CC BY
28ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.4-002.2Иценко-Кушинга-053.3/.5-08(045) Свистунова Екатерина Владимировна - кандидат педагогических
наук, доцент кафедры клинической и специальной психологии Института психологии, социологии и социальных отношений Московского городского педагогического университета Адрес: 127287, г. Москва, Петровско-Разумовский проезд, д. 27 Телефон: (499) 612-67-16 E-mail: proficiat@mail.ru
Е.В. Свистунова1, Н.В. Удалова2, Б.М. Коган3
Специфика личностной идентичности подростков, прошедших курс лечения по поводу болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте
Personal identity of adolescents treated for Cushing's disease in childhood
E.V. Svistunova1, N.V. Udalova2, B.M. Kogan3
Annotation A chronic course of an endocrine disorder may have a dramatic impact on a patient's real-life situation leading to a change of his or her personality, psychic and social adaptation. In adulthood Cushing's disease affects a mature person whereas in childhood it may cause deformation of identity through the integration of disrupted identifications. Specific features of personal identity of adolescents were investigated with use of questionnaire which assesses personal identity; colour test of relationships; methods such as the «Draw-a-Person» test, «Age. Gender. Role»; Masculinity and Femininity (M vs F). This work opens up possibilities for differential diagnosis of identity disorders resulting in distortions in personality development. Bearing these points in mind may provide new approaches in incentivized treatment of children and adolescents afflicted with Cushing's disease.
Key words: Cushing's disease, personal identity, age-related identity, gender identity, corporal identity, identity disorders
1 Московский городской педагогический университет
2 ФГУ «Эндокринологический научный центр», Москва
3 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
1 Moscow City Pedagogical University
2 Endocrinological Research Centre, Moscow
3 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Хроническое течение эндокринного заболевания значительно изменяет жизненную ситуацию больного и может привести к изменению его личности, психической и социальной адаптации. Во взрослом возрасте болезнь Иценко-Кушинга оказывает воздействие на зрелую личность, тогда как в детском возрасте может вызывать деформацию идентичности путем интеграции нарушенных идентификаций. Исследование специфики личностной идентичности подростков проводилось с использованием опросника для изучения личностной идентичности; Цветового теста отношений; методик «Двойной рисунок человека», «Возраст. Пол. Роль», «Маскулинность и фемининность» (МиФ). Результаты работы открывают возможность дифференциальной диагностики идентификационных нарушений, которые приводят к искажениям в развитии личности. Учет этих особенностей дает новые подходы к мотивации лечения детей и подростков с болезнью Иценко -Кушинга.
Ключевые слова: болезнь Иценко-Кушинга, личностная
идентичность, возрастная идентичность, половая идентичность, телесная идентичность, нарушения идентичности
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) относится к редким и тяжелым нейроэндокринным заболеваниям. Данное состояние у детей обусловлено наличием кортикотропиномы гипофиза или гиперплазией аденоматозных клеток, которые секретируют избыточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ). Избыточная секре-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
75
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ция АКТГ ведет к активации коры надпочечников и развитию гиперкортицизма с соответствующей клинической и лабораторной картиной [11-13]. В патологический процесс вовлекаются все органы и системы детского организма. Повышенная секреция глюкокортикоидов приводит к остановке роста, поражению сердечно-сосудистой системы, остеопорозу, ожирению и выраженному нарушению в психоэмоциональной сфере у детей, а при отсутствии лечения к летальному исходу [6].
Высокие дозы глюкокортикоидов вызывают дегенеративные изменения в различных структурах мозга. Патогенез психических расстройств в данном случае обусловлен не только непосредственным влиянием глюкокортикоидов на ЦНС, но и сопутствующими обменными и соматическими изменениями на фоне гиперкортицизма.
Прогрессирование заболевания может привести к развитию энцефалопатии смешанного генеза, а также к более грубым изменениям[5]. Психические изменения у детей с БИК наблюдаются довольно часто. Они проявляются в виде расстройства сна (6-11%), нарушения настроения в виде эмоциональной лабильности, эйфории или психической астении (12-53%) [5, 9]. Острые психические расстройства у детей на фоне заболевания встречаются крайне редко, но при их появлении обязательным является назначение адекватной психотропной терапии. Целью лечения данного заболевания является нормализация клинико-гормональных показателей. После наступления ремиссии самочувствие детей улучшается, однако нередко сохраняются различные психоэмоциональные жалобы [3].
