Специальные группы пациентов Рекомендации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

7. Специальные группы пациентов рекомендации

См. табл. 10 для резюме рекомендаций из этого раздела.

7.1. Пациенты с ОКСбпБТ

старшей возрастной группы (возраст >75 лет)

Класс I

1. Пожилых пациентов с ОКСбпБТ" следует лечить медикаментозно в соответствии с рекомендациями, с помощью ранней ин-вазивной стратегии и при необходимости проводить реваскуляризацию (269-273). (Уровень доказательности: А)

2. Фармакотерапия у пожилых пациентов с ОКСбпБТ" должна быть индивидуализирована и доза скорректирована по массе тела и/или клиренсу креатинина, чтобы уменьшить негативные события, вызванные возрастными изменениями в фармакокинетике, фармакодинамике, объему распределения, сопутствующими заболеваниями, лекарственными взаимодействиями и повышенной чувствительности к препаратам (269, 274-276). (Уровень доказательности: А)

3. Организационные решения для пациентов пожилого возраста с ОКСбпБТ" должны ставить пациента в центр внимания с учетом его предпочтений и целей пациента, сопутствующих заболеваний, функционального и когнитивного состояния и продолжительности жизни (269, 277-279). (Уровень доказательности: B)

Класс На

1. Целесообразно использование у пожилых больных с ОКСбпБТ" в качестве первоначального лечения и при ЧКВ бивалирудина, а не ингибиторов ГП 11Ь/111а плюс НФГ, учитывая одинаковую эффективность, но меньший риск кровотечения (215, 280-282). (Уровень доказательности: B)

2. Более целесообразен выбор АКШ по сравнению с ЧКВ для пациентов старшей возрастной группы* с ОКСбпБГ, которые являются подходящими кандидатами, особенно пациенты с сахарным диабетом или

* Это пациенты 75 лет и старше (см. раздел 7.1 в полном тексте Рекомендаций).

сложным трехсосудистым поражением (например, SYNTAX шкала > 22), с или без вовлечения проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии, с целью уменьшения сердечно-сосудистых событий, повторных вмешательств и улучшения выживаемости (283-288). (Уровень доказательности: B)

7.2. Сердечная недостаточность и кардиогенный шок

Класс I

1. Пациенты с СН в анамнезе и ОКСбпБГ должны рассматриваться в соответствии с теми же руководящими принципами стратификации риска и рекомендациями, что и пациенты без СН (15, 40-42, 52-58). (Уровень доказательности: В)

2. Выбор конкретной стратегии реваску-ляризации должен быть основан на степени тяжести коронарного поражения, степени дисфункции ЛЖ и анамнеза предшествующей реваскуляризации (15, 173, 175, 177, 178, 289-292). (Уровень доказательности: B)

3. Ранняя реваскуляризация рекомендуется подходящим пациентам с кардиоген-ным шоком вследствие недостаточной насосной функции сердца после ОКСбпБГ (291, 293, 294). (Уровень доказательности: B)

7.3. Сахарный диабет

Класс I

1. Лечение в острой фазе ОКСбпБГ и решения выполнения стресс-тестирования, ангиографии и реваскуляризации должны быть одинаковы для пациентов с сахарным диабетом и без него (173, 176, 295). (Уровень доказательности: А)

7.4. Этап после АКШ

Класс I

1. Пациенты с ОКСбпБГ и АКШ в анамнезе должны получить антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию в соответствии с рекомендациями медикаментозного лечения и должны быть безотлагательно рассмотрены для ранней инвазивной стратегии из-за повышенного риска (44, 45, 178, 290, 296, 297). (Уровень доказательности: B)

2014 AHA/ACC Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

7.5. ПериоперационныеОКСбпБТ во время несердечных операций

Класс I

1. Пациенты, у которых возникает перио-перационный ОКСбпБТ" в процессе некардиологической операции, должны получить медикаментозное лечение, рекомендованное для популяции пациентов с ОКСбпБГ в целом, но с изменениями, учитывающими конкретные несердечные хирургические процедуры и тяжесть ОКСбпБТ" (298, 299). (Уровень доказательности: С)

