CC BY
13
6. Лечение на позднем госпитальном этапе, выписка и амбулаторное лечение
6.1. Медикаментозный режим и использование лекарств
при выписке
Класс I
1. Лекарства, используемые в стационаре, следует продолжать принимать после выписки больным с ОКСбпБГ, которым не выполнялась коронарная реваскуляризация, больным с неполной или неудачной реваску-ляризацией и пациентам с рецидивирующими симптомами после реваскуляризации. Может потребоваться титрование дозы (239, 240). (Уровень доказательности: С)
2. Всем пациентам с ОКСбпБГ, которые могут использовать подъязычный нитроглицерин или нитро-спрей, необходимо давать устные и письменные инструкции по его использованию (241). (Уровень доказательности: С)
3. Перед выпиской из больницы пациенты с ОКСбпБТ" должны быть проинформированы о симптомах усиления ишемии миокарда и ИМ и должны получить устные и письменные инструкции о возможности предоставления неотложной медицинской помощи при возникновении таких симптомов (241). (Уровень доказательности: С)
4. Перед выпиской из больницы пациенты с ОКСбпБТ" должны быть обеспечены легкодоступными и подробными устными и письменными инструкциями о типе принимаемых лекарств, цели их приема, частоте и дозировках их приема, побочных эффектах и продолжительности использования (241). (Уровень доказательности: С)
5. Пациентам после перенесенного ОКСбпБГ, у которых возникают приступы стенокардии длительностью более 1 мин, рекомендуется прием 1 дозы нитроглицерина (сублингвального или спрей). В том случае, если симптомы стенокардии не утихают в течение от 3 до 5 мин, рекомендуется немедленно звонить 9-1-1, чтобы получить неотложную медицинскую помощь (241). (Уровень доказательности: С)
6. Если течение стенокардии меняется в сторону усиления ишемии миокарда (например, боли становятся более частыми или сильными, или возникают при меньшей
нагрузке, или в состоянии покоя), пациенты должны незамедлительно связаться с врачом, чтобы оценить потребность в дополнительном лечении или тестировании (241). (Уровень доказательности: С)
7. Перед выпиской пациенты должны быть осведомлены о сердечно-сосудистых факторах риска (240). (Уровень доказательности: С)
6.2. Лечение пероральными антикоагулянтами на позднем госпитальном этапе и после выписки
Класс I
1. Аспирин необходимо принимать постоянно. Поддерживающая доза должна быть 81 мг аспирина ежедневно у пациентов, получающих лечение тикагрелором, и от 81 до 325 мг аспирина ежедневно у всех других пациентов (142-144). (Уровень доказательности: А)
2. В дополнение к аспирину прием P2Y12 ингибитора (клопидогрель или тикагрелор) следует продолжать в течение до 12 мес у всех пациентов с ОКСбпБТ" без противопоказаний, которые лечатся консервативно. Варианты включают в себя:
а) клопидогрель: 75 мг в день (143, 171) (Уровень доказательности: В) или
б) тикагрелол: 90 мг 2 раза в день (147, 148) (Уровень доказательности: В)
3. У пациентов с ОКСбпБТ" с имплантированным стентом (голометаллическим или с лекарственным покрытием) во время ЧКВ терапия P2Y12 ингибиторами должна быть продолжена в течение по крайней мере 12 мес (169). Варианты включают в себя:
а) клопидогрель: 75 мг в день (170, 171) (Уровень доказательности: В) или
б) прасугрель: 10 мг ежедневно (172) (Уровень доказательности: В) или
в) тикагрелол: 90 мг 2 раза в день (147) (Уровень доказательности: В)
Класс На
1. Целесообразно использовать дозировку 81 мг аспирина в сутки в качестве поддерживающей дозы у пациентов с ОКСбпБГ, которые получили инвазивное лечение или с
№ 42/43, 2015
имплантированным коронарным стентом (27, 170, 190, 209-212). (Уровень доказательности: B)
2. Предпочтительно назначить тикагре-лор по сравнению с клопидогрелем для поддерживающей терапии P2Y12 пациентам с ОКСбпБГ, которые лечатся с помощью ранней инвазивной стратегии и / или ЧКВ (147, 148). (Уровень доказательности: B)
3. Предпочтительно назначить прасу-грель по сравнению с клопидогрелем для поддерживающей терапии P2Y12 пациентам с ОКСбпБГ, которые подвергаются ЧКВ и не имеют большого риска геморрагических осложнений (172, 205). (Уровень доказательности: B)
4. Если риск осложнений от кровотечения перевешивает ожидаемый положительный эффект от приема ингибитора P2Y12, то целесообразно раннее прекращение терапии ингибиторами P2Y12 после имплантации стента (например, <12 мес) (169). (Уровень доказательности: С)
Класс IIb
1. Продолжение ДАТ более 12 мес может быть рассмотрено у пациентов с имплантированным стентом. (Уровень доказательности: С)
6.3. Комбинирование пероральной
терапии антикоагулянтами
и антиагрегантами у больных с ОКСбпЗТ"
Класс I
1. Продолжительность тройной анти-тромботической терапии антагонистами витамина К, аспирином и ингибиторами рецепторов P2Y12 у пациентов с ОКСбпБТ" должна быть сведена к минимуму, насколько это возможно, чтобы ограничить риск кровотечения. (Уровень доказательности: С)
2. Ингибиторы протонной помпы следует назначать пациентам с ОКСбпБТ" с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, которые требуют тройной антитромботиче-ской терапии антагонистами витамина К, аспирином и ингибиторами рецепторов P2Y12 (27, 242, 243). (Уровень доказательности: С)
Класс На