В нашей стране для лечения болезни Иценко-Кушинга у детей применяется несколько методов: нейрохирургический (трансфеноидальное удаление аденомы гипофиза), лучевой (облучение гипофиза протоновым пучком) и комбинированное лечение. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Гипопитуитаризм может развится после любого вида лечения. Клинически он проявляется выпадением тропных функций гипофиза. У детей чаще всего возникает СТГ-дефицит, в меньшем проценте случаев диагностируются вторичный: гипотиреоз, гипокортицизм и гипогонадизм. Несахарный диабет, как правило, является транзиторным осложнением ТСА. Развитие гипопитуитаризма требует не только назначения пожизненной заместительной гормональной терапии, но и постоянного динамического наблюдения пациентов [5].
Хроническое течение эндокринного заболевания значительно изменяет всю жизненную ситуацию больного и может привести к изменению его личности [9]. Последнее в свою очередь сказывается на психической и социальной адаптации больных, на всей системе их взаимоотношений, на эффективности проводимого лечения.
Начинаясь во взрослом возрасте, болезнь оказывает воздействие на зрелую личность, тогда как в детском и подростковом возрасте под действием болезни происходит деформация идентичности, которая напрямую зависит от внешних факторов [2, 4, 10].
В подростковом возрасте идентичность проходит фазу становления, находясь в зоне ближайшего психического развития. Она складывается из различных идентификаций и считается положительной и четкой, если таковыми являются идентификации, составляющие ее. Из негативных идентификаций складывается негативный вариант идентичности, расплывчатое, нечеткое «Я», ролевая и личностная неопределенность, в крайних случаях ведущая к психической патологии [1, 7, 8].
Мы предполагаем, что изучение характеристик базовых идентификаций может дать важную диагностическую информацию о формировании личности подростков, перенесших в детстве БИК. Используя психотерапевтические технологии, мы можем помочь в формировании гармоничного «Образа Я» подростка и активизировать его внутренние ресурсы, необходимые для успешного лечения.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 38 пациентов, получивших в детском возрасте различные методы лечения по поводу БИК. В данной группе протоноте-рапию на область гипофиза получили 24 пациента, транссфеноидальная аденомэктомия была методом выбора у 14 пациентов. Средний возраст пациентов на момент катамнестического обследования составил 17,6 года (от 13,2 до 22,1 года). БИК чаще встречалась у мальчиков 52,6%, на долю девочек пришлось 47,4% соответственно. При изучении данных анамнеза было выявлено, что возраст манифестации БИК у детей составил в среднем 10 лет (от 7 до 15 лет). Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до установки диагноза колебалась от 1 года до 6 лет и в среднем составила 3,1±1,5 года.
Все пациенты на момент проведения катам-нестического обследования находились в состоянии клинико-гормональной ремиссии по поводу основного заболевания. Анализ частоты различных осложнений после проведенного лечения показал, что гипопитуитаризм выявлен в 61% случаев, тогда как снижение только одной функции гипофиза диагностировано у 24% пациентов. Пангипопитуитаризм при обследовании подтвержден у 1 пациентки (3%). 4 подростка (12%) в данной группе на момент обследования были здоровы. Все пациенты получали заместительную гормональную терапию, которая подбиралась в индивидуальном порядке.
76
В контрольную группу вошли 56 подростков того же возраста и пола.
Для исследования психологических особенностей подростков, получивших в детском возрасте лечение по поводу БИК, и их здоровых сверстников были выбраны внешне данные идентификации, которые актуальны именно для подросткового возраста: половая,телесная и возрастная.
Программа исследования психологических особенностей подростков включала 5 методик: опросник «Незавершенные предложения для изучения личностной идентичности» (Е.В. Свистунова); Цветовой тест отношений (Е.Ф. Бажин и А.М. Эткинд); «Двойной рисунок человека» (модификация Е.В. Свистуновой); «Возраст. Пол. Роль» (Э.Г. Эйде-миллер, В.В. Юстицкий); «Маскулинность и феми-нинность» (модификация Т.Л. Бессоновой методики С. Беем - Bem Sex-Role Inventory).