2. У пациентов, у которых возникает ОКС-бпБТ" после некардиологической операции, лечение должно быть направлено на основное заболевание (22, 298-306). (Уровень доказательности: С)

7.6. Хронические заболевания почек

Класс I

1. Клиренс креатинина должен быть оценен у пациентов с ОКСбпБТ" и дозы препаратов, выводящиеся почками, должны быть скорректированы в соответствии с фарма-кокинетическим данным конкретных лекарств (307, 308). (Уровень доказательности: B)

2. Пациенты, проходящие коронарную ангиографию и левую вентрикулографию, должны получать адекватную подготовительную гидратацию. (Уровень доказательности: С)

Класс На

1. Инвазивная стратегия целесообразна у пациентов с легкой (II стадии) и умеренной (III стадии) ХБП (307-310). (Уровень доказательности: B)

7.7. Женский пол

Класс I

1. У женщин с ОКСбпБТ" для неотложной помощи должна осуществляться та же фармакологическая терапия, что и дл я мужчин, а также терапия для вторичной профилактики. Антитромбоцитарная и антикоагулянт-ная терапия дозируется с учетом массы тела и/или функции почек для снижения риска кровотечений (311-315). (Уровень доказательств: B)

2. Женщины с ОКСбпБТ" и высоким риском (например, положительный тропонин) должны быть подвергнуты ранней инвазив-ной стратегии (178, 292, 316, 317). (Уровень доказательности: А)

Класс На

1. Реваскуляризация миокарда целесообразна у беременных женщин с ОКСбпБГ если медикаментозная стратегия неэффективна для купирования жизнеугрожающих осложнений (318). (Уровень доказательности: С)

Класс III: нет пользы

1. Женщины с ОКСбпБТ" и низким уровнем риска (см. раздел 3.3.1 в полном тексте рекомендаций) не должены подвергаться раннему инвазивному лечению из-за отсутствия пользы (178, 316, 317) и возможного вреда (178). (Уровень доказательности: B)

7.8. Анемия, кровотечения и трансфузия

Класс I

1. У всех пациентов с ОКСбпБТ" должен быть оценен риск кровотечения. (Уровень доказательности: С)

2. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при необходимости должна назначаться с учетом массы тела и наличия хронической почечной недостаточности, чтобы уменьшить риск кровотечения у пациентов с ОКСбпБТ (276, 319, 320). (Уровень доказательности: B)

Класс III: нет пользы

1. Не рекомендуется переливание крови у гемодинамически стабильных пациентов с ОКСбпБТ" и уровнем гемоглобина больше, чем 80 г/л (321-325). (Уровень доказательности: B)

7.9. Употребление кокаина и метформина

Класс I

1. У пациентов с ОКСбпБТ" и недавним употреблением кокаина или метамфетами-на должно проводиться такое же лечение, как и у пациентов с ОКСбпБТ" без употребления кокаина или метамфетамина.

Единственным исключением являются пациенты с признаками острой интоксикации (например, эйфория, тахикардия и/или гипертония) и принимающие ß-блокаторы, если они не получают коронарной сосудорасширяющей терапии. (Уровень доказательности: С)

Класс На

1. Отдельно или в комбинации с нитроглицерином назначение бензодиазепинов является целесообразным для лечения гипертонии и тахикардии у больных с ОКСбпБГ и признаками острой кокаиновой или мет-

амфетаминовой интоксикации (326-329). (Уровень доказательности: С)

Класс III: вред

1. ß-блокаторы не следует вводить пациентам с ОКСбпБГ с недавним употреблением кокаина или метамфетамина, у которых выявляются признаки острой интоксикации из-за риска возможного возникновения коронарного спазма. (Уровень доказательности: С)