1. Использование ингибиторов протонной помпы является целесообразным у пациентов с ОКСбпБТ" без желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, которые требуют тройной антитромботической терапии антагонистами витамина К, аспирином и ин-
гибиторами рецепторов P2Y12 (27, 242, 243). (Уровень доказательности: С)
Класс IIb
1. Ориентирование пероральной антико-агулянтной терапии на снижение показателей международного нормализованного отношения (МНО) (например, от 2,0 до 2,5) может быть целесообразным у пациентов с ОКСбпБТ, принимающих аспирин и ингибиторы P2Y12. (Уровень доказательности: С)
6.4. Стратегии по снижению риска для вторичной
профилактики
Класс I
1. Всех пациентов с ОКСбпБТ следует включать в комплексную сердечно-сосудистую программу реабилитации либо до выписки из стационара или в течение первого амбулаторного посещения (244-247). (Уровень доказательности: B)
2. Пневмококковая вакцинация рекомендуется больным в возрасте 65 лет и старше и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющими высокий риск (248250). (Уровень доказательности: B)
3. Пациенты должны быть осведомлены о надлежащем контроле уровня холестерина, артериального давления (АД), отказе от курения и организации правильного образа жизни (16, 17, 19). (Уровень доказательности: С)
4. Пациенты, которым выполнялось ЧКВ или АКШ, должны получить пользу из изменений факторов риска и должны быть проконсультированы, что реваскуляризация не отменяет необходимость изменения образа жизни (251). (Уровень доказательности: С)
5. Перед выпиской из больницы должны быть оценены потребности пациента в лечении хронического дискомфорта опорно-двигательного аппарата и должен быть проведен выбор подходящего лечения. Лечение боли перед назначением НПВС следует начинать с ацетаминофена, неацетилирован-ных салицилатов, трамадола или малых доз наркотиков, если эта терапия недостаточна (18, 252). (Уровень доказательности: С)
Класс На
1. Целесообразно использовать неселективные НПВП, такие как напроксен, если начальная терапия ацетаминофеном, неаце-тилированными салицилатами, трамадолом или малыми дозами наркотиков недостаточна (252). (Уровень доказательности: С)
2014 AHA/ACC Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
Класс IIb
1. НПВП с увеличенной степенью селективности относительной циклооксигеназы-2 могут быть рассмотрены для облегчения боли только для ситуаций, в которых невыносимый дискомфорт сохраняется, несмотря на попытки облегчить боль терапией ацетаминофеном, неацетилированными са-лицилатами, трамадолом или малыми дозами наркотиков или неселективными НПВП. Во всех случаях рекомендуется в течение короткого времени использование небольших эффективных доз (117, 118, 252, 253). (Уровень доказательности: С)
Класс III: нет пользы
1. Антиоксидантные витаминные добавки (например, витамины Е, С или бета-каротин) не должны использоваться для вторичной профилактики у пациентов с ОКСбпБТ" (254, 255). (Уровень доказательности: А)
2. Фолиевая кислота с или без витаминов В6 и В12, не должна использоваться для вторичной профилактики у пациентов с ОКСбпБТ" (256, 257). (Уровень доказательности: А)
Класс III: вред
1. Гормональная терапия эстрогеном и прогестероном или только эстрогеном не должна использоваться как новый препарат для вторичной профилактики коронарных событий у женщин в постменопаузе после ОКСбпБТ" и не должна быть продолжена при предыдущем использовании, если преимущества перевешивают предполагаемые риски (18, 258-260). (Уровень доказательности: А)
2. НПВП с увеличенной степенью селективности относительной циклооксигеназы-2 не должны назначаться пациентам с ОКСбпБТ" и хроническим дискомфортом опорно-двигательного аппарата, когда терапия ацетаминофеном, неацетилирован-ными салицилатами, трамадолом или малы-
ми дозами наркотиков или неселективными НПВП обеспечивает достаточное обезболивание (117, 118, 252, 253). (Уровень доказательности: В)
6.5. План лечения пациентов с ОКСбпЗТ"
Класс I
1. Постгоспитальные системы ухода, предназначенные для предотвращения повторных госпитализаций, должны быть использованы для облегчения перехода к эффективной скоординированной амбулаторной помощи для всех пациентов с ОКСбпБТ" (261-265). (Уровень доказательности: В)
2. На основе фактических данных план ведения пациента (например, рекомендации по медикаментозному лечению), способствующий приверженности лечению, своевременному следованию плану сохранения здоровья, соответствующей диетической и физической деятельности, соблюдению мероприятий для вторичной профилактики, должен быть предоставлен пациентам с ОКСбпБГ. (Уровень доказательности: С)
3. Помимо подробных инструкций для ежедневных упражнений, пациентам должны быть даны конкретные инструкции о деятельности (например, подъем по лестнице, работа во дворе, бытовые мероприятия), которую допустимо выполнять и которой следует избегать. Отдельно следует упомянуть о возобновлении вождения автомобиля, возвращению к работе и сексуальной активности (247, 266, 267). (Уровень доказательности: В)
4. Больным с сердечно-сосудистыми забо леваниями рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа (28, 268). (Уровень доказательности: С)
№ 42/43, 2015