Для количественного анализа результатов проективных методик были выделены маркеры, по которым судили о принятии или непринятии подростком своего тела, пола и возраста. Половая идентичность: общий облик, фигура, детали одежды соответствуют полу; при описании мужчины и женщины преобладают положительные характеристики; адекватно выделены черты личности, неприемлемые для пола. Телесная идентичность: четкость прорисовки телесных границ; присутствуют детали, указывающие на привлекательность облика; тщательность прорисовки лица; при описании преобладают положительные характеристики внешнего вида. Возрастная идентичность: изображение фигуры соответствует возрасту испытуемого; имеются дополнительные детали (аксессуары), указывающие на принадлежность к определенному возрасту; предпочтение портретных выборов своего возраста; восприятие психологического возраста как непрерывного континуума. Для унификации данных была введена трехуровневая система оценки результатов (высокий, средний, низкий уровень). Наличие признака оценивалось в 1 балл, отсутствие - 0 баллов.
В исследовании применялись статистические методы (описательная статистика, критерии Манна-Уитни, критерий х2). Обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 7.0.
Результаты
Телесная идентичность - это принятие уникальности своей телесной оболочки как естественного условия материального существования. Идентификация с телом происходит в соответствии с традиционным отношением к нему в среде, к которой принадлежит подросток. Заболевая в раннем возрасте, ребенок переживает из-за искажения границ своего тела и отрицательного или положительного отношения к нему значимых людей, в первую очередь родителей, сверстников, врачей. Части тела могут быть приняты им как «хорошие» или «плохие» в той мере, в какой это дозволяется окружением. Физические ощущения, соединяясь с социальными ожиданиями, формируют сложную систему переживаний подростка.
Результаты, представленные в табл. 1, дают возможность количественно представить телесную идентичность подростков, перенесших БИК, и их здоровых сверстников. Балльная оценка позволяет определить степень принятия как облика в целом, так и отдельных его частей. Количество баллов от 30 до 21 соответствовало высокой степени принятия, от 20 до 11 - средней и менее 10 - низкой.
При описании своего облика девушки и юноши из обеих групп показали высокий уровень принятия. Подавляющее большинство ответов было положительных (84 и 83% в группе девушек и 81 и 84% в группе юношей соответственно), примерно по 15% в каждой группе было нейтральных характеристик («нормальный», «такой, как у всех»). Неадекватных ответов практически не было. Девушки из контрольной группы чаще оказывались недовольны своим весом и ростом, юноши - ростом.
Особое значение для подростка обретает его лицо, именно в этом возрасте большое внимание уделяется отдельным деталям. Все подвергается ревизии, которой сопутствуют тревога, неуверенность в себе и одновременно надежда на свою привлекательность. При описании лица половина девушек из экспериментальной группы давали нейтральные ответы («нормальное», «обычное», «румяное», «смуглое», «овальное» и т.п.). В контрольной группе такие ответы составили треть. Позитивные описания встречались в 30 и 67% случаев соответственно («приятное», «милое», «мне нравит-
Таблица 1. Степень принятия подростками своего тела, представленная по 30-балльной системе
Маркер телесной идентичности Девушки из экспериментальной группы Девушки из контрольной группы Юноши из экспериментальной группы Юноши из контрольной группы
M m M m M m M m
Внешний облик 25 2,8 27 1,6 23 1,2 28 0,9
Лицо 16* 2,3 24 1,8 18* 1,3 26 1,9
Тело 11* 1,5 21 1,8 24 1,2 25 1,6
Фигура 12* 2,1 19 2,9 14* 1,8 22 2,1
* - достоверные различия (p<0,05) между показателями групп.
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Уровень маскулинности/фемининности подростков, представленный по 30-балльной системе
Маркер половой идентичности Девушки из экспериментальной группы Девушки из контрольной группы Юноши из экспериментальной группы Юноши из контрольной группы
М т М т М т М т
Маскулинность 17* 2,3 8 1,7 18* 2,1 26 1,4
Фемининность 21* 2,0 27 1.9 16* 1,8 9 2,3
* - достоверные различия (р<0,05) между показателями групп.
ся»), негативные описания - в 20 и 3% случаев («проблемное», «не идеальное», «толстое»). При характеристике деталей особое внимание уделялось описанию глаз и волос.
Юноши из экспериментальной группы достоверно чаще давали отрицательные и нейтральные ответы при описании лица, в основном это касалось формы («несимметричное», «как груша»). Только треть из них (33%) давали позитивное описание своего лица (в контрольной группе 67% позитивных описаний).
