural tube defects in a 4-county area in Shanxi Province, China // Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. — 2006. — №76 (4). — P. 237-240. Doi:10.1002/bdra.20248.
7. Greene NDE, Copp AJ. Neural Tube Defects. Annu. Rev. Neurosci. — 2014. — №37 (1). — P. 221-242. Doi:10.1146/annurev-neuro-062012-170354.
8. Попов И.В., Сыздыков Э.Д., Хацкель С.Б. Spina bifida posterior как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. — 2007. — №88 (5-S). — C. 140-142.
9. Juriloff D.M., Harris M.J. Hypothesis: the female excess in cranial neural tube defects reflects an epigenetic drag of the inactivating X chromosome on the molecular mechanisms of neural fold elevation // Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. — 2012. — № 94 (10). — P. 849-855. Doi:10.1002/bdra.23036.
10. Stothard K.J., Tennant P.W.G., Bell R., Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis // JAMA. — 2009. — № 301(6). — P. 636-650. Doi:10.1001/jama.2009.113.
11. Waller D.K., Shaw G.M., Rasmussen S.A., Hobbs C.A., Canfield M.A., Siega-Riz A-M, et al. Prepregnancy obesity as a risk factor
for structural birth defects // Arch PediatrAdolesc Med. — 2007. — №161 (8). — P. 745-750. Doi:10.1001/archpedi.161.8.745.
12. Carmichael S.L., Rasmussen S.A., Shaw G.M. Prepregnancy obesity: a complex risk factor for selected birth defects // Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. — 2010. — №88 (10). — P. 804-810. Doi:10.1002/bdra.20679.
13. Phiel C.J., Zhang F., Huang E.Y., Guenther M.G., Lazar M.A., Klein P.S. Histone deacetylase is a direct target of valproic acid, a potent anticonvulsant, mood stabilizer, and teratogen // J. Biol. Chem. 2001. — №276 (39). — P. 36734-36741. Doi:10.1074/jbc. M101287200.
14. Hutchins G.M., Meuli M., Meuli-Simmen C., Jordan M.A., Heffez D.S., Blakemore K.J. Acquired spinal cord injury in human fetuses with myelomeningocele // PediatrPathol Lab Med. — 1996. — №16(5). — P. 701-712.
15. Korenromp M.J., van Gool J.D., Bruinese H.W., Kriek R. Early fetal leg movements in myelomeningocele // Lancet. — 1986. — №1 (8486). — P. 917-918. Doi:10.1016/s0140-6736(86)91022-6.
16. Drewek M.J., Bruner J.P., Whetsell W.O., Tulipan N. Quantitative analysis of the toxicity of human amniotic fluid to cultured rat spinal cord // PediatrNeurosurg. — 1997. — №27 (4). — P. 190-193. Doi:10.1159/000121250.
17. Finn M.A., Walker M.L. Spinal lipomas: clinical spectrum, embryology, and treatment // Neurosurg Focus. — 2007. — №23 (2):E10. Doi:10.3171/F0C-07/08/E10.
18. Amniotic fluid acetylcholinesterase electrophoresis as a secondary test in the diagnosis of anencephaly and open spina bifida in early pregnancy. Report of the Collaborative acetylcholinesterase Study // Lancet. — 1981. — №2 (8242). — P. 321-324.
19. Chitty LS. Ultrasound screening for fetal abnormalities // Prenat.Diagn. — 1995. — №15 (13). — P. 1241-1257. Doi:10.1002/ pd.1970151306.
20. Rankin J., Glinianaia S., Brown R., Renwick M. The changing prevalence of neural tube defects: a population-based study in the north of England, 1984-96. Northern Congenital Abnormality Survey Steering Group // PaediatrPerinatEpidemiol. — 2000. — №14 (2). — P. 104-110. Doi:10.1046/j.1365-3016.2000.00246.x.
21. HS Fetal Anomaly Screening Programme Standards. — 2015. — http://www.fetalanomaly.screening.nhs.uk/standards.
22. Adzick N.S., Thom E.A., Spong C.Y., Brock J.W., Burrows P.K., Johnson M.P. et al. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele // N Engl J Med. — 2011. — №364 (11). — P. 993-1004. Doi:10.1056/NEJMoa1014379.
23. Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P.. Reduced Hindbrain Herniation after Intrauterine Myelomeningocele Repair: A Report of Four Cases // PediatrNeurosurg. — 1998. — №29 (5). — P. 274-278. Doi:10.1159/000028735.
24. Moldenhauer J.S., Soni S., Rintoul N.E., Spinner S.S., Khalek N., Martinez-Poyer J. et al. Fetal Myelomeningocele Repair: The Post-MOMS Experience at the Children's Hospital of Philadelphia // Fetal DiagnTher. — 2015. — №37 (3). — P. 235-240. Doi:10.1159/000365353.
25. Greenley R.N., Holmbeck G.N., Zukerman J., Buck C.F. In: Neural Tube Defects: From Origin to Treatment. Wyszynski DF, editor. Oxford Univ. Press. — 2006. — P. 307-324.
26. de Jong TPVM, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P. Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida // Pediatr.Nephrol. — 2008. — №23 (6). — P. 889-896. Doi:10.1007/s00467-008-0780-7.
27. Dik P., Klijn A.J., van Gool J.D., de Jong-de Vos van Steenwijk CCE, de Jong TPVM. Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients // Eur. Urol. — 2006. — №49 (5). — P. 908-913. Doi:10.1016/j.eururo.2005.12.056.
28. Кешишян Е.С. Психомоторное развитие детей на первом году жизни (пособие для врачей). — М. — 2000 — C. 37.
29. Хан М.А., Разумнов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2018.