7.10. Вазоспастическая

стенокардия (Принцметала)

Класс I

1. Назначение только антагонистов кальция (330-334) или в сочетании с длительно действующими нитратами (332, 335) является полезным для лечения и уменьшения частоты возникновения вазоспастической стенокардии. (Уровень доказательности: B)

2. Лечение ингибиторами ГМК-СоА редук-тазы (336, 337), прекращение употребления табака (338, 339) и изменение других факторов риска атеросклероза(339, 340)являют-ся полезными у пациентов с вазоспастиче-ской стенокардией. (Уровень доказательности: B)

3. Коронарная ангиография (инвазивная или неинвазивная) рекомендуется пациентам с эпизодическими болями в груди, сопровождающимися транзиторным подъемом сегмента ST, чтобы исключить серьезные стенозирующие поражения коронарного русла. (Уровень доказательности: С)

Класс IIb

1. Может рассматриваться проведение провокационных проб во время инвазивной коронарной ангиографии** у пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию, если клинические критерии и неин-вазивное тестирование не устанавливают диагноз (341-344). (Уровень доказательности: B)

**Провокационные пробы во время инвазивной корона-роангиографии (например, с использованием эргоно-вина, ацетилхолина, метилэргоновина) являются относительно безопасным методом, особенно когда выполняются опытными операторами под соответствующим контролем. Тем не менее изредка могут возникнуть устойчивый спазм, серьезные аритмии и даже летальный исход. Таким образом, провокационные пробы следует избегать у пациентов со значительным поражением ствола ЛКА, трехсосудистым поражением, наличием критических стенозирующих поражений, выраженных клапаных стенозов, выраженной систолической дисфункции, серьезной сердечной недостаточности.

7.11. ОКС с нормальными

артериями по данным

ангиографии

Класс IIb

1. Если коронарная ангиография показывает нормальные коронарные артерии и есть подозрения на эндотелиальную дисфункцию, то с целью выявления ишемии может быть проведено исследование фракционного резервного кровотока (301, 345348). (Уровень доказательности: B)

7.12. Стресс-кардиомиопатия (Такоцубо)

Класс I

1. Стресс-кардиомиопатию Такоцубо следует подозревать у больных, которые обращаются с типичным ОКС и отсутствием стенозирущих поражений коронарных сосудов при ангиографии. (Уровень доказательности: С)

2. Вентрикулография, эхокардиография или магнитно-резонансная томография должны выполняться для подтверждения или исключения диагноза стресс-кардиомиопатии Такоцубо (349-352). (Уровень доказательности: B)

3. Таким пациентам должны назначаться в качестве обычного лечения иАПФ, ß-бло-каторы, аспирин и диуретики при стабильной гемодинамике. (Уровень доказательности: С)

4. Антикоагулянтная терапия проводится пациентам, у которых возникают тромбы в полости ЛЖ. (Уровень доказательности: С)

Класс На

1. Целесообразно использование катехо-ламинов у больных с симптоматической гипо тензией при отсутствии обструкции выносящего тракта. (Уровень доказательности: С)

2. Использование интрааортальной баллонной контрпульсации целесообразно у пациентов с рефрактерным шоком. (Уровень доказательности: С)

3. Целесообразно использование ß-бло-катороа и а-адренергетиков у пациентов с обструкцией выходного тракта. (Уровень доказательности: С)

Класс IIb

1. Профилактическая антикоагулянтная терапия может препятствовать развитию тромбов в полости ЛЖ. (Уровень доказательности: C)

2014 AHA/ACC Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Таблица 10. Резюме рекомендаций для особых групп пациентов

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки

ОКСбпБТ" у пожилых пациентов

Лечить пациентов пожилого возраста (>75 лет) медикаментозно в соответствии с рекомендациями, используя раннюю инвазивную стратегию и реваскуляризацию в соответствующих случаях I А (269-273)