Представления о теле достоверно отличались в экспериментальной и контрольной группах девушек. В экспериментальной группе половина испытуемых (51%) считали, что тело должно быть здоровым, в контрольной группе такие ответы составили 21%. Хорошее физическое состояние тела (подтянутость, спортивность, изящество) отмечали 14% подростков из экспериментальной и 49% из контрольной группы. Остальные ответы касались привлекательности, гармонии духовного и физического начала в человеке.
Представления о своем теле юношей исследуемых групп были адекватно высокими. Достоверных отличий в оценках не было.
Восприятие своей фигуры было адекватно положительным у 15% девушек с БИК и у 38% из контрольной группы. Нейтральные характеристики фигуры дали 25% подростков из экспериментальной и 38% из контрольной группы. Негативное отношение к фигуре было у 60 и 24% девушек соответс-
твенно («уродливая», «нет фигуры», «некрасивая», «ужасная», «не нравится мне», «не нравится другим»). Та же тенденция прослеживалась и в группе юношей. Всего 10% юношей из экспериментальной группы оценили свою фигуру как «хорошую», в контрольной -42%. Чаще всего у юношей из экспериментальной группы при описании фигуры появлялись ответы «нестандартная», «ужасная», «не идеальная», «квадратная» и т.п.
Полоролевая идентичность понимается нами как частный случай самоидентичности, благодаря которой возникает субъективное чувство пола, личность развивается по маскулинному или фемининному типу, и формируются модели поведения, соответствующие половым ролям.
Уровень маскулинности/фемининности подростков, перенесших болезнь Иценко-Кушинга, и их здоровых сверстников представлен в баллах в табл. 2. Ф
Показатели маскулинности и фемининности достоверно отличались в контрольной и экспериментальной группах, что позволило провести дополнительный анализ результатов для выделения четырех полоролевых типов (табл. 3).
Как видно из данных, приведенных в табл. 3, у девушек из экспериментальной группы преобладает андрогинный тип и достоверно реже встречается фемининный. В современной психологии считается, что андрогинный тип личности наиболее адаптивен в социальной сфере. Для таких людей характерны жесткость (но не жестокость), активное
Таблица 3. Распределение выборки подростков по группам полоролевых типов
Полоролевой тип Маскулинность Фемининность Экспериментальная группа, % Контрольная группа, % Значимость отличий
Девушки
Андрогинный Выс. Выс. 48 16 0,001
Маскулинный Выс. Низ. 9 4 0,298
Фемининный Низ. Выс. 37 68 0,048
Недифференцированный Низ. Низ. 6 12 0,061
Юноши
Андрогинный Выс. Выс. 39 33 0,816
Маскулинный Выс. Низ. 20 51 0,036
Фемининный Низ. Выс. 25 6 0,004
Недифференцированный Низ. Низ. 16 10 0,124
78
Таблица 4. Выбор привлекательных и непривлекательных портретов лиц разного возраста
Группа В1 + В2+ В3+ В4+ В5+ В1- В2- В3- В4- В5-
Девушки
Экспериментальная 0,33* 0,26 0,31 0,08* 0,02* 0,07* 0,07 0,12 0,25* 0,59*
Контрольная 0,19* 0,25 0,34 0,16* 0,15* 0,21* 0,10 0,18 0,13* 0,31*
Юноши
Экспери-ментальная 0,32* 0,28 0,31 0,10* 0,04 0,19* 0,16 0,10 0,14 0,56*
Контрольная 0,15* 0,26 0,34 0,27* 0,06 0,08* 0,20 0,12 0,18 0,37*
* - достоверные различия (р<0,05) между показателями групп.
продвижение к цели, высокая поисковая активность. К сожалению, этот полоролевой тип не предполагает высокого уровня развития женственных черт, что может затруднить поиск сексуального партнера и создание семьи.
Для юношей из экспериментальной группы наиболее характерным был андрогинный тип (39%). Маскулинный и фемининный тип встречались одинаково часто (20 и 25% соответственно), что статистически достоверно отличается от контрольной выборки. Феминизация юношей из экспериментальной группы может быть связана с высоким уровнем инфантилизма у этих подростков.
Качественный анализ полученных результатов позволил выявить ряд особенностей при описании мужчин и женщин подростками, перенесшими в детстве болезнь Иценко- Кушинга.
Девушки из экспериментальной группы при характеристике женского пола достоверно чаще говорили о самостоятельности, интеллекте, высокой активности. Отмечали, что женщины должны быть: женственными (неприемлемо кокетство); хорошо выглядеть (неприемлемо много времени уделять косметическим процедурам); любить детей (неприемлемо баловать детей). У здоровых сверстниц при описании женщин преобладали ответы: должны быть красивыми (неприемлемо неопрятными); должны уметь любить (неприемлемо предавать близких); быть хорошими мамами и хозяйками (неприемлемо не заботиться о своих близких).
При характеристике мужчин девушки из экспериментальной группы подчеркивали силу и отсутствие вредных привычек, а их здоровые сверстницы -ум и порядочность. В качестве неприемлемых форм поведения большинство девушек из обеих групп выбирали злоупотребление алкоголем, агрессию, ложь.
Юноши из экспериментальной группы при описании своего пола больший акцент делали на такие качества, как ответственность, доброжелательность, галантность. Неприемлемы для пола высокомерие и агрессия. Их здоровые сверстники чаще всего отмечали силу, в качестве неприемлемых
черт - отсутствие мужественности и пристрастие к алкоголю.
При описании женщин все подростки отмечали ум и внешнюю привлекательность как положительные характеристики, асоциальность - как неприемлемую. Юноши из экспериментальной группы достоверно чаще отмечали такие качества, как доброжелательность и женственность. В качестве неприемлемых черт - агрессивность и склонность к нравоучениям.
Возрастная идентичность измерялась по параметрам принятия-отвержения пяти возрастных категорий: детский возраст В1 (4-12 лет); подростковый и юношеский возраст В2 (13-21 год); возраст ранней зрелости В3 (22-35 лет); возраст поздней зрелости В4 (36-55 лет); пожилой возраст В5 (старше 55 лет) (табл. 4).
Девушки из экспериментальной группы в качестве предпочитаемых достоверно чаще, чем девушки из контрольной группы, выбирали детские портреты как мальчиков, так и девочек. Обратная тенденция наблюдалась при выборе отвергаемых портретов. Девушки из экспериментальной группы значимо чаще отвергали мужские и женские портреты людей от 40 лет и старше.
Юноши из экспериментальной группы отдавали явное предпочтение детским портретам женского пола по сравнению с контрольной группой. В то же время женские портреты своей возрастной категории ими выбирались как предпочитаемые достоверно реже, чем подростками контрольной группы. В отвергаемые мужские портреты попали изображения лиц младшей возрастной группы. Остальные выборы достоверно по группам не отличались.
Портреты пожилых людей как женского, так и мужского пола отвергались чаще, чем подростками из контрольной группы.
Качественный анализ возрастной идентичности учитывал, насколько адекватен выбор социальных ролей для индивидов разного возраста, а также, в какой из возрастных категорий подростки будут чувствовать себя комфортно (табл. 5).
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 5. Выбор подростками возрастной группы, в которой они чувствовали бы себя комфортно
Возрастная категория Экспериментальная группа, % Контрольная группа, % Значимость отличий
Девушки
Младше своего возраста 23 10 0,044
Свой возраст 36 59 0,008
Старше своего возраста 41 31 0,046
Юноши
Младше своего возраста 26 10 0,041
Свой возраст 67 61 0,213
Старше своего возраста 7 29 0,038
#
Понятие «старшинства» имеет не только описательное, но и ценностное, социально-статусное значение, обозначая асимметрию прав и обязанностей. Во всех языках понятие «младший» психологически указывает не только на возраст, но и на зависимый, подчиненный статус. Таким образом, девушки из экспериментальной группы стремились повысить свой социальный статус, а юноши избегали этого, стремясь занять позицию «опекаемого» и «зависимого».
Все подростки из экспериментальной группы достоверно чаще хотели оказаться в младшем возрасте, вернуться в то время, когда не было болезни.
Девушки из экспериментальной группы при условии возврата в младший возраст предпочитали что-то изменить в своем поведении («была бы послушной», «много спала», «начала бы петь»). Девушки из контрольной группы давали больше эмоционально окрашенных ответов («не стеснялась», «больше бы ценила заботу родителей», «больше внимания уделяла близким людям»). Представляя себя в зрелом возрасте, подавляющее большинство девушек из обеих групп говорили о детях, работе. Наличие семьи как обязательного условия будущего существования в 2 раза чаще упоминалось девушками из контрольной группы, о наличии друзей чаще говорили девушки из экспериментальной группы.
Позитивное отношение к пожилому возрасту выразили 58% девушек из контрольной группы и 21% из экспериментальной. Общим было предположение, что в пожилом возрасте они будут заниматься внуками и семьей.