Индивидуализация фармакотерапии у больных пожилого возраста с поправкой дозы по массе тела и/или клиренсу креатинина, чтобы уменьшить негативные эффекты, вызванные возрастными изменениями, фармакокинетикой / динамикой, объемом распределения, сопутствующими заболеваниями, лекарственными взаимодействиями и повышенной чувствительностью к наркотикам I А (269, 274-276)

Ведение пожилых пациентов, учитывая предпочтения, сопутствующие заболевания, функциональный и когнитивный статус и продолжительность жизни I В (269, 277-279)

Применение комбинации бивалирудин с НФГ в сравнении с ингибиторами ГП 11Ь/111а является наиболее предпочтительным для пожилых пациентов (>75 лет), учитывая схожую эффективность, но меньший риск развития кровотечений IIa B (215, 280-282)

У пожилых пациентов предпочтительней проведение АКШ в отличие от ЧКВ , особенно с сахарным диабетом или тяжелой сопутствующей птологией, из-за возможности для улучшения выживаемости и снижения ССЗ IIa B (283-288)

СН и кардиогенный шок

Лечение пациентов с СН в соответствии с теми же правилами стратификации риска и рекомендациями, как и пациентов без СН I В (15, 40-42, 52-58)

Выбирать стратегию реваскуляризации, основываясь на степени поражения коронарных артерий, связанных пораженных сегментов сердца, дисфункции ЛЖ до реваскуляризации I В (15, 173, 175, 177, 178, 289-292)

Рекомендовать раннюю реваскуляризацию при кардиогенном шоке из-за снижение насосной функции сердца I В (291, 293, 294)

Сахарный диабет

Рекомендовать лечение, решения для проведения исследований и реваскуляризации, аналогичные для пациентов без сахарного диабета I A (173, 176, 295)

После АКШ

Пациентам с АКШ в анамнезе рекомендовать антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, раннюю инвазивную стратегию из-за повышенного риска I B (44, 45, 178, 290, 296, 297)

Периоперационный ОКСбпБГ

Управление медикаментозно в соответствии с рекомендациями у послеоперационных больных с ограничениями, налагаемыми экстракардиальной хирургией I C (298, 299)

Прямое воздействие на основную причину периоперационного ОКСбпБТ I C (22, 298-306)

ХБП

Оценить клиренс креатинина и корректировать дозы препаратов, выводящихся почками, согласно фармакокинетическим данным I B (307, 308)

Адекватная гидратации пациентов, перенесших вентрикулокоронароангиографию I C нет

Инвазивная стратегия является разумной у пациентов с легкой (II стадией) и умеренной (III стадией) ХБП IIa B (307-310)

Таблица 10 (продолжение)

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки

Женщины

Ведение женщин с той же фармакологической терапией, что и мужчин для оказания неотложной помощи и вторичной профилактики, с учетом массы тела и/или заболевания почек, корректировка расчетных доз антиагрегантов и антикоагулянтов для снижения риска кровотечений I В (311-315)

Ранняя инвазивная стратегия рекомендуется женщинам с ОКСбпБТ, особенно в сочетании с высоким риском (тропонин положительный) I А (178, 292, 316, 317)

Реваскуляризация является разумной для беременных женщин, если стратегия управляемой ишемиии является неэффективной для лечения осложнений, угрожающих жизни 11а С (318)

Женщины с низким риском (раздел 3.3.1 в полном тексте рекомендаций) не должны подвергаться раннему инвазивному лечению: из-за отсутствия пользы и возможности причинения вреда III: нет пользы В (178, 316, 317)

Анемия, кровотечение и переливание крови

Оценка всех больных на риск кровотечения I С нет

Рекомендовать антикоагулянт и антиагреганты на основе массы тела, где это уместно, и с поправкой на клиренс креатинина для уменьшения риска кровотечения I В (276, 319, 320)