Заключение
Во время самоидентификации формируется устойчивый образ самого себя, с которым человек должен жить. Этот образ может вступать в противоречие с идеальным образом, вызывая нарушение становления личностной идентичности.
Субъектное отношение к своему телу как к «проблемному», «нестандартному», «ужасному»
не позволяет подросткам, перенесшем в детском возрасте болезнь Иценко-Кушинга, быть самими собой, принимая себя во всем многообразии с достоинствами и недостатками. Более половины из них не смогли установить партнерские отношения со своим телом, вести с ним внутренний диалог, который возможен только благодаря глубинному самопринятию. Вследствие нарушений телесной идентичности в подростковом возрасте в дальнейшем может снизиться уровень качества жизни и возникнуть затруднения аутентичного самовыражения.
Полоролевая идентичность как подструктура самосознания не имеет грубых нарушений у подростков, перенесших в детстве болезнь Иценко-Кушинга. У них преобладает андрогинный тип половой идентичности, который считается социально адаптивным. Однако наличие у девушек большого количества маскулинных черт, а у юношей фемининных может затруднить построение интимно-личностных отношений с партнером и создание семьи.
Возрастная идентичность считается адекватной, когда прошлое, настоящее и будущее воспринимается человеком целостно, в виде непрерывности и тождественности личной истории. Помимо этого важна насыщенность прошлого и настоящего времени позитивными или негативными образами - переживаниями, а будущего - ожидаемыми и прогнозируемыми событиями. Большинство подростков, перенесших в детстве болезнь Иценко-Кушинга, воспринимают линию жизни не целостно, а фрагментарно, стараясь вымарать неприятные воспоминания из прошлого и испытывают дискомфорт при прогнозировании будущего, так как ожидают там неприятные переживания, связанные с плохим здоровьем и личной неуспешностью.
Результаты нашей работы по изучению различных форм идентичности открывают возможность дифференциальной диагностики идентификационных нарушений, которые приводят к искажениям в развитии личности. Учет этих особенностей дает новые подходы к мотивации лечения детей и подростков с болезнью Иценко-Кушинга.
80
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
Сведения об авторах
Свистунова Екатерина Владимировна - кандидат педагогических наук, доцент кафедры клинической и специальной психологии Института психологии, социологии и социальных отношений Московского городского педагогического университета E-mail: proficiat@mail.ru
Удалова Наталья Валентиновна - врач-эндокринолог ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва)
E-mail: tashau.73@mail.ru
Коган Борис Михайлович - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории нейро-химии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: boriskogan@mail.ru
Литература
1. Абраменкова В.В. Половая дифференциация и сексологи-зация детской субкультуры // Мир психологии. - 2000. -№ 1. - С.143-153.
2. Алексеева А.В. Идентичность: особенности становления в юношеском возрасте // Журн. практ. психолога. - 1999. -№ 1. - С. 3-9.
3. Антонова К.В. Психические расстройства в клинике эндокринных заболеваний. - М., 1998. - С. 1889-1893.
4. Губогло М.Н. Идентификация идентичности. - М., 2008. -С. 764.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Болезнь Иценко-Кушинга. - М., 2011. - С. 215.
6. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология: Руководство по детской эндокринологии. - М., 2006. -600 с.
7. Ениколопов С.Н., Дворянчиков Н.В. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии // Психол. журн. - 2001. - Т. 22, № 3. - С. 100-115.
8. Иванова С.Р. Формирование идентификаций у подростков с нарушениями психического развития: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 2004. - С. 24.
9. Калинин А.Л., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. - М., 2001. - С. 488.
10. Павлова О.Н. Идентичность: история формирования взглядов и ее структурные особенности [Электронный ресурс]. - М., 2001.
11. Savage M.O., Chan L.F., Afshar F. et al. Advances in the management of paediatric Cushing's disease // Horm. Res. - 2008. - Vol. 69. - P. 327-333.
12. Savage M.O., Storr H.L., Chan L.F. et al. Diagnosis and treatment of pediatric Cushing's disease // Pituitary. -2007. - Vol. 10. - P. 365-371.
13. Storr H.L., Afshar F., Matson M. et al. Factors influencing cure by transsphenoidal selective adenomectomy in paediatric Cushing's disease // Eur. J. Endocrinol. - 2005. - Vol. 152. -P. 825-833.