Нет никакой пользы в рутинном переливании крови у гемодинамически стабильных пациентов с уровнем гемоглобина > 8 г/дл III: нет пользы В (321-325)

Употребляющие кокаин и метамфетамин

Ведение пациентов с ОКСбпБТ, которые недавно принимали кокаин или метамфетамин, аналогично тем, кто не принимал. Исключением являются пациенты с признаками острой интоксикации (например, эйфория, тахикардия, гипертензия и т.д.) и принимавшие р-блокаторы, если пациент не получает коронарной сосудорасширяющей терапии I С нет

Целесообразно использовать бензодиазепины отдельно или в сочетании с нитроглицерином для того, чтобы управлять гипертонией, тахикардией и другими признаками острой кокаиновой или метамфетаминовой интоксикации На С (326-329)

Не применять р-блокаторы у пациентов, употреблявших кокаин или метамфетамин, имеющих признаки острой интоксикации, в связи с высоким риском потенцирования коронарного спазма III: вред С нет

Вазоспастическая стенокардия (Принцметала)

Рекомендуется прием БКК отдельно или в сочетании с нитратами I В (330-335)

Рекомендовать редуктазы HMG-CoA, прекращение употребления табака и модификацию факторов риска атеросклероза I В (336-340)

При эпизодических болях за грудиной с преходящими подъемами сегмента БТ рекомендовать коронарную ангиографию (инвазивную или неинвазивную) с целью обнаружения поражений коронарных артерий I С нет

Провокационные пробы во время инвазивной коронарографии* можно проводить при подозрении на вазоспастическую стенокардию, когда клинические критерии и неинвазивная оценка не могут определить диагноз ПЬ В (341-344)

2014 ЛИЛ/ЛСС Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ

Таблица 10 (окончание)

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки

ОКС с ангиографически неизмененными коронарными артериями

Инвазивная физиологическая оценка (измерение функционального резерва коронарного кровотока) может быть рассмотрена у пациентов с неизмененными коронарными артериями, если подозревается дисфункция эндотелия IIb B (301, 345-348)

Стресс-кардиомиопатия Такоцубо

Рассмотреть вероятность кардиомиопатии, вызванной стрессом, у больных с ОКС с очевидно необструктивным поражением коронарных артерий I C нет

Выполните вентрикулографию, эхокардиографию, МРТ для подтверждения или исключения диагноза I B (349-352)

Применение обычной терапии (иАПФ, p-блокаторы, аспирин и диуретики), если гемодинамические показатели стабильны I C нет

Антикоагулянтная терапия при наличии тромбов в ЛЖ I C нет

Разумное применение катехоламинов при симптоматической гипотонии при отсутствии обструкции выносящего тракта ЛЖ IIa C нет

Использование ВАБК при рефрактерном шоке IIa C нет

Применение p-блокаторов и а-адренергических средств при обструкции выносящего тракта ЛЖ IIa C нет

Профилактическое применение антикоагулянтов может рассматриваться для предотвращения образования тромбов в ЛЖ IIb C нет

* Провокационные тесты при инвазивной коронарной ангиографии (например, с помощью эргоновина, ацетилхолина, метилэргоновина) являются относительно безопасными, особенно когда выполняются контролируемым образом опытными операторами. Тем не менее устойчивый спазм, серьезные аритмии и даже смерть могут также произойти, но очень редко. Таким образом, провокационных тестов следует избегать у пациентов с наличием многососудистого поражения коронарных артерий, значительного клапанного стеноза, значительной систолической дисфункции и тяжелой СН.

8. Контроль качества медицинской помощи и результатов у пациентов с ОКС и регистры: рекомендации

Класс IIa

1. Участие в стандартном регистре качества оказания медицинской помощи, учет данных о результатах, осложнениях и показателях эффективности могут быть полез-

ными в улучшении качества лечения ОКСбпБТ (353-361). (Уровень доказательности: B)